心臓血管外科手術後のリハビリテーションプログラム改訂前後での成績比較

理 学療法 学

　

第

35

巻 第

2

号

　

56

〜

61頁 （2008年）

研 究

報告

心 臓

血

管

外

科手

術 後

の

_リ

ハ

ビ

_リ

_テ

ー

_シ

_ョ

ン

_プ

ロ

_グ

_ラ

ム

　　　　　　

改 訂 前 後

で の

成 績

比

較

＊

田 屋 雅

信

1）＃

風 間 寛 子

1）

　　　　

大

島

高 橋 哲

也

D4

）

熊丸

め

ぐ

み

1）

安 達

　

仁

2）

　

金

子

達 夫

3）

茂

2）

谷

冂

興

一

2） 要 旨

　

心

臓

外科

壬

術 後の リハ ビ リテ

ー

シ ョ ンプログラ ムに おい

ぞ

，

よ

り早 期

の

離 床

，

ADL

獲 得

に

向 け

た

Fast

track

　_program を

作

成 し

，

その

効 果

を

検 討

し た

。

対 象

は

2005

年

に

，

当 院

で

心 臓

血

管 外 科 手 術

を

うけ

た

194

例

，

対 照

群 は

2000

年

の症 例

174

例

と し た。

Fast

　track　

program

は，

手術 後

1

日 凵に

端 座 位 ま

た は 立

位 を

と

り

，

手 術 後

20

凵

に

起

立

・

歩 行 を 開 始

し

，

1

週 間 以 内

に

病 棟 内 歩 行 を 自立

さ せ てい

く

プログ ラムで

，3

日

間

以 上 遅

延

した

症 例

を

遅 延 群

と

定 義

した

。

今

回の 調

査

で は

，

遅 延

率

が

44

．

3

％ と な り

，

前 回の 調 査

（

49

，

4

％

）

に 比べ て

減 少

し た。

病 棟 内 歩 行 自

立 まで は

1

「「頁調 群で

手

術 後

6

．

8

日 （2000 年 は

72

日

）

，

遅 延 群で

手 術 後

17

．

9

凵

（

2000

年

は

15

，

3

日

）

で

あ

っ

た

。

今

回の

調 査

で プロ グ ラム

を見 直

し た 結 果

，2000

年

に 比べ遅

延 率

は

低

下し

，

その

効

果 を

認

め た

。一

方

，

高

齢

者

や 遅 延 例の更 な る 重 症 例 な ど が 増 加 し

，

遅 延 例の特 徴の

変 化

を

認

めた。

キ

ー

ワ

ー

ド

　

心 臓 血 管 外 科 手 術 後

，

遅 延 例

，Fast

　

track

　

_program

は じ め に

　 近年

，

心 臓

血

管 外 科 手 術

は

人

工

心 肺 を用

い

な

い

冠 動 脈

バ イパ ス

術

〔off

−

_pump

　cororlary 　artery 　

bypass

　

graft

surgery ；

OPCAB

） な

どの

低 侵 襲 手 術

が

普 及

し て

き

た。

さ ら に

，

人 工

心 肺 技 術

と

心 筋 保 護 法

の

進 歩

によ

り心 停 止

ドに

行 う手

術におい て も 進

歩

が みられ てい る

。

ま

た_，

手

術 前

の

自 己

亅血

貯

血

な

どの 工

夫

によ る

手 術 後

の

血 管 吻 合 部

＊

　 Revised　RehabiLitati［〕n　Program　Decreases　Program　Delay　after 　 Cardiac　Surgery

1）祥 馬 県 立心 臓血 管セ ンタ

ー

　リハ ビ リ テ

ー

ショ ン課 　 〔〒371

．

0004　群 馬県 前橋 rl∫亀 泉 町 甲3

．

12｝

　 Masanobu 　Taya

．

　PT

，

　Tetsuya　Takahnshi

，

　PT

，

　PhD

，

　MSc

、

　Mcgumi

　 Kumarnarll

，

　 PT

．

　Hiroko　Kazama

．

　PT：　Gunma 　Prefeculral

　Cardiovascular　Center

，

　Depart［nent　〔｝fMedtcaLTechniques

，

　 RehabTLitation　Sectien

2 ）群 馬県｝：t

．

心 臓 血管セ ンタ

ー

　 循 環 器 内科

　Hit（，shi　Adachi

，

　MD

，

　Shigeru　Os頃ma

，

　MD

，

　KouichT　Taniguchi

、

　 MD ；Gunma　Prcfcctural　Cardio、

・

ascuLar　Center

，

　Departmcnt　of

　 ⊂：Eirc］io1〔｝9y

3〕群 馬県 立 心 臓 血 管セ ンタ

ー

　 心 臓 血管 外 科

　 Tatsuo 　Kaneko

、

　MD ：Gunma　PrefecturaL　Cardiovascular　Cen〔er

、

　 Deparrmenr 　of　Cardiovascular　Surgery

4 〕兵 庫医 療 大 学 　 リハビ リ テ

ー

シ ョ ン学 部

　 Tetsuya 　Takahashi

，

　PT

、

　PhD

．

　MSc：Hyogo　U【lil

・

ersity ⊂）f　Ilealth

　 Sciences

，

　Fa〔

・

ulty　c｝f　Rchabilitation ＃

　

