2013 HAWAII PEARL JUNIOR OPEN TOURNAMENT
ALL JAPAN JUNIOR GOLF PLAYER
出場権保有選手リスト
◎下記名簿に載っている選手は全国決勝大会にエントリーできます。随時最新版に更新します ので、リストをご確認のうえ、エントリーしてください。エントリーは、ハワイパールの本戦も併せ てお申し込みいただきます。本大会要項の最後の「ツアー参加申込書」をプリントアウトし、必 要事項をご記入のうえ、ＪＪＧＴ及びＨＩＳ両方にＦＡＸしてください。 ◎全国ジュニアランキング５位以内のシート選手が地区予選大会にて出場権を獲得している場 合または本大会に出場しない場合は、次の順位者がシード選手となります。シードは２０１３ 年４月１５日現在のランキング順位を採用しています。なお、各地区予選会で優勝した選手が 本戦エントリーを見送った場合には、次点者に本戦エントリーのチャンスが与えられます。 ◎リストに間違いまたは不明の点がありましたら、ご一報いただければ幸いです。 ■１０歳以下種目 ２０１３．４．１５現在 男 子 女 子 選 手 名 出 身 内 訳 選 手 名 出 身 内 訳 宮下 優輝 埼 玉 県 全国ランキングシード 関東（埼玉）代表 黒木 優香 埼 玉 県 全国ランキングシード 関東（千葉）代表 本 大志 神 奈 川 県 全国ランキングシード 関東（千葉）代表 安達 有沙 神 奈 川 県 全国ランキングシード LeopalaceCup 優勝 田中 翔大 千 葉 県 全国ランキングシード 越田 泰羽 神 奈 川 県 全国ランキングシード 関東（埼玉）代表 滝澤 怜央 埼 玉 県 全国ランキングシード 中島千奈都 埼 玉 県 全国ランキングシード 近藤 曜司 長 野 県 全国ランキングシード 早船 めい 神 奈 川 県 全国ランキングシード 三浦 隆治 神 奈 川 県 ランキング繰上シード 関東（栃木）代表 横山 栞子 愛 知 県 ランキング繰上シード グアム BMW カップ優勝 中村 大聖 神 奈 川 県 ランキング繰上シード 関東（千葉）代表 高橋 琴音 東 京 都 ランキング繰上シード 林 恭平 神 奈 川 県 グアム BMW カップ優勝 寺島 涼 静 岡 県 関東（山梨）代表 小林佑太朗 静 岡 県 グランドチャンピオン 佐藤 卓郎 東 京 都 全国ランキングシード 日韓国際ジュニア優勝 関東（千葉）代表 鈴木 隆太 千 葉 県 全国ランキングシード グランドチャンピオン 眞鍋 和馬 大 阪 府 近畿（大阪）代表 坂本昇一郎 埼 玉 県 関東（埼玉）代表 相田光汰郎 東 京 都 関東（山梨）代表 現、全国ジュニアランキングシード権保有者高津佐琉斗 愛 知 県 中部（愛知）代表 ■１２歳以下種目 男 子 女 子 選 手 名 出 身 内 訳 選 手 名 出 身 内 訳 岡部 開斗 群 馬 県 全国ランキングシード 関東（埼玉）代表 市原 愛心 愛 知 県 全国ランキングシード 日韓国際ジュニア優勝 関東（埼玉）代表 藤田 誓 静 岡 県 全国ランキングシード 本 明夏 神 奈 川 県 全国ランキングシード 小柳 右吏 東 京 都 全国ランキングシード 中島 彩乃 埼 玉 県 全国ランキングシード 尾崎 悠大 神 奈 川 県 ランキング繰上シード 六車日那乃 