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手術 に よ る凝 固系 並 びに線 維 素溶 解

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Academic year: 2022

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(1)外科 的血管疾 患 におけ る血液凝 固線溶 系並 び に線維素溶 解酵 素療 法 の研 究 岡 山大学 医学 部 第2外 科(主 任教 授:砂 田輝 武). 尾. 崎. 光. 泰. 〔 昭和48年12月27日 受 稿 〕 内. 容. 第I章. 緒. 第II章. 外科 的血 管疾 患 の血 液 凝 固線 溶 系 に関 す. 目. 次. 言. 第2項. ろ臨 床 的研 究 検 査 事項 お よび測 定 方 法. 第2節. 検 査成 績. 第IV章. 実験的研究. 術前 検 査 成 績. 第1項. 第2項. 手術 に よ る凝 固系 並 びに線 維 素溶 解. 第2項. 研究 第1節. 実 験方 法. 第2節. 実 験 成績. 第2項. ウロキ ナ ー ゼ. 第3項. 線 維 素 溶解 酵 素 剤 の投 与 量 お よ び投 与方法. 第3節. 小. 括. 第V章. 総 括 な らびに 考按. 変化. 第VI章. 結. brin溶 第I章. 緒. 言. 常 な 脈 管 と,体. 液 と そ の 正 常 な 流 れ は 必 要 欠 くべ か. ら ざ る 条 件 で あ る.こ 状 態 と な れ ば,こ. の う ち,ど. の 一 つ で も病 的 な. れ につ づ い て種 々 の器 管 に障害 を. 生 じ る も の で あ る が,特. に 血 液 と脈 管 は 重 要 な 位 置. 年 その分 野 にお け る進 歩 は め ざま しい も れ ら の 疾 患 で 特 に 重 要 な もの は 閉 塞‑. あ り,血. 行 再 建 術 後 に お い て も,血. 栓 の征. 服 を 如 何 に な し と げ るか が 治 療 の 成 功 を 左 右 す る と い っ て も過 言 で は な か ろ う. 血 栓 な ら び に,線. Hippocratesと. って 血 液 の 凝 固 が 報 告 され て 以 来, Morgagni(1761),4)John. そ の学 派 に よ Aristoteles,. Hunter(1794)か 経 て,. 解 反 応 を 実 験 室 に 導 入 し,つ. づ い てNolf(1905)9). 10)11)は線 維 素 溶 解 物 質 は血 管 の. 細 胞 よ り分 泌 さ れ る こ と を 推 測.ま nolytic"な. る 言 葉 を 使 用 し,肝. cfarlane(1937)12). Denis(1856)6)ら. た"Anti‑fibri. で作 ら れ る と し た.. 時 を 同 じ く し てMoravitz(1905)3)は 説 を 提 唱 し,今. づ い てDastre. る言 葉 を 提 唱,つ. 古 典 的凝 固学. 日の 凝 固 学 説 の 基 礎 を築 い た. 13)14)はま た,線. 下 線 溶 現 象 と 略 す)に. Ma. 維 素 溶 解 現 象(以. つ い て一 般 の 臨床 的 関 心 を呼. び き ま し,組 織Activatorに. 関 して はHedin(1904)15). に は じ ま っ て, Abderhalden(1921),16)Rosenmann (1936)17)ら の 手 を経 てAstrup. 維 素 溶 解 系(以 下 線 溶 系 と略 す). に 関 して は,1)2)3)古 代,. 語. (1893)7) 8)ら は"Fibrinolyse"な. 生 体 の 細 胞 が 生 理 的 な 営 み を 続 け て い く に は,健. rchowのTrias5)を. ス トレ プ トキ ナ ーゼ,プ ラス ミン. 血栓 形 成 後 線維 素 溶 解現 象 の経時 的. 第1項. を 占 め,近. 動 物 実験 臨床 的 研 究. 第1項. 第III章 血 栓 症 と線 維 素 溶解 現 象 に 関す る実験 的. の が あ る.こ. 試 験 管 内実 験. 第2節. 括. 括. 血 栓 症 の 治療 に関 す る研 究. 第1節. 酵 素系 の 変 動. 血 栓‑で. 小. 第1項. 小. 試 験 管 内実 験. 第3節. 第1節. 第3節. 局 所 血,全 身 血 の線 維 素 溶 解現 象. 第3項. &. Permin(1948)18). が 彼 の 工 夫 し た フ ィ ブ リ ン 平 板 を 用 い て 証 明.ま. た. 臓 器 に よ っ て 分 布 の 異 な る こ と が わ か っ た. 今 世 紀 後 半 か ら は 線 溶 現 象 を 利 用 して 血 栓 を 溶 解. らVi. す る 線 維 素 溶 解 酵 素 療 法(以 下 線 溶 酵 素 療 法 と 略 す). はFi. がTillet(1955)19)‑Streptokinase(以. 下SK.

(2) 556. 尾. 崎. 図 〜1. 光. 泰 第2図. で あ る.こ の凝 塊 は血 流 によ って運 ばれ て くる血 小 板 で更 に増 大 し,互 い に融 合 し白色 血 栓(血 小 板 血 栓)が 形 成 され る. これ に平 行 して,組 織 トロン ボ プ ラス チ ンは外 因 第1図. 止. 血. 機. 序(Lusherの. 性凝 固 機 序 を進 行 させ,ま た,障 害 され た 内被 と凝. モ デ ル). 集 した血 小 板 が第XII因子 を活 性 化 して 内 因性 凝 固 機 と 略 す),. Tsitouris(1960)20)‑Plasmin(以. と 略 す),. Hansen(1961)21)‑Urokinase(以. と 略 す)ら. に よ っ て は じめ ら れ,こ. 下Pl. づ く赤 色 血 栓 が形 成 され る(第2図).29). 下UK の 分野 にお け る. 研 究 が に わ か に 活 況 を 呈 し て き た.ま た 一 方 岡 本22)23 ら に よ り,線 さ れ,今. 溶 阻 害 剤(EACA,. AMCHA)が. や 人 類 は 片 手 に 線 溶 促 進 剤,片. 発見. 手 に線 溶 阻. 栓 症 に お け る血栓 形 成 の過 程 は本 質 的 に. 止 血 血 栓 の そ れ と 同 一 の も の と 考 え ら れ て い る.こ の 過 程 を 簡 単 に 示 す と(図1)の ま ず,炎. 症,低. 酸 素,機. 被 の 損 傷 部 ま た は,機 維26)に,ま. 如 く で あ る.24) 25). 械 的 その他 に よ る血管 内. 能 的 に異 常 な 内膜 部 の膠 原 線. た は 損 傷 に よ る 静 電 荷 の 減 少27)部 に 血 小. 板 が粘 着 す る.血. 管 内 被 と 粘 着 し た 血 小 板 か ら組 織. ト ロ ン ボ プ ラ ス チ ン,. ADPが. 遊 離 し,こ. の組 織 ト. ロ ン ポ プ ラ ス チ ン よ り血 漿 の 第VII,第X因 化 し,微. 子 が活 性. 量 の プ ロ ト ロ ン ビ ン か ら ト ロ ン ビ ン へ,フ. ィ ブ リ ノ ー ゲ ン か ら フ ィ ブ リ ン 単 分 子 形 成 へ と 進 み, 血 小 板 の 表 面 に 付 着 し更 に 高 分 子 化 が す す ん で 凝 集 は 非 可 逆 性 に 固 ま る.こ. れ に 加 え てADP,28)Caそ. 他 の 蛋 白 因 子 は 血 小 板 の 凝 集 拡 大 を 助 け,す 着 し た 血 小 板 に 新 し い 血 小 板 が 粘 着 し,更 凝 集 塊 を 形 成 す る.こ. の を 放 出 す る.す. の で に粘. に大 きい. こ にお いて血 小 板 の構 造 に変. 化 を 生 じ,(非 可 逆 性 凝 集 と な る)更 凝 固 活 性 を も っ た 血 小 板 第3,第4因 な わ ちViscous. ま た,動 脈血 栓 の形 成 に は血 管 内被 の障 害 と血小 板 の粘 着 が 重要 な役 割 を果す が,静 脈 血 栓 の 場 合 は 血 流の うつ 滞 と血 液 凝 固 性 の亢 進 が重 要 な因 子 とな る.30) 31)この ほ か,血 管 損 傷 によ る神 経 性,体 液 性 血 管 収 縮 は損 傷 部 の み な らず,そ の 隣 接部 に もお こ り,. 害 剤 を 手 中 に お さ め た の で あ る. 今 日,血. 序 が進 行 し,フ ィブ リンが形 成 され て 白色 血 栓 につ. に ま た, ADP, 子 そ の他 の も metamorphosis. これ に よ り血管 腔 は狭 小 とな り,血 流 の減 少 は血栓 形 成 促 進 因 子 とな る. す な わ ち, Virchowsche. Triasは. 互 い に密 接 に. 関 連 して,今 日な お血 栓 症 成 因 の根 幹 を な して い る. また,線 溶 系 に お いて は,第3図 tivator(以. 下Proactと. の如 く, Proac. 略 す)がLysokinaseに. よ り活 性 化 され てactivator(以. 下Actと. 第3図 線 維 素溶 解 酵素 系 の模 式. 略 す)と.