E

．

mai ［： 〔ay訌

．

m ＠cvc

．

_pref

，

9Unnla

．

jp

　 （受付

1

．

i

　 _{2007 年 8 月 2 日／ 受 理 日}2008年1月lllD か らの 出 血 防 止

，

鎮

静 薬

の少 量

使

川 （少 量フェ ン タ ネス ト

）

に よ る

予

術 後の

覚

醒の

甲

期 化 や ク リテ ィカルパ スを

利

用 し た

周術 期 管

理 な どの

手術 後管

理の

進

歩に

伴

い

，

手

術 後

の 人工

呼

吸 器 離 脱 と その

_後

の

_{離 床}

が

早

期 に

行

わ れ る よ

う

に なっ て き てい る

。

実 際，

手

術 後 少 な く と も

24

時

間 以 内

の

人

一

1

．

二

呼 吸

器の

離 脱 後

，

lH

目 よ り

起

立 ま た は 歩

行 を実 施

し， その

後

は 段 階 的 に 歩

行 距 離

を 進 め

，

4

日

〜

1

週 間 以

内

に は

病 棟 内

歩 行の 自 立 ま た は 運

動 療 法

の

開

始

，

といっ た 早 期 離

床

プログラム

，

欧 米では

Fast

　track recovery を

施 行

しているこ と が

報 告

さ れてい る1

−

6）。

ま

た， 早 期 離 床 に 伴い

，

人 院 期

閲

の短 縮 を も た ら

す

こと が

報 告

さ れ る よ

う

に なっ て きている1

一

飢

、

　

この よ う な 心 臓 血

管 外 科 乎 術

の進 歩 を

背 景

と して

，

当

院 で は

2004

年

か ら 心 臓 血

管 外 科 手

術

後

の リハ ビ リテ

ー

ショ ン

プ

ロ グラ ムの

進 行 基

準

を 医 師

，

看

護 師

，

殫

学療 法

士

等

の チ

ー

ムで 再

検 討

し

，

早 期 離 床

，

早 期

ADL

獲 得

に

向

け た

Fast

　track　_{program を}

_作

_{成 し}

，

_{早期 離床}

，

_{早 期}

ADL

拡 大 を

積

極 的に進 めて き た

。

これ まで

，

手 術

の

低

侵 襲

化

に

伴 う早 期 離 床

が

推 奨

さ れて

き

た が

，

プロ_{グ ラ}ム

見 直 しの効 果 を 詳 細 に

検 討

し た

研

究 は 見

当

た ら ない

。

こ

の

Fast

　

track

　_{prQgram を使 用 し}てか らの リハ _ビリ テ

ー

シ ョ ン の遅 延 を

検

証

す

ることで

，

最

近の心

臓

血

管 外 科 手

心 臓 血 管外 科

f’

術 後の リハ ビリ テ

ー

ショ ンプログラ ム改 訂 前後で の成績比較 57

術 後 患 者の

特

徴 な ら びにプロ グ ラ ム

進 行

ヒの問 題

点

を 明

確

に

す

ること がで

き

，

欧

米

で

報 告 され

て い る よ

うな

Hr

一

期

離 床

，

早 期

ADL

獲 得

につ _なが る

も

の と

考 え

ら れる

。

　

そこ で

，

本 研 究

の

目的

は

Fast

　track　

_program

導

人

後

の

理 学 療 法

プログ ラム の

帰 結 を

5

年 前

の

状

況

と

比

較 検 討

し

，

本

プログ ラ ムの

特

徴 お よびその効 果 を検 討 す ること と した

。

対 象

お よ び

方 法

　

対

象

は_，

2005

年

に 当 院 で 心 臓 血

管 外 科 手 術

を

う

け た ユ

94

例

（

男

性

124

例

，

女 性

70

例

，

平 均

年

齢

63

，

7

［

ユ

7

−

85

］

歳

）

。

于 術 様 式 の 内 訳 は 冠 動 脈 バ イパ ス 術

70

例

（

OPCAB

：

21

例

）

，

弁

置 換

・

形 成

術

82

例

，

心

房

・

心 室 中 隔 縫 合 術

11

例

，

解

離

性

大

動 脈 瘤

や

胸 部 大 動 脈 瘤

に

対

す る 人 工 血 管 置 換 術

22

例

，

複

合

手 術 例

9

例

で

あ

っ た

。

対 照 群

は

2000

年

に

当 院

で

心 臓

lllL

管 外 科 手 術 を 受 け た

174

例 （

男 性

108

例

，

女性

66

例

，

平 均 年 齢

63

．

6

［

15

−83

］

歳

〉

である

。

内

訳

は冠

動 脈

バ イパ ス

術

100

例

，

弁 置 換

・

形 成術

46

例

，

心 房

・

心 室 中 隔縫 合 術

12

例

，

解 離 性 大 動

脈 瘤

や

胸 部

大

動 脈 瘤

に

対 す

る

人

1

二血

管 置 換 術

16

例

で

あ

っ た

（

表

1

）

。

　

当 院

の

Fast

　

track

　

_program

_は

，

_{予術 後}

_{ユ日 目 よ}

_り端

座 位 （

可 能 な ら

ば 立

位 ） を

と

ら

せ

，

手 術 後

2

日 冖 に

起

　　　　　　Tt

立

・

歩 行 を

開

始

し， その

後

は 理

学 療法

上の

判 断 基 準

／

t

に よ

り

可 及

的

に

歩 行 距 離 を仲

ば し

，

予術 後

1

週 問 以

内

に

病 棟 内 歩 行 を 自立

させ

，

心 肺

運

動 負 荷 試 験

（

cardiopul

−

monary 　exercise　

testing

；

CPX

）

の 実 施 後 に 回

復

期 リ

ハ _{ビ リ テ}

ー

シ ョ ンへ

移 行

してい

く

プログ ラムで あ る （図 表1200D 年と2005年の調 査 対 象 例の比 較 2000

年

2005

年

冠動 脈バ イパ ス術 弁置 換

・

形成術 心 房

・

心 室 中隔縫 合 術 人 ⊥ 血管置換術 複 合例

100

例

46

例 12例

16

例

70

例 82例 11例

22

例

9

例 † ヨ

ー

1 合 ／74例 ⊥94例 平 均 年 齢 63

．

6 ［15

−

83］歳 　63

．

7 「17

−

85］ 歳

1

）

。

2000

年

の

心

臓血

管 手

術

後

の 離

床

プログ ラム で は不

整 脈

の

出現 自体

が

中止

k

準

で

あ

っ た が

，Fast

　

