1
福島県特定不妊治療費助成事業実施要綱
（目的） 第１ 不妊治療のうち、体外受精及び顕微授精（以下「特定不妊治療」という。）につい ては、１回の治療費が高額であり、その経済的負担が重いことから十分な治療を受ける ことができず、子どもを持つことを諦めざるを得ない方も少なくないことから、その経 済的負担の軽減を図ることを目的とする。 （事業の内容及び実施主体） 第２ 不妊治療のうち、医療保険が適用されず高額の治療費がかかる配偶者間の特定不妊 治療に要する費用の一部を助成するものとし、事業の実施主体は、福島県とする。 （助成対象者） 第３ 特定不妊治療を受けた法律上の婚姻をしている夫婦であって、特定不妊治療以外の 治療法によっては妊娠の見込みがないか又は極めて少ないと医師に診断された者で、以 下の要件を満たす者とする。 (1) 夫婦ともに又は夫婦のいずれか一方が中核市である郡山市及びいわき市を除く県 内の市町村の住民基本台帳法（昭和４２年法律第８１号）第６条の規定による住民基 本台帳に記載されている者。 (2) 治療期間の初日における妻の年齢が４３歳未満である夫婦。 （助成対象となる治療等） 第４ 不妊治療のうち、特定不妊治療とする。 ２ 助成の対象とする治療期間は、特定不妊治療が必要であると医師が診断し、治療が開 始された時点から当該治療が終了した時点までとする。 なお、医師の判断に基づき、やむを得ず治療を中止した場合についても、卵胞が発育 しない等により卵子採取以前に中止した場合を除き、助成の対象とする。 具体的には、別表のA から F のいずれかにあてはまるものを助成対象とする。G 及び H は助成の対象としない。 ３ 本事業は、第５に定める指定医療機関において行われた治療を助成対象とする。 ４ 本事業は、保険診療と保険外診療を組み合わせて行う混合診療を認めるものではなく、 保険外診療である特定不妊治療を受けた場合の自己負担の一部を助成する。 なお、以下にあげる治療法は助成の対象としない。 (1) 夫婦以外の第三者からの精子・卵子・胚の提供による不妊治療 (2) 代理母（妻が卵巣と子宮を摘出したことなどにより、妻の卵子が使用できず、か つ妻が妊娠できない場合に、夫の精子を妻以外の第三者の子宮に医学的な方法で注 入して、当該第三者が妻の代わりに妊娠・出産するもの） (3) 借り腹（夫婦の精子と卵子は使用できるが、子宮摘出等により妻が妊娠できない場 合に、夫の精子と妻の卵子を体外受精して得た胚を妻以外の第三者の子宮に注入し2 て、当該第三者が妻の代わりに妊娠・出産するもの） （指定医療機関） 第５ 知事は、指定基準を定め、これに基づき、特定不妊治療を実施する医療機関として 適当と認められるものを指定する。 なお、医療機関の指定基準を定めるにあたっては、次の要件を満たすものとする。 (1) 別添「特定不妊治療費助成事業の実施医療機関における設備・人員等の指定基準」を 踏まえること。 (2) 特定不妊治療の実施につき、高い技術の下に十分な理解と倫理観をもって対処できる 医療機関であること。具体的には、公益社団法人日本産科婦人科学会（以下「学会」 という。）が定めた以下の会告等を参考とすること。 ・体外受精・胚移植に関する見解（平成２６年６月） ・顕微授精に関する見解（平成１８年４月） ・ヒト胚および卵子の凍結保存と移植に関する見解（平成２６年６月） ・「生殖補助医療における多胎妊娠防止」に関する見解（平成２０年４月） ・生殖補助医療実施医療機関の登録と報告に関する見解（平成２７年４月） ・出生前に行われる遺伝学的検査および診断に関する見解（平成２５年６月） ２ 知事の指定を受けようとする医療機関の開設者は、「福島県特定不妊治療費助成事業 実施医療機関指定申請書」（様式第１号）を知事に提出するものとする。 ３ 知事は、第５の第１項の要件を満たしていると認められた医療機関に対し、「福島県 特定不妊治療費助成事業実施医療機関指定通知書」（様式第２号）を通知するものとし、 当該要件を満たしていないと認められるときは、指定を行わず、その旨を医療機関に対 し、「福島県特定不妊治療費助成事業実施医療機関不承認通知書」（様式第３号）によ り通知するものとする。 ４ 指定医療機関は、第５の第２項の申請書に記載した内容に変更があったときは、「福 島県特定不妊治療費助成事業指定内容変更届」（様式第４号）により知事に届け出るも のとする。特定不妊治療を休止、再開又は廃止する場合においても、同様とする。 ５ 知事は、指定医療機関に対し、必要と認めるときは、この事業に必要な調査を行い、 または報告を求めることができる。 ６ 他の都道府県又は指定都市若しくは中核市の知事又は市長が、特定不妊治療を実施す るのに適当であると認めた医療機関は、知事が指定した医療機関とみなす。 ７ 指定を行った医療機関についても、３年程度を目途に、要件に照らして再審査を行う ものとする。なお、倫理的に許されない行為が行われたと判断される等の状況があれば、 速やかに調査を行い、指定の取消を行うことができるものとする。 （助成額及び助成期間） 第６ 第４に規定する特定不妊治療に要した費用に対して、１回の治療につき１５万円（た だし、別添図のC 及び F の治療については、７万５千円）まで助成する。通算助成回数 は、初めて助成を受けた際の治療期間の初日における妻の年齢が、４０歳未満であると
3 きは６回（４０歳以上であるときは通算３回）までとする。 ただし、平成２５年度以前から本事業による特定不妊治療の助成を受けている夫婦で、 平成２７年度までに通算５年間助成を受けている場合には、助成しない。 なお、「１回の治療」とは、採卵準備のための投薬開始から、体外受精または顕微授精 １回に至る治療の過程をさす。また、以前に行った体外受精または顕微授精により作ら れた受精胚による凍結胚移植も１回とみなす。 ２ 初回助成時の治療終了日が平成２８年１月１９日までの者について、前項の規定によ る助成（他の地方公共団体による同種の助成を含む。）が通算して３回目までの場合に あっては、１回の治療につき同項に定める額に５万円（ただし、別添図のC 及び F の治 療については、２万５千円）までを上乗せして助成する。 ３ 初回助成時の治療終了日が平成２８年１月２０日以降の者について、第１項のうち、 初回の治療に限り３０万円まで助成する。（ただし、別添図のC 及び F の治療を除く。） ４ 特定不妊治療のうち精子を精巣または精巣上体から採取するための手術（以下「男性 不妊治療」という。）を平成２８年１月２０日以降に終了した場合は、１回の治療につき １５万円まで助成する（ただし、別添図のC の治療を除く。） （支給要件） 第７ 夫及び妻の前年の所得（１月から５月までの申請については、前々年の所得）の合 計額が７３０万円未満である場合に助成を行う。 ２ 所得の範囲については、児童手当法施行令（昭和４６年政令第２８１号）第２条を準 用する。 ３ 所得の額の計算方法については、児童手当法施行令第３条を準用する。 （助成の申請） 第８ 助成を受けようとする者は、原則として、治療が終了した日の属する年度内に、住 所地を管轄する保健福祉事務所を経由して知事に申請を行う。 ２ 申請には「福島県特定不妊治療費助成申請書」（様式第５号）に掲げる関係書類を添付 しなければならない。 (1) 福島県特定不妊治療費助成事業受診等証明書（様式第６号） (2) (1)の額を確認できる明細書等 (3) 法律上の夫婦であることを証明する書類 (4) 住民票等夫婦の住所を確認できる書類 (5) 夫及び妻の所得額を証明する書類（市町村発行の所得課税証明書等） (6) その他知事が必要と認める書類 ３ 知事は、必要がないと認めるときは、前項の関係書類の一部を省略させることができ る。 （助成の決定） 第９ 当該年度分の助成対象の可否については申請が行われた日を基準とする。
