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消防ヒヤリハットデータベース活用ハンドブック作成にあたって

消防職団員は、地域住民の生命、身体、財産を守り、災害による被害を最小限度に

とどめるという重要な責務を有しており、危険で困難な災害現場において、迅速・確

実かつ安全に消防活動等を遂行することが求められます。

平成 15 年には神戸市における建物火災において消防職員 4 名が死亡、また、多度町

（現 桑名市）におけるゴミ固形化燃料(RDF)発電所爆発火災では消防職員 2 名が死亡

するなど、消防職員が災害現場において公務災害に見舞われ、殉職する事故が相次い

で発生しました。

こうした事態の再発防止に資するため、同年 10 月各消防関係者及び有識者による「消

防活動における安全管理に係る検討会」を消防庁において開催し、事案体験の共有化

とそれを通じた安全確保策の充実強化について検討を行いました。

消防ヒヤリハットデータベースは、この検討会のまとめとして提言された安全管理

の方策である「情報共有化システム」の一環として構築され、平成 18 年度から運用を

開始いたしました。

消防職団員個々が安全管理に関する知識・技能を向上し、また、消防本部等におい

て安全管理に係る検討を行い具体的な予防策を講じるなど、公開された事例情報を幅

広く活用することで、公務災害の絶無に向けた取組に資することを期待しています。

消防ヒヤリハットデータベース 活用ハンドブック

目次

１ はじめに

～効果的に事例を活用しよう～

...1

①データベース収録事例からみる事故・ヒヤリハットの主な傾向 ... 1 ②ヒヤリハットデータベースから期待される成果 ... 2

２ 消防ヒヤリハットデータベースとは ...3

①目的 ... 3 ②ホームページメニュー構成 ... 4 ③情報の閲覧 ... 5 ④情報の提供 ... 6

３ データベースの内容を知ろう ...9

①事例データの見方 ... 9 ②事例データの内容 ... 10 ③事例要約フローの内容 ... 14

４ 典型的事例から学ぼう ...16

①典型事例から学ぶ意味 ... 16 ②典型事例のパターン ... 17

資料編

１．事例要約フローサンプル

２．平成 21 年度収録事例（一部）

① データベース収録事例からみる事故・ヒヤ

リハットの主な傾向

■■消防活動全般は「緊急車両走行時」、火災活動は「ホース操作

に関連する作業時」、救急活動は「傷病者搬送時」の事故・ヒ

ヤリハットの発生が多い

ヒヤリハットデータベースに収録された事例の発生内容を活動別に見ると、

以下のような事例が多く示されています。

［全般］緊急車両走行時の事例

緊急車両走行時の事故・ヒヤリハットが最も多く、特に「交差点の一

時停止後の発進時に一般車両と衝突しそうになった」等のように、交差

点で一般車両や通行者と接触した（しそうになった）事例が多く報告さ

れています。

［火災］ホース操作に関連する作業時の事例

「ホースカーを移動する際に、他の隊員と衝突しそうになった」、

「放

水時の体勢が不十分なまま、急激にホースに圧がかかったためバランス

を崩した」等のように、ホースを移動し放水を開始する段階に発生する

事例が多く報告される傾向にあります。

また、「放水の影響で落下してきた瓦にあたりそうになった」等のよ

うに、消火活動中に上方から落下してくる物による事故・ヒヤリハット

事例の報告も多く見られます。

［救急］ホース操作に関連する作業時の事例

「傷病者をストレッチャーで搬送する際にバランスを崩しそうにな

った」等のように、傷病者搬送時の事故・ヒヤリハットの報告も多く示

されています。

上記以外にも、救助活動時には、「無理な体勢での作業でバランスを崩した」

といった事例、演習訓練時には「はしご登はん時にバランスを崩した・足を滑

らせた」事例等が多く示されています。

１

はじめに

～効果的に事例を活用しよう～

② ヒヤリハットデータベースから期待される成果

■■全国共通で共有すべき課題のみならず、各本部固有の課題も

学ぶことができる

①で紹介した事例のうち、いくつかの内容は、皆さん自身や職場で類似の体

験をしたものがあるかもしれません。また、体験をしたことがなかったとして

も、日頃から注意事項が多いのではないでしょうか？

ヒヤリハットデータベースは、現在

1

_、約

_{2,500 件の事例をホームページ上で}

公開しています。全国から収集した数多くの事例からは、地域特性や時代背景

にかかわらず消防活動において全国共通で課題となる事例が多く含まれてい

ます。一方で、全国各地の消防本部から網羅的に事例を収集しているため、冬

季に限定した事例や中小規模の消防本部で特徴的な事例等のように、各消防本

部個別の課題についても、類似した事例を見つけ出すことができます。

■■再発防止・未然防止に役立てる

ヒヤリハットデータベースの紹介事例は、発生状況や背景の要因（隊員の心

理的な状況、資機材の充実度、環境の影響、指揮・管理上の問題、等）まで深

く追求した内容を示しています。そのため、皆さんの体験と類似した事例を参

考に、より深い視点で自分の組織の問題点を見つけ出し再発防止につなげるこ

とができます。

また、自分たちは経験がない事例についても、データベースの中で件数が多

いもの等については、今後同様の体験をする可能性があります。未経験の事例

は、発生件数が多かったり重大事故（につながる恐れがある）事例等について、

未然防止の観点から学ぶことができます。

●ページでは、発生件数が多かったり、重大事故事例等を消防職員が

学ぶべき「典型事例」と捉え、典型事例の考え方やヒヤリハットデー

タベースでの計算方法について説明しています。

① 目的

消防ヒヤリハットデータベースは、全国消防長会、消防本部及び消防職団員（以

下、消防職団員等）の安全管理に資するため、全国の消防本部から提供された事

故やヒヤリハットの事例情報を収集し、整理・要約したものを消防本部及び消防

職団員が自由に閲覧できるよう、インターネットで公開する、事例情報の共有シ

ステムです。

インターネットを通じて過去に発生したさまざまな事例にアクセスできること

で、隊員個々人の自己研鑽としての利用、部隊でのミーティング等グループ学習

への利用など、現場活動における知識向上に向けた教育ツールとして活用するこ

とができます。

２

消防ヒヤリハットデータベースとは

■消防ヒヤリハットデータベースのＷＥＢサイトについて■

収集した事例情報は、集約及び背後要因等の詳細分析を行い、以下のＷ

ＥＢサイトにおいて公開しています。

http://www.shoubou-hiyarihatto.soumu.go.jp/

ＷＥＢサイトへのアクセスは、インターネットブラウザに、上記のＵＲ

Ｌを直接入力するか、検索サイト[例：Google（http://www.google.co.jp/）

Yahoo! JAPAN(http://www.yahoo.co.jp/)等] において、

「消防ヒヤリハット」

と入力して検索してください。

② ホームページメニュー構成

消防ヒヤリハットデータベースホームページのメニュー構成（サイトマップ）

は以下の通りとなっています。

○ＨＯＭＥ 消防ヒヤリハットとは 情報を閲覧する フリーワード検索 検索結果、事例表示 設問・選択肢から検索 活動別に事例を見る 事例分布表を見る 情報を提供する 重要情報 サイトマップ リンク ご意見・お問い合わせ