(3) 外科的血管疾患における血液凝固線溶系並びに線維素溶解酵素療法の研究 な り,こ. のActや. 組 織 のActま. asminogen(以. 下Plgと. た はUKな. 略 す)を. 形 成 し,こ. れ がFibrinやFibrinogenそ. 解 す る.こ. の 場 合,. or32)33)やAntiplasmin(以. 働 い て 自己 触媒 的. ベ ロ ナ ー ル 緩 衝 液(PH. 流の. %グ iv)純. 管 内 に お い て 凝 固 因 子 は 常 に 活 性 化 さ れ,潜 管 内 膜 に 沈 着 し,同. 7.42)と. 生 理 的 食 塩水. 割 合 に 混 合 し た もの.. ロン ビン液. ト ロ ン ビ ン(持. 度 に 調 節 を 保 っ て い る.. 在 性 に フ ィ ブ リ ン が 折 出 し,血. 酸 ソー ダ. 衝 液 ・生 理 的 食 塩 水 混 合 液. iii)ト. 異 常36)が 線 溶 を 活 性 化 す る と い う 多 く の 報 告 が な さ れ,血. ii)緩. 作. 略 す)が. ま た 近 年,凝 固 因 子34)35)39)の活 性 な ら び に,血. 薬. 0.1M蓚. を1:4の. た 反 対 にAntiactivat. 下Anti‑Plと. 用 し て 活 性 を 中 和 し,適. 試 i). の 他 を分. PlはPlgに. 活 性 化 も観 察 さ れ て お り,ま. どがPl. 活 性 化 し てPlを. 557. 田 製 薬,局. リセ リ ン5mlに. 所 用)1000単. 粋 な炭 酸 ガ ス. 方. 法. 0.1M蓚. 酸 ソ ー ダ と血 液 を1:9の. 和 し,直. 固 系 と線 溶 系 と の 間 に は常 にdynamicな. 澱 して 血 漿 を 分 離 す る.つ ぎ に50ml入. 保 た れ て い る と す るAstrup38)ら て 来 て お り,線. の 意 見 が 支 持 され. 溶 系 と 血 栓 症 と の 間 に は極 め て 密 接. な 関 係 が 想 像 さ れ 得 る よ う に な っ た. 以 上 の 観 点 か ら,外 後 の 凝 固,主. enmeyerフ. と して 線 溶 系 の 動 態 を 検 索 し,そ. の治. 血時間. Duke法. 固時 間. Lee‑White法. 3)血. 小板数. Rees‑Ecker直. ロ ト ロ ン ピ ン時 間 測 定 法. 5)フ. ィ ブ リ ノ ー ゲ ン量. Thrombelastography42). Quick一. 段変法. C)血. 9)フ. ィ ブ リ ン平 板 法. A)標. 準 フ ィ ブ リ ン 平 板 法48) 試. i)フ. Hartert,. 予 め フ ィ ブ リ ノ ー ゲ ン粉 末(Armour. 含 有 量 が わ か れ ば,緩. 11.3±0.8分 7.1±0.7分. でkが. ble. 短 縮 して い る 場 合 は,. protein濃. 正常. 衝 液(pH. 処方. hypercoagulabil. 短 縮 し そ の 上 にmaが. ii)緩. Lee‑white法. protein含 衝 液 で(pH. 度 が0.15%に. Fra. 有 量 を 調 べ, 7.8)clotta. な る よ う に フ ィブ. 血 塊 溶 解 時 間 を測 定 す る.. イ グ ロ ブ リ ン 溶 解 時 間46)47). 7.8) sodium. ‑rate 0.1M Aq. 塊 溶 解 時 間). に よ り採 血 し て 凝 固 し た 血 液 を. 37℃ にincubateし. 0.1M. 増. 大 す る もの は 血 栓 準 備 状 態 と い え る.44) 45) 血 溶 解 時 間(血. I)のclottable. リ ノ ー ゲ ン溶 液 を 作 る.. kが 短 縮 した 場 合,ま た はrが. ityが あ り,ま たr+kが. 8)オ. 薬 ィブ リ ノーゲ ン液. r. 53.0±2.0mm. ピ. 早 く振 っ て 混 和 す る と 数. 正 常 値 は360‑720分.. 漿 法.. ma. つ入. 位)を. れ を37℃ の 恒 温 槽 に 入 れ,凝. ction. これ でr,. 7)全. れ に ト ロ ン ビ ン 液0.02ml(4単. 正常値は. k. 間で溶. の 試 験 管 に0.3mlづ. る,. 43)(ド イ ツHellige社 System. Salineを. く振 っ て 混 和 す る と沈 渣 は1分. 解 す る.こ の 溶 液 を2本. 用). チ ロ ジ ン 法,40)血漿 フ ィ. 製Thrombetastograph Type. 入 れ,よ. 固 して か ら完 全 に 溶 解 す る ま で の 時 間 を 測 定 す. ブ リ ノ ー ゲ ン迅 速 測 定 法.41) 6). 間遠 心 沈澱. を ふ き と り,こ れ に1mlのBuffered. 秒 で 凝 固 す る.こ 接法. (ト ロ ン ボ キ ナ ー ゼGeigy使. 間 この 表 面 に 流 す.. す る と,オ イ グ ロ ブ リ ン は 沈 渣 と し て 得 ら れ る.. ペ ッ トで ふ き込 み,素. 2)凝. と り,こ れ を 蒸. 溶 を 泡 立 た せ な い よ うに. 白 〓 した 液 を1000g(2700回)で3分. れ,こ. 検 査 事 項 な らび に 測 定 方 法. 1)出. 間遠 心 沈 り のErl. 上 清 を捨 て 沈 渣 に ふ れ な い よ うに 試 験 管 内 面. 第II章 外科 的血管疾患の血液凝 固線溶系 に関する臨床的研究. 4)プ. に 稀 め,内. 振 り な が ら,炭 酸 ガ ス を4分. 科 的 血 管 疾 患 に お け る術 前 術. 転)4分. ラ ス コ に 血 漿1mlを. 溜 水 で20倍. 療 に 関 して い さ さか の 知 見 を 得 た の で 報 告 す る.. 第1節. ち に1,000g(2700回. 割 合 に採 血 混. 時 に 線 維 素 溶 解 現 像 に よ っ て と り除 か れ,37)内因 性 凝 バ ランス が. 位 を50. 溶 解 し4℃ に 保 存 した もの.. iii)ト. diethyl. barbitu 662ml. Hcl. 338ml 320ml. ロ ン ビ ン液 トロ ン ビ ン を 蒸 溜 水 で と か し1mlが20単. し た 液.. 位 と.

(4) 558. 尾 方. 崎. 光. 泰 氷 水 中 に 小 試 験 管 を 立 て, 0.45mlの. 法. フ ィブ リ ノ ー ゲ ン 溶 液3mlを シ ャ ー レ に 入 れ(フ mmに. 内 径4.5cmの. 減 菌. ィ ブ リ ン 平 板 の 厚 さ が 約2. な る)こ の 上 に ト ロ ン ビ ン 液0.15mlを. し,回. 転 振 盪 し な が ら混 和 し,水. 平 に1時. 温 静 置 し て 凝 固 さ せ る.こ のplateの st. materialを0.03ml滴. 卵 器 で20時. 下 し,. 間incubateし. 加 え, 5分 後 に100単. 間室. 0.33%. 表 面 にte. 10分 後37℃. の孵. た 後,そ の 溶 解 面 積 を. 常 値 は8分 第2節. 〜14分. lysis. ialを 上 記 と 同 様 に 滴 下 し, 37℃20時. 間incubate. 患 と して 大 動 脈 瘤,大. 判 定 の 表 現 法 は 直 角 に 交 わ る直 径 の 積(a×. materialは. 標 準,加. イ グ ロ ブ リ ン 液0.03mlと. ー ガ ー病,閉. な し病 を,静. 検. 査. 例. 数. 熱 平 板 に お いて. オ イ グ ロ ブ リ ン 液0.02mlにSK(500単 液0.01mlを SKを C)抗. 位/ml). 加 え た もの をEug+SKと. 加 え た も の をP+SKと. し,血 漿 に. した.. プ ラ ス ミン の測 定 純 粋 な標 準 プ ラス ミン液. 〔Apl〕(10単. ま た は 純 粋 な標 準 ト リプシ ン液 /ml)の. み と,こ. 位/ml). 〔AT〕(500単. 位. れ に 血漿 を等 量 に加 えた もの. 〔Bpl〕,〔BT〕. の,線. 板 法 で 夫 々 測 定 し,こ. 第5図. 凝 固 時 間. 溶 能 を加 熱 フ ィ ブ リン平 の. 〔A〕 お よ び. 〔B〕. を. 下 式 に 入 れ て 抗 プ ラ ス ミ ン 値 を 測 定 す る.51) 抗 プ ラ ス ミ ン を抗 ト リ プ シ ン と し て 測 定 し て も大 き な 誤 り は な い と い う52)が,一. 応著者 はプ. ラ ス ミ ン を 使 用 し て 測 定 し た も の をAnti‑Pl,ト リ プ シ ン を 使 用 し て 測 定 し た も の をAnti‑Try psinと. し た.(第4図). 第4図 第6図. 正 常 値 は,標. 準 平 板0〜100mm2平. 加 熱 平 板0〜40mm2平 %平 10). 均50.5%,. SK活. 均24mm2,. 均32mm2, Anti‑Pl45〜60. Anti‑Trypsin80〜90%平. 性 化 法(Whole. plasmin値. 均85% 測 定 法)53)54)55. 血. 小. 板. 梢動脈 系の疾. 塞 性 動 脈 硬 化 症,. 脈 系 疾 患 と して 静 脈 血 栓 Chiari症. 熱 平 板 と も前 記 オ. し,加. のWa. 測 定 す る.正. の 如 く200例 で,大 動 脈 系 の 疾. 動 脈 縮 窄 症 を,末. 表 わ す 安 部 の 方 法 を 採 っ た.50). test. timeを. 平 均11分.. 症,静 脈 瘤 を,ま た, Budd, 表1.. 0.05ml,. 加 え25℃. 術 前検 査 成 績. レ イ ノ ー 病,脈. 後 判 定 し た.. 血. 位/mlのSKを0.1ml. 検 査成績. 患 と して 動 脈 栓 塞 症,バ. mater. 生食加燐. れ に0.1mlの. 位/mlのThrombin. 検 査 し た 症 例 は 第1表. れ にtest. 1000単. でclot. 第1項. 加 熱 し て,こ. と り,こ. Fibrinogen液0.3mlを. ter‑bath中. 上 記 と同 様 の 操 作 で 作 成 し た 標 準 フ ィ ブ リ ン. b)で. に,. 添加. 熱 フ ィ ブ リ ン 平 板 法49). 平 板 を85℃30分. 7.4)を. 清 を 加 え る.次. 測 定 し た. B)加. 酸 緩 衝 液(pH. 候 群 と下 大 静 脈 閉.

(5) 外科的血管疾患 にお ける血液凝固線溶系並 びに線維素溶解酵素療法の研究 塞 症 を一括 し,そ の他 に血管 腫 を加 え上 記 検 査 を夫. 第9図. 559. r. 々 にお こな っ た.採 血 は主 に肘 静 脈血 で,上 肢 の血 管疾 患 の場 合 は健 側 の肘 静 脈 血 を全 身血 と し,病 変 部 に最 も近 い部分 で患 部 を通 過 して来 た と思 われ る 動 脈 あ るい は静 脈 血 を局 所血 として採 血 した. 1.凝. 固時 間(第5図). 大 動脈,末 梢 動 脈,静 脈 系 の 疾患 の あい だ に有意 な変 化 を認 めな い が,血 管 腫 にお いて 延 長 し,特 に 局 所 血 に全 例延 長 を認 め て い る. 2.血. 小板(第6図). i)大 動脈 疾 患 解 離性 大 動脈 瘤 で は血 小 板数 の著 明 な減 少 を示す もの が 多 い.. 解 離 性 大 動脈 瘤,血 管 腫 以 外 は全 例 にお い て高値 を示 す.こ の2者 の 局所 血 が 低 いの は局所 に線 溶 が. ii)末 梢動 静 脈 系 疾患 陳 旧性 の もの が 多 い た めか著 明 な変化 は認 め に く いが,下 大静 脈 閉塞,静 脈 瘤 では減 少 の 傾向 に あ る. 特 に局 所血 に認 め られ る. iii)血 管 腫. つ よ い ため で あ ろ う. 5.. TEG.. a) r(第9図) i)大 動脈 疾 患 真 性 大 動脈 瘤 の局 所 血 は短縮 の傾 向 が あ るが,解. 著明 な変 化 を認 め る もの が あ る.. 離性 大 動脈 瘤 で は全 身,局 所 血 と もば らつ きが多 い.. 3.プ. 特 に線 溶亢 進 例 で は著 明 に延 長 して い る.. ロ トロ ビ ン活 性(第7図). 特 に著 明 な変 化 を示 す もの は ない が,血 管腫 で延 長 を み とめ る.. ii)末 梢 動 脈 系疾 患 動 脈 栓塞,バ. ーガ ー病 で は全 身血,局 所 血 と も正. 4.フ. ィブ リノー ゲ ン量(第8図). 常 範 囲 内下 限 に あ るが,脈 な し病,閉 塞 性 動脈 硬化. 第7図. プ ロ トロ ン ビ ソ活 性. 症の 局 所血 に短 縮 す る もの が あ る.し か し,局 所血 の線 溶 との相 関 はな い よ うで あ る. iii)静 脈 系 疾 患 局 所血 は,本 来 の意 味 か らの局 所 の血 液 とは異 る もの で あ る が,下 大 静 脈 閉塞 の短縮 の傾 向 以 外 は特 別 の 変化 は認 め られ な い. iv) 血 管 腫 全 身,局 所 血 と も延 長 し,特 に局 所 血 で はno otさ え示 す. b) k(第10図) i)大 動 脈 疾 患. 第8図. フ ィブ リ ノー ゲ ン 量. 第10図. k. cl.