埼 玉 県 全国ランキングシード 菅野 義稀 茨 城 県 ランキング繰上シード 遠藤 未夏 神 奈 川 県 全国ランキングシード 鈴木 慈音 東 京 都 ランキング繰上シード 関東（栃木）代表 寺西飛香留 兵 庫 県 ランキング繰上シード グランドチャンピオン 相原 諒哉 東 京 都 日韓国際ジュニア優勝全国ランキングシード 高木 美佑 愛 知 県 ランキング繰上シード 伊澤 健人 東 京 都 関東（埼玉）代表 ガスマン緋那 神 奈 川 県 ランキング繰上シード 竹内 蓮 神 奈 川 県 関東（千葉）代表 古川莉月愛 岐 阜 県 ランキング繰上シード 深尾 健太 神 奈 川 県 関東（千葉）代表 岩瀬 叡実 愛 知 県 中部（岐阜）代表 久米 慧 東 京 都 関東（千葉）代表 遠藤 亜弥 埼 玉 県 関東（栃木）代表 和田 歩 東 京 都 関東（千葉）代表 戸倉 桃果 奈 良 県 近畿（京都）代表 高梨 涼介 千 葉 県 関東（埼玉）代表 池江 葉奈 大 阪 府 近畿（京都）代表 鈴木 滉世 愛 知 県 中部（愛知）代表 鈴木 晃祐 ストレートイン 千 葉 県 関東（栃木）代表 池田 拓己 大 阪 府 近畿（大阪）代表 ■１４歳以下種目 男 子 女 子 選 手 名 出 身 内 訳 選 手 名 出 身 内 訳 田村 将人 神 奈 川 県 全国ランキングシード 五月女栞雛 栃木県 全国ランキングシード グランドチャンピオン 倉石 渓太 東 京 都 全国ランキングシード 藤田 愛 千 葉 県 全国ランキングシード 大野孝太郎 千 葉 県 全国ランキングシード 弘津 綾香 岐 阜 県 全国ランキングシード グランドチャンピオン 中部（岐阜）代表 下村 聡 東 京 都 全国ランキングシード 飯田 彩愛 宮 城 県 全国ランキングシード 安藤 旺 東 京 都 ランキング繰上シード 関東（栃木）代表 佐々木瑛菜 広 島 県 ランキング繰上シード 野本未世夢 神 奈 川 県 ランキング繰上シード 高瀬緋奈乃 東 京 都 ランキング繰上シード 現、全国ジュニアランキングシード権保有者 現、全国ジュニアランキングシード権保有者
江口 勇也 東 京 都 ランキング繰上シード 谷田侑里香 神 奈 川 県 ランキング繰上シード 関東（千葉）代表 岡野 武郁 東 京 都 ランキング繰上シード 小平 利佳 東 京 都 全国ランキングシード 岡部 雄斗 群 馬 県 全国ランキングシード グランドチャンピオン ロー 鈴奈 東 京 都 全国ランキングシード 東田京志郎 神 奈 川 県 ランキング繰上シード 西村あすみ 千 葉 県 ランキング繰上シード 田辺 隆一 千 葉 県 関東（埼玉）代表 小林 響 東 京 都 関東（埼玉）代表 木村 朋博 神 奈 川 県 関東（千葉）代表
」
■１５～１６歳以下種目 男 子 女 子（１５～１８歳） 選 手 名 出 身 内 訳 選 手 名 出 身 内 訳 三浦 大河 ストレートイン 神奈 川県 全国ランキングシード グランドチャンピオン 関東（神奈川）代表 矢口 愛理 東 京 都 全国ランキングシード 関東（埼玉）代表 坂本 僚平 埼 玉 県 全国ランキングシード 関東（埼玉）代表 古川茉由夏 岐 阜 県 全国ランキングシード 岩沢 一輝 東 京 都 全国ランキングシード 鈴木 千晴 埼 