住 所
氏 名
生年月日 年 月 日生
上記薬事に関する業務を行う役員については、医薬品、医療機器 等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第５条第３号ニ に規定する麻薬、大麻、あへん若しくは覚せい剤の中毒者でないこと 及び同法第５条第３号へに規定する精神機能の障害により欠格事由 に該当する者ではないことを疎明いたします。
平成 年 月 日
法人の主たる 事務所の所在地
法人の名称 印
】 長崎市│店舗販売業について
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