③ 情報の閲覧

データベースでは、全国消防本部から提供された消防活動中（消火・救助・救

急・訓練など）に起きた重大な事故からヒヤリハット事例までの約 2,500 件

*

_の事

例情報を見ることができます。

事例情報は次の 3 つの方法から検索できます。

◇ フリーワード検索

任意のキーワードが含まれる事例を検索する機能です。

◇ 設問・選択肢から検索

調査票の設問から、特に「はい・いいえ形式」で回答される背後要因につ

いて「はい」と回答のあった事例を検索する機能です。

◇ 活動別に事例を見る

消火・救助・救急・訓練といった活動別に事例を検索する機能です。

◇ 事例分布表を見る

横軸に消火、救急などの活動、縦軸に墜落・転落、転倒等の発生事象が示

された分布表から事例を検索する機能です。

事例検索方法の選択画面（トップページ） *_{平成 22 年 4 月現在の事例件数} 利用者は、多様な方法から、 事例の検索ができます。

④ 情報の提供

ホームページには、

「情報を提供する」というページがあります。ここでは、消

防本部が消防ヒヤリハットデータベースへ事例情報を提供する際に必要なファイ

ルを取得（ダウンロード）できます。

参考：消防庁通知文（安全管理）

消防ヒヤリハットデータベースホームページでは、安全管理に関するこれ

までの消防庁通知文をみることができます。通知文は『重要情報』内に掲載

しています。

○消防庁通知文（安全管理）一覧

年月日 通知名 見出し（ポイント） S52.6.29 消防訓練時における事故防止に ついて 消防学校及び消防本部における教育訓練中に機械器具の取扱 い等の問題から事故が発生したことを受け、安全対策等の徹底 について、通知したもの S53.6.28 消防訓練時における事故防止に ついて 救助隊の訓練時における事故の多発を受け、特に救助隊の訓 練時における安全対策等徹底について通知したもの S58.3.12 衛生管理体制の整備について 消防業務の特殊性及び消防職員の勤務の特殊性に鑑み、消防 における衛生管理に関する規程（案）を作成したもの S58.7.26 安全管理体制の整備について 消防活動安全対策研究会における検討結果を受け、消防にお ける安全管理に関する規程及び訓練時における安全管理に関 する要綱を制定したもの S59.8.8 警防活動時等における安全管 理マニュアルについて 消防活動安全対策研究会における検討結果を受け、「警防活動 時等における安全管理マニュアル」を作成したもの S63.11.29 労働安全衛生法等の一部改正 に伴う安全衛生管理体制の整備 について 衛生推進者の設置、衛生委員会等の審議事項及び安全衛生教 育等、労働安全衛生法等の一部改正に伴う留意事項について、 通知したもの H2.11.30 安全管理の徹底について 消防用車両を車庫に誘導中の職員の死亡事故等が相次いで発 生したことを受け、事故の再発防止のため、安全管理体制の再 点検、安全管理マニュアルの徹底等について、通知したもの H14.11.11 鉄道災害における安全管理体 制の確保について 鉄道軌道敷地内において活動中の消防職員２名が死傷した事 故を受け、鉄道事業者と消防機関の連絡体制の確立の再確認 を求めるなど、二次災害防止のための安全管理に万全を期する よう通知したもの （つづく）

○消防庁通知文（安全管理）一覧（つづき）

年月日 通知名 見出し（ポイント） H15.5.27 消防職員の惨事ストレス対策に 係る緊急時メンタルサポートチー ムの創設等について 「消防職員の現場活動に係るストレス対策研究会報告書の提言 を踏まえ、「緊急時メンタルサポートチーム」を創設したもの H15.8.22 火災現場における消防活動時の 安全管理の徹底について ごみ固形化燃料貯蔵施設において、消火活動中の消防職員が 殉職した事案を受けて、安全管理体制を整備について通知した もの H16.2.23 ごみ固形化燃料等関係施設の安 全対策について 殉職事案を受け開催された「ごみ固形化燃料等関係施設の安全 対策調査検討会」で提言された安全対策について通知したもの H17.7.27 災害現場活動時等における石綿 に対する安全対策等の実施につ いて 石綿を含んだ粉塵を吸入する可能性のある災害現場等におけ る、消防隊員等の安全対策等について通知したもの H17.8.2 石綿を使用した建築物の把握に 係る関係部局との情報共有につ いて（通知） 各省庁が実施又は実施を予定している実態調査の結果につい て、各地方公共団体において、関係部局で情報共有を行うことを 周知したもの H17.8.3 石綿による健康被害に関する情 報の消防職団員への周知及び消 防職団員等の健康実態調査の実 施について 石綿（アスベスト）による健康被害問題についての周知及び消防 職団員の健康の実態についての基礎資料とするため調査を実 施したもの H18.7.20 消防活動等における消防職団員 の安全管理の再徹底について 消防団員が大雨災害の警戒活動中に死亡した事案を受け、安 全管理の再徹底を図ったもの H20.2.21 緊急時メンタルサポートチーム派 遣要綱の改正について 派遣先を「消防本部」から「消防本部等」とし、消防本部以外から の要請に対し派遣できることとしたもの（例えば県など） H20.4.25 硫化水素事案への対応について 硫化水素事案に際しての留意事項について、周知したもの H21.7.8 消防職団員の教育訓練時におけ る安全管理等の再徹底について 消防学校の教官が訓練中死亡したことを受けて、安全管理につ いて再徹底したもの

① 事例データの見方

検索した事例は、以下のような「事例データ」画面に表示されます。ここでは、

消防本部から回答のあったすべての項目が表示されます。

「事例データ」画面では、事例の内容が記載された pdf ファイル「事例シート」

が、画面右上のアイコンから取得できます。また、「添付図等資料」、「事例要

約フロー」がある場合には同様に、画面右上のアイコンから取得できます。

事例データ表示画面①

３

データベースの内容を知ろう

事例シート 事 例 デ ー タ に 示 さ れ た 内 容 の 詳 細 が記載されています。 添付資料 (一部事例のみ添付) 消 防 本 部 か ら 提 供 さ れ た 現 場 の 状 況図やイラスト、写真などを添付し ています。 事例要約フロー(一部事例のみ添付) 事例発生までの経緯や、原因を整理 したフローが記載されています。

② 事例データの内容

それぞれの事例データは、各消防本部から提供された情報に基づき、以下のよ

うに整理して表示しています。

【概要】 ◇事例名称／その中心的要素／その原因・理由 ・事例発生の概略やその発生原因などを示します。 事例データ表示画面② 【直接的原因】 ・事例に関係した当事者の直接的な原因が何であるかを示しています。 ・当事者の直接的な原因は次頁の 4 つに分類しています。 事例データ表示画面③