玉 県 全国ランキングシード 山岸 宥喜 群 馬 県 全国ランキングシード グランドチャンピオン 田中 佑奈 埼 玉 県 ランキング繰上シード 鈴木 辰巳 埼 玉 県 ランキング繰上シード 赤井 由依 大 阪 府 ランキング繰上シード 井上 真熙 茨 城 県 ランキング繰上シード 布野 倫 京 都 府 ランキング繰上シード 松本 岳士 静 岡 県 ランキング繰上シード 橋本 優菜 埼 玉 県 全国ランキングシード 関東（千葉）代表 Delisi M Philip 東 京 都 全国ランキングシード 淡路 恋 東 京 都 全国ランキングシード 椿 将至 東 京 都 関東（千葉）代表 ■１５～１８歳以下種目 男 子 女 子 選 手 名 出 身 内 訳 選 手 名 出 身 内 訳 山本 大也 埼 玉 県 全国ランキングシード 関東（埼玉）代表 越雲みなみ 栃 木 県 関東（埼玉）代表 李 雄 埼 玉 県 全国ランキングシード 安田 賢史 兵 庫 県 全国ランキングシード 田中晋之介 東 京 都 ランキング繰上シード 現、全国ジュニアランキングシード権保有者 現、全国ジュニアランキングシード権保有者１．全国ランキング上位シード選手
ランキング上位５人の選手は本戦決勝のシート権の保有者となります。全国ジュニアランキ ング５位以内のシート選手が地区予選大会にて出場権を獲得している場合は、次の順位者 がシード選手となります。また、シード権保有者が本大会に出場しない場合に限り、次の順位 選手の出場が認められます。２０１３ 日本ジュニアゴルフツアー（ＪＪＧＴ）種目毎全国ランキングリスト
（ｐ：point） （２５年４月１５日現在全国ランキング）競技種目
１位
２位
３位
４位
５位
Boys 10 and Under
１０歳以下男子
３，５９０ｐ ３，１３８ ２，１１７ｐ １，５０２ｐ １，４１７ｐ
宮下 優輝 本 大志 田中 翔大 滝澤 怜央 近藤 曜司
Girls 10 and Under
１０歳以下女子 ３，６４８ｐ ２，９９５ｐ ２，２２５ｐ １，５７２ｐ ９７０ｐ 黒木 優香 安達 有沙 越田 泰羽 中島千奈都 早船 めい Boys 11-12 １２歳以下男子 ４，９３３ｐ ４，５７１ｐ ３，６７９ｐ ２，７５２ｐ ２，６６１ｐ 岡部 開斗 佐藤 卓郎 鈴木 隆太 藤田 誓 小柳 右吏 Girls 11-12 １２歳以下女子 ４，３２６ｐ ２，９０１ｐ ２，０３７ｐ １，６８７ｐ １，６１３ｐ 市原 愛心 本 明夏 中島 彩乃 六車日那乃 遠藤 未夏 Boys 13-14 １４歳以下男子 ７，５２４ｐ ４，７６１ｐ ３，５２０ｐ ３，０１３ｐ ３，０１２ｐ 相原 諒哉 田村 将人 倉石 渓太 大野孝太朗 下村 聡 Girls 13-14 １４歳以下女子 ４，７９４ｐ ２，５２４ｐ ２，４６３ｐ ２，２８２ｐ １，９０４ｐ 五月女栞雛 藤田 愛 弘津 綾香 寺西飛香留 飯田 絵己 Boys 15-16 １６歳以下男子 ６，３９９ｐ ５，４７４ｐ ２，７６５ｐ ２，４４０ｐ １，９８９ｐ 三浦 大河 岡部 雄斗 坂本 僚平 岩沢 一輝 山岸 宥喜 Girls 15-18 １６歳以下女子 ２，６１９ｐ １，２６５ｐ １，０３３ｐ ８８５ｐ ８００ｐ 矢口 愛理 小平 利佳 ロー鈴奈 古川茉由夏 鈴木 千晴 Boys 15-18 １８歳以下男子 ４，９６２ｐ ９２２ｐ ７６７ｐ ７６１ｐ ３９１ｐ 山本 大也 Delisi M Philip 李 雄 安田 賢史 淡路 恋 Girls 15-18 １８歳以下女子 １，６５０ｐ 橋本 優菜