track

　pro

−

gram

は

，

手

術

後

に 新 しい 不 整

脈

が 発 症 し た 場 合

，

特 に

心 房 細 動

（atrial　

fibri

！

lation

； af）の 発 生 巾

〔

点

滴 治 療 中

）

は

，

理 学

療 法

を 中

止

し

不 整 脈 治 療

を優 先 す る こ と

，

ま た は

lfl

［行 動 態 に 影 響 が な け れ ば ト イレ歩 行 程 度 は 許 可

す

る が

医 師

の

指 示

が あ る まで理

学 療 法

を

進

め

な

い こ と

，

とい っ た 基

準

と なっ た

。

ま た

，

以 酊 か ら

慢 性

の afが あ り

，

千 術 後 も再 度 現 れ た

場

合には

，

点

滴 治 療 中

であ れ ば 理

学 療 法

を

行

わ ないが

，

血

彳働 態

に

影 響

が な

け

れ ば

進

め て よい

，

と し た

。

2000

年

の リハ ビ リ プロ グラムで は

，

歩

行 距 離

に

関

して

，

1

病

日ご とに 凵

標

と

す

る

歩 行 距 離

が

決

まっ てお

り

，

達 成

で

き

て

もそ

の

囗

の

内

に

そ

れ 以 上 は

進

め るこ と を し

な

かっ た が

，

Fast

　track　

program

で は

，

中

止 基

準

を

超

え

な け

れば

そ

の 日 の

午 後

に

看 護 師

が

歩 行 距

離

の

延 長 を

し て よい

，

と

し た。

ま

た

，

200

 

年

の リハ ビ リ プログ ラム で は

心 嚢 ド

レ

ー

ンが

抜 去

さ れ る

ま

で

起 立

は

行

わなかっ たが_， ドレ

ー

ン

排 液

が

漿 液

性の性 状で_， かつ

流 出 量

が

時 間 経 過

と と

も

に

増 加

せ

ず

1

囗

200ml

以 ドで

あ れ

ば

，

医 師

に

確 認 後

，

起

ウ：

を積 極 的

に

行 う

よ

う

に

な

っ た

（

表

2

）

。

　

調 査 項

1

」は

熊 丸

ら8）の

報 告

し た

2000

年

の 調

査 と

同

様

と

し

，

カル テよ

り後 方視 的

に

，

手 術 様 式

，

年 齢

，

手 術 前

の ニ ュ

ー

ヨ

ー

ク 心 臓

協

会

（

NYHA

）

の心

機 能 分 類

，

手

術

前 左

室 駆 出 率 〔

LVEF

）

，

体 外 循

環 時

問

，

大

動

脈 遮

断

時 問

．

手 術

中の出 血 量

，

壬

術

後

か ら

起

、

1

・_／開 始 ま_{で の} 日数

，

病 棟

内

歩 行 自

立 までの 冂数 な ど を

調

査 し た

。

　

当 院の心 臓 血

管

外 科 手

術

後

のリハ ビリテ

ー

ショ ンの 目

標

は

1

週 間

以

内

に

病棟 内歩 行 自立 と

してい る

。

そのた め

，

今

回の 調

査

で

も

遅 延 例の

定 義

は

病 棟 内

歩

行 自

立 まで に 理

学 療 法

が

3

冂 問 以 上 遅 延 し た （

歩 行 自

立 にユ

0

日 以

L

要 し た

） 症 例 を

遅 延

群

，

そ れ 以

外

で は

病 棟 内 歩 行

が

10

日

未満

で 自 立 で き た 症 例 を 順

調

群 と

定 義

し た

。

年 齢

，

乎 術

前

LVEF

， 体 外 循 環 時 間 な どの 連 続 変 数 は 対 応の ない t

検 定 を

，

NYIIA

，

手 術 後

か ら

起

立 開 始 まで の 日

数

，

病

棟 内

歩

行 自

立 ま での 囗 数 は

Mann −Whitney

の

U

検

_定

，

手 術 様 式

は

_／

検 定

を 用い て

2

群

問 で 比 較

検

討 し た

。

各

解 析

に おい て

危 険率

5

％

を有 意水 準

と した

。

（平 均 値 ［最 小

一

最 大 ］） 手術 後 0 1 2 3 45678 口目 2000 年のプロ_グラム 呼 吸理 学 療 法 上 下 肢 自動 運 動 端 座位

・

立位 室 内 歩 行 攤 麟 轟 書 伽 辮 鑞懿 艦 町剰齢 戀驚靆 嬲 懲

CPX

階 段 昇 降 翻 毒鱒 翻 毒講 麟 盤 麟 講 鏤 （ドレ

ー

ン抜去 後 ） 鯉攤 韓 嬲 雛 華繕 霧鬱壌 轡 鉾鑞 謬 繕 繋 確 驪孃 蕪 鍵 辮 鑵 囎響F 曾 塗繋 響 響 等禦鷲 攣 彎 禦 梦勢鬱 確 讖 憩 2004年 か らのプロ_グラム 呼 吸理学 療 法 上下肢 自動運動 起 立

・

歩 行

_{鑽 蠶 蹕 謬}

_騨

_{蓼鱸 霎}

階

段 昇 降 囀 鋤 蘿 轡 艦 轟 麟 藩 幽 轟 磁 禽 端座 位 鱗

翻磯麟

罐紛硝

・

轟

創

膨 瀚 葡 CPX

瀚

齢轗瞬

縛

締轄

・

韓轟噸 艘 轡

58 理学 療 法 学 　 第35巻第2号 表2　2000年プロ グラ ムと2004年か らのプログラ ム の中止 基準の違い

2000

年

2004

年 か ら 不 整 脈 医師の指示 があるまで 理

学療法 　 

中 止

　 　