【事例】 ◇発生日時／天候／現場状況／事例の程度／活動段階（初期・中期・後期等）等の事例 発生やその発生原因の概要を示しています。 事例データ表示画面④

■「直接的な原因」の 4 段階による分類■

・事故は単純に「人の失敗」と見るのではなく、以下の例に示すようにどの段階で 間違えたかを把握することで、より効果のある対策を検討することができます。 ・また、事故はこの「直接的な原因」のみで発生するものではなく、多くの場合さ らに背後にさまざまな原因が関与しています（p.14、参照）。 [直接的な原因の例] ①情報入力に問題があった 例）壁崩落の前兆現象に気づかなかったり、夜間の活動で周辺が見えなかった りするなど、外界の情報を入手できない問題。 ②状況判断に問題があった 例）壁崩落の前兆現象に気づいていたとしても、過去の経験から「この程度で あれば問題ない」と判断するなど、判断の段階での問題。 ③行動の意思決定に問題があった 例）壁崩落の前兆現象に気づき、危険だと判断したが、退避の方法（手段・手 順）が間違っていたなど、具体的な行動を決定する段階での問題。 ④行動の実行に問題があった 例）壁崩落から退避をするときに、（あわてて）滑ってしまったなど、行動の段 階での問題。

◇事故発生の経過（pdf ファイル「事例シート」のみ） ・事故発生に至るまでの、関係者の行動や現場状況の経過を表に示しています。 事例シート「事故発生の経過」 【間接的原因】 ◇怪我をした理由・ヒヤリハットで済んだ理由 ◇発生時の状況（背後要因） ・事例発生の背後要因を示しています。 事例データ表示画面⑤

【事故発生後の取り組み】（事故事例のみ） ◇事故事例を教訓として当該本部が考えた対策を、以下の4 つの観点から表示します。 －注意力欠如、あせり等の対策について －装備・資機材の対策について －活動環境の対策について －指揮・情報伝達の対策について 事例データ表示画面⑥

■背後要因の分類■

消防ヒヤリハットデータベースでは、気づかなかった、判断ミスをしたなどといっ た当事者の失敗は、「直接的な原因」として、4 段階に分類しています（p.12、参照）。 この「直接的な原因」は、あくまでも「最終的に判断ミスをしてしまった」という 結果であり、そこにはさまざまな要因（背後要因）が関係しています。 そこで、【間接的原因】の欄には、ヒューマンファクターの観点から以下の 4 要因 に分類した背後要因が示されています。 ◇心理・体調の要因 現場活動や訓練時の心理状況（焦り、恐れ、注意力欠如等）、現場活動や訓練時 の身体状況（体調、怪我の有無等）、職員個人の能力（知識、経験等）、等 ◇装備・資機材の要因 装備・資機材の有無、装備・資機材の活用（装着）の状況、装備・資機材の使 い勝手・整備状況、等 ◇活動環境の要因 視界の確保状況（障害物の有無、明るさ、煙の状況等）、作業環境（作業スペー スの広さ等）、足場の状況（滑りやすい、凹凸がある、足場強度不足等）、等 ◇指揮・管理の要因 指揮者の指示内容、隊員間・部隊間の情報伝達や連携、組織全体の安全管理、 等

③ 事例要約フローの内容

収集した事例の中から、特に消防職団員に注意を促す必要がある事例（典型事

例・重い障害につながる事例）約 200 件

*

_{については、事例要約フローを添付して}

います。

■事例回答シートと事例要約フローとの関係■ 「 事 例 発 生 の 経 過 」 等 の 情 報 か ら 時 系 列 解析図を作成 １１．事例発生の経過。 誰(何)が なにをした 経過１ 救急隊 現場到着 経過２ 救急隊 患者をメインストレッチャー（以下「担架」という。） に座位で収容。 経過３ 救急隊 救急車収容のため、担架移動開始。 経過４ 患者 搬送しようとした際、嘔吐。 経過５ Ａ及びＢ 嘔吐対応処置 経過６ Ｃ のう盆を救急車の取りに行くため、患者横から離れ る。 経過７ Ａ及びＢ 担架で患者搬送。 経過８ Ａ及びＢ 救急車収容のため、担架を反時計方向に方向変換。 経過９ 患者 嘔吐のため、上半身を担架右側に動かす。 経過 10 患者 担架から転落。 【その事例発生時の状況について】 ○負傷事故の場合 ：負傷事故が起きたのはどうしてだと思うか？ ヒヤリハットの場合：ヒヤリハットで済んだのはどうしてだと思うか？ 指揮者が適切に指示しなかった。 ○心理・体調について ａ．あせりを感じていた ・早く、現場到着や、活動をしなければならないという“あせり”を感じていた。 はい ・被害拡大が消防活動を上回っており“あせり”を感じていた。 いいえ ・周辺の野次馬などにより“あせり”を感じていた。 いいえ そ の 他 事 例 発 生 時 の 状 況 に つ い て の 情 報 を下段の表に整理。