２．「日本ジュニアゴルフツアーグランドチャンピオン全国大会 ２０１３」
優勝者及び準優勝者
順 位 １５～１８歳以下男子 １４歳以下男子 １４歳以下女子 １２歳以下男子 １２歳以下女子 優 勝 三浦 大河 山岸 宥喜 弘津 綾香 野本未世夢 小西 遥 準 優 勝 山本 大也 岡部 雄斗 五月女栞雛 大野孝太朗 寺西飛香留 順 位 １０歳以下男子 優 勝 鈴木 隆太 準 優 勝 小林佑太朗３．「第４回
カップ
グアムジュニアオープントーナメント」 優勝者
順 位 １０歳以下男子 １０歳以下女子 優 勝 林 恭平 横山 栞子４．
「
」
レオパレスカップ 「グアムパンパシフィックジュニアオープン２０１２」優勝者
順 位 １０歳以下男子 １０歳以下女子 優勝 安達 有沙５．「第１回日韓国際ジュニアオープントーナメント２０１２」優勝者
順 位 １５～１８歳以下男子 １４歳以下男子 １４歳以下女子 １２歳以下男子 １２歳以下女子 優勝 相原 諒哉 １０歳以下男子 １０歳以下女子 優勝 佐藤 卓郎 市原 愛心６．「ハワイパールジュニアオープントーナメント全国ツアー」各予選ブロック
優勝者及び成績優秀者並びに全国大会出場権保有選手１）関東ブロック
※優勝者のうち、上記の全国ランキング５位までランクインされている選手が含まれている場合は、次 の順位者の繰り上げとなります。なお、ご事情により出場できない場合でも同様です。 ◎埼玉大会（２月２４日（日）：大宮カントリークラブ） １８歳以下男子 １８歳以下女子 １４歳以下男子 １２歳以下男子 １０歳以下男子 １０歳以下女子 山本 大也 越雲みなみ 高梨 涼介 田辺 隆一 坂本昇一郎 伊澤 健人 宮下 優輝 越田 泰羽 ・１４歳以下男子：高梨 涼介、田辺 隆一に次ぐ。 ・１２歳以下男子：坂本昇一郎、伊澤 健人に次ぐ。 ◎埼玉大会２（３月９日（土）：大宮ゴルフコース） １８歳以下男子 １６歳以下男子 １６歳以下女子 １４歳以下男子 １０歳以下男子 １０歳以下女子 山本 大也 坂本 僚平 矢口 愛理 小林 響 ◎千葉大会（３月１６日（土）：新君津ベルグリーンカントリー倶楽部） １８歳以下男子 １４歳以下男子 １２歳以下男子 １２歳以下女子 １０歳以下男子 １０歳以下女子 木村 朋博 竹内 蓮 久米 慧 ・１４歳以下男子：木村 朋博、竹内 蓮に次ぐ。 シード保有選手 全国大会出場権 PJO ストレートイン◎栃木大会（３月１７日（日）：ニューセントアンドリュースゴルフクラブ・ジャパン） １８歳以下男子 １４歳以下男子 １２歳以下男子 １２歳以下女子 １０歳以下男子 １０歳以下女子 山本 大也 安藤 旺 鈴木 慈音 寺西飛香留 宮下 優輝 ◎千葉大会２（３月２０日（水・祝日）：クリアビューゴルフクラブ） １８歳以下女子 １６歳以下男子 １４歳以下男子 １２歳以下男子 １０歳以下男子 １０歳以下女子 橋本 優奈 椿 将至 深尾 健太 野本未世夢 和田 歩 ・１２歳以下男子：和田 歩、白鳥 恵一に次ぐ。 ◎栃木大会２（３月２３日（土）：ロイヤルメドウゴルフスタジアム） １６歳以下男子 １４歳以下男子 １４歳以下女子 １２歳以下男子 １０歳以下男子 １０歳以下女子 三浦 大河 鈴木 晃祐 遠藤 亜弥 久米 慧 三浦 隆治 ◎山梨大会（３月２４日（日）：秋山カントリークラブ） １６歳以下男子 １４歳以下男子 １２歳以下男子 １２歳以下女子 １０歳以下男子 １０歳以下女子 安藤 旺 相田光汰朗 寺島 諒 ◎神奈川大会（３月３０日（土）：神奈川カントリークラブ） １６歳以下男子 １４歳以下女子 １２歳以下男子 １２歳以下女子 １０歳以下男子 １０歳以下女子 三浦 大河 三浦 隆治 ◎千葉大会３（４月１４日（日）：新君津ベルグリーンカントリー倶楽部） １８歳以下男子 １４歳以下男子 １４歳以下女子 １２歳以下男子 １２歳以下女子 １０歳以下男子 山本 大也 安藤 旺 高梨 涼介 谷田侑里香 佐藤 卓郎 市原 愛心 遠藤 未夏 本 大志 中村 大聖 ・１２歳以下男子：佐藤 卓郎、黒川 翔平に次ぐ。 ◎埼玉大会３（４月２０日（土）：大宮ゴルフコース） １４歳以下男子 １４歳以下女子 １２歳以下男子 １２歳以下女子 １０歳以下男子 １０歳以下女子 ◎栃木大会３（４月２７日（土）：烏山城カントリークラブ） １６歳以下男子 １４歳以下男子 １４歳以下女子 １２歳以下男子 １２歳以下女子 １０歳以下男子
２）近畿・中部ブロック
◎中部大会（岐阜：３月１６日（土）：東濃カントリークラブ） １６歳以下女子 １４歳以下男子 １４歳以下女子 １２歳以下男子 １２歳以下女子 弘津 綾香 鈴木 滉世 渡辺龍ノ介 岩瀬 叡実 ◎中部大会２（愛知：３月２３日（土）：みとゴルフ倶楽部） １６歳以下男子 １４歳以下男子 １２歳以下男子 １４歳以下女子 １２歳以下男子 １２歳以下女子 鈴木 滉世 高津佐琉斗 ◎近畿大会（京都：３月３０日（土）：宇治田原カントリー倶楽部） １６歳以下男子 １４歳以下男子 １４歳以下女子 １２歳以下男子 １２歳以下女子 池江 葉奈 戸倉 桃果 ・１４歳以下女子：池江 葉奈、福川 真未に次ぐ ◎近畿大会２（大阪：４月１日（月）：枚方国際ゴルフ倶楽部） １６歳以下男子 １４歳以下男子 １４歳以下女子 １２歳以下男子 １２歳以下女子 池田 拓己 眞鍋 和馬■ＪＪＧＴ ＰＪＯ（パールジュニアオープン） ハワイ日程表（５泊７日）
ＪＪＧＴ参加費 ５０，０００円/選手１人当り ＋
ＨＩＳ旅行費用 選手お一人様￥２５９，０００ 保護者様￥２３４，０００円
※全国決勝大会成績上位者４０％以内の選手には奨学金制度あり！！
・朝食２回 ・練習ラウンド２回 ・本戦ラウンド２回 ・エントリーフィー込み ＜ホテル＞ シェラトン・プリンセス・カイウラニ 日次 日 付 都 市 名 時間 交通機関 内 容 食事 １ 2013 7/21 （日） 成田空港集合 第１ターミナル 成田空港出発 21:20 ＫＥ００１ 大韓航空にて空路ホノルルへ ホノルル到着 10:05 専用車 パールＣＣへ直行 パールＣＣ着 午前 練習ラウンド パールＣＣ発 夕方 パールＣＣからホテルへ移動 （ワイキキ泊） ２ 7/22 （月） ホノルル ホテルからパールＣＣへ 専用車 練習ラウンド パールＣＣからホテルへ（ワイキキ泊） ３ 7/23 （火） ホノルル 専用車 ホテルからパールＣＣへ 本戦 １日目 パールＣＣからホテルへ （ワイキキ泊） ４ 7/24 （水） ホノルル 専用車 ホテルからパールＣＣへ 本戦 ２日目 パールＣＣからホテルへ 夕食は皆さんで打ち上げパーティー （ワイキキ泊） ５ 7/25 （木） ホノルル オプションにてホノルルツアー 朝食 自由行動 ’レアレアトロリー‘を無料利用可 （ワイキキ泊） ６ 7/26 （金） ホテル発 午前 専用車 ホテルからホノルル空港へ出発 朝食 ホノルル空港着 昼 ホノルル発 11:55 ＫＥ００２ 空路成田へ ７ 7/27 （土） 成田空港到着 15:20 無事到着 “お疲れ様でした”！ ※上記日程は現地交通事情などにより実施時点で変更になる場合がございます。 ■ハワイ本戦大会：平成２５年７月２３日（火）～７月２４日（水）の２日間 （会場：パールカントリークラブ）＜旅行代金 選手お一人様￥２５９，０００ 保護者お一人様￥２３４，０００＞
＜航空機＞ 大韓航空 エコノミークラス ＜ホテル＞ シェラトン・プリンセス・カイウラニ ＜送 迎＞ 専用車 滞在中、ホノルル市内を走る‘レアレアトロリー’を無料でご利用可能 ＜添乗員＞ 成田空港発着にて同行致します。 ＜ゴルフ＞ ジュニアのみ パールＣＣ 練習ラウンド２回 本戦ラウンド２回 ※保護者の方でプレー希望者は別途有料となります。 ＊上記費用に別途、燃料特別付加運賃が発生いたします。 ＊２０名様未満の場合は再見積になります。 ※旅行代金に含まれるものは下記の通りです。 ①航空運賃：エコノミークラス利用 ②宿泊料金（５泊分）及び朝食２回 ③送迎費用 ④添乗員費用 ⑤【ジュニアのみ】ゴルフ代（練習ラウンド２回、本戦２回＆大会エントリーフィー） ※旅行代金に含まれないものは下記の通りです。 ①各空港税・燃油サーチャージ ②上記以外の飲食代 ③パスポート取得代金 ④ＥＳＴＡ申請料 ⑤個人的性質の諸費用 ⑥日本国内交通費、任意の海外旅行保険料、その他 ＜取消料について＞ ・出発の４０日前～３日前・・・２０％ ・出発前々日～旅行開始前・・・５０％ ・旅行開始後又は無連絡不参加・・・１００％◎申込書は次頁にございます。大会エントリーとともに、申込書にご記入のうえ、
下記ＦＡＸ番号２ヶ所にご送信をお願いします
ＪＪＧＴ 大会本部 ＦＡＸ03（6380）5564
株式会社エイチ・アイ・エス ＦＡＸ03（5908）3028
ＪＪＧＴ ＦＡＸ03（6380）5564 ＨＩＳ ＦＡＸ03（5908）3028
ＪＪＧＴ日本ジュニアゴルフツアー『ハワイパールジュニアオープントーナメント』ツアー
受注型企画旅行 参加申込書 社団法人日本ゴルフツアー協会 宛 旅行を実施する株式会社エイチ・アイ・エスの旅行条件書に記載の旅行条件及び旅行手配のために必要な範囲内での運送･宿泊機関等その他への個人情報の提 供について同意の上、以下の旅行に申し込みます。 住所が同じご家族の場合のみ、同じ書面での申し込みが可能です。住所が異なる場合、４名様以上でご参加の場合は別紙ご記入下さい。 コース名 ＪＪＧＴ日本ジュニアゴルフツアー『ハワイパールジュニアオープントーナメント』参加 ホノルル７日間 お部屋割り ご希望に印をつけて下さい □ １名１室（一人部屋） □ ２名１室 □ ３名１室 同室希望者 ： （別の申込書で提出の場合お知らせ下さい） ※３名１室は、３台目のベッドは簡易ベッドとなります。