(6) 560. 尾. 崎. 光. 泰. 真 性 大 動 脈 瘤 の局 所 血 はrと 同 じ く短 縮 し,解 離. 第13図. オ イ グロ ブ リ ン溶 解 時 間. 性 大 動 脈 瘤 で は全 身 血 が 軽 度 延 長 し,局 所 血 で は線 溶 亢 進 例 に著 しい延 長 を みせ て い る.大 動 脈 縮 窄 症 で は延 長 傾 向 を示 す. ii)末 梢 動 脈 性 疾 患 動脈 栓 塞 症 で は局 所血 に短 縮 を み とめ,閉 塞 性 動 脈 硬 化 症 で は全 身,局 所 血 と もば らつ きが 激 し い が, 局 所血 に短 縮 を み とめ る.脈 な し病 で は短 縮 して い る. iii)静 脈 系 疾 患 局 所 血 に 短 縮 あ り.下 大 静 脈 閉 塞,静 脈 瘤 の 全 身 血 は軽 い延 長 傾 向 を示 して い る. iv)血 管腫. 血 で は全 身 血 の そ れ よ り亢 進 して い る. 特 に解 離 性 大動 脈 瘤 で は 全 身,局 所 血 と も著 明 な. rと 同様 な 高 度 の 延 長 を示 して い る.. 亢 進 を示 して い る もの が あ る.大 動脈 縮 窄 症 で は著. c) ma(第11図). 変 は 認 め な い.. 全 体 的 に増 大 を示 して い るが,血 管 腫 にお い て は 著 し く縮 小 ま た は 測 定 不 能 の もの が あ る. 6.. SK活 性 化 法(全. プ ラス ミン値)(第12図). ii)末 梢 動 脈 閉 塞 性 疾 患 バ ー ガ ー病,閉 塞 性 動 脈 硬 化 症 を 除 い て,他 は 軽 度 亢 進 して い る.動 脈 栓 塞 症 の場 合局 所 血 は著 明 に. 算 術 平 均 で は血 管 疾 患 全 例 に短 縮 を み とめ る.. 亢 進 して い る もの が あ る.ま た,閉 塞 性 動 脈 硬 化 症. 7.オ. イ グ ロブ リン溶 解 時 間(第13図). の場 合 も時 に,局 所 血 に 線 溶 亢 進 を認 め る もの が あ. i)大. 動脈系疾 患. る.. 真 性 大 動 脈 瘤 で は軽 度 の 線 溶 亢 進 を み とめ,局 所 第11図. ma. iii)静 脈 系 疾 患 下 大 静 脈 閉 塞 症 は軽 度 で は あ る が他 の2者 に 比 べ て 亢 進 して お り,ま た,静 脈瘤 の局 所 血 も同様 の傾 向 が認 め られ る. iv)血 管腫. 第12図. SK活. 性 化 法. 全 身,局. 所 血 と も著 明 な 亢 進 を認 め る.. 第14図. 全 身血 と局 所 血 の 差 (オイグロブリン溶解時間).

(7) 外科的血管疾患における血液凝固線溶系並 びに線維素溶解酵素療法の研究 こ こで 大動 脈 瘤,動 脈 栓 塞 症,バ ー ガ ー病,閉 塞. 第16図. 561. フ ィブ リン平 板法(加 熱 平板). 性動 脈 硬 化症,静 脈血 栓 症 にお け る全 身血 と局 所 血 の差 を オ イグ ロ ブ リン溶 解 時 間 で比 較 す る と第14図 の如 くな る.全 身 血 と局 所 血 との差 が20分 以 内の も の は差 はな い もの(等 全 身血)対(局. しい)と み な し,(局. 所血 ≒全 身 血)対(局. 所 血>. 所血<全 身血). の比 を求 め ると,大 動 脈 瘤 で は3(27%):8(73%) :0(0%)で. 全 身血 と局 所血 の差 のな い もの が 多. く,動 脈栓 塞 症 で は6(60%):3(30%):1(10 %)で. 局 所血 が全 身血 よ り線 溶亢 進 を示す もの が 多. く,新 しい栓塞 程 その傾 向 がつ よい よ うに思 われ た. バ ー ガ ー病 で は1(8%):8(61%):4(31%) とな り,む しろ局 所血 と全 身 血 との 差 は な いか,あ って も動脈 栓 塞 症 とは逆 の 関 係 を示 して い る.閉 塞 性動 脈 硬 化症 で は4(50%):4(50%):0(0 %)と. な り,時 に局 所血 につ よ い線 溶 を み とめ る も. の が あ る.静 脈 血栓 症 で は3(27%):3(27%) :5(46%)と. な って い る.. 8.フ ィブ リン平板 法 a.標 準 平 板(Act+Pl)(第15図) 第15図. フ ィブ リン平 板 法(標 準 平 板). i)大 動 脈 疾 患 解 離性 大 動 脈瘤 が全 身 血,局 所 血 と もPl値 の上 昇 を示 す 以外 は正 常 範 囲 に と どま って い る. ii)末 梢 動脈 系 疾 患 動脈 栓 塞,バ ー ガ ー病,閉 塞 性動 脈 硬 化 症 で は全 身 血 は い つれ も正 常 範 囲 に と どま って い るが,局 所 血 に お い てPlの 活 性 は上 昇 して い る もの が 多 い.レ イ ノー病,脈 な し病 で は全 身 血 のPlの 活 性 値 は上 昇 して い る. iii)静 脈 系 疾 患 下 大静 脈 閉 塞,静 脈 血 栓 症 で は全 身,局 所血 と も 正 常範 囲 に と どま る.例 数 が少 いた め 断定 は出来 な 第17図. フ ィブ リン平板 法(標 準 平 板‑加 熱 平 板). 第18図. フ ィ ブ リン 平 板 法(Eug+SK)‑(EugH). i)大 動 脈 疾患 オ イグ ロブ リン溶 解時 間 と同 様 の傾 向 で,大 動脈 瘤 では軽 い線溶 を み とめ,特 に解離 性 大 動脈 瘤 の方 がつ よい線 溶 を示 す. ii)末 梢 動 脈系 疾 患 閉 塞性 動 脈 硬化 症,バ ー ガ ー病 以外 の もの は軽 い 線 溶 をみ とめ,特 に動脈 栓 塞 の 局所 血 につ よ い線 溶 を み とめ る もの が あ る.こ の うち1295mm2を 示 した もの は発 病 後4時 間 の もの で あ る. iii)静 脈 系 疾 患 いづ れ も,か るい線 溶 をみ とめて い る.静 脈 瘤 の 局 所 血 もオイグ ロブ リン溶解 時 間 と同 じ傾 向 で あ る. iv)血 管 腫 全 身血,局 所血 と もつ よい線 溶 をみ とめて い る. b.加 熱平 板(Pl)(第16図).

(8) 562. 尾. 崎. いが,静 脈 瘤,血 管 腫 の 局 所 血 にPlの 活 性 上 昇 を み. 光. 泰. 第20図. 抗. ト リ プ. シ. ン. とめ る. c.標. 準 平 板‑加 熱 平 板(Act),(第17図). 大 動 脈 瘤(真 性,解 離 性),動 脈 栓 塞 症 の 局 所 血(新 鮮 例),血. 管 腫 で はAct系. に異 常 亢 進 す る もの が 多. い.標 準平 板 法 と ほ ぼ 同意 で あ るが 一 層 判 然 と して くる. d.(Eug+SK)‑(Eug)(proact, i)大. Plg)(第18図). 動 脈疾患. い づ れ も正 常 範 囲 に あ る. ii)末 梢 動 脈 系 疾 患 線 溶 活 性 の 高 か っ た動 脈 栓 塞 症 の 局 所 血,レ イ ノ ー病 で は い づ れ も低 下 し,逆 に 異 常 を示 さな か っ た. 第21図. 抗. プ. ラ ス. ミ ン. バ ー ガ ー病 の 局 所 血 に高 値 を み とめ る,閉 塞 性 動 脈 硬 化 症 の 局 所 血 は線 溶 の上 昇,低. 下 と一 定 の 傾 向 を. 示 さな か っ たが,本 値 に お い て も正 常 か 低 下 して お り一 定 の傾 向 を示 して い な い. iii)静 脈 系 疾 患 全 身 血 は いづ れ も正 常 範 囲 内 にあ るが,静 脈 血 栓 症 に お け る局 所 血 は上 昇 の傾 向 が あ る.静 脈 瘤 の局 所 血 は低 下 して い る. iv)血. 管腫. f.抗. 極 端 に 低 下 し て い る. e.血 第19図. 漿+SK(Proact+Pl+Anti‑Pl)(第19図) フ ィ ブ リ ン 平 板 法(P+SK). ト リプ シ ン(第20図). i)大. 動脈 疾患. 特 別 に異 常 値 を 示 す もの は な い. ii)末 梢 動 脈 系 疾 患 動 脈 栓 塞 症 の局 所 血,レ. イ ノ ー病,脈. な し病 で は. 上 昇 の 傾 向 が あ る. iii)静 脈 系 疾 患 下大 静 脈 閉 塞 を の ぞ い て 特 別 な傾 向 は な い. g.抗. プ ラ ス ミン(第21図). i)大 動 脈 疾 患 大 動 脈縮 窄 症 は高 値 を示 す が,大 動 脈 瘤(真 性, 解 離 性)で. は低 い値 を示 して い る.. ii)末 梢 動 脈 系 疾 患 i)大. 動脈疾 患. 動 脈 栓 塞 症 の 全 身 血 に低 い 傾 向 が あ る が,他 は大. 甚 だ しい異 常 を 示 す もの は な い. ii)末 梢 動 脈 閉 塞 性 疾 患 大 体,正 常 範 囲 に 近 いが,バ. iii)静 脈 系 疾 患 ーガー病では異常高. 値 を示 す もの が あ る. iii)静 脈 系 疾 患 静 脈 瘤 以 外 で は異 常 高 値 を認 め る もの が 比 較 的 多 い.. 体 正 常 か また は正 常 に近 い値 を示 して い る.. 静 脈 瘤 をの ぞ い て,下 大 静 脈 閉 塞,静 脈 血 栓 症 で は全 身 血,局 第2項 系 の変 動. 所 血 と も低 下 して い る.. 手 術 に よ る凝 固系 並 び に線 維 素 溶 解 酵 素. 前 記200の 症 例 に 対 し,夫 々手 術,抗 凝 固 薬 療 法,. iv)血 管 腫. 血 栓 溶 解 法 そ の他 を お こ な っ た わ けで あ る が,手 術. 低 下 して い る.. を お こな っ た症 例 の う ち,.