事例要約フローは、関係者の一連の行動や原因等を一枚のシートに整理したも

のです。隊員個人の学習や部隊でのミーティングなどさまざまな場面で活用する

ことができます（事例要約フローの活用例は、p.19～22 を参照）。

① 典型事例から学ぶ意味

■■典型事例から学ぶ意味

事例から学ぶということは、「頭の体操」です。通常の訓練と同じように、

常に考えるということを繰り返すことで、実際の現場で危険を見きわめ安全な

判断・行動を導き出すことができます。

ただし、自分で経験をしたことのない事例を実感することは容易ではありま

せん。訓練も職員のレベルに応じて設定されているように、「頭の体操」も自

分たちが実感しやすい典型的な事例から段階的に学んでいくことが望ましい

です。

この典型的な事例は、単に「よくある事例」というものではなく、いくつか

のパターンに分類できます。まずは、典型例にあてはまる事例をデータベース

から見つけ出し学んでいきましょう。

４

典型的事例から学ぼう

データベースの事例には、“こんな場所で架梯はしない”、“単独行

動はありえない”などのように、自分の経験ではとても考えられない

ような内容のものがあるかもしれません。しかし、それらの事例は、

消防活動の基本を知らなかったと言うよりもむしろ、基本を知りなが

ら、やむを得ずそのような行動をしなければ任務を遂行できなかった

ために発生したものが多くを占めています。

データベースの事例の体験者は、皆さんと同じように現場経験や

日々厳しい訓練を繰り返すことで一定レベルの消防活動の技能を身

につけた消防職員です。事例から学ぶポイントは、皆さんと同じ仲間

といえる全国の消防職員が不幸にも起こしてしまった事例を、“こう

あるべし”といった先入観で見るのではなく、自分や自分の部隊に置

き換えて実感できるかにかかっています。

事例から学ぶポイント

② 典型事例のパターン

■■ パターン１：発生件数が多い事例

事例の中には、“自分が過去に体験したものと似ている”、“署内で頻繁に発

生しているので注意するように言われた事例と同じものだ”と感じるものがあ

るかもしれません。

自分の体験と似ていたり頻繁に発生している事例は、実感しやすいという意

味で、事例を学ぶ際の第

1 ステップとして取り上げるべき事例です。また、

「二

度と同じことを繰り返さない」という再発防止の意味でも、率先して学ばなけ

ればならない事例と言うことができます。

全国的に見ると、緊急車両走行時の事故・ヒヤリハットの頻度が高いと言え

ます（

p.1 参照）。これは、出動により必然的に一般道を緊急車両が走行するこ

ととなるため発生頻度も高くなると言うことができますが、だからこそ誰もが

体験する可能性が高い再発防止を目指さなければならない事例と言えます。

参考：データベースに収録されている緊急車両走行時の主な事例

緊急車両走行時の事故・ヒヤリハットは火災出動、救急出動に限らず消防

活動全般で最も多く報告されている事例と言えます。ここでは、ヒヤリハッ

トデータベースに収録されている緊急車両走行時の主な事例を紹介します。

事例：交差点での車両同士の接触事故 発生日時：平成 20 年 7 月 9 日 午前 11 時頃 被害：物損事故（負傷者なし） 概要：ポンプ車が緊急走行中、市道交差点を赤信号で通過する際、一時停止し左 右の確認をしたが見通しが悪く、右からの車両が確認できなかったので、 少し前に出た。 その際に、右から来た軽乗用車がかなりのスピードで交差点に進入して きて、ブレーキをかけることなくポンプ車の前バンパーに接触し、そのは ずみで交差点北東角にある喫茶店の駐車場に駐車してあった普通乗用車 （バン）に衝突して停止した。 事例：救急出動中、前方を走行していた車両を追い越そうとした時の事例 発生日時：平成 20 年 4 月 10 日 午後 3 時頃 被害：なし（ヒヤリハット事例） 概要：救急出動中、前方に車両１台が走行中であった。マイク音声等で注意を促 したところ、対向車は停車し、前方を走行中の車両もスピードを落としそ の後停車した。前方の車両を避けようと対向車線に入ろうとした次の瞬間、 前方の車両は右側の敷地に入ろうと突然右折した。 事例：救急車の緊急走行中に横断歩道上の歩行者と接触しそうになった事例 発生日時：平成 20 年 6 月 4 日 午前 7 時頃 被害：なし（ヒヤリハット事例） 概要： 緊急走行中、片側三車線の道路から片側一車線の道路へ右折する際、青信 号の交差点で一時停止し、対向車両の停止及び周囲の状況を確認した後、 徐行して進入 し右折したところ、横断歩道付近に停車していた車両の間か ら歩行者（中学生）が突然横断歩道を横断してきたため接触しそうになっ た。

フリーワード検索機能で典型的事例を検索することができます。

典型例の「交差点」で検索

事例の詳細を表示

「交差点」に関係する事例を表示

見たい事例をクリック

消防ヒヤリハットデータベースでの利用例①

■■ パターン２：重大事故の事例

消防活動において、消防職員自らの人命にかかわる重大事故を避けることが

最優先課題と言えます。また、職員が強い関心を持つような全国規模で注目さ

れる事例を取り上げることは、学ぼうとする意欲を高める効果もあります。

不幸にも発生してしまった重大事故を二度と起こさないためには、消防ヒヤ

リハットデータベース等を通じて、全国的に情報を共有する必要があります。

消防ヒヤリハットデータベースの検索結果では、事故の種別や負傷の程度等

を表示しています。実際負傷をした事故に限らず、重大事故につながる可能性

があったヒヤリハット事例からも、再発防止に向けた教訓を学ぶことができま

す。

消防ヒヤリハットデータベースでの利用例②

フリーワード検索で「火災」「崩落」で検索をした結果

事 故 ・ ヒ ヤ リ ハ ッ ト の種別を表示 負傷の程度を表示

■■ パターン３：時代や時期によってトピックとして取り上げ

るべき事例

数年前から硫化水素による自損事故が増加するにしたがい、救急・救助での

負傷事故・ヒヤリハット事例（空気呼吸器装着せずに進入し、呼吸困難になる

可能性があった 等）も増加しています。

このように「流行」とも言えるような社会的な問題にも、消防活動は影響を

受けることがあります。硫化水素の自損事故の場合は、急激に発生頻度が増え

たことにより消防職員側の被害を受ける頻度も増加したということが最大の

理由といえます。また、“普段と同じ救急事案との認識から空気呼吸器を装着

しなかった”というように、従来の消防活動の経験からは想定することができ

なかったため、頻度が増えてしまった可能性もあります。

①と同様にフリーワード検索で検索できます。

硫化水素の事案に限らず消防活動は、自分の経験から想定することができ

ない状況に遭遇する可能性があります。消防ヒヤリハットデータベースでは、

「流行」になるような事例も数多くデータ化されています。全国的にもニュ

ースで取り上げられるような事例があれば、類似の事例があるか検索してみ

ましょう。

消防ヒヤリハットデータベースでの利用例③

「硫化水素」で検索した場合に抽出された事例

■■ パターン４：潜在的な危険を有する事例

平成

15 年に発生したゴミ固形化燃料（RDF）発電所爆発火災では、ゴミ

固形化燃料の貯槽で火災が発生し、消火活動中の爆発で消防職員

2 名が殉職

しました。当時、一部の専門家のみが

RDF の発熱・発火の特徴を把握して

いたものの、消防職員には情報が共有されていませんでした。さらに、火災

に至ってしまった場合に、どのような現象が発生するのか、消防活動では何

に注意すべきかといった検討はされていませんでした。

RDF に限らず、化学物質を取り扱う工場や一般の倉庫の保管物にも有毒性

や爆発の可能性があるものが数多く保管されています。このように潜在的な

危険性を有する場所での災害事例については、発生頻度は低いものの、一度

発生した場合、重大な事故につながる可能性があります。積極的に最新の情

報を入手することで、これまでに体験したことのない潜在的な危険性にも十

分配慮した活動の実施につなげる必要があります。

フリーワード検索で「化学」や「倉庫」などで検索をすると、化学物質等

が関係する事例が見つかります。

消防ヒヤリハットデータベースでの利用例④

「化学」「倉庫」で検索した場合に抽出された事例

参考：消防活動において危険性の高い化学物質

以下に示す物質は、過去に大きな事故を起こす原因となったものです。ま

た、国内で広く流通・使用され、消防活動時に遭遇する可能性が高いと考え

られます。

物質名：ヒドロキシルアミン 主な事例：平成12 年 6 月 群馬県化学工場での爆発事故 被害：作業員4 名死亡、7 名負傷（消防職員の被害なし）、周辺半径 1.5km の家屋 が損壊 特徴：ある一定の濃度があれば加熱によって容易に爆発し、TNT 火薬に匹敵する 爆発力を有している。また、毒性も有している。（平成13 年に消防法の危 険物第5 類に追加。） 物質名：クロルピクリン 主な事例：平成 5 年 4 月 愛知県岡崎市 東名高速道路上の交通事故に伴う火災 で流出 被害：運転手1 名死亡（クロルピクリンが原因による肺水腫） 特徴：毒性が強く農薬や殺虫剤に使用されている。加熱によって分解し有毒なホ スゲンや塩素を発生する。（毒物及び劇物取り締まり法の劇物に該当。） 物質名：金属粉 主な事例：工場・倉庫火災 特徴：金属粉じん層は着火しやすく、粒径が小さくなると粉じん爆発を起こす危 険性が高まる。火災により溶融した金属は水と反応すると水蒸気爆発を起 こす。（マグネシウムやアルミニウムは粒度によって危険物第2 類に指定。） 物質名：ブリケットアルミ 主な事例：工場・倉庫火災 特徴：３～４cm のセマック型などに固形化されたアルミニウム。高温で激しく燃 焼し、注水により水蒸気爆発の危険性があるほか、メタンや水素の発生に よって2 次爆発の可能性もある。