点

滴 治療

中は中止

．

た だ し

，

血

行

動

態

に

影響

が なけれ ば ト イレ歩 行は許 可 　 　す る が 指 示 が あ る ま で

，

離 床を 進 め ない

．

  　

も と も と afの場合 は

，

点滴治療 中で な け れ ば

，

血行 動態の安 定を確 認し

，

　 　離 床を 進 め て よい

．

た だ し

，

抗 凝 固 療 法が実 施さ れてい る か確 認 する

．

ドレ

ー

ン 起 立 ドレ

ー

ン抜 去 後

，

起 立 ドレ

ー

ン排 液の性 状が漿 液 性で

，

下であれ ば

，

起立可 能

．

かつ 流 出量が著しく増加せず

．

1日200ml 以 投 薬 塩 酸 ドパ ミ ン （DOA ｝

5

γ以 上 で積 極 的に行わない

．

● 　

DOAq

）

5

〜

10

_{γ以 上} ：ベ ッ ド上

ROM

 

　2

〜

5

γ：ベ ッ ド上

〜

端 座位

 

　

O

．

5　

一

　2

．

0_γ：立位

・

歩 行開始 ●　塩 酸 ド ブ タ ミン 〔

DOB

） 積 極 的 に は 行 わ ない

．

● 　ノルエ ビネフリン _（ノル アド レナリン_） 理学 療 法 中止 端 座位 特に な し 可能であれ ば1日目 か ら実 施 歩 行 距 離 　 決 まっ た 距 離 を 歩 行 す る

．

中IE基準を 超 え な け れ ば積 極的に距 離の延 長 をする

．

表

3

　 順 調

一

遅延 群間の調 査 項目の比較お よび

2000

年の調杏 との比較 2000年 2005

年

順 調群 症 例数 年 齢↑

NYHA

†t

LVEF

　t†t 材⊆タト循 環］寺間†i

’

．

1

．

大 動 脈 遮 断時 間↑〒1 手 術 中 出 血量↑卞↑ 起立開始 まで †t† 病 棟 内歩 行 自立まで

．

1

．

†

．

1

．

88佰リ　（50

、

6％）

60

．

3

　［15

−

₈₃

］

　

2

［

1

−．

4」 　

63

．

1

±

ll

．

5

113

．

4± 32

．

9 　

64

．

5

±

23

．

5

401

．

0

± 40L7 　 22 ±

O

，

5

　

7

．

2

± ⊥

．

3

遅 延群 順 調 群 遅延群 86f列　（，19

．

・

1％）

67

、

／

　

［

45

−

82

］

　

寧 ＊ 　2Ll

・

1」

　

57

．

．

4

±

　

14

．

2

＊ 　 　 　 ＊ ＊ ⊥42

．

1± 49

、

3 　

82

、

8

±

34

．

0

寧

＊

　 　 　

＊

＊ 568

、

1± 546

、

3 　 　 　 ＊ ＊ 　

5

．

1±

5

．

2 　 　 　 ＊ ＊ 　

15

、

3

±

8

．

4

108f列　〔55

．

7％）

60

．

0

　［

17

−

78

］ 　 2 ［1

−

3］ 　

59

．

1

　±　／

3

．

／ 127

．

5± 45

．

6 　

73

．

5

±

31

．

4

306

．

6土 208

．

3 　 2

、

7

±

LO

　

6

．

8

±

12

86｛列　〔44

．

3％ ）

68

．

4

　

：

29

−

85

］

　

＊ ＊ 2

　

［⊥

−

4］

　

＊ ＊ 　

61

．

2

±

13

．

8

　₁₅₃　

．

　₆ 　 　 ＊ ＊ ±672 　

83

．

9

±

35

．

2

＊

　₄₆₂　

．

　₇ 　 　

　

＊ ＊ ±376

．

7

　

6

．

9

±

9

．

5

＊ ＊ 　 　 　 ＊ ＊ 　17

．

9

±

10

．

6

　 　 　 み お

．

p＜

0

．

05



p〈

0

．

Ol

層

　平 均 値 ［最 小 値

一

最 大 値 ］ t_↑ 中央 値 ［最 小 値

一

最 大 値 ］ t_†t 平均 ±_標

_準

偏差

結

果

　 今

回の 調 査 で は

，

194

例

中

遅

延

群 は

86

例

〔

44

．

3

％ ）

，

前 回の調 査 （

49

．

4

％

）

に比べ て

，

遅 延

率

が

減 少

し た

（

表

3

＞

．

起 立 まで の

期 問

は

順 調 群

で

手 術 後

2

．

7

凵 〔

2000

年

は

手 術 後

2

．

21D

，

遅 延

群で

手 術 後

6

，

9

日

（

2000

年

は

手 術 後

5

．

1

口

）

，

病 棟

内

歩 行 自

立 まで は

順 調 群

で

手 術 後

6

．

8

囗 （

2000

年

は

手 術 後

7

．

2

日

）

，

遅 延 群

で

手術 後

17

，

9

円

　（

2000

年

は 手

術 後

ユ

5

．

3

日

）

で

あ

っ た

。

今 回

の

調

査では

2000

年

よ り も 遅 延 群 は さ らに手 術

後

の リハ ビリ テ

ー

シ ョ ン が遅 延

す

る 傾

向

が あっ た

（

表

3

）

，

、

　