(9) 外科 的 血管 疾 患 にお け る血液 凝 固 線溶 系 並 び に線維 素 溶 解酵 素 療 法 の研 究 大 動 脈系 疾 患. 8例. 末 梢 動脈 閉 塞 疾 患 静 脈 閉塞 性 疾 患. 第24図. 563. フ ィブ リン平板 法(標 準 平 板). 19例 3例. に つ いて,全 プ ラス ミン値,オ イ グ ロブ リン溶 解 時 間,フ. ィブ リン平板 法(標 準,加 熱)に よ り,術 前. 術後 の検 査 をお こな っ た. 1.全. プ ラス ミン値(第22図). い ずれ の疾 患 も,術 前 の値 に対 して,術 直後 は甚 だ し く延長 して い るが, 24時 間 後 に は術 前値 まで は 回復 しな い が急 速 に短 縮 し,術 後5日 目に は術前 値 に達 し,そ の後 も短縮 傾 向 は持 続 し,術 後7日 目を 第22図. 全 プ ラ ス ミ ン値. 第25図. フ ィブ リン平 板法(加 熱平 板). い る. 第23図. オ イ グ ロブ リ ン溶解 時 間. b.加. 熱 平 板(第25図). 全 例,. Plの 活 性 値 は 手 術 直 後 増 加 して い る が,標. 準 平 板 に お け る と同 様,術 け,そ. 後3日. 位 ま で 低 下 しつ づ. の 後 は ほ とん ど 上 昇 は な い よ うで あ る.こ. も術 後2日. れ. 目 に は す で に 正 常 範 囲 内 に 入 っ て い る.. 以 上 多 数 例 の 傾 向 に つ い て 述 べ た が,こ. れ らの う. ちで 特 に 注 目 す べ き症 例 に つ い て 述 べ て み た い と思 う.(第2表) 症 例1.永. ○ 末 〇47才,〓,解. 1年 前 よ り発 病,入. 常 な く,血 小 板 数 は79000と. 境 い に して 今度 は延 長 を は じめ, 10日 頃 には術 前値. で は 陽 圧 法(+++),陰. に もど って い る.. 量194mg/dlと. 2.オ. イグ ロ ブ リン溶 解 時間(第23図). 全例,程 度 の 差 こそ あれ,手 術 直後 は短縮 し,そ. 短 縮,. kは10分. SK活. 後3日 〜5日 位 を ピー ク と して,そ の後 はゆ るや か. 平 板132mm2,加. に短 縮 し,い づ れ も360分 位 で と どま って い る.. 増 量 し て い た.. 3.フ. ィブ リン平 板 法. 減 少,毛. 圧 法(++),フ. 著 明 に 減 少 す, で や や 延 長,. 全 血 溶 解 は180分,オ. の後 は術後2日 〜3日 まで急 速 に延 長 しつ づ け,術. 離 性 大 動 脈 瘤.. 院 時 出 血 時 間,凝. 固時 間 は異. 細 血管 抵 抗 試験 ィブソ ノ ーゲ ン. TEGで. はrは8分. maは35mmと. と. 狭 くな り,. イ グ ロ ブ リ ン溶 解 時 間 は120分,. 性 化 法 で は13分,フ. ィ ブ リン 平 板 法 で は 標 準. 熱 平 板63mm2とAct,. Plg,. Pl,共. に. こ の た め 直 ち にt‑AMCHAを1日0.5g〜1.0g約1. a.標 準 平板(第24図). ヶ月 投 与 し た と こ ろ,オ イ グ ロ ブ リ ン 溶 解 時 間 が280. オ イ グ ロブ リン溶 解 時 間 と同様,術 直 後,線 溶 活. 分,血. 性 は上 昇 し,術 後3日 まで低 下 しつ づ け,そ の後 は 上昇 を示 さな い.手 術 後2日 で正 常範 囲 内 に入 って. 小 板 数132000と. っ た. (第26図). 増 加 し た た め,手. 術 をお こ な.

(10) 564. 尾. 崎. 光. 泰 これ を切 除 し,テ フ ロン製 代 用. 表2.. 血 管 を移 植 し手 術 を終 了 した. 手術 直 後 は全 身,局 所 血 共 にオ イ グ ロブ リン溶 解 時 間 は短 縮 した が,直 ち に延 長 しは じめ,術 後3 日目 に全 身 血 は最 も線 溶 活 性 が低 下 した が その後 は軽 度 上 昇 の傾 向 を示 す.局 所血 は全 身 血 よ り強 い 線 溶 活 性 を示 しな が ら,除 々 に正 常 に 回復 して い った.Anti‑Plも 全 身血 の 方 が 局所 血 よ り高 い値 を と りなが ら同 様 の変 動 を示 してい る. 術 後 の 経過 は良 く,完 全 に開通 し て い る. 症 例3.中. ○ 隆 ○48才,〓,. 右 大 腿 動 脈 栓 塞 症.(第28図a, 発 病 後4時. 間 で 来 院,全. b) 身血 に. 比 べ て 局 所 血 の 血 小 板 数,フ. ィブ. リ ノ ー ゲ ン量 は 著 明 に 減 量 し, 20 分 で 凝 固 し た 血 塊 は 溶 解 し,オ. イ. グ ロ ブ リ ン溶 解 時 間 は17分,フ ブ リ ン 溶 解 面 積 は, 1)2)4)肘静 脈 血. 3)患側 下 肢 静 脈 血. り,局. 5)血栓 側 足 背 静 脈 血. 永○ 末047オ. 〓. 解 離性 大 動 脈瘤. ィ な. 所 に か な りつ よ い 線 溶 活 性. が み と め ら れ た.こ. 第26図. 1295mm2と. れ に 対 し,直. ちに血 栓 摘 除術 を施 行 した と ころ,右 腸 骨動 脈 よ り 末 梢 は脛 骨動 脈 に至 る まで 全域 に赤 色血 栓 が認 め ら れ た.血 栓 摘 除後 は全 身,局 所血 とも線溶 活 性 は急 速 に低 下 し, 5日 目 に最 低値 とな り,約1週 常値 に復 して い ろ. Anti‑Plも. 間で正. 症 例2と 同様 の 経過. を た ど って い る. 第3節. 小. 括. 外 科 的 血管 疾患200例 を対象 に血 液 凝 固 線溶 系 の検 査 を お こな った. 1.凝 手 術 所見 は,左 鎖 骨下 動 脈 起 始部 よ り横 隔膜 下 約 7cmに 至 り解 離 して お り,大 動脈 は著 明 に拡張 し, 中外 膜 間の 解 離腔 に は大 量 の血 栓 が充 満 して い た. 症 例2.西 (27図a,. ○政 〇59才,〓,右. 腸 骨 動 脈瘤(第. b). 入 院時,局 所血 の血 小 板 数 が 全身 血 の それ に比 べ て, 94000と 減少 して い る以 外 に血 液 凝 固 検 査 に異 常. 固 時 間 で は血 管腫 が延 長 し特 に局 所血 に お. い て著 し い. 2.血. 小板 は解 離 性 大 動 脈瘤,血 管 腫 で 著 しい減. 少 を み と め,下 大 静 脈 閉 塞,静 脈 瘤 で減 少 傾 向 を示 す. 3.フ. ィブ リノー ゲ ン で は線溶 の つ よ い解 離 性大. 動脈 瘤,血 管 腫 に減 少 を認 め る もの が あ る が,他 は 全体 的 に高 値 を示 して い る.. は な い が,線 溶 系 で は全 身 血,局 所 血 に軽 度 の亢 進. 4.. を認 め るが,そ の差 はほ とん どな い.. a) r(Thromboplastin. 手 術 所 見,右 腸 骨動 脈 に手 挙 大 の 動脈 瘤 を形 成 し, この 中 に器質 化 しな い血 栓 が泥 状 に充 満 して い た.. TEG. formation. time)43). 短 縮 は,真 性大 動 脈瘤,閉 塞 性 動 脈 硬化 症 の 局 所 血,脈 な し病 に認 られ る.バ ー ガ ー病(局 所血)は.

(11) 外 科 的血 管 疾 患 に お け る血 液凝 固 線 溶系 並 びに線 維 素溶 解 酵素 療 法 の研 究 第27図a. 西 ○政 ○. 59才 〓. 腸骨 動 脈瘤. 第27図 b 西〇政 〇. 59才 ♂. 565. 腸 骨 動 脈瘤. フ ィブ リン平 板 法. b). k(Thrombin. 短 縮 は,真 化 症,下. formation. 性 動 脈 瘤,動. 大 静 脈 閉 塞,静. な し病 で,バ. time)43). 脈 栓 塞 症,閉. 塞性動脈硬. 脈 血 栓 症 な どの 局所 血 と脈. ー ガ ー 病 は局 所 血 に お い てrと. 同様正. 常 値 の 下 限 に あ る. 廷 長 は,解. 離 性 大 動 脈 瘤,大. 脈 閉 塞 症 の 全 身 血,血 c.). 動 脈 縮 窄 症,下. 大静. 管 腫.. ma. 全 体 的 に 増 大.血. 管 腫 は 著 し く縮 小 し判 定 不 能 例. さ え あ る. 5.全 6.オ 第28図a. 中○ 隆〇. 48才 〓. 右 大 腿 動 脈 栓 塞症(発 病 後4時 間). 正 常 の下 限 にあ る. 延 長 は,解 離性 大 動脈 瘤,血 管 腫.. プ ラ ス ミ ン値 は 血 管 疾 患 全 例 亢 進. イ グ ロ ブ リ ン 溶 解 時 間(Act, 第28図b. 中○ 隆 ○. Pl). 48才 〓. 右 大 腿 動 脈 栓 塞 症(発 病 後4時. 間). a.線 溶亢 進 の著 明 な もの. 解 離 性 大動 脈瘤,血 管腫.時. に動脈 栓 塞 症,閉 塞.