資料編

１． 事例要約フローサンプル

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種別 負傷程度 活動 事例名称 中心的要素 原因理由 事故 重傷の怪我をし ていた（させてい た）だろう。 火災 一般建物火災の消火活動中に発生 した人的事故 消火活動中に階段屋根の瓦が落下した。 周囲の状況をよく把握してなかったため。 事故 重傷の怪我をし ていた（させてい た）だろう。 火災 火災現場到着後、車両から両足で路 面に着地した際に右足を負傷した事 例 火災指令により機関員として出動し、現場到着後高さ 約160ｃｍの運転席から下車する際、取っ手につかま り後ろ向きでステップ１段を片足ずつ下りずに、高さ約 90ｃｍのステップを経て両足で路面に着地した際に、 急激な加重により右ふくらはぎを負傷したもの ステップ１段を飛ばして急いで下車したため、両足で 着地した際、急激な加重がかかったことが主たる原因 と思われる。 事故 重傷の怪我をし ていた（させてい た）だろう。 火災 火災現場へ到着し、ホースを延長中 に左アキレス腱を負傷したもの 急激に走り出したため。 全焼火災に対する焦りと緊張から、急激な活動を行っ たため。 準備運動をする時間がないのと、普段からの運動不 足が重なったため。 事故 重傷の怪我をし ていた（させてい た） だろう。 火災 人命検索中に、出火建物1階居間の 床部分で片足が踏み抜けた事例 出火建物居住者1名が所在不明のため、焼損堆積物 等を除去し検索活動中、堆積物にマンガを掛け引い ていたところ、塊が割れたためマンガの先が外れ、体 のバランスを崩し床の焼け抜けた部分に片足を落下 させたもの。 堆積物の塊が割れることを予測できなかったことと、 床が焼け落ちている付近で活動していたこと。 事故 重傷の怪我をし ていた（させてい た）だろう。 救急 必要な応急処置を実施しなかった事 により、傷病者の状態を悪化させた 可能性がある事例。 心筋梗塞疑いの傷病者を搬送中、酸素投与未実施で 心室細動を発生させた可能性あり。 酸素投与を隊員に指示したとの思い込み、傷病者の 外見が正常であった事による油断。 事故 重傷の怪我をし ていた（させてい た）だろう。 救急 救急搬送中、交差点内において直進 してきたバイクが転倒、救急車に接 触した事例 救急搬送中、交差点を直進（南進）するため赤信号で 進入たところ、車の脇からすり抜けてきたバイク（西 進）と接触した。交差点進入時は、一旦停止し車載マ イクおよびサイレン吹鳴させ、注意喚起。左右の車両 の停車を確認後、徐行で走行する。 交差点付近の車両や歩行者に注意がいき、遠いとこ ろにまで注意がいきとどかなかった。バイクが遠くの 方からすり抜けてくるとは思わなかった。 事故 重傷の怪我をし ていた（させてい た） だろう。 救急 救急搬送後の病院敷地内で救急隊 と歩行者の接触により，１名が転倒し 負傷した事案 見通しが悪い病院建物の曲がり角での出会い頭の接 触 曲がり角での出会い頭の接触事故であり，お互いの 安全かくにんと予測行動が不十分であったため 事故 重傷の怪我をし ていた（させてい た）だろう。 救急 階段の踏み外しによる左足関節の骨 折事例 充分な確認を怠ったから 急勾配で階段幅が狭く、暗かったから。 事故 重傷の怪我をし ていた（させてい た）だろう。 演習 訓練 救助（大会）ロープ渡過訓練中にロー プから転落しそうになり、ロープにぶ ら下がった際に左肩を脱臼した事例 負傷した隊員は昨年度もロープ渡過訓練中に左肩を 脱臼しており、通院リハビリの後、完治したと診断され る。 その後は、痛みもなく筋力トレーニング等も行ってお り、本人の「大丈夫」との言葉を受け、上司は昨年の 負傷部位について配慮しつつ訓練を行わせたが、前 回同様ロープ渡過（モンキー渡り）で足を掛け損ない 両手でぶら下がった際に左肩を脱臼したもの 再発の可能性を認識せずに訓練を行ったことにより 負傷（再発）した

負傷程度 活動 事例名称 中心的要素 原因理由 重傷の怪我をし ていた（させてい た）だろう。 演習 訓練 救助大会に向けた訓練中（ロープ応 用とはん）に発生したとはん者の負傷 事例 同じ訓練を頻繁に繰り返し実施していたため、とはん 中ロープを巻き付けていた右足首付近への負担が蓄 積し、骨折（右腓骨疲労骨折）したもの。 数日前から右足首付近（今回負傷した部位）に痛みを 感じていたが、とはん時間の短縮に気を取られ痛みを 我慢し、訓練を継続したことが原因であると判断す る。 重傷の怪我をし ていた（させてい た）だろう。 演習 訓練 救助訓練中における訓練塔からの隊 員の落下について 救助技術指導会に向けた訓練中、７メートルの訓練 塔から座席降下により降下するために搭上から壁面 に出たところ、懸垂ロープの結索部が解け、そのまま 塔下のコンクリート上に落下して受傷したもの。 訓練実施時の結索部の未点検 重傷の怪我をし ていた（させてい た）だろう。 演習 訓練 梯子車接梯中に操作ミスで訓練棟上 部のＨ鋼に衝突したもの 火災想定訓練時に，梯子車のバスケット内に２名（呼 吸器着装）が乗り込み訓練棟に接梯しようとした。そ の際，捜査員の面体首かけひもが操作レバーに引っ かかり，誤作動し訓練棟上部のＨ鋼に衝突，隊員１名 が左手第１指を骨折したもの。 梯子操作の技術が不足していた。また，呼吸器等を 着装した状態でバスケット内に２名乗り込み，スペー スがない中での安全確認が不足していた。 重傷 の 怪我 をし ていた（させてい た） だろう 。 演習 訓練 放水訓練中の転倒事故 放口からの放水を避けようとしてホースにつまづき転 倒 機関員が操作する放口を間違え、ホースの繋がって いない方向から直接放水してしまった。 重傷の怪我をし ていた（させてい た）だろう。 演習 訓練 梯子車訓練中に梯体に足が挟まれ たも の。 はしご伸梯訓練を実施していたところ、ステップに足を かけずに横さんにかけてしまっていたため、三連目と 四連目の横さんに足を挟み、つま先部分を負傷したも の。 知識不足と経験不足 今回実施した訓練を経験したことがなく、不安があり、 うまく出来る自信もなかったにもかかわらず、そのこと を伝えなかった事。 重傷の怪我をし ていた（させてい た）だろう。 その 他： 隔日勤務を終え、自転車で帰宅中に 転倒し負傷した事例 自転車で帰宅のため歩道上を走行中、歩道と道路の 間に設置された柵に取り付けられた「のぼり広告」が 強風に煽られ、自転車のハンドルと接触しそうになっ たため、よけようとしたところバランスを崩し転倒し、左 鎖骨骨幹部を骨折したもの。 1 前方確認が不十分であった。 2 危険予知を怠った。 3 前方で急に障害が発生した。 重傷の怪我をし ていた（させてい た）だろう。 その 他： スズメ蜂の巣を駆除の現場確認中、 スズメ蜂に刺された事例 スズメ蜂の巣を駆除に出向したが、巣（屋根裏）から 蜂が激しく出入りしている状況のため巣を駆除できる 状態ではなく、要請者を避難させる際刺されたもの。 日頃、飛び回っている蜂を確認し注意を促し網で捕獲 する職員を１名以上配置しているが、スズメ蜂の習 性・本能を十分に理解せず、要請者を避難させるのに 全員が気を取られ防護服に蜂が止まったのに気付か ずいたもの。 軽傷の怪我をし ていた（させてい た）だろう。 火災 火災出動のため急いで消防車両に 向かう際に足をねったもの 出動のため、防火衣収納庫へ向かって走った時、右 足首をひねり負傷したもの 少しでも早く出動するために急いだこと。 軽傷の怪我をし ていた（させてい た）だろう。 火災 緊急出動途上、先行緊急車両と距離 が開いた為に、自転車が横断を再開 し接触したもの。 徐行義務違反。前方不注意。 歩行者は出てこないだろう運転。先行車に追い付こう とする気持ちの焦り。 軽傷の怪我をし ていた（させてい た）だろう。 火災 防火衣の襟から飛来してきた火の粉 が入り、職員が火傷した事例 火災現場において、火点付近の駐車場内で分岐管か らホースを延長のため、前かがみで作業をしていたと ころ、防火衣とヘルメット（しころ付）の隙間から首筋に 火の粉が入り、火傷を負ったもの。 防火衣の不完全着装及び確認不足