2000

年

の

調

査

，

2005

年

の

調

査 と

も

に

年 齢

，

NYHA

，

体 外 循 環 時 間

，

大 動 脈 遮 断 時 問

，

手

術 中

の出lfll量の

項

目 に おいて順

調

一

遅 延 群 問

で

有 意 差

が

認

め ら

れ

，

高齢

，

手

術

前

か らの心

不

全

，

長 時 間

の

手 術 後

に

リ

ハ ビ リ テ

ー

シ ョ ンが 遅 延 しや

す

い こ と が

示

さ れ た。 ま た

，

于術 様 式

別の

検 討

を

行

っ た とこ ろ

，

前

回の

調

査2）と 比べ

_{各 手 術 様 式}

で

遅 延 率

の

低

下

が

み

ら

れ た が

，

大

血

管

の

千術 （

人

工

血 管

置 換 術 ） 後

で

遅 延

し や

す

い こと が

同 様

に

示 され

た

。

病 棟

内

歩 行 自

立 まで の 日

数

に関し て は

，

2000

年

と比べ _冠

_動

脈

バ

_イ

パ ス

術

は

大 き く変

わ ら

な

かっ

た

が

，

そ れ 以

外

の

手

術 様 式

で

獲 得

1

瞰 が 短 縮 し

てい

た （

表

4

）

。

　 今

回の

調 査

で の 主 な 遅 延 理

由

は不

整 脈

によ る

も

のが

13

例

｛

15

．

1

％

，

2000

年

：

36．

0

％

）

，

手 術 後 大 動 脈

バ ル

ー

ンパ ンピン グ

（

IABP

＞

管 理

下

等

の

心 臓 由来

の

も

の が

14

例

（

16

．

3

％

，

2000

年

：

17

．

4

％ ），

手

術 前 後の脳 梗 塞 によ る

も

のが

ll

例 （

12

，

8

％

，

2000

年

：ユ

0．

5

％

）

，

長 期 挿 管等

の

呼 吸 器 関連 が

9

例

（

10

．

5

％

，

2000

年

：

2，

3

％

）

，

高 齢

や

手 術 前

の

ADL

が

低

い

も

の が ユ

0

例

（

ll

．

6

％，

2000

年

： ユ

4

．

0

％ ）

と

な り

，

不

整 脈例

が

減 少

し

，

長 期

人 工

呼 吸

器

管

理 例 が 増 加 した （

図

2

）

、

、

　

ま

た_， 不

整 脈

に 関 し て は

手

術 後 に 出

現

し た 症 例 が

103

心 臓血管外 科 手術 後のリハ ビ リ テ

ー

ショ ン プロ グラム改 訂 前 後での成 績比較

59

衰4　 ］鰯 様 式 別の順 調

一

遅 延 数

，

年齢

，

リハ _{ビ リ テ}

ー

ショ ン進 行状 況の比 較および2000年との比較 冠 動 脈バ _イパ ス術 心房

・

心室中 隔 縫合 術 弁置 換 術 人 工 血 管 置 換 術

2000

年

2005

年

2000

年

2005

年

2000

年

2005

年

2000

年

20es

年 川貝匐制　　　　　　　56　　　　　　　　　39　　　　　　7 遅 延 〔遅 延率 ）　 　

・

14 （44

．

0％） 31C44

．

3％ ）　5 〔4L7 ％ ｝ 4_ド歯令

t

／

．

　　　

　　　

　　　　

66

．

1

　

［35

　

83］

　

65

，

0

　

［42

−

85］

　

48

．

7

　

［15

−

75： 起立 開始ま で ††

　 　

3

．

0± 2

．

6



5

．

1± 9

．

2

　　

5

．

0± 8

．

6 歩 行

H

立 ま で ††

　

⊥0

．

⊥± 5

．

9

　 　

10

．

4±9

．

1

　

11

，

1± 13

，

8 　 　 74 　（36

．

4％ ） 548　

−

29

−

80

−

　3

．

7± 2

．

3 　7

．

5± 2

．

8 　 　22　 　 　 　52　 　 　 3　 　 　 6 24　〔52

．

2％）　　30　（36

．

6％）　　13　（81

．

3％ ）　　16　〔72

．

7％） 62

．

8　「22

−

79］　62

、

4　「17

−

84］　61

．

6　：49　76：　67

．

0　［49

−

83］ 　 3

．

0

± 2

．

0



3

．

6

± 4

，

4　　　　107 ±

8

、

0

　　　　

6

．

4±

5

、

O

lO

，

7±　4

．

6　　　　9

．

9± 7

．

O　　　　／7

．

4±　11

．

l　　ll

．

5土　⊥0

、

1 ↑ 平 均 値

L

最 小 値

一

最 大 値 ］ ↑〒 平均 ±_{標 準 偏}差 不整脈 心 臓 由 来 脳血管障 害 長期人工呼 吸器装 着 高 齢

・

術 前 の低ADL 腎 機 能障 害

0

10

20

30

臨o 〔n

＝

31）

40

％ 図2　主 な遅 延理由の _{変 化} 例 （

53

．

1

％

）

で

，

その内の

13

例 （

12

．

6

％ ） が

直 接

の

遅

延

原 因

と

なっ た

。

その

内

訳 と しては

，

af ま た は 心

房 粗 動

（

atria ！

fluttcr

；

AF

）

が

ll

例

（

78

．

6

％ ）

，

心 室 頻 拍

（

VT

）

ま た は 心 室 性 期

外 収

縮

（

PVC

）

の ショ

ー

トラ ン が

2

例で

，

af ま た は

AF

が

多

かっ た

。

考

察

　

今

回の調

査

対

象

は

2000 年

の調 査 と比べ て

CABG

例 が 少 な

く

，

弁

置 換

・

形 成

術 例

が

多

い

_{結 果}

と なっ た

．

、

2005

年

度の心 臓

外 科

手 術の全

国 統 計

で も

同 様

に

，

全

体

の心

臓

外科

手 術

件

数 は

増

加

してい るが

，

CABG

な どの 虚lfrl

．

性

心

疾

患

例

の

外 科 手 術 件 数

は

前 年

に比べ て

6

．

5

％ 減 少 し

，

弁 置 換

・

形 成

術

は

6

．

7

％

増 加

し た

，

と

報 告

してい る 9）。 これ は

，

本 邦

で も

2004

年

8

月

から

薬 剤 溶 出 性

ス テ ン ト

（

DES

）

の

承 認

を

期

に

経 皮 的冠 動 脈

イン タ

ー

ベ ン シ ョ ン

（

PCD

な どの カテ

ー

テ ル

治 療

の適 応 が

拡

大 さ れ

，

虚 血 性 心 疾 患の外

科

手 術 が 減 少 しているた めである と

考 察

さ れてい る1〔〕

−

12｝

_。一

方

，

弁 置 換

・

形 成 術

の

増 加

は

高 齢 化

に 伴

う弁

の

加 齢

変

化

に

伴 う

ものが

増 加

してい る た めで

あ

る

。

　