また簡易ベッドを入れた分お部屋が手狭になる場合があります。 ※２名１室でも３名１室でも、２名様用として大きなベッド１台になる場合があります。 ※１名１室ご利用の場合には 1 人部屋追加代金がかかります。 フ リ ガ ナ 生 年 月 日 出発日当日 7/21 時点の年齢 性 別 本 人 氏 名 西暦 年 月 日 満 男 ・ 女 ※１ パ ス ポ ー ト 記 載 ﾛ ｰ ﾏ 字 姓：ＬＡＳＴ ＮＡＭＥ （苗字） 名：ＦＩＲＳＴ ＮＡＭＥ （名前） 国 籍 ※既婚の方 ： □ 旧姓のまま使う □ 新姓に直して使う □ 新姓に変更済（追記ページあり） ﾊ ﾟ ｽ ﾎ ﾟ ｰ ﾄ N O 有 効 期 限 ・ ビ ザ
ﾊﾟｽﾎﾟｰﾄ NO. (PassPort NO.) 有 効 期 限 旅行先( アメリカ合衆国 )は、日本国籍の方の ESTA 登録が必要
です。パスポートの残存期間：（帰国日）となります。 外国籍の方は査証取得が必要となる場合がありますので、お問い合 わせ下さい。また日本国籍の方でも非ＭＲＰ旅券を所持している方 は、査証取得が必要となる場合があります。 年 月 日 フ リ ガ ナ 本人との続柄 生 年 月 日 出発日当日 7/21 時点の年齢 性 別 同 行 者 氏 名 １ 西暦 年 月 日 満 男 ・ 女 ※１ パ ス ポ ー ト 記 載 ﾛ ｰ ﾏ 字 姓：ＬＡＳＴ ＮＡＭＥ （苗字） 名：ＦＩＲＳＴ ＮＡＭＥ （名前） 国 籍 ※既婚の方 ： □ 旧姓のまま使う □ 新姓に直して使う □ 新姓に変更済（追記ページあり） ﾊ ﾟ ｽ ﾎ ﾟ ｰ ﾄ N O 有 効 期 限 ・ ビ ザ
ﾊﾟｽﾎﾟｰﾄ NO. (PassPort NO.) 有 効 期 限 旅行先( アメリカ合衆国 )は、日本国籍の方の ESTA 登録が必要 です。パスポートの残存期間：（帰国日）となります。 外国籍の方は査証取得が必要となる場合がありますので、お問い合 わせ下さい。また日本国籍の方でも非ＭＲＰ旅券を所持している方 は、査証取得が必要となる場合があります。 年 月 日 フ リ ガ ナ 本人との続柄 生 年 月 日 出発日当日 7/21 時点の年齢 性 別 同 行 者 氏 名 ２ 西暦 年 月 日 満 男 ・ 女 ※１ パ ス ポ ー ト 記 載 ﾛ ｰ ﾏ 字 姓：ＬＡＳＴ ＮＡＭＥ （苗字 名：ＦＩＲＳＴ ＮＡＭＥ （名前） 国 籍 ※既婚の方 ： □ 旧姓のまま使う □ 新姓に直して使う □ 新姓に変更済（追記ページあり） ﾊ ﾟ ｽ ﾎ ﾟ ｰ ﾄ N O 有 効 期 限 ・ ビ ザ
ﾊﾟｽﾎﾟｰﾄ NO. (PassPort NO.) 有 効 期 限 旅行先( アメリカ合衆国 )は、日本国籍の方の ESTA 登録が必要
です。パスポートの残存期間：（帰国日）となります。
外国籍の方は査証取得が必要となる場合がありますので、お問い合 わせ下さい。また日本国籍の方でも非ＭＲＰ旅券を所持している方 は、査証取得が必要となる場合があります。