(12) 566. 尾. 崎. 光. 泰. 性動 脈 硬 化症 の局 所 血,下 大静 脈 閉塞 症.. の時 局 所 血 に比 べ て 全身 血 の 方 が線 溶 活性 は低 いが,. b.線 溶 亢 進 を軽 度 にみ とめ る もの.. 平行 して 夫 々 回復 して い くよ うで あ る.局 所 で は ま. 真 性 動 脈瘤,動 脈 栓塞 症,レ イノ ー病,脈 な し病,. だ 内膜 が 完成 して い な い ため,組 織 のActが 血 流中. 静 脈 閉塞 性 疾 患(下 大 静 脈 閉塞,静 脈血 栓 症),静 脈 瘤.. に流 入 し,代 用 血管 部 とその末 梢 にお い て血栓 形 成. 動 脈 栓 塞症 で は全 身血 よ り局 所 血 の線 溶 のつ よい. と溶 解 が く り返 され て い るた め で あろ う.. もの が多 く,バ ー ガー病 で は全 身血 と局 所 血 は同程. 発 病 後4時 間 の新 鮮 血 栓 々塞 症 で は,古 い栓 塞 に. 度 か また は局 所 血 の 方 が線溶 低 下 を示す ものが多い.. 比べ て局 所 の線 溶 が か な り亢 進 して い る.こ の血 栓. 7.フ. ィブ リン平 板 法. a.標 準 平板(Act,. を摘 除 す る と全 身,局 所 血 と も術後2日 で大 体 差 が. Pl). な くな り,こ れ も一 種 の 振動 現 象 を経 て正 常値 に も. オイグ ロブ リン溶 解 時 間 とほぼ 同様 の傾 向 を示 す.. どる よ うで あ る.こ れ は 内膜 が あ るた め,代 用 血 管. これ を(標 準 平板)‑(加. 移 植 の よ うに局 所の 線 溶 が亢 進 しな い ので あ ろ う.. 熱平 板)で. み ると一層. Act活 性が 判然 と して くる.即 ち,大 動脈 瘤,動 脈. 以上 外 科 的 疾患 の 線 溶系 は,個 々 の疾 患 につ いて. 栓 塞 症 の局 所 血(新 鮮 例)血 管腫 に おい て で あ る.. もか な りの変動 を示 す が,血 管 壁 の 変化 の 著 しい もの. b.加 熱平 板(Pl). 急 性 の閉 塞 で は いず れ も高 い線 溶活 性 を示 す もの が イ ノー病,脈 な し病,血 管 腫. 多 く,陳 旧 な ものほ ど低下 し,ま た全 身血 と局 所血. と,動 脈 栓 塞 症,閉 塞 性動 脈 硬 化症 の局所 血 に軽 い. 解 離性 大 動 脈瘤,レ. の線溶 の 差 も古 くな るほ ど差 が な くな って くる傾 向. Pl活 性 の 上昇 をみ とめ る.. があ る.. c.(Eug+SK)‑(Eug)Proact,. Plgな どの 第III章 血 栓 と線 維 素 溶解 現 象 に関 す る実験. 線 溶 予備 力 をみ る もの と考 え られ る.. 的研究. 上 昇 を示 す もの は,バ ー ガー病,静 脈 血 栓 症 の局 所血.. 第1節. 低 下 を示 す もの は,動 脈 栓塞 症 の 局所 血,レ イ ノ ー病 ,静 脈瘤 の局 所血,血 管腫.. 体 重10〜15kgの 成犬 に ラ ボナ ール 静 脈麻 酔 をお こ. d.血. 漿+SK. Proact,. Plg,にAnti‑Plを. 加. 味 した もの と考 え られ る. バ ー ガ ー病,下 大静 脈 閉塞,静 脈 血 栓 症 で時 に高. 実験方法. ない, A.. femoralisの 血 流 を遮 断 し,こ こに0.5%. の塩 酸 を注入 して血 管 内膜 を損 傷 し,血 栓 を作 成 し た後 血 流 を再 開 して,術 前,血 栓 作 成後60分, 120分, 180分, 6時 間, 24時 間,. 1週 間 にわ た り,血 小 板,. 値 を示 す もの が あ る.. オ イ グ ロブ リン溶解 時 間,フ. e.抗 ト リプシ ンで は動 脈栓 塞 症 の局 所 血,レ イ ノ ー病 ,脈 な し病 に上 昇 傾 向 を み とめ る.. リプ シ ン値 の 測 定 を お こな っ た.. f.抗 プ ラス ミンで は大動 脈瘤(真 性,解 離 性), 動 脈 栓塞 症 の全 身血,下 大 静 脈 閉塞,静 脈 血 栓 症 に 低 下 をみ とめ る.. 第2節. 塞 性 疾患 に わ け,術前 術 後 の線 溶 動態 を観 察 す る と,. 実 験 成績. 第1項. 血 栓 作 成 後 線溶 の 経時 的変 化. 臨床 例 と同様 に,術 後 線溶 は亢進 し,そ の後 再 び 1.血. 小 板(第29図). 血栓 作 成 後,直 ち に下 降 しは じめ, 6時 間 頃 よ り. い づ れ の疾 患 も程 度 の 差 は あ るが,手 術直 後 は線 溶 にPlg,. し,術 後2〜3日. ト. 低 下 して い く.. つ ぎに大 動脈 疾 患,末 梢 動 脈 閉塞 性 疾 患,静 脈 閉. 活性(特. ィブ リン平 板 法,抗. Act)は 上昇 し,その 後急 速 に低 下 で 術 前以 上 に線 溶 は低下 して,そ. の後1週 間 〜10日 で 術 前値 に復す よ うで あ る.即 ち 一種 の 振動 現 象 がみ られ る. これ らの う ち特 に3例 につ い て詳 し くみ る と,中 外膜 間 の解 離 腔 に大量 の血 栓 が充 満 した解 離 性大 動 脈 瘤 に は特 に強 い 線溶 がみ とめ られ た. 血栓 の充 満 した手 挙 大 の右 腸 骨 動脈 を切 除 し,テ フ ロ ン代用 血 管 移植 を お こな っ た と ころ,や は り術 直 後 線 溶 は亢 進 して そ の後 急 速 に回復 して い く.こ. 第29図. 血 小板 数(実験).

(13) 外科 的血 管疾 患 にお け る血 液凝 固線 溶系 並 びに 線維 素溶 解 酵 素 療 法 の研 究 急遂 し,作成 後120分 で いづ れの 症例 も最 低 とな り,. 第32図. 567. フ ィ ブ リン 平 板 法(加 熱 平 板)(実. 験). これ よ り除 々 に増加 して1週 間 後 に は術前 値 よ り明 らか に増加 して い ろ ものが あ る. 第30図. オ イ グ ロ ブ リ ン 溶 解 時 間(実. 験). 第33図. 2.オ. 抗 ト リ プ シ ン(実 験). イ グ ロブ リン溶解 時 間(第30図). 血栓 作 成 後短 縮 し は じめ,い づ れの 症例 も6時 間 で30分 〜70分 と短 縮(線 溶 亢 進),こ れ よ り除 々に術 前値 に復 して い く.臨 床例 と異 な り,血 栓 形 成 後1 週間 で もまだ 完 全 に復 して いな い. 3.フ. ィブ リン平 板. a.標 準平 板(第31図) 血 栓 作成 後3〜6時. 間 で最 高 とな り,そ の後 次 第. に活 性 が低 下 して い く, 1週 間 後 も完 全 に術 前 に も. 第34図. ど って いな い.. 局 所 血 と全 身血 の線 溶 オ イ グロ ブ リン溶 解 時間(実験). b.加 熱 平板(第32図) 標 準 平板 よ り少 し遅 れ て6時 間 で最 高 とな り,そ の後,活 性 が低 下 して い く. 1週 間後 は術 前 に比 べ て少 し高 い値 を示 して い る. 4.抗. トリプ シン(第33図). 血 栓 作成 後,軽 度上 昇 傾 向 を有 し, 6時 間 で最 小 とな り,こ れ よ り急 速 に上昇 す る.こ れは, 6時 間 で オ イ グ ロ ブ リン溶解 時 間,フ. ィブ リン平板 で線 溶. 亢進 し,そ の後 次 第 に活 性値 が低 下 してい くの に よ く一 致 す る. 第31図. フ ィ ブ リ ン 平 板 法(標 準 平 板)(実. 験). を 作 成 し,他 側(血 moralisを 第2項 つ ぎ に,. 局 所 血,全 1側 のA.. 身 血 の線 維 素 溶解 現 象 femoralisに,上. 記 方 法 で血 栓. moralis,結. 栓 を 作 成 し な い 側)のA.. fe. 絹 糸 で 結 紮 し,経 時 的 に,血 栓 側 のV. 紮 側 のV.. femoralis,とS.. V.. fe. C.で. 採 血 し,オ イ グ ロ ブ リ ン 溶 解 時 間 を 測 定 し た.(第34図).

(14) 568. 尾. 血 栓 作 成後,直. 崎. 光. 泰. ちに局 所 血 の オ イ グ ロブ リン溶解. 血 塊 を入 れ た側 は対 照 と比 べ て30〜60分 オ イ グ ロ. 時 間 は短縮 し,つ づ い て除 々 に,全 身 血 の線 溶 が亢. ブ リン溶 解 時 間 は 短縮 す るが,そ れ以 上 つ よ い線 溶. 進 し,結 紮 側 の 線 溶 は少 し遅 れ て短縮 して きた.然. はお こ らな か った.. し,い ず れ の側 も,血 栓. 表3.. 作 成後6〜7時. 第35図. オ イ グロブ リン 溶解 時 間(実 験). 間 で最 高. の 線溶 活 性 を示 し,そ の 後 次第 に回 復 して 来 た. この こ とか ら,血 栓局 所 よ りつ よい 線溶 活 性化 物 質(Act)が. 出て い る こ と. が わ か る. 第3項. 表4.. 試験 管 内実 験‑血 塊 と線溶‑ 第3節. 血 栓局 所 の線 溶 活性 化 物質 は 何 に由来 す る もの で あ ろ うか. 血 管 壁 か.血 栓 か.こ れ をみ る. また,線 溶 活性 も,血 栓形 成 後 上 昇 して6時 間 前. 二 重蓚 酸 血(1:9)をSil. 後 で 最 高 に達 し,そ の後 次第 に低 下 して くる.標 準 平板 と加熱 平 板 を較 べ る と,線 溶現 象 がAct系 か ら. icon塗 布 した注 射 器 で50ml採 血 α‑Chymotrypsinに. 括. 後,増 加す るが,異 常な高 値 を示 して くる もの があ る.. た め次 の実 験 をお こな っ た.. 表5.. 小. 血栓形成 に伴い,流 血中の血小板 はまづ減 少 し,そ の. Pl活 性へ と移 って 行 く過 程 が,時 間. よ る血 塊溶 解 時 間. のず れか ら想 像 出来 る. 抗 ト リプ シンに つ い て も同 様,線 溶 活 性 との相 互 反 応 を想 像 させ る. ま た,全 身血 と局 所血 の 線 溶活 性 の違 い も,血 栓 形 成 直後 には 著 しく, 2.5u×50kg循. 表6.. 環 血 液 量(4000)=10000u(400バ. 時 間 がた つ に つれ て そ の差 が 少 くな. ア イ ル). って い く.臨 床例 で も新鮮 な血 栓程,. SKに よ る血 塊再 溶 解 時 間 の比 較. 全 身血,局 所血 の差 が つ よ く表 は れて いた こ とと よ く一 致 す る もの であ る. また,こ の激 しい活性 の差(全 身血 と 局所血)は 血栓 その ものか らの み出 るの ではな くて血栓 部の病的変化 の た め,血 管壁 に源 を発 してい る もの と考 え られ る. 第IV章. 血 栓症の治療 に関 す る研 究. 血 栓 症 の治 療 と して従 来 の局 所 の安 1)62 .5×10kg成 1)62 .5×50kg循. 犬 循 環 血 液 量(800)≒50000u 環 血 液 量. し,こ れ を2本 のSilicon試. (4000)≒250000u. 2)15.6×50kg循. 環 血 液 量. 経遮 断 剤 や抗 凝 固 薬 療法 な どの消 極 的. (4000)≒62400u. 験 管 に分 注,別 に5ml. 静,鎮 痛鎮 静 剤,血 管 拡 張 剤,自 律 神. な治 療 法 で は局 所 の 血 流 をす みや か に恢 復 す る こと. 血 液 を抗 凝 固 剤 な しに採 血 し, 37℃30分 放置 して 凝. は期 待 出 来 な い.ま た, Thromboendoarterectomy,. 固 させ,こ れ を前記 の2本 の試 験 管 の うちの1本 に. bypass. 入 れ他 方 の 試 験 管(凝 塊 の 入 って い な い試験 管)を. 法 として は大 きな意義が あ るが,こ れ も細血 管 や手 術. 対 照 と した.こ の2本 の試 験 管 に つ いて,術 前,血. 不能 な臓器血管 に対 して は応 用 の 可能 性 が す くない.. 栓 を入 れ た後1時 間, 2時 間,. 3時 間 と6時 間後 に. つい て,オイ グ ロ ブ リン溶 解 時 間 を測 定 した.(第35図). graftそ の他の手 術 的療 法 は,積 極 的 な治 療. この よ うな観 点か ら,線維 素溶解現 象 を利 用 し,局 所 の 血栓 を溶解 して血流 を再開す る試 みをお こな った.(第3表).