心

臓

血

管 外 科 手 術 後

の

理 学 療 法

につ い て

，

熊 丸

ら8） が

約 半 数

の

患 者

が

何

らかの理

由

で

心臓

血

管 外 科 手術 後

の 理

学 療 法

プログラ ム の

遅

延 を

認

め た と

報 告

して い るが

，

今 回

の

調査

では

，

そ

の

2000

年

の

調査

よ

り も遅 延 率

は

低

下

し た

．

、 これ は

，

2000

年

の

調

査

時

は

不 整 脈

が プロ グラ ム遅

延

の

直 接 原 因

と なっ た 症

例

が

多

か っ たが

，

今

回は

約

’

卜数

に

減 少

し たこと が

大 き な 原 因

で

あ

るu2000

年

のプ ロ グラ ム では

不 整 脈

の Ill

硯 自体

が 理

学 療 法

の

中

止 某

準

で

あっ た が

，

2005

年

以

降

の

Fast

　track　_program で は

，

医

師

と

相 談

の上

，

不 整 脈

が 生 じて

も点 滴 治 療 中

以

外

は

不 整

脈

が

一

時 的

に で

も治

ま れ ば リハ _{ビ リ}テ

ー

シ ョ ンは

実 施

で きるよ

う

に

，

不 整 脈

に

対 す

る

対

応 が

変 更

し たことで

，

プ ログラム

が停 滞

せ

ず 遅 延 者 数 を減 少 さ

せる こと

が

で

き

た と

考

え ら れ た。

実 際

に

，

リハ ビ リテ

ー

シ ョ ン によっ て

不

整 脈

や

病 態

が

憎 悪 す

る

症 例

は

認

め られ

な

か っ たf

／

今

回の

調 査

で

出 現 し

た

不 整 脈

の

中

では 主に af の

出 現

が

遅 延 理

由

と

な

っ た。

欧 米

で

も開 心 術 後

の af の

合 併

は

頻 発

しや

す

い

_{事 象}

で あ

り

，

af の 出

現

が

在 院

H

数

の延

長

，

そ れに

伴 う 医療 費 増 加

の

予 測 因 子

と

な りう

る と

報 告 さ

れてい

る 13

−

15）。 つ ま

り

，

2005

年

以

降

の

Fast

　track　program で

は

発

生

件 数

の

多

い af に

対

して

医 師

と

協 議

の

F．

，

血

行 動

態

に

問 題

が

な け

れ ば

トイ

レ

歩 行

の

ADL

は

維 持

（

許 可

）

60

理 学 療 法 学 　 第

35

巻 第

2

｝

J

一

す

ること と し て

ADL

能 力

の

_低

下 を

抑

え たことで

遅 延 率

が

低

ド し た

原 因

と

考

え ら れ る

。

ま た

，

Fast

　track　_pro

−

gram では

lHl

ス テ

ー

ジの進 行で は な く

，

状 態 に よっ ては 進

行

基

準

7）を 逸

脱

し ない

1

垠

り

，

理

学 療 法

士の

判 断

で

離

床 を 先の段 階 ま で 進 め ること が で き る とい

_う

，

ス テ

ー

_{ジ 進}

_行

_に

_幅

_を

_持

_{た せ たことで}

_{離 床 段 階}

_の

_{短 縮}

_{がで き た} と

考

え ら れ た

。

西 村

ら2）は

，

CABG

後

の

早 期 介 入

，

早

期 離 床

を

図

ることで

入 院 期 問

の

短 縮 及

び

医 療 費 削 減 効 果

を も たら

す

と

報 告

し て お

り

，

当院

で

導 入

し た

Fast

　track

program

で

も離 床

の

進 行 基 準

に

基

づ い て

早 期

に

ADL

を

拡 大 す

る ことで

離 床 期 閾

の

短 縮

につ

な

がっ

た

と

考 え ら

れ

る。 欧

米

で は

，

Fast

　track 　recovery やearly 　Inobiliza

−

tion

な

どのチ

ー

ムア プロ

ー

_{チ に}よっ て

，

心臓 外科 手術 後

6

〜

8

時 問

以

内

の

人

工

呼 吸 器

の

．

離 脱

，

24

時 問 以 内

での

ICU

の

退 室

，

そ して

5

日以

内

の

退 院 を

目

指

した_， 早

期 治

療

，

早期 離 床

プロ グラム

を実

践 し てい るこ

と

が

報 告

さ れ てい る

・

16 ）

。

　