4 ２ 知事は、第８の規定による申請書を受理したときは、速やかに内容を審査し、助成の 可否を決定する。 ３ 知事は、特定不妊治療に要した費用に対する助成を行うことを決定したときは、決定 通知書を申請者に通知する。 ４ 知事は、審査の結果、助成しないことを決定したときは、不承認決定通知書により申 請者に通知する。 ５ 知事は、助成の認定状況について、申請を受け付けた保健福祉事務所に通知する。 （助成金の返還） 第 10 知事は、本要綱に違反した場合、その他不正の行為によって助成金の給付を受けた 者については、助成金の全部または一部を返還させることができる。 （助成台帳の整備） 第 11 知事は、助成の状況を明確にするため、「福島県特定不妊治療費助成事業台帳」（様 式第７号）を備え付け、助成の状況を明らかにするものとする。 （広報活動等） 第 12 本事業の実施に当たっては、不妊治療全般に携わる保健医療関係者等に対し、本事 業の趣旨を周知徹底するほか、積極的な協力を求めて効率的な運営を図る。 また、近年の結婚年齢の上昇等に伴い、特定不妊治療を受ける者の年齢も上昇して いる一方で、高年齢での妊娠・出産は、様々なリスクが高まるとともに、出産に至る 確率も低くなることが医学的に明らかになっており、不妊治療を受けている者であっ ても、年齢と妊娠・出産のリスクの関係等について十分な知識を持っていない場合が あることから、こうした知識について正確な情報の提供、普及啓発を行うこと。 さらに普及啓発に当たっては、不妊治療を行う夫婦のみならず、その家族や妊婦・ 出産等を考えている者を含む一般の者にも普及啓発を図るなど、広く広報等を行うこ と。 ２ 助成を受けようとする夫婦が事前に本事業の趣旨、助成の条件等の情報を得られるよ う相談窓口の設置などに努めるものとする。 ３ 本事業は、必要に応じて不妊専門相談事業との連携を図るなど、カウンセリング体制 の充実・強化に努めるものとする。 （その他） 第 13 申請等事務手続きに当たっては、助成を受けようとする夫婦の心理及びプライバ シーに十分配慮するものとする。 ２ この要綱に定めるもののほか、必要な事項は、別に知事が定めるところによる。 附 則 この要綱は、平成１６年５月２５日から施行し、平成１６年４月１日から適用する。
5 附 則 この要綱は、平成１８年８月２８日から施行し、平成１８年４月１日から適用する。 附 則 この要綱は、平成１９年１１月２６日から施行し、平成１９年４月１日から適用する。 ただし、第５の第１項の指定医療機関について、平成１８年度末現在において指定済み の医療機関については、平成１９年度末までは経過措置として指定を有効とする。 附 則 この要綱は、平成２１年８月２４日から施行し、平成２１年４月１日から適用する。 附 則 この要綱は、平成２３年５月１２日から施行し、平成２３年４月１日から適用する。 附 則 この要綱は、平成２５年５月２４日から施行し、改正後の要綱の規定は、平成２５年４ 月１日から適用する。 附 則 この要綱は、平成２６年６月５日から施行し、改正後の要綱の規定は、平成２６年４月 １日から適用する。 平成２６年４月１日から施行日までに提出された様式については、なお従前の例による ことができる。 附 則 この要綱は、平成２７年４月１４日から施行し、改正後の要綱の規定は、平成２７年４ 月１日から適用する。 附 則 この要綱は、平成２８年２月８日から施行し、改正後の要綱の規定は、平成２８年１月 ２０日から適用する。 旧様式は、当面の間、助成の決定に支障のない範囲において使用することができるもの とする。 附 則 この要綱は、平成２８年４月１日から施行する。
6 （別添） 「特定不妊治療費助成事業の実施医療機関における設備・人員等の指定基準」 １ 実施医療機関の具備すべき施設・設置基準 （１）必ず有すべき施設 実施医療機関は、次の施設・設備を有するものとする。 ○採卵室・胚移植室 ・採卵室の設計は、原則として手術室仕様（注１）であること。 ・清浄度は原則として手術室レベル（注２）であること。 ・酸素吸入器、吸引器、生体監視モニター、救急蘇生セットを備えていること。 ○培養室 ・清浄度は原則として手術室レベルであること。 ・培養室においては、手術着、帽子、マスクを着用することとし、入室時は手洗いを 行うこと。 ・職員不在時には施錠すること。 ○凍結保存設備 ・設備を設置した室は、職員不在時には施錠すること。 ○診察室・処置室 ・不妊の患者以外の患者と併用であってもさしつかえないこと。 （２）その他の望ましい施設 実施医療機関は、次の施設を有することが望ましい。 ○採精室 ○カウンセリングルーム ○検査室（特に、精液検査、精子浮遊液の調整等、不妊治療に関する検査を行う設備 を設置した室） ２ 実施医療機関の配置すべき人員の基準 （１） 配置が必要な人員 実施医療機関は、次の人員を配置するものとする。 ○実施責任者（１名） ・実施責任者は次の事項を全て満たすものとすること。 (ア) 公益財団法人日本産科婦人科学会認定産婦人科専門医である者 (イ) 専門医取得後、不妊症診療に２年以上従事した者 (ウ) 公益財団法人日本産科婦人科学会の体外受精・胚移植に関する登録施設において １年以上勤務又は１年以上研修を受け、体外受精・胚移植の技術を習得した者 (エ) 常勤である者 ・実施責任者の責務は次の通りとする。 (ア)不妊治療に関する医療安全管理マニュアルの策定 (イ)不妊治療を実施する施設・設備についての安全管理
7 (ウ)不妊治療にかかる記録・情報等の管理 ○実施医師（１名以上、実施責任者と同一人でも可） ・年間採卵件数が１００件以上の施設については、一般社団法人日本生殖医学会認 定生殖医療専門医がいることが望ましい。 ○看護師（１名以上） ・不妊治療に専任（注３）している者がいることが望ましい。 ・年間治療件数が５００周期以上の施設については、公益社団法人日本看護協会認 定の不妊症看護認定看護師又は母性看護専門看護師がいることが望ましい。 ○配偶子、受精卵及び胚の操作・取扱い、並びに培養室、採精室及び移植室などの施 設・器具の準備・保守の一切を実際行う、生殖補助医療に精通した技術者（いわゆる 胚培養士・エンブリオロジスト（医師を含む）（１名以上、実施責任者又は実施医師と 同一でも可） ・年間採卵件数が１００件以上の施設については、実施責任者・実施医師と同一人 でないことが望ましい。 （２） 配置が望ましい要員 実施医療機関は、次の人員を有することが望ましい。 ○泌尿器科医師 ・特に、精巣内精子生検採取法、精巣上体内精子吸引採取法等を実施する施設では、 泌尿器科医師との緊密な連携を取れるようにしておくことが重要である。 ・一般社団法人日本生殖医学会認定生殖医療専門医であることが望ましい。 ○患者（夫婦）が納得して不妊治療を受けることができるように、不妊治療の説明補 助、不妊治療の選択の援助、不妊治療を受ける患者への継続的な看護とともに生殖医 療チーム内の調整を行う者（いわゆるコーディネーター） ・年間治療件数が５００周期以上の施設については、公益財団法人日本看護協会認 定の不妊症看護認定看護師又は母性看護専門看護師がいることが望ましい。 ○心理学・社会学等に深い造詣を有し、臨床における心理カウンセリング又は遺伝カ ウンセリング等の経験を持ち、患者（夫婦）を不妊に関しカウンセリングの側面から 支援できる技術を持つ者（いわゆるカウンセラー） ・患者（夫婦）の状態等に応じて、必要な心理カウンセリング及び遺伝カウンセリ ングが可能となるよう、配置した者の専門でない分野の経験を持つ者との連携体制 を確保しておくことが望ましい。 ３ その他の要件 実施医療機関は、次の項目を満たすことが必要である。 ○自医療機関の不妊治療の結果による妊娠に関しては、妊娠から出産に至る全ての経 過の把握および公益社団法人日本産科婦人科学会に対する報告を行っている医療機 関であること。 ○自医療機関で分娩を取り扱わない場合には、妊娠した患者を紹介し、妊娠から出産 に至る全ての経過について報告を受ける等、分娩を取り扱う他の医療機関と適切な連