(15) 外科 的血管疾患における血 液凝固線溶系並 びに線維素溶解酵素療法の研究 第36図 Thrombolytic. 569. れ に つ づ く も の と 考 え ら れ る.. Enzyms. つ ぎに第6表 の 如 く,各種SK濃 分 注 し, 37℃ にincubateし. 度 に血 液1mlづ つ. て凝 固 した血 液 が再 び完. 全 に溶 解 す る時 間 を測 定 した場 合 と,ま ず血 液 を凝 固 させ,直 ち にSKの 各 種. 表7.. 濃 度 の もの を夫 々 に分 注 した場 合,血 塊 が 完全 に 再 溶 解 す る様 子 を比較 す る と,血塊 形 成 後SKを 投 与 した 場 合 の方 が は る か に再 溶解 時間 がお そ く, 250単 位の もので も12時 間 で は完 全 溶解 に至 らず, 24時 間 後 に62.5単 位以 上 の ものが漸 く全 溶解 した. 第2項. 動物 実 験. 最 も使 い易 い と思 われ る SKを 極 め て大 量 使用 し 第37図. 第1節. 局. 所. 灌. 流. 法. 実験 的研 究. 第1項. 試験 管 内実 験. 線 維 素 溶 解 酵 素 剤(以. 下 線 溶 酵 素 剤 と 略 す)と. し. に み ら れ る もの が 挙 げ ら れ る が,こ. の. て 主 に 第4表 う ち, SK,. UK,. Pl,T. rypsin,と. α‑Chymotripsin. に つ い て 効 力 の 比 較 を お こな っ た. 即 ち,試 験 管 内 に トロ ン ビ ン(40単 2重 修 酸 血(1:9)か にincubateし,フ Pl,. 位/ml)0.1ml,. ら の 血 漿0.2mlを. 入 れ,. ィ ブ リ ン凝 塊 形 成 後SK,. Trypsin(持. 37℃ UK,. 田 製 薬)の 各 濃 度 稀 釈 液0.1mlを. 記 フ ィ ブ リ ン凝 塊 の 上 に 加 注 し,フ. 上. ィ ブ リ ン溶 解 時. 図 に 示 す ご と く,治. 療 域 の 広 い もの ほ ど 使 い 易 い 薬 の 見 地 か ら す る と,. α‑Chymotrypsin56)は. 至 適 範 囲 が 狭 い の で,使. a.血. 栓作成. 10〜15kgの. はV.. や 用 法. 部 に,抗. の 実 験 を お こ な っ た.. 験方法. 成 犬 に ラボ ナー ル で静脈 麻 酔 をお こな femoralis. articular. genuを. この 一 部 を 狭 窄 し, 0.5%塩. SK,. Plが 使 用 し易 い 薬 剤 と考 え ら れ る. Trypsin. 脈 と 静 脈 と で は どの 程 度 の 差 が あ る もの. れ ら を み る た め,次. い, A又 はV.. れ を 暫 定 的 使 用 量 と し た 場 合,第36. 剤 とい う こ と に な る.こ UK,. の と こ ろ を規 準 に と り,. りの 単 位 数,投 与 した 場 合 の 副 作 用 な ど を,. 考 慮 に い れ,こ. ま た,動 か.こ 1.実. フ ィブ リン溶 解 が30〜60分. 栓 が 出 来 て か ら何 日 目 ぐ らい の もの な ら. 溶 解 す る こ とが 出 来 る だ ろ うか.. 間 を測 定 し た.. 1 vial当. た 場 合,血. postica. med.か,. Aま た. 露 出 し,結 紮 糸 を か け て 酸 で 内 膜 を 損 傷 し,こ. の. 犬 赤 血 球 人 凝 集 素 を 吸 収 除 去 し た 人 血 清53). 0.1mlと0.1ml(20単. 位)の トロ ン ビン を注入 して 局. め て 大 量 使 用 し な け れ ば,血. 栓. 所 に血 栓 を お こ させ,血 栓 が完 成 した こ とを確 認 し. を 溶 解 し得 る程 度 の 線 溶 現 象 は お こ り得 な い.す. な. て狭 窄 した結 紮 糸 を除 去 した.(第7表). が 難 し く,か. わ ち, 50kgの. つ,極. 成 人 で10000単. 位(400vial)を. 必 要 とす. 以 上 の 酵 素 剤 の う ち で,結 が 広 く,比. 以 上 の方 法 に よ って 血栓 を作 成 し, 2日 〜5日 後 に局 所 に線 溶 酵素 剤 を潅 流 した.. る.(第5表) 局,. SKが. 最 も治 療 域. 較 的 少 量 の 投 与 で 効 果 が あ り, UKが. こ. b.局. 所潅 流. 再 び血栓 作 成 犬 に対 し,ラ ボ ナー ル静 脈 麻 酔 をほ.

(16) 570. 尾. 崎. ど こし,ま ず,血 管 撮影 をお こな って血 栓 の存 在 を 第38図. 光. 泰. 確 認 した後,血 栓 作 成 側 の 動 ・静 脈 を露 出 し,予 め,前 日よ り用 意 した抗犬 赤 血 球人 凝 集 素 を 吸着 し. a. た人 血清(5ml/kg)とHeparin(3mg/kg)を 出 血 時 間 凝 固 時 間. 静注. し,中枢 側 は駆 血 帯 で圧 迫 して全 身 と遮 断 して お き, この末 梢 側 の 夫 々 の動,静 脈 に第37図 の如 く人 工 心 肺 装 置 を接 続 し,こ の 回路 に低分 子 量 デ キ ス トラ ン, SK(4万 SK(4万. 単位 単 位 〜24万 〜24万 単 単位)よ 位)よ. りな る潅 りな る潅 流 流液 液 を60分 を60分 〜 〜. 120分 に わ た っ て 潅 流 させ, i)出. 血 時 間,凝. ii)血. 小板数. iii)プ. ロ ト ロ ン ビ ン活 性. iv)フ. ィ ブ リ ノ ー ゲ ン量. v). 第38図. TEG. vi)オ. b. 血. 小. 板. 数. 固時 間. イ グ ロブ リン溶解 時 間. vii)フ. ィ ブ リン 平 板 法. viii)肝. 機 能 検査. を 測 定 し,終. 了 後 再 び 血 管 造 影 を お こ な い,血. 栓溶. 解 の 有 無 を 判 定 し た. 2.実 a.出. 験成績 血 時 間,凝. 固 時 間(第38図,. a). 出 血 時 間 に は 有 意 の 差 は 認 め られ な い が,凝 間 はHeparinの は6時 第39図. 流 中 はno. clotで,潅. 固時 流後. 間 で 大 体 術 前 値 に か え っ て い る.. 第40図. a. た め,潅. a フ ィブ リノー ゲ ン量. プ ロ トロ ン ビ ン 時 間. 第39図. 第40図. b. b フ ィ ブ リン 平 板 法. オ イ グロ ブ リン溶解 時間. (オ イグ ロブ リン分 画).

(17) 外 科 的血 管 疾 患 に お け る血 液 凝 固 線溶 系 並 び に線 維素 溶 解 酵素 療 法 の研 究 b.血. 小 板 数(第38図,. b). 全 身,潅 流血 と もに減 少 し て い るが,特 に潅流 血 で は術 前値 の1/3と. 減 少 が甚 だ し く,潅. 第41図. TEG. 第8表. 静. 流時間が. 長 くな るにつ れ て減 少 傾 向 を示 して い るが,潅 流 終 了後 は再 び増 加 し,術 後24時 間 でほ とん ど術前 値 に 復 して い る. c.プ. ロ トロ ン ビン時 間(第39図,. a). Heparinの 影 響 が あ る た め全身 血,潅 流 血 と もに 延 長 して い るが,潅 流血 で は特 に廷 長 が甚 だ しい. d.オ イ グ ロ ブ リン溶解 時 間(第39図,. b). 潅 流血 で は,ほ とん ど0分 と強 力 な線 溶現 象が お こ って い る.全 身 血 に も潅 流 中 はSK漏. 洩 の た め7. 分 と,か な りつ よい線 溶 が 認 め られ た ため, EACA (0.3〜0.5g/kg)を 全 身血 に間歇 的 に投与 した と ころ, 平均20分 以 上廷 長 せ しめ る こ とが出来 た.術 後 は不 完 全 な が ら6時 間 で術 前 値 に か え って い る. e.フ. ィブ リノー ゲ ン量(第40図,. a). 全 身血 は 術前 に比 べ て,潅 流 中 は平 均43%と 減少 し,潅 流終 了後 次 第 に増 加 し, 24時 間 で77%に 回復 して い る.潅 流 血 で は20%に まで 減少 し,こ れか ら も強 い線 溶現 象 が 伺 は れ る. f.フ ィブ リン平板 法(第40図,. b). オ イグ ロ ブ リン溶解 時 間 と同様,潅 流血 に つ よい 線 溶 が お こ ってお り,特 にAct活 性 がつ よ く表 は れ. 脈 血 栓. て い る. これ も潅 流終 了 後24時 間 で術 前 値 に復 して い る. g. TEG(第41図) 潅 流 中は,全 身,潅 流 血 と もに上記 凝 血学 的結 果 を集 約 して お り,潅 流終 了 後60分 で は,ま だ軽 い 線 溶 曲線 を示 す が, 24時 間後 は完 全 に術 前 に もどって い る. h.肝 機 能 検査 術 後 異常 を示 した ものは1例. もな か った.. 第8表 は,局 所 潅流 実験 成績 で あ る. これ によ る と,静 脈 血 栓 で は血 栓作 成 後3日 以 内 の もの は全例 溶 解 した が,血 栓 作 成後4日 で は, 6例 中4例,即. 目の もの. 5日 目の もの では 溶解 しな か っ た.写真1a.は 前,写 真1b.は. 動 脈. ち67%が 溶 解 し,血 栓 作 成後. 血 栓. 潅流. 潅 流後 の血 管造 影 で,血 栓 の溶 解 を. 確認 し得 た写 真 で あ る. これ に比 べ て,動 脈 血 栓 で は成 績 が悪 く,血 栓作 成後2日 目 の もの で完 全 溶解 を示 した もの は1例 も な く,潅 流 時 間, SK量 を増 加 させ て も大 きな変 化は み られ な か っ た. ま た潅流 方 向 を逆 に して も,血 栓溶 解 は お こ らな. ++完 全 溶 解 ⊥1部 溶 解. +大 部 分 溶 解 ‑不 溶. 571.

(18) 572. 尾. 崎. か った し,動 く様 子 もなか った. 第2節. 臨床 的 研 究. 光. 泰. は動脈 に対 す る もの程,良 好 な成績 は期 待 出来 な い 第42図. オ イ グロ ブ リン溶 解 時 間(症例H .Y). 動 脈 の閉塞 性 疾 患 に対 して,近 年,血 行 再 建術 が 広 く行 われ るよ うに な り,比 較的 良好 な成 績 を お さ めて い るが,静 脈 の 閉塞 性 疾 患 に対 す る外 科 的治 療. 第9表. SK(経. 口)使 用 例. オ イ グ ロブ リン 溶解 時 間 全 プ ラス ミン値. 第43図 a. (症 例K.. 写 真1. a,局. 第43図. b. フ ィ ブ リ ン 平 板 法(症. 写真1 b,局. K.). 所 灌 流 前(矢 印は 血栓 部). 所 灌 流 後(矢 印 は 血栓 溶 解 部). 例K. K).