一

方

，2005

年

の 遅 延 群 は

2000

年

に 比べ て さ ら に

手 術

後

の リハ ビ リ テ

ー

ショ ンが 遅 延

す

る 傾

向

が あっ た

。

特

に

今

回の 調

査

で は

，

長

期

人 工

呼

吸 器 装

着 患 者

の数 が 有 意に 増 加 してい た

。

通

常

， 人工

呼

吸 器の長

期

装

着

は

手 術 後

の

循

環 動

態

の

改 善

と

安 定 化

を 目 的 に 行 わ れ る た め

，

2005

年

は よ

り重 症

な

患 者

に

対

して

手 術

が 行 わ れ たこと が 伺 え る

。

人

．

11

_呼

吸 器の長 期 装

着

に よ り リハ ビリテ

ー

ショ ンの 開 始 が 遅 れ たこと も 関 連 して， 今 回の遅 延 例では，

2000

年

の調

査 時

に 比べて

，

起

立 まで の期 閊や

病棟 内

歩

行 自

立 ま での

_{期 間}

が

延 長 す

る

結 果

と なっ た と

考

え ら れ た。

ま

た

，

2005

年

の遅 延 群 は 高

齢

者 数 が

増

加 傾

向

を

示

し

，

も と も と

ADL

の

低

い症 例 に よ る 遅 延 例の増 加 も 認 め ら れ た

、

、

近

年

，

本

邦

で は

80

歳 以 上の高

齢 者

に

対 す

る

開

心

術

の

_報

告

が な さ れ る よ う に なっ て き てい る 16

−

19）

_。

_{さ ら に}

_，

_渡 辺2ω は，

高齢 社 会

と

低 侵 襲 手

術 を キ

ー

_ワ

ー

_{ド と し た 心} 臓

外 科 手

術

後

理 学

療

法の 冖 的 は

，

行 動

許

容 範 囲

の

_{拡 大}

や

有 酸

素

運 動 が 上

体

に な る 症 例 と， 基

本

的

ADL

能 力

の

獲

得

が

主 体

と な る 症 例の 二極 化 が み ら れてい る

，

と 述べて い る

。

当 院

の症 例 で もこ の二

_極化

を

示

している

も

の と

思

わ れ， 早 期

ADL

自

立の

一

_{方 で}

_，

_高

齢 者

や

低

ADL

症

例

に

対

して

心

臓

rfit

管 外 科 于術 後

の理 学 療 法 が ま

す

ま

す

重

要

性 を 増 してい く もの と 思 わ れ る

。

　

この よ

う

に， 症 例の重 症 化 が 進 む 中 で

，

遅 延

率

が

減 少

し

，

順 調

例 に おいて

も歩 行 自

立 までの 期 問 を維 持で き た の は_，

2000

年

度の 心 臓 血

管 外 科

手

術 後

の 理

学 療 法

プロ グ ラム を， 医 師，

看

護 師， 理

学療 法

十

等

のチ

ー

ム で

修

正

し

な

が ら

導

入 し た

Fast

　

track

　program の

効 果

で あ

り

，

理

学療 法

十の

_{早 期 介}

入の

有用 性

かつチ

ー

ム アプロ

ー

チの

成

果 で あ るこ と を 示 す 結 果 と なっ た

。

今 後

さ らに

，

心 臓 血

管 外 科 手

術

後

早 期 か らの チ

ー

ム ァプロ

ー

チ2v を 進 め て い

_く

こ とで

，

近

い

_{将 来}

，

_{欧 米 並}

みの

早期 離 床

，

ADL

獲 得

が

現 実 化

さ れる

も

の と

考 え

ら れる

。

文 　

献

1）上原さ や か

，

南 淵 明 広

・

他 ：当 院における開心術 後の在 院 　 　 日数と心 臓リハ ビ リテ

ー

ショ ンにつ い _て

．

_{心 臓 リ}ハ ビリテ 　 　

ー

ショ ン ］Ol　67

−

70

，

2005

．

2＞西村 真人

，

谷 野晶子

・

他 ：理学 療 法士 に よ る 冠動 脈バ イパ 　 　ス術 後の早期 重 点 的 介 人 効 果

．

心 臓リハ _{ビ リ}テ

ー

シ ョ ン 　 　11：3工5

−

319

，

2006

，

3

）Meade 　

MO

，

　

Guya

匸t　

G

，

　et　al

．

；

Tria

⊥s　

Comparing

　

Early

　vs

　 　La匸eExtubatTonFollowingCardi〔〕vascular 

Surgery

．

　 　

Chest

　

l20

（

S

しlppl）：

445

−

453

，

2001

．

4＞Alhan　

C

，

　Toraman 　F

，

　et α

1

：

Fast

　traek　recovery 　of　

high

　 　risk　coronary 　

bypass

　surgery 　patiellts

．

　

Eur

　

J

　 　

Cardiothorac

　

Surg

　

231678

−

683

，

2003

，

5）Pande



RU

，

　Nader



ND

，

　et 　 al

．

： Fa

、

　st

−

Trac

．

king

　

Cardiac

　 　

Surgery

．

　

The

　

Heart

　

Surgery

　

For

しlm　

6

：

244

−

248

．

2003

．

6

）Toraman 　

F

，

　

Evrenkaya

　

S

．

　etα

1

．

：

Fast

．

Track

　

Recovery

　

in

　 　

Noncoronary

　

Cardiac

　

Surgery

　

Pa

吐

ients

，

　

The

　

Heart

　 　

Surgery

　

Foruln

　

8

：

E61

−

65

，

2005

．

7） 高

橋 哲

也 ：心臓

_外科

手 術

一

バ イパ ス

手術

2

）

術

前

指

導

・

術後

　 　 急 性 期の理 学 療 法

．

理 学 療 法

MOOKI2

循 環 器 疾 患の リハ

　 　

ビ リ テ

ー

ショ ン

，

山 田純生 （編）

，

三 輪耆 店

，

東 京

．

2005

，

　 　pp115

−

132

．

8

）熊 丸めぐみ

，

高橋 哲也

・

他 ：心臓血管 外 科 手 術 後の リハ ビ 　 　リテ

ー

ショ ン遅 延 例の検 討

．

心 臓 リハ ビ リテ

ー

ショ ン 7： 　 　

109

−

112

，

2002

，

9）

Kazui

　

T

，

　

Osada

　H

，

　et　al

．

：Thoracic　and　cardiovascular

　 　surgery 　

in

　

Japan

　

d

し1rinA72004 　

Annual

　report 　

by

　the

　 　

Japanese

　Association　

fDr

　Thoracic　

S

しLrgery

．

　

Jpn

　

J

　Thorac

　 　

Cardiovasc

　