8 携をとること。 ○本事業の実績・成果の把握のための調査に協力する医療機関であること。 ○公益社団法人日本産科婦人科学会における個別調査票（治療から妊娠まで及び妊娠 から出産後まで）の登録に協力する医療機関であること。 ○倫理委員会を設置することが望ましい。その委員構成等については、公益社団法人 日本産科婦人科学会の会合「生殖補助医療実施医療機関の登録と報告に関する見解」 に準ずることとする。ただし、自医療機関で十分な人員は確保できない場合には、他 の医療機関・大学等に設置されている、上記会告に準じた倫理委員会に審査を委託し てもよいこととする。 １ 倫理委員会は中立を保つため委員構成に配慮が必要であり、中立的な外部委 員を複数入れることが望ましい。 ２ 倫理委員会委員長を実施責任者が兼ねてはならない。 ３ 自医療機関で十分な人員は確保できない場合には、他の医療機関・大学等に 設置されている、上記会告に準じた倫理委員会に審査を委託してもよいことと する。 ○医療安全管理体制が確保されていること。 １ 医療に係る安全管理のための指針を整備し、医療機関内に掲げること。 ２ 医療に係る安全管理のための委員会を設置し、安全管理の現状を把握するこ と。 ３ 医療に係る安全管理のための職員研修を定期的に実施すること。 ４ 医療機関内における事故報告等の医療に係る安全の確保を目的とした改善 のための方策を講ずること。 ５ 体外での配偶子・受精卵の操作にあたっては、安全確保の観点から必ずダブ ルチェックを行う体制を構築すること。なお、ダブルチェックは、実施責任者 の監督下に、医師・看護師・いわゆる胚培養士・エンブリオロジストのいずれ かの職種の職員２名以上で行うこと（医師については、実施責任者と同一人で も可）。 ○公益財団法人日本医療機能評価機構の実施する医療事故情報収集等事業に登録・ 参加していることが望ましい。 ○不妊治療にかかる記録については、保存期間を２０年以上とするのが望ましい。 注１：「手術室仕様」の参考 医療法施行規則（昭和２３年厚生省令第５０号） 第２０条第３項 手術室は、なるべく準備室を附設しじんあいの入らないようにし、 その内壁全部を不浸透質のもので覆い、適当な暖房及び照明の設備を有し、清潔な 手洗いの設備を附属して有しなければならない。
9 注２：「手術室レベルの清浄度」の参考 清浄度 クラス 名 称 該 当 室 室内圧 微生物濃度 Ⅰ 高度清潔区域 バイオクリーン手術室など 陽圧 10CFU/m3 以下 Ⅱ 清潔区域 手術室 陽圧 200CFU/m3 以下 Ⅲ 準清潔区域 ICU、NICU、分娩室 陽圧 200~500CFU/m3 Ⅳ 一般清潔区域 一般病室、診察室、材料部など 等圧 (500CFU/m3 以下) Ⅴ 汚染管理区 拡散防止区域 細菌検査室など トイレなど 陰圧 陰圧 (500CFU/m3 以下) 注３：「専任」について 当該看護師の全業務のうち半分程度以上不妊治療に従事していることを目安とする。
10 (別添図) 体外受精・顕微授精の治療ステージと助成対象範囲 採 卵 胚 移 植 黄 体 期 補 充 療 法 薬 品 投 与 （ 自 然 周 期 で 行 う 場 合 も あ り ） 胚 移 植 黄 体 期 補 充 療 法 １日 １日 ２～５日 １日 １０日 ７～１０日 １日 １０日 １日 Ａ 新鮮胚移植を実施 Ｂ 凍結胚移植を実施＊ Ｃ 以前に凍結した胚を解凍して胚移植を実施 Ｄ 体調不良等により移植のめどが立たず治療終了 Ｅ 受精できず または、胚の分割停止、変性、多精子授精などの異常授精等により中止 Ｆ 採卵したが卵が得られない、又は状態のよい卵が得られないため中止 Ｇ 卵胞が発育しない、又は排卵終了のため中止 Ｈ 採卵準備中、体調不良等により治療中止 ＊Ｂ：採卵・受精後、１～３周期の間隔をあけて母体の状態を整えてから胚移植を行うとの当初からの治療方針に基づく治療を行った場合。 ＊採卵準備前に男性不妊治療を行ったが、精子が得られない、又は状態の良い精子が得られないため治療を中止した場合も助成の対象となります。 採 卵 ま で 治療内容 平均所要日数 薬 品 投 与 （ 点 鼻 薬 ） （ 自 然 周 期 で 行 う 場 合 も あ り ） １４日 薬 品 投 与 （ 注 射 ） （ 自 然 周 期 で 行 う 場 合 も あ り ） １０日 採 精 （ 夫 ） 受 精 （ 前 培 養 ・ 媒 精 （ 顕 微 授 精 ） ・ 培 養 ） 対 象 外 助 成 対 象 助 成 対 象 範 囲 胚 移 植 妊 娠 の 確 認 （ 胚 移 植 の お お む ね ２ 週 間 後 ） 胚 凍 結 凍結胚移植 新鮮胚移植
11 （様式第１号）
福島県特定不妊治療費助成事業実施医療機関指定申請書