種別 負傷程度 活動 事例名称 中心的要素 原因理由 事故 軽傷の怪我をし ていた（させてい た）だろう。 火災 火災現場で活動中の熱傷及び熱中 症事例 隣棟間隔の狭い現場において1人で消火活動中、出 火建物からの輻射熱により右手首Ⅰ度熱傷を負っ た。また過呼吸、両手の痺れもみられた。着装してい た空気呼吸器にあっては肩バンドが熔解した。 隊員の現場経験不足 冷却剤の未使用と水分補給不足 活動状況の把握不足 事故 軽傷の怪我をし ていた（させてい た）だろう。 火災 建物火災の消火活動中に転倒し、左 肘内側側副靭帯を損傷。 延長された消防ホースを修正しようとしたところ、転倒 して左肘内側側副靭帯を損傷した。 火勢、延焼状況及び避難状況等に集中して気を取ら れ、注意力が欠如し転倒してしまった。 事故 軽傷の怪我をし ていた（させてい た） だろう。 火災 火災活動中，窓枠と万能斧（柄の部 分）との間に指を挟んで骨折した事故 屋内進入のため，万能斧を使用し窓ガラスを破壊しよ うとしたところ，窓枠部分と万能斧との間に左示指を 挟んでしまい開放性骨折したもの ２～３回叩くも割れなかったので力を入れすぎたため であるが，経験が乏しく破壊要領を得ていなかったこ とが原因である 事故 軽傷の怪我をし ていた（させてい た）だろう。 火災 火災現場での活動時に窓から屋内 進入した際に起きた事故 三連梯子を架定し、窓ガラスをハンマーで破壊し屋内 進入をしようと窓下の台に手を付いたところ、台上に 散乱していたガラスの破片で右手を負傷したもの 網入りガラスだったため、割るのに時間がかかり、手 元をライト等で照らして完全にガラスを取り除く等の安 全確認を行わなかった。 事故 軽傷の怪我をし ていた（させてい た）だろう。 火災 夜間消火活動におけるホース展張中 の事故。 現場経験の浅い若い隊員が夜間周囲を確認せず ホース展張しようとして側溝に落ち足を負傷する。 夜間にもかかわらず、携帯照明（ヘッドライト等）を携 行していなかったため。 現場状況等（道路等）を十分に確認せず火点に向 かってしまった。 危険予知不測。 事故 軽傷の怪我をし ていた（させてい た）だろう。 火災 火災現場で消火作業中の筒先員が 転倒負傷した事例 冬期間の住宅火災の現場で消火作業中、宅地内の 庭園の石橋上に筒先部署して放水中、新雪をかぶっ た石橋の表面が凍結していたため、送水圧力の急激 な上昇に耐え切れず、バランスを崩し尻もちをつき臀 部を打撲した。 部署位置が限られていたが、石の表面は凍結しやす いと考えるのが当然である。また、人員の不足により 筒先補助員がいなかったのも要因。 事故 軽傷の怪我をし ていた（させてい た）だろう。 火災 火災活動初期において、機関員の誤 操作により放水隊員が反動力に耐え ることができず、筒先が顔面を直撃し 受傷したもの。 消防ポンプの操作手順の誤りと、それに対しての冷静 な判断と行動ができなかった。 突発的な状況下でのパニック状態や野次馬の雑音等 により、本来ならできる行動ができなかった。 事故 軽傷の怪我をし ていた（させてい た） だろう。 火災 火災現場で筒先を保持して消火活動 中、熱気に煽られ顔面に熱傷を負っ た事例 １５階建て高層団地の最上階から出火した高層建物 火災において、火災室玄関前の廊下部分で消火活動 中、強い熱気が襲いかかり、そのまま活動を継続した ところ、顔面に熱傷を負ったもの。 自分では後方から（他隊）の注水と自隊の注水の２口 あれば火勢に勝ると思い、噴霧注水から直状注水に したことと、面体の上からしころをすると視界が極端に 悪い為、着装しなかったこと。 事故 軽傷の怪我をし ていた（させてい た）だろう。 火災 林野火災出動時の立管接触による 負傷 林野火災出動し市道上の消火栓に水利部署後，立管 を設置し濁水処理を終え，吸管へ切り替えようとして いたところ，水圧により立管の結合が外れ，当事者A の胸部及び下顎に接触し負傷したもの。 立管メス金具の爪の不良と，立管が確実に結合され たであろうという油断及び器具使用時の身体安全確 保の不徹底。 事故 軽傷の怪我をし ていた（させてい た）だろう。 火災 火災事案による消火活動中の負傷に ついて 火災現場において資機材搬送中、雑草で覆われた側 溝に気付かず、右足がはまり負傷したもの。 夜間であり、側溝が雑草に覆われるなど周囲の状況 が確認しづらい状況であったこと。