(19) 外科 的 血 管疾 患 にお け る血 液凝 固 線溶 系 並 びに線維 素 溶 解酵 素 療 法 の研 究 の が 現 状 で あ る. ま た,上. 第94図b. 記 の 局 所 潅 流 実 験 成 績 で は,動. 対 す る 線 溶 酵 素 剤 は2日 な い が,静. 573. フ ィブ リ ン 溶 解 能 の 変 化(症. 例T .O). 脈血栓に. 後 で は 全 く効 果 が 認 め ら れ. 脈 血 栓 に 対 し て は,. 効 果 が 期 待 出 来 る.こ. 3〜4日. 以 内 な らば. の こ と か ら,動. 脈 の閉 塞 性疾. 患 は 積 極 的 な 血 行 再 建 術 に ゆ づ り,静. 脈血 栓 症 に対. す る 線 溶 酵 素 療 法 に つ い て 述 べ る こ と と す る. 線 溶 酵 素 剤 に は,第4表. に 示 す ご と く,種. の が あ げ ら れ る が,こ. 々の も. の う ち α‑Chymotrypsinに. つ. い て は す で に 述 べ た 如 く,56)効果 は 期 待 出来 な い た め 省 略 し, SK,. Pl,. 第1項 1.. SK経. UKに. つ い て 述 べ て み た い.. ス ト レ プ トキ ナ ー ゼ,プ. い るに もか か わ らず, 5日 後 に は再 び廷 長 しは じめ. Streptokinase. 10,000単. 位, Streptodornase. 位 単 よ りな るVaridase. H.. Y.. 2500. か った.. 骨 静 脈 血 栓 症). ここ で問 題 とな るの は, SKと い う異 種蛋 白 に対 す. (第42図) 陳 旧 性 腸 骨 静 脈 血 栓 症 に 対 しVaridase. る抗体 の 産 生 な らびに効 果 の減 少 で あ る.. oral(SK). を1日16錠. 内 服 させ た と こ ろ,オ. イ グ ロブ リン溶解. 時 間 は2日. 目 か ら短 縮 し は じ め,. 4日. 6日. 目150分. ろ,. 1週 間 後 に は320分. と な っ た の で, 1日8錠. み た と こ ろ,内. 症 例2. 図,. SK静 K.. づ けて投 与 して い る と次. に減量 した と こ. 第 に活 性 は 低 下 して く る.. Proact(Eug+SK,. と廷 長 し,全 く症 状 の 改 善 が 内反 応 を試. asma+SK)は,線 る が,再. 腿 静 脈 血 栓 症(第43. び 増 量 し て く る.即. 低 下 はProactの. つ ぎ に,患 Varidase. oralを,は. ちSK投. 与 中の 線 溶 の. 減 少 に よ る も の で は な くて,. Anti. れ る.. a, b). 比 較 的 新 し い 血 栓 症 で,. Pl. 溶 の亢 進 に よ って は じめ減少 す. activator32)か 何 か 他 の 要 素 に 支 配 され て い る と 思 わ. 脈 内 投 与 は お こ な え な か っ た. 21才,♀,大. み る如 く, SK投 与 によ って1時 的 に. 線 溶 活 性 は 上 昇 す る が,つ. 服 前 陰 性 で あ っ た もの が強 陽 性 を 示. K.. 第43図b.に. 目 に は155分,. 認 め ら れ な か っ た.そ こ でVaridase皮. した た め,. 床 的 に は患 側 下 肢. の 著 明 な腫 張疼 痛 はな くな った が,血 栓 は溶 解 しな. の 如 く で あ る.. 60才,♀.(腸. た た め, 1日16錠 に増 量 した.フ ィブ リン平板 法 で も同様 の傾 向 が認 め られ た.臨. oralを 血 管 閉 塞 性 疾 患5例. に 対 し て 投 与 し た 成 績 は第9表 症 例1. ラ ス ミン. 口投 与. じ. 者 血 漿0.2mlに. 各 種 濃 度 のSK0.1mlを. 混 和 し, 5分 後 に40単 位/mlの. ト ロ ン ビ ン液0.1mlを. め1日4錠. 内服 す る もオイ グ ロ ブ リン溶解 時 間 は短. 加 え凝 固 させ,. 縮 せ ず,そ. の た め, 1日8錠. が溶解 す る迄 の時 間 をそ れ ぞれ に つ いて 測定 した と. 分 か ら150分. に 増 量 し た と こ ろ,. 200. と短 縮 し た が,そ の ま ま 投 与 を つ づ け て. 37℃ にincubateし,フ. こ ろ, Varidase内. 服 前 で は312単 位 の 濃 度 で2分40. 秒 の 溶 解 時 間 を 示 した が,内 第44図a. フ ィ ブ リ ン 溶 解 能 の 変 化(症. 例K. K.). ィブ リン凝 塊. 日 が 経 つ に つ れ て,最 こ と が 判 っ た.即 ち,. 服 後1.週 間,. 2週 間 と. 適 有 効 濃 度 は右 にず れ て い く SKを. 長 期 連 用 す る に つ れ て,. 作 用 阻 止 物 質 が 増 加 し た こ と が わ か る.(第44図a, 2.. SK静. 症 例6.. H. M.. 6ヶ 月 前,交. 40才,〓,左. 腸 骨 静 脈 血 栓 症.. 通 事 故 で,右. ギ ブ ス 固 定 療 法 を う け た. 痛,腫. b). 脈 内 投 与(第10表). 張 を 来 し,腫. 〓 骨,腓. 骨 々 折 に て,. 3ヶ 月 前 よ り左 下 肢 に 疼. 張 は歩 く と 増 悪 す る.種. 々 の保. 存 的 療 法 で 改 善 き れ な い た め 当 科 へ 紹 介 され た. 初 診 時,左 周 囲40cm(右. 大 腿 周 囲75cm(右 下 腿35cm)で,左. 静 脈 造 影 像 で,左. 大 腿45cm),左. 下腿. 下 肢 の 腫 張 が 著 し い.. 腸 骨 静 脈 に 造 影 欠 損 を証 明 し た..

(20) 574. 尾. こ の 患 者 に, Varidase(SK50万 液1500mlと. 崎. 単 位)を5%糖. 光. 泰. 血 塊 溶 解 時 間 が90〜360分. 共 に10時 間 で 点 滴 静 注 投 与 し た.そ の 後,. 血 傾 向 は 認 め な か っ た.尚,副. 経 口 的 抗 凝 固 薬 療 法 に 切 換 え た が,そ の 後 の 造 影 で,. 38℃,モ. 静 脈 の 再 開 通 を 認 め た.こ. p‑ase,膠. の 間 の 検 査 で は,オ. ロ ブ リ ン 溶 解 時 間 が10〜20分,血 360分. と強 い 線 溶 現 象 を み た が,出 血 傾 向 は 認 め な か. っ た.副. 作 用 と し て は,一. 悪 感,発. 熱(37.8℃)を. 量6.41mg/dlの. 過 性 に 悪 心,嘔 吐,腰 痛, 認 め,か. SGPT,. 腿,下. ビリル ビン. 目 に は0.41mg/. Al‑p‑ase,膠. ど に は 異 常 を 認 め な か っ た.な. 症 例7.. つ,総. 黄 疸 を 呈 し た が, 3日. dlと な り, SGOT,. は,大. イグ. 塊 溶 解 時 間 が20〜. お,退. 質反 応 な 院 時 の計 測 で. 腿 と も左 右 同 値 と な っ た. N.. M.. 24才,♀,左. 作 用 と して は,発. イ レ ン グ ラ ハ ト36,(SGOT,. 熱. SGPT,. 質 反 応 正 常)と 上 昇 した が,. 4日. Al. 目に は正. 常 に か え っ て い る. 然 し,こ. の 患 者 で は血 栓 の 溶 解 を み ず,静. 開 通 も み られ ず,ま. た,症. 脈 の再. 状 の 改 善 も認 め ら れ な か. っ た. 3.. Plasmin(第10表). 症 例8.. KT.. 2年 前,腎. 43才,〓,左. 大腿 静 脈血 栓 症. 炎 で 治 療 を 受 け た こ と あ り, 10日 前 よ. り誘 因 な く,左. 腸 骨 静 脈 血 栓 症.. で,強 い 線 溶 を み た が,出. 脈 造 影 に て,左. 下 肢 に 腫 張,疼. 痛 を 来 し て 来 院,静. 大 腿 静 脈 に 造 影 欠 損 を証 明 した.. 第10表 SK使 用 例. PL使 用例. 8年 前,虫 垂切 除 術 を うけて い る. 4ヶ 月 前,腸. こ の 患 者 に 邦 製 プ ラ ス ミ ン(1. vial=125単. 位)48. 管 癒 着症 として再 開 腹,癒 着 剥 離術 を う けた.そ の. 本,計6000単. 4日 後 よ り,左 下 肢 に疹 痛,腫 張 々来 し,血 栓 性静. 静 注 を お こ な っ た が,オ イ グ ロ ブ リ ン溶 解 時 間250分. 位 をLMD500ml,. Heparinと. 脈 炎 と して 抗生 物 質 その他 の 保存 的 療 法 を うけた が. と,ま. 効 な く,当 科 に紹 介 され た.. は,血 清 ビ リル ビ ン 値 の 上 昇 は な か っ た が,. 初 診 時,左 大 腿 周 囲55cm(右 周 囲36cm(右. 同部35cm)で,左. 同部51cm),左. 下腿. 下 肢 に腫 張 がみ られ. る.静脈 造 影 像 で,左 腸 骨 静脈 に造 影 欠損 を証 明 した. この 患 者 にVaridase(SK)50万. 単 位 を生 理 的食. 塩 水1500mlに 溶 解 し, 16時 間 で点 滴 静 注投 与 した. 本 例 で も,オ イ グ ロブ リン溶解 時 間 が18〜80分, 第11表 UK使 用 例. っ た く効 果 は み られ な か っ た.副. 共 に点滴. SGPT,膠. 作 用 と して SGOT,. 質 反 応 に 軽 度 上 昇 が み られ た に す ぎな か. っ た.こ. の 症 例 は,そ. の 後 血 栓 摘 除 術 を お こ な い,. つ づ い て 抗 凝 固 薬 療 法 を つ づ け て い る が,経. 過 は良. 好 で あ る. 第2項 UKを. ウ ロキ ナ ーゼ. 用 い て 治 療 した 症 例 は,第11表. の 如 く発 病 後.