年 月 日 福島県知事 医療機関の住所 医療機関の名称 代表者氏名 印 福島県特定不妊治療費助成事業実施要綱第５第２項の規定により、実施医療機関の指定 を受けたいので申請します。 指定希望項目 □ 体外受精 □ 顕微授精 標ぼう診療科目 □ 産婦人科 □ 産科 □婦人科 治療従事者の状 況 体外受精及び顕微 授精従事者数 医 師 人 助産師 人 看護師 人 胚培養士 人 その他 人（職種 ） 実施医師名等 職 名 氏 名 日本産婦人科学 会見解に基づく 諸登録状況 体外受精・胚移植，及びＧＩＦ Ｔの臨床実施に関する登録月日 年 月 日 ヒト胚及び卵の凍結保存と移植 に関する登録年月日 年 月 日 顕微授精の臨床実施に関する登 録年月日 年 月 日 インフォームドコンセントの有無 □ 有 □ 無 治療実績 （ 直 近 の 過 去 １ 年 間） 体外受精 治療を行った患者数 人 妊娠数 人 出生数 人 顕微授精 治療を行った患者数 人 妊娠数 人 出生数 人 □には該当する項目をレ印で選択してください。※裏面の「設備・人員等の指定基準」についても記載してください。
12
別紙１
特定不妊治療費助成事業の実施医療機関における
設備・人員等の指定基準調査票
Ⅰ 実施医療機関の具備すべき施設・設備基準 １ 必 ず 有 す べ き 施 設 (1)採卵室・胚移植室が整備されている はい いいえ ①採卵室の設計は、原則として手術室仕様（注１）である はい いいえ ②清浄度は原則として手術室レベル（注２）である はい いいえ ③酸素吸入器を備えている はい いいえ ④吸引器を備えている はい いいえ ⑤生体監視モニターを備えている はい いいえ ⑥救急蘇生セットを備えている はい いいえ (2)培養室が整備されている はい いいえ ①清浄度は原則として手術室レベル（注２）である はい いいえ ②培養室においては、手術着、帽子、マスクを着用している はい いいえ ③入室時は手洗いを行っている はい いいえ ④職員不在時には施錠している はい いいえ (3)凍結保存設備がある はい いいえ ①設備を設置した室は、職員不在時には施錠している はい いいえ (4)診察室・処置室が整備されている （不妊の患者以外の患者と併用であってもさしつかえない） はい いいえ ２ ※ (5)採精室が整備されている はい いいえ (6)カウンセリングルームが整備されている はい いいえ (7)検査室が整備されている（特に、精液検査、精子浮遊液の調整等、不 妊治療に関する検査を行う設備を設置した室） はい いいえ ３ そ の 他 の 要 件 (8)自医療機関の不妊治療の結果による妊娠に関しては、妊娠から 出産に至る全ての経過の把握および日本産科婦人科学会に対する 報告を行っている はい いいえ (９)自施設で分娩を取り扱わない場合には、妊娠した患者を紹介 し、妊娠から出産に至る全ての経過について報告を受ける等、分娩 を取り扱う他の医療機関と適切な連携をとっている (10)本事業の実績・成果の把握のための調査に協力している はい いいえ (11)日本産婦人科学会における個別調査票（治療から妊娠まで及び 妊娠から出産後まで）の登録に協力している はい いいえ13 (12)倫理委員会を設置している（委員構成等については、日本産科婦人科 学会の会合「生殖補助医療実施医療機関の登録と報告に関する見解」に準ずる こととする。ただし、自医療機関で十分な人員は確保できない場合には、他の 医療機関・大学等に設置されている、上記会告に準じた倫理委員会に審査を委 託してもよいこととする。） はい いいえ (13)医療法施行規則第１条の１１(注３)に定められている、安全管理 のための体制が確保されている はい いいえ (14)財団法人日本医療機能評価機構の実施する医療事故情報収集 等事業に登録・参加している はい いいえ ※ 有することが望ましい施設 Ⅱ 実施医療機関の配置すべき人員の基準 １ 配 置 が 必 要 (1) 実施責任者（1 名）(下記の①～④の事項を全て満たす者) ①日本産婦人科学会認定産婦人科専門医である はい いいえ ②専門医取得後、不妊症診療に2 年以上従事している