負傷程度 活動 事例名称 中心的要素 原因理由 軽傷の怪我をし ていた（させてい た） だろう。 火災 水利部署のため、自然水利の状況を 確認しようとした際に、転落負傷した 事例 工場火災に分隊長として出動し、暗闇のなか自然水 利に部署するため水量・水深を確認しようと近づいた ところ、堤防の境を見誤ったことと、草が生い茂り雨が 降っていたこともあり、足を滑らせ川の中へ転落し全 身を強打したもの。 暗闇のなかで、照明不足状態での活動をする場合の 安全管理の不足によるもの。 軽傷の怪我をし ていた（させてい た）だろう。 火災 消火活動中の右足第５趾骨折 夜間の照明なし　資器材搬送 足元の安全不確認 軽傷の怪我をし ていた（させてい た）だろう。 火災 消火活動中の飛来物による熱傷事 故 消火活動で転戦移動した後、注水態勢を整えるため 前傾姿勢になり頭を下げた時負傷した。 防火ヘルメットのしころが上がり、防火衣の襟立てが 不完全であったため、その隙間から飛来物が入り熱 傷を負った。 軽傷の怪我をし ていた（させてい た）だろう。 火災 火災現場での屋内進入時のガラス片 による負傷 火災現場において、消火活動のため空気呼吸器を着 装し屋内進入した時に、割れたガラス片が堆積した個 所に右足が入り込み、三角形に割れたガラス片１枚 が防火長靴を突き破り、右足首の背部に切創を負っ たも の。 濃煙熱気のため足元が確認できない中で、屋内進入 したため。 軽傷の怪我をし ていた（させてい た）だろう。 火災 ・フラッシュオーバーによる受傷事故 ・３階建住宅兼店舗での建物火災で、他隊が開口部 を開放する際、援護注水隊形をとっていたが、ホース 充水状況の確認を怠ったため、フラッシュオーバーに 対処できず火炎を浴びた。 ・他隊との連携不足 ・他隊員が放水前のホースのエアーを、充水状況だと 思い込み、開口部を開放してしまった。 軽傷の怪我をし ていた（させてい た）だろう。 火災 残火整理活動中、落下した瓦で肩を 受傷した事例 火災は終息し屋根は焼け抜けており、瓦の落下危険 が予測される状況であった。予測しておきながら、予 め瓦を落とす作業を十分に実施しなかった。 「もう落ちてこないだろう」といった思込み。 軽傷の怪我をし ていた（させてい た）だろう。 火災 火災現場において、放水活動中の負 傷事故 突然放水を顔面に受け、目を負傷した。 他隊との連携が不足していた。 1階で放水活動をしている事を知らなかった。 軽傷の怪我をし ていた（させてい た）だろう。 火災 消防活動時（建物火災）、落下物での 負傷事故。 建物２階に侵入時、三連梯子で作業姿勢を取り窓ガ ラスを破壊したところ、窓ガラスの破片が三連梯子確 保員の左手第5指に当たり負傷したもの。 暗闇の中、視界が確保できなかった。個人装備でケプ ラーではなく、皮手袋だった。 軽傷の怪我をし ていた（させてい た）だろう。 火災 消火作業中に落下してきた瓦で足を 負傷した事例 火災現場において、隊員１名が２連梯子を使用し２階 部分へ放水を行う。 負傷職員はその下部にて消火ホースの確保及び補 助を行っていたところ、上部より瓦が落下し左足を負 傷した。 白煙の中での活動であり視界が確保出来ておらず上 部の瓦の状態が確認不足であった。 軽傷の怪我をし ていた（させてい た） だろう。 火災 消火活動中、１階の屋根を踏み抜き 転落した。 ２階窓の雨戸を開放するために１階の屋根に上がり 移動中、屋根が崩れ約３ｍ下の床面にしりもちをつく 形で転落、直後に落下してきた瓦で膝部を打撲した。 隊員間の情報共有化の不徹底及び本人の経験不足 による不注意。

種別 負傷程度 活動 事例名称 中心的要素 原因理由 事故 軽傷の怪我をし ていた（させてい た）だろう。 火災 火災現場で瓦が顔面にあたり負傷 対面放水により瓦が多数落下飛来していた。 対面放水による瓦の飛来 事故 軽傷の怪我をし ていた（させてい た）だろう。 火災 窓ガラスによる負傷事故 建物の２階部分の消火活動を実施するため、２階の 窓から進入。消防ホースの滑落防止を行うため、窓枠 にロープを結索中に割れ残った窓ガラスで右手を負 傷したもの。 活動範囲にある割れ残った窓ガラスを排除することな く、活動を行っていたこと。 事故 軽傷の怪我をし ていた（させてい た）だろう。 火災 火災現場における火炎の輻射熱によ る消防隊員の両手背部の熱傷事案 火災による熱気と、注水し高温となった水がケブラー 手袋の生地を透過して熱傷したもの。 放水活動に集中していたため、冷却等の自衛処置を 行わなったため。 事故 軽傷の怪我をし ていた（させてい た）だろう。 火災 ウォーターハンマー現象により筒先 が飛んだことでの左眼瞼部の受傷。 火災活動時，ポンプ車両１台から２線４口のホースが 延長されており，私の隊はそのうちの１口を使用し消 火活動を行っていた。火災が鎮火状態になったころ， 他の隊が放水を止めたために，ウォーターハンマー現 象が起こり，私の隊の筒先に圧力が集中したもの。 他隊との連絡不足及び複数の放水口数があったため に機関員の放水圧力管理が難しかったため。 事故 軽傷の怪我をし ていた（させてい た） だろう。 火災 火災時、タンク車積載の三連はしごを 降ろす際、積載台座との間に右手第 ２指を挟んだもの。 三連はしごを降ろそうとした際、他隊員を待たずに１ 人で行ったため。 １人でも大丈夫だろうと思った、中堅隊員にありがちな 油断。 事故 軽傷の怪我をし ていた（させてい た）だろう。 火災 火災現場で放水活動中、複数の隊員 が化学熱傷を負った事例 クリーニング店の火災現場で消火活動中、消火水と 混ざり流れ出したクリーニング用溶剤（ターペン）が隊 員３名の防火衣を通して皮膚に触れ、両下腿部及び 前腕部に化学熱傷を負った 火災建物（クリーニング店）の収容物に溶剤があるこ とを知りつつ、その危険性を認識していなかった。 事故 軽傷の怪我をし ていた（させてい た）だろう。 火災 火災現場で抱え救出実施中、約５ メートル下へ転落した事例 火災現場で建物３階部分から抱え救出中、握ってい た横さんから手が離れ、転落した。 このとき、敷地の制限等により、架てい角度が８２度と なっており、急角度での救出となった。 転落する過程で、何かに右手が当たり、右手中指を 不全切断した。 ・敷地の制限で三連はしごの基部が、建物から90㎝し か離せない状況で、架てい角度が82度と急角度と なった。 ・急角度での救出であり、隊員へ掛る荷重が下方では なく、後方へ掛る状況であった。 ・要救助者の意識があったため、要救助者を落ち着 かせて降ろすのが非常に困難であった。 事故 軽傷の怪我をし ていた（させてい た）だろう。 火災 消火作業中に発生した消防隊員左足 部熱傷事故事例 火災が時間と共に変化していくことへの認識不足 １．知識・経験不足 ２．安全管理の不徹底 事故 軽傷の怪我をし ていた（させてい た）だろう。 火災 火災防御中に熱傷したもの（２度熱 傷） 長時間による近距離からの防御活動 安易な近距離による防御 事故 軽傷の怪我をし ていた（させてい た）だろう。 火災 火災現場においてホースをまたいだ 際、引っ張られたホースにより足をす くわれ転倒して負傷した事故。 経験年数及び現場経験も少なく活動終了の安堵感か ら集中力・注意力を欠いた。 活動終了になった事により周囲の状況認識がおろそ かになり、安全管理が欠如し、事故に至ったもの。

