東 京 都 北 区 児 童 手 当 事 務 取 扱 規 則 の 一 部 を 改 正 す る 規 則 を 公 布 す る 。
平 成 二 十 九 年 十 一 月 十 四 日
東 京 都 北 区 長 花 川 與 惣 太
東 京 都 北 区 規 則 第 五 十 四 号
東 京 都 北 区 児 童 手 当 事 務 取 扱 規 則 の 一 部 を 改 正 す る 規 則
東 京 都 北 区 児 童 手 当 事 務 取 扱 規 則 （ 平 成 二 十 五 年 三 月 東 京 都 北 区 規 則 第 四 十 一 号 ）
の 一 部 を 次 の よ う に 改 正 す る 。
別 記 第 三 号 様 式 を 次 の よ う に 改 め る 。
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児童手当 ・ 特 例 給付認定 請求 書 東京都 北区 長殿
請求年月日年 月 日受付確認年月日 ※振込先は請求者名義の口座に限ります。 請 求 者フリガナ生 年 月日性 別配偶者の有無 振 込 先
金融機関 名 称
銀 行 信用金庫 （支）店 信用組合 氏 名○印 年 月 日男・女有・無 コード 店番 この制度の事務手続を処理するために、地方税関係情報について取得することに同意します。 預金 種別
普 通 当 座 貯 蓄
口座番号 住 所東京都北区 連絡先： （ ）名義人名（カナ）
加入年金
１ 国民年金 ２ 厚生年金３国家公務員共済 ４ 地方公務員等共済 ５ 私立学校教職員共済 ６年金未加入 ７その他（ ）
勤 務 先 個人番号 （マイナンバー）
補・資
所得の状況 年度分 所得（扶養 人） 配 偶 者
フリガナ生年月日住所配偶者の職業個人番号（マイナンバー）
補・資
円
氏 名 この制度の事務手続を処理するために、地方税 関係情報について取得することに同意します。
年 月 日
＊別居の場合はご記入願います。１公務員 勤務先：
２その他
１月１日 時点住所
請 求 者
都 ･道 区 ･市 府 ･県 町 ･村
配 偶 者
都 ･道 区 ･市 府 ･県 町 ･村
算定・支給要件児童 フ リ ガ ナ 生年月日続柄同居・別居 の別別居の場合の住所 監護の有無生計関係開始特例 の有無支給開始月 氏 名（海外留学をしている場合は出国年月日および別居先の住所） 年 月 日
同 居 別 居
有 無
同 一 維 持
有 無 月分 年 月 日
同 居 別 居
有 無
同 一 維 持
有 無 月分 年 月 日
同 居 別 居
有 無
同 一 維 持
有 無 月分 年 月 日
同 居 別 居
有 無
同 一 維 持
有 無 月分 年 月 日
同 居 別 居
有 無
同 一 維 持
有 無 月分 区 処 理 欄
認定番号 手 当 月 額
5,000内訳１子・２子 ３子以降＜不足書類＞住民日（．．） 10,000中学校 修了前健康保険証の写し・口座（育成・児扶・特児・ひとり親・子医療） 決定区分認定［被・非］・却下15,000所得証明書（ 年度）本人・配偶者 （該当事由）転入・出生・同居優先・児童入国・その他 手当区分児童手当・特例給付20,000小学校 修了前監護事実の同意書・住民票受付審査・公募確認入 力確 認 25,000配偶者消滅待ち（消滅届：交付済・交付未・配偶者区外） 決定年月日 （ ）３歳 未満戸籍謄本・独身証明・住基登録待ち 児童との関係同居父母・父母指定者・未成年後見人却下理由 書類不足・支給要件非該当その他（ ）
付 則
（ 施 行 期 日 ）
１ こ の 規 則 は 、 公 布 の 日 か ら 施 行 す る 。
（ 経 過 措 置 ）
２ こ の 規 則 の 施 行 の 際 、 こ の 規 則 に よ る 改 正 前 の 東 京 都 北 区 児 童 手 当 事 務 取 扱 規
則 別 記 第 三 号 様 式 の 規 定 に よ り 調 製 し た 用 紙 で 、 現 に 残 存 す る も の に つ い て は 、
所 要 の 修 正 を 加 え 、 な お 使 用 す る こ と が で き る 。
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