(21) 外 科 的血 管 疾 患 に お け る血 液 凝 固線 溶系 並 び に線 維素 溶 解 酵素 療 法 の研 究 第45図. UROKINASE投 Euglobulin溶. 与例. 第12表. UKに. 575. よる血 塊 溶解 時 間. 解時間. フ イブ リノ ー ゲ ン量. 単 位 をHeparin,. 共 に持 続 点 滴 静 注 し た後. よ る抗 凝 固 薬 療 法 に 移 った.こ. の 場 合,. Warfarinの. 効 果 の 出 て く る ま でHeparinを. 用 い た.. infusion中 フ ィブ リン平板 法. LMDと. Warfarinに. の 凝 固 時 間 は20分 程 度,プ. 時 間 は25秒 以 内 に と ど ま り,フ 約50%減. 少 した が, UK注. は い る が,. ロ トロン ビ ン. ィブ リ ノ ー ゲ ン 量 は. 入 終 了 後 は徐 々 に増 加 して. 3日 後 で も完 全 に 復 し て は い な い.オ. グ ロ ブ リ ン溶 解 時 間 はUK注. イ. 入 で 激 し く短 縮 し,注. 入 中 は60分 以 内 で 持 続 し て い る.フ. ィブ リン平板 法. で も同 様 の 傾 向 が 認 め ら れ る.. 第3項. 線維 素 溶 解酵 素 剤 の投 与 量 お よ び投与 方法. 著 者 は,階 段 稀 釈 せ る線 溶 酵 素剤 に血液1ml宛 注 し, 37℃ にincubateす. 分. る.こ の凝 固 した血 液 が再. び溶解 す る まで の時 間 を測 定 し,血 塊 再溶 解 時 間6 時 間 のUK単. 位 に,推 定 循環 血 液 量 を乗 じた量 を,UK. 2日 〜6ヶ 月 に わ た る静 脈 血 栓症10例 で あ る.こ れ. の1日 投 与 量 と し,点 滴注 入 中 に オ イ グロ ブ リン溶. らに対 し, 1万 単位 〜6万単 位 の 比較 的 大量 をLMD,. 解 時 間 を測 定 し,こ れ が60分 以 下 とな るよ うに調 節. Heparinと 共 に持 続 点滴 静 注 した.発 売 当初 は,効. す る.(第12表). 果 的 な投 与 方 法,副 作用 な ど,不 明 な点 が 多か った. SKは,前 述 の如 く同 じ強 さの線 溶現 象 をお こす た. た め,最 初1万 単 位 を使 用 し,そ の 後 の症 例 は副 作. めに も著 し く固 体 差 が あ り, Plはtitrationに. 用 を みな が ら,徐 々 に単 位 をあ げて ゆ き,総 計62万. て 決定 した量 を使 用 して も,生 体 内 にAnti‑Plが. 単位 に及 ぶ もの もあ る.. 量存 在 す るた めか,線 溶 現 象 が阻 止 され,期 待 通 り. これ らUK投. 与 に よ る効 果 の 判 定 は,線 溶 酵素 剤. を用 いず,保 存 的療 法 の み をお こな った静 脈血 栓 症. よっ 大. の血 栓 溶解 効 果 が 得 られ な い よ うで あ る. UKの 場 合 はtitration値 に も固 体差 が, SK程 つ よ. 患者 のそ れ と比較 して判 定 したが,明 らか に腫 張 の減. くな く,血 栓 溶解 効 果 もPl程 激 しい差 はな い よ うな. 退,疼痛 の緩和 その 他 の 症 状 め改 善 は 全 例 著 明で あ. の で,こ のtitration値(12.5単. った.ま た全 例 に対 し, UK投 与前 後 に静脈 造 影 をお. 液量 を乗 じ,初 回投 与 量 を決 定 して も大 差 は な いよ. こな い,再開 通 の 有無 を検索 した が, 10例 中1例(発. うで あ る.. 病後6日)に. 再開 通 を認 め,更 に1例(発 病 後23日). に1部 開 通 を認 め た にす ぎな か った.尚 副 作 用 とし て発 熱,全 身 倦怠 を訴 え たが,肝 機 能 障害 をお こ し た もの は なか った. これ らの 症例 の うち症 例10に つ いて詳 し くのべ て み た い.. 位)に 推 定 循環 血. 投与 方法 は第45図 の 如 くで,低 分子 デキ ス トラ ン (LMD),. Heparinを 同時 に患肢 末 梢 静脈 よ り点 滴. 注 入 し,そ の後 抗 凝 固 薬療 法 に移 行 せ しめ る. 写真2. a. b.は 発 症 後6日 目の1例(症. 例13)に. 再 開通 を認 め た静 脈造 影 で あ り,写 真3は 発 症 後10' 日目(症 例8)の. 静脈 血 栓 摘 除術 をお こな った 症例. 症 例10. K. K. 48, 〓,左腸 骨 静 脈血 栓 症(第45図). の1次 血栓 と2次 血 栓 で あ るが,発 症後10数 日 を経. 直 腸癌 手 術後,左 下肢 の 腫張 疼 通 が激 し く発熱 あ. 過 して,器 質 化 した 白色血 栓(矢 印)は,ど. のよ う. り.静 脈 造 影 に て左 腸骨 静 脈 に造 影 欠損 を証 明.直. な強 い線 溶 酵 素剤 で も溶解 す る はつ が な く,主 幹 閉. ち にUKを 初 回3万 単 位,維 持量2万 単位,計5万. 塞 によ って. 2次 的 に出来 た赤 色 血栓 の みが 線溶 酵.

(22) 576 尾. 写 真2 a.. UK投. 崎. 与 前静 脈 造 影(矢 印 は 血栓 部). 写真3. 光. 泰. 写真2 b.. UK投 与 後 静 脈造 影(矢 印 は血栓 溶解 部). 発 症 後10日 目の静 脈血 栓.

(23) 外科的血管疾患における血液凝固線溶系並びに線維素溶解酵素療法の研究 素剤 に反 応 す る もの であ ることは容 易 に想 像 がつ く. 以 上 に よ り,線溶 酵素 療 法 を実 施 す るに あ た って,. 577. ブ リン溶 解時 間 が60分 以 内に な るよ うに節 調 す るこ とに して い る.. 血 栓 が溶 解 出 来 得 る もの か, 2. こ の 線 溶 酵 素 に 低 分 子 デ キ ス トラ ン, Heparin. 次血 栓 の み しか溶 解 出来 ぬ もの か),局 所 の 炎症 の有. を,同時 に患肢 の末 梢静 脈 よ り点 滴 注 入 し,その後,. 無,溶 解 剤 に対 す る個体 差,動 静脈 の差 な どの 諸 因. 長期 の 抗凝 固 薬 療 法 に入 る.(Heparin→ 経 口薬).. 発 病 後 の 日数(1次. 子 がか らみ あ って,も う少 し大 量 が必 要 か と思 われ. 第V章. る が,こ れ 以上 増 量 して も, 10〜30日 連続 投与 して も,臨 床 効 果 に差 を認 め なか った こ とか ら,安 全 に 小. 血栓 症 の成 因 と して, Virchowは 血 管 壁 の異 常, 血流 障害,血 液 凝 固 性 の異 常 等 を挙 げて い るが,それ. 投 与 出来 るroutineの 方法 と考 へ る. 第3節. 総 括並 び に考按. 括. 以来 今 日 まで数 多 くの 研究 者 に よ り電 顕 的,細 胞 生. 成犬 の 下肢 血 管(動 脈 ま たは 静脈)に 血 栓 を作 成. 化 学 的 考 察 に加 え,血 液凝 固 線 溶 系 な どの研 究 が巾. し,これ に人 工 心 肺装 置 を接 続 し,血栓 作成 後2日,. 広 くな されて い るが,こ のVirchowの. 3日,. 現 在 も尚貫 か れ て い る.こ の原 則 は互 い に独立 した. 4日,. 5日 目 にSK,. LMD,. Heparin.を 使 っ. て局 所潅 流 をお こ な い,血 栓 の溶 解 状態 を調 べ た.. 基 本原 則 は,. もの で な く,ま さに一 体 とな って 血栓 症 を作 りあ げ. これ に よ る と,動 脈 の血 栓 で は2日 目で全 く溶 解. る もの で あ る こ とを忘 れ て は な らな い.. しな いの に比 べて,静 脈 で は3日 目の血 栓 は全例 溶. 凝 固 線溶 系 に 関 して,病 因論 的 に は,凝 固系 は血. 解. 4日 目の もの は67%溶 解. 5日 目の血 栓 は全 く. 栓 や栓 塞 を作 り,血 行 障害 を お こす が,線 溶系 は,. 溶 解 しな か った.こ の原 因 は わ か らない が,動 脈 血. 出来 た血 栓 栓塞 を溶解 し,時 に は出血 を招来 す るこ. 栓 よ り低 い 治療 域 で静 脈 の 血栓 が溶 解 し得 る こ とは. とが あ るが,血 行 を改 善 して い く.凝 固系 と線 溶 系. 明 らかで あ る.. の各 因 子 は互 い に競合 し,相 殺 し合 って,ま た,阻. つ ぎにSK,. Pl, UK.を18例. の静 脈血 栓 症 に使 用. 害 物 質 もか らみ あっ て血 液 の流 動 性 を保 って お り,. し,つ ぎの結 論 を得 た.. 凝 固,線 溶 の 活性 物 質,阻 害 物 質 の夫 々 に よ って homeostasisが. 1. SK.. 成 り立 って い る.(第46図)61). 58). 溶血性連鎖状球菌の代謝中に産生す る細胞外物質. 第46図. よ り抽 出精 製 した もの で あ り,完 全 に純 粋 な もの が な く,し ば し ば,悪 感 戦標,発 熱,嘔 吐,低 血 圧, 軽度 黄 疽 を認 め,ま た,こ の異 種蛋 白 に対 す る抗 体 の産 生 が お こ り,皮 内反 応 の 陽性 化,長 期 連 用 に よ ってSKに. 対 す る感受 性 が低 下(効 果 が減 退)し,ま. たSK使 用 量 に も著 し く個 体 差 が あ るた め,線溶 効 果 は強 いが,非 常 に使 用 しに くい欠点 を持 って い る. 2.. Pl. Human. plasminの た め,抗 原 性 はな い が,実 際 に. 使用 して み る と生 体 内に 大量 のAnti‑Plが 存 在 す る た め,そ の作 用 に よ り期 待 通 りの血 栓 溶 解 効果 が得 られ に くい. 3.. UK. Actの 尿 中排 泄型59)60)のた め,毒 性,抗 原 性 も極 め. 正 常 流 血 中 に お い て も血 液 凝 固 はず と し づ つ お こ な わ れ,出. 来 た フ ィ ブ リ ン は 線 溶 現 象 に よ り処 理 さ. れ て い る た め 血 管 閉 塞 は お こ ら な い と いわ れ て い る. 著 者 は,外. 科 的 血 管 疾 患 に つ い て 凝 固,主. て少 く,ま たSKと 異 な り,感受 性 の面 で も個 体 差 が. 線 溶 系 の 面 を 調 べ,こ. す くな いよ うで あ る.副 作 用 と して,軽 度 の悪感,. 療 に 関 し て 考 察 を 加 え た. 1.真. 発熱 を認 め た にす ぎな い.投 与方 法 並 びに投 与例 に つ いて はま だ定 説 が な く,諸 家 の意 見 も統 一 され て. 性動 脈 瘤. Fibrinogenの. 増 加,. TEGで. 全 身 血 に は 認 め られ. な い よ うで あ るが,著 者 は 凝血 再 溶 解 時間 が6時 間. な い が 局 所 血 に お い てhypercoagulability,線. 以 内 の最 小 酵 素 単位 に推 定 循環 血 液 量 を乗 じた値 を. 性 の 上 昇(全. 1日 の投 与 量 と し,更 に持 続 点 滴 注 入 中の オイ グ ロ. 昇,. Act軽. として. れ よ り血 栓 症 の 原 因 並 び に 治. 身 血<局. 所 血),. 度 増 量(全. 身 血<局. 溶活. whole. plasmin値. 上. 所 血),. Anti‑Plは. 軽.

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