当申込書はお客様の正確なお名前などを確認し当社で手配する航空券の諸条件を理解して頂く為の重要な書類となります。この申込書を頂きませ んと何らかのトラブルが生じた場合、当社では責任を負いかねる場合があります。尚、本申込書は「お客様控え」がございませんので、ご提出前にコピー をとって保管頂きますようお願い申し上げます。 弊社に対し特別な配慮を必要とされる場合（妊娠や車イスが必要等）は担当まで必ずお申し出下さい。 ※１）パスポート記載どおり、正確にご記入ください。万が一パスポートのお名前とご予約のお名前が違っていると、飛行機にご搭乗できません。 ※２）必ずご記入ください。弊社が緊急を要すると判断した場合には、連絡させて頂く場合がございます。 ※３）パスポートコピーのご提出は任意となります。 本申込書にご記入頂きますお客様の個人情報は、個人情報に関して適用される法令及び別紙エイチ・アイ・エス企画旅行条件書の「お客様の個人 情報の取扱いについて」に従い、適正な管理・利用と保護に万全を尽くします。 住 所 ふりがな 〒（ - ）※マンション・建物名も必ずご記入下さい。 都道 市郡 府県 区 ご 自 宅 連 絡 先 電話： （ ） ＦＡＸ： （ ） 携帯： （ ） (お持ちになられている方： ) E-mail： ※２）ご 旅 行 中 の 国 内 連 絡 先 氏名： 【続柄 】 電話： （ ） ご 本 人 が 未成年者の場合 私は申込人の親権者(法定代理人)として、申込人が貴社と旅行契約を締結する事に同意致します. 親権者署名 印 （ 年 月 日 ） （親権者が同行する場合は不要です） 海 外 旅 行 傷 害 保 険 □ Ｈ.Ｉ.Ｓ.にて海外旅行保険に加入する。… 別紙海外旅行傷害保険申込書にご記入の上、提出が必要です。 □ 下記の事由により貴社の勧める海外旅行傷害保険に加入しません。 （ １．これから他の保険会社で加入します。 ２．既に他社に加入しています。 ３．今回は加入しません。 ） 署名 Ｅ Ｓ Ｔ Ａ 登 録 に つ い て □ Ｈ.Ｉ.Ｓ.にてＥＳＴＡ代理登録を依頼する。（別途費用がかかります（別紙ご参照下さい）） …別紙申込書にご記入の上、ﾊﾟｽﾎﾟｰﾄｺﾋﾟｰと一緒に提出が必要です。 □ 自身で登録する為、登録依頼はしません。 □ 既に登録済みです（注意：有効期間は 2 年間です。） 署名 【パスポートの顔写真ページのコピー貼付欄】（別紙での送付でも結構です）※3 ※ 別ページに追記記載のある方は、追記記載のコピーも添付して下さい。特に、お名前等に変更があり追記ページに変 更内容が記載されている方は、追記ページのコピーも添付して下さい。 【パスポート申請中、またはこれから申請される方】 ※ お申込書のパスポート記載ローマ字に申請するお名前ローマ字をお間違いなくご記入下さい。一文字でも違いますと 飛行機にご搭乗頂けません。 ※ パスポートが出来上がりましたらＦＡＸ又はご郵送にてコピーをお送り下さい。 ※ パスポート出来上がり予定日⇒ 【２０１３年 月 日】 旅行に関するお問合せ・お申し込みは･･・ 社団法人日本ゴルフツアー協会 「ＪＪＧＴ『ハワイパールジュニアオープントーナメント』ツアー」係 連絡先及び受付時間：電話０３－６３８０－５２６６ ９：００～１８：００ FAX０３－６３８０－５５６４ ※選考された選手及び保護者様には後日、株式会社エイチ・アイ・エスより請求書がご送付されますので、お支払いください。 航空券の手配、出発便・帰国便のご相談は、ＨＩＳに直接ご相談ください。０３-５９０８-３０１０ 担当：水野 １０:００～１８：００