はい いいえ ③日本産婦人科学会の体外受精・胚移植に関する登録施設にお いて1 年以上勤務又は 1 年以上研修を受け、体外受精・胚移 植を習得している はい いいえ ④常勤である はい いいえ (2)実施医師がいる（1 名以上、実施責任者と同一人でも可） はい いいえ (3)看護師がいる（1 名以上） はい いいえ ２ 配 置 が 望 ま し い 要 員 (4)泌尿器科医師が配置されている 特に、精巣内精子生検査採取法、精巣上体内精子吸引採取法等を実 施する施設では、泌尿器科医師との連携が取れるようにしておくこと が重要である はい いいえ (5)胚培養士が配置されている 配偶子、受精卵及び胚の操作・取扱い、並びに培養室、採精室及び 移植室などの施設・器具の準備・保守の一切を実際に行う、生殖補助 医療に精通した技術者 はい いいえ (6)コーディネーターが配置されている 患者（夫婦）が納得して不妊治療を受けることができるように不妊 治療の説明補助、不妊治療の選択の援助、不妊の悩みや不妊治療後の妊 娠・出産のケア等、患者（夫婦）を看護の側面から支援する者 はい いいえ (7)カウンセラーが配置されている 心理学・社会学等に深い造詣を有し、臨床における心理カウンセリ ング又は遺伝カウンセリング等の経験を持ち、患者（夫婦）をカウン セリングの側面から支援できる技術を持つ者 はい いいえ Ⅲ その他 不妊治療にかかる記録の保存期間は２０年以上としている はい いいえ 注１：「手術室仕様」の参考 医療法施行規則（昭和２３年厚生省令第５０号） 第２０条第３項 手術室は、なるべく準備室を附設しじんあいの入らないようにし、 その内壁全部を不浸透質のもので覆い、適当な暖房及び照明の設備を有し、清潔な 手洗いの設備を附属して有しなければならない。 注２：「手術室レベルの清浄度」の参考
14 清浄度 クラス 名称 該当室 室内圧 微生物濃度 Ⅰ 高度清潔区域 バイオクリーン手術室など 陽圧 10CFU/m3 以下 Ⅱ 清潔区域 手術室 陽圧 200CFU/m3 以下 Ⅲ 準清潔区域 ICU、NICU、分娩室 陽圧 200~500CFU/m3 Ⅳ 一般清潔区域 一般病室、診察室、材料部など 等圧 (500CFU/m3 以下) Ⅴ 汚染管理区 拡散防止区域 細菌検査室など トイレなど 陰圧 陰圧 (500CFU/m3 以下) 注３：医療法施行規則第１条の１１ 病院等の管理者は、法第６条の１０の規定に基づき、 次に掲げる安全管理のための体制を確保しなければならない。（ただし、第２号につい ては、病院、患者を入院させるための施設を有する診療所及び入所施設を有する助産 所に限る。） １ 医療に係る安全管理のための指針を整備すること。 ２ 医療に係る安全管理のための委員会を開催すること。 ３ 医療に係る安全管理のための職員研修を実施すること。 ４ 医療機関内における事故報告等の医療に係る安全の確保を目的とした改善のた めの方策を講ずること。
15 （様式第２号） 番 号 平成 年 月 日 様 福島県知事
福島県特定不妊治療費助成事業実施医療機関指定通知書
年 月 日付けで申請のありましたこのことについて、福島県特定不 妊治療費助成事業実施要綱第５第３項の規定により、下記のとおり特定不妊治療を実 施する医療機関として指定します。 記指定医療機関名
治療種別
体外受精 ・ 顕微授精
16 （様式第３号） 番 号 平成 年 月 日 様 福島県知事
福島県特定不妊治療費助成事業実施医療機関不承認通知書
年 月 日付けで申請のありましたこのことについて、福島県特定不 妊治療費助成事業実施要綱第５第３項の規定により、特定不妊治療を実施する医療機 関として不承認としたので通知します。 記不承認とした理由
17 （様式第４号）
福島県特定不妊治療費助成事業指定内容変更届
年 月 日
福島県知事
指定医療機関の住所 指定医療機関の名称 代表者氏名 印下記のとおり、指定内容に変更が生じたので、福島県特定不妊治療費助成事
業実施要綱第５第４項の規定により、届け出ます。
記
変更事項等 変更前 変更後 変更の理由 変更の月日21 （参考） 様式第６号添付書類