負傷程度 活動 事例名称 中心的要素 原因理由 軽傷の怪我をし ていた（させてい た）だろう。 火災 火災現場において、自転車を押して いた通行人を誘導した際に、消防車 の放水口に手が当たり負傷したも の。 通行人がバランスを崩したので避けようとしたときに、 放水口に手が当たり負傷。 通行人の行動に関する危険が予知できなかった。 軽傷の怪我をし ていた（させてい た）だろう。 火災 林野火災消火活動中における樹木 枝の跳ね上げによる眼部負傷事故 長時間活動による疲労から注意力の欠如があった。 また、眼部を保護する装備の準備不足並びに林野火 災に対する認識の甘さがあった。 大規模な林野火災であったため、それに対応するた めの交替要員の確保不足並びに経験及び訓練不足 軽傷の怪我をし ていた（させてい た） だろう。 火災 建物火災出動中における現場周辺で の落下事故 火災発生現場において、周囲状況を確認している時 に段差があることを確認していたにもかかわらず左足 を踏み外し、高さ約１ｍの段差上から落下、右膝部を 挫創したもの。 段差があることを確認していたにもかかわらず落下し たものであり、安全管理に対する注意力の欠如が あった と 考える。 軽傷の怪我をし ていた（させてい た）だろう。 救急 救急出動時，車庫入口のグレーチン グ上で転倒した事例。 雨が降っており，足元が滑りやすくなっていた。 出動することに集中し，安全確認の欠如のため。 軽傷の怪我をし ていた（させてい た）だろう。 救急 緊急走行中、停車したと思った一般 車両が動き出し接触した。 片側1車線道路を北進で緊急走行中、前方で数台の 車両が信号待ちをしていたので、対向（南行き）車線 を逆走したところ、西側のガソリンスタンドより1台の一 般車両が信号待ち車両の間を通り対向（南行き）車線 に進入しようと走行してきた。よって、こちらが減速・停 車しようとしたが、、該車両が停車したので緊急車両 に気付き停車したものと思い走行を継続したところ、 停車したはずの該車両が動き出し接触した。 ①一般車両が停車しただろうという思い込み ②拡声器等での注意喚起を怠った。 軽傷の怪我をし ていた（させてい た）だろう。 救急 出場中の緊急自動車と普通乗用車 の交差点での接触事故。 基本的な交通安全確認の欠落。 分隊長、機関員の信号確認と交差点の車両確認不 足。 軽傷の怪我をし ていた（させてい た）だろう。 救急 救急現場到着後、団地敷地内に進入 時、出入り口チェーンに引っかかり転 倒した事例 夕刻時の救急要請により現場到着後、団地敷地内に 進入しようとしたところ、暗闇のためポールの間にか けられていたチェーン（地上約５０ｃｍ）を見落としたた め、足に引っかかり転倒、両膝を打撲したもの。 暗闇にもかかわらずライトの点灯を怠った。 軽傷の怪我をし ていた（させてい た） だろう。 救急 救急車後部座席に乗車した救急隊員 が下車時転倒した事例 現場付近に到着し、徐行していたにもかかわらず、停 車と勘違いし、サイドドアを開け車外に出ようとした際 転倒したもの。 隊員同士の連携が悪く、安全管理の不徹底、自己の 安全確認がなかったため。 軽傷の怪我をし ていた（させてい た）だろう。 救急 救急活動中の負傷 書類を取りに救急車に戻り、急いでいたため、足もと の目視確認をしないで救急車のサイドドアより下車し た。 救急車より下車する際、書類がドアを開けた先にあっ たため方向転換せず、そのままの姿勢（後ろ向き）で 下車した。 軽傷の怪我をし ていた（させてい た）だろう。 救急 車両後部ハッチより降車する際の足 関節捻挫 現場での緊急的状況により、精神的興奮状態であり、 救急車から降りるという簡単な行動であったため注意 力を欠いていた。 注意力の欠けと油断

種別 負傷程度 活動 事例名称 中心的要素 原因理由 事故 軽傷の怪我をし ていた（させてい た） だろう。 救急 火災現場において事情聴取中にポン プ車が動き出し打撲した。 住宅火災に出動。現着後、被災者の容態確認、家族 状況及び原因等の事情徴収中に、発水中の消防団 車両（ポンプ車）が突然前進して、負傷（胸部打撲）す る。その後、ポンプ車を止めようとした機関員が、操作 を誤り急にバックをして他の消防団車両に追突する。 ポンプ車の機関員は足を骨折する。 消防団車両のポンプ車が発水中に突然動き出した事 故で、何故動き出したかはわからないが、それを止め ようとした時の処置は人的ミスと思われる。 事故 軽傷の怪我をし ていた（させてい た） だろう。 救急 救急出動で傷病者宅から救急車まで 布担架により５階から１階に搬送中、 転倒負傷した事案 階段スペースが狭く、また、要請時刻が夜明け前であ り、暗くて足元が見えなかった。 足に感染防止衣が引っかかり転倒した。 事故 軽傷の怪我をし ていた（させてい た）だろう。 救急 搬送中，布担架（ターポリン担架）か ら傷病者を落下させた事案 本来３名で搬送するべきところを２名で搬送していたこ と １．室内に置かれている物品により搬送空間が狭隘 であったことから，傷病者の頭側と足側の２名で　搬 送した後，玄関からストレッチャーまで３名で搬送すべ きところを，短距離であったため，ひきつづき，前後の ２名での搬送継続を安易に判断した。 ２．高齢で意思疎通に問題のある傷病者であったた め，十分な身体確保をするべきであったが，２名での 搬送中に傷病者の状態に変化がなかったことから， 落下に至るまで漫然と２名での搬送を行った。 事故 軽傷の怪我をし ていた（させてい た）だろう。 救急 救急活動中における隊員の針刺し事 故について 救急出動中、隊員が心肺停止の傷病者に対し静脈路 確保及び薬剤投与を行う際、傷病者の穿刺済みの静 脈留置針をリキャップしようとしたために、左手第二指 に針が刺さったもの。 静脈路確保及び薬剤投与を行う際、廃棄ボトルの準 備を怠った事と、リキャップしようとしたという危険排除 の不徹底によるもの。 事故 軽傷の怪我をし ていた（させてい た）だろう。 救急 救急出動現場において救助活動用 に設定してあった ワイヤーにつ ま ず き 転倒して負傷したもの 本件災害は､救急出動現場において救急隊員が救急 車と傷病者との間を移動する際、救助活動用に設定 してあったワイヤーに気づかず、つまずき転倒し、地 面上に散乱していたガラス片で掌を切創したもの 他隊（救助隊）との連携により並行して救出及び救出 及び応急手当が実施されるが、双方の情報交換がな されなかった。 集中力が欠如していたため。 １つの事象に集中し、他の事象への注意力を欠いた。 事故 軽傷の怪我をし ていた（させてい た）だろう。 救急 傷病者の予期せぬ行動によるスト レッチャーからの転落受傷危険 病院内で傷病者をストレッチャーへ収容後，救急車へ 搬送している途中，意識混濁状態の傷病者が動き出 し，ストレッチャーから転落し，顔面に擦過傷を負っ た。 搬送時，ストレッチャーの周囲には救急隊員３名のほ か，医師，看護師が数人いたが，突然で予想外の大 きな動きだったため対応できなかった。 病院関係者が多く入ることによる各隊員の気の緩み。 救急資器材の確実な操作の徹底不足。 傷病者の想定を超える体動など。