越
記載例
第 号様式
補 助 金 交 付 申 請 書
記 お 交付く さ よう申請しま
成〇〇 〇〇 〇〇日
先 越市鳥獣被害防止対策協議会長
申 請 者
住 所 上越市木田 -
-氏 又 称 上越 太郎
電 話 番 号 -
-補 助 事 業
目的及び 容
害鳥獣 よ 農作物被害対策 し 狩猟免許 得 係 狩
猟免許試験手数料 一部 助成
事
業
費
入 支 出
区 分 金 額 区 分 金 額 説 明
協議会補助金 , 狩猟免許手数料 ,
自己負担金
計 , 計 ,
交付 けよう
補 助 金 額
,
補 助 事 業
完了予 期日
成〇〇 〇〇 〇〇日
算出基礎 額
そ 他 狩猟免許 得計画書 支予算書等 添付
越市暴力団 排除 推進 関 条例 基 く暴力団 排除 め 誓約
(1) 補助金 暴力団 活動 使用しま
(2) 補助金 交付 対象 事業 よ 暴力団 対し利益 供 こ あ ま
(3) (1)又 (2) 場合 こ 申請 却 さ 補助金 交付 決 消さ
(3) 又 交付 け 補助金 返還 こ 承諾しま
☑ 記 い 誓約しま □ レ点 記入し く さい
交付・ 交付 決
※
補助金 称
※
交 付 決 額
※
交 付 条 件 等
・交付時期及び金額
・ 交付 場合 そ 理由
・補助金決 経過
・交付条件
別添 補助金交付決 通知書 お
※欄 申請者 おい 記載し いこ
提出 日 記入
認印可
実 績 報 告 書 提 出 予
日 記 入 こ 日 ま
必 実 績 報告 書 提 出
必要 あ ま
別紙 狩猟免許 得
支援制度度 い
補助対象経費
参照し 金額 記入
協 議 会 補 助金 欄