Surg

　54：363

−

386

．

2006

．

10

） 金 子

達夫

，

高橋哲

也：心臓血

管外 科

治

療

の進

歩

と心 臓リハ 　 　ビ リテ

ー

ショ ン

．

PT ジャ

ー

ナル 39：751

−

760

．

2005

，

ID 横 井 宏佳：_{冠 動 脈}イン タ

ー

ベ ン ショ ン_{治 療の進 歩}と包 括 的 　 　心 臓 リハ ビ リテ

ー

シ ョ ン

．

PT ジャ

ー

ナ ル 39：761

−

769

，

　 　2005

．

12）小 林 順「_郎：CABG の現 況

．

胸 部 外 科 60；53

−

63

，

2007

，

］3）

Ahnassi

　

GH

，

　

Schowalter

　

T

．

　et　al

．

：

Atrial

　

fibrillation

　aftcr

　 　cardiac　surgery ：amaj 〔｝r　morl ）id　event ？　Ann 　Surg　226：

　 　501

−

51⊥

，

1997

．

14

）

Hogue

　

CW

，

　

Creswell

　

LL

，

　 et　 al：

　

EpideniioLegy

．

　 　

Mechanisms

，

　and 　Risks：

American

　College　of　

Chest

　 　

Physicians

　　

Guidelines

　

for

　 the　　

Prevenlion

　　alid

　 　

Management

　of　PQsr

．

operatTve 　Atrial　Fibri］lation　After

　 　

Cardiac

　

Surgery

．

　

Chest

128：9

−

16

，

2005

．

15

）

Auer　

J

，

　Weber 　T

，

　et 　al

．

；Risk　factor　of 　postoperative 　atri

−

　 　

al



fibrillation



after



cardiac



surgcry

．

　

J



Card



Surg



20：

　 　425

−

31

，

2〔｝〔｝5

．

16）大木 　 茂

，

金子達夫 ：超高 齢 者 （80歳以 上 ）に対 する冠 　 　状 動 脈バイパ ス術の検 詞

’

．

胸 部 外 科 55：

829

−

836

，

2002

、

17｝垣仲 　 明

，

金子達夫：高 齢 者 （80歳以 上） 開 心 術の検 討

．

　 　

ICU

と

CCU

　28：533

−

539

，

2004

．

18） 杉 本　 努

，

山本 和 男 ：超高 齢 者 （80歳以

h

）にお ける 　 　

CABG

，

胸 部 外 科

・

58：96

−

101

，

2005

．

19） 有 永 康

一，

田 山栄基 ：高 齢 者 （80歳以 上） 開 心 術の検 討

，

　 　

ICU

と

CCU

　30：215

−

221

，

2006

．

20） 渡辺　敏 ：高 齢 者や身体 機 能 障 害 者に対 する心臓 外 科 手 術 　 　後 と 理学 療 法

．

PT ジャ

ー

ナル 39；77L

−

776

，

2005

．

21） 高 僑 哲也 ：チ

ー

ムアプロ

ー

チ

．

総 合 リハ ビリテ

ー

シ ョ ン 　 　35：　15

−

22

，

2007

，

Jth,wa

im

eveva1-\rv

thO

TJ ,x

if

TJ 5=

-

V

u >fm

er

9

Aa:'Intu

ft

-(f

Outmebt

elfi

<Abstract>

Revised

Rehabilitation

Program

Decreases

Program

Delay

after

Cardiac

Surgery

Masanobu

TAYA,

PT,

Tetsuya

TAKAHASHL

I'T,

I'hD,

MSc,

Megumi

KUMAMARU,

PT,

Hiroko

KAZAMA,

PT

Gunma

Prefectural

Cardiovaseular

Uenter,

Department

of

Mbdical

7lechnigues.

Rehabititation

Seetion

Hitoshi

ADACHI,

MD,

Shigeru

OSHIMA,

MD,

Kouiehi

TANIGUCHL

MD

Gunma

Prefecturag

Cardiovascular

Center,

Department

of

CardiolQgy

Tatsuo

KANEKO,

MD

Gunma

Prefecturag

Cardiovascular

Center,

Department

of

Cardiovascular

Surgeiry

Tetsuya

TAKAHASHL

PT,

PhD,

MSc

H5,ago

University

of

Health

Seiences,

Faculty

ofRehabilitation

We

revised a progress standard of rehabititation program after cardiac surgery and assessed

the

effect of

the

revised progress standard.

[[ihe

subjects

in

this study

included

194

patients who

had

undergone cardiac surgery

in

2005

and

they

were compared with

174

_patients

in

2000.

In

revised progress standard ef cardiac rehabilitation program, the patients are asl{ed to sit and!or

stand up on

the

first

day

and to walk on the second

day

after cardiac surgery as

long

as they

are

hemodynamicalLy

stable.

We

set a short

-term

objective to

be

able to walk on a corridor

in

a

cardiac ward

independently

within one week and we

defined

the

_patients

as

the

program

deLay

group

if

the

_patients

needed more than ten

days

for

independent

walking.

About

forty

four

pereentage

of

the

_patients

was

deJayed

in

cardiac rehabilitation

_prograrn

in

2005,

and

this

percentage

decreased

in

comparison with that

in

2000

_(49.4%).

I'atienLs who showed normal recovery took

6.8

days

in

2005

and

7.2

days

in

2000

for

independent

walking:

however,

_patients

in

_program

delay

greup needed

]7.9

days

in

2005

and

15.3

days

in

2000

for

independent

walking.

Our

new

_pregress

standard ef the cardiac rehabiLitation

_program

decreased

the number of the

_patients

who

delayed

cardiac rehabilitation program.

However,

the average

days

for

independent

walking

in

the program

delay

group

_postponed,

These

results suggested that the revised

_progress

standard

is

effective

in

progress of cardiac rehabilitation and the

_polarization

of cardiac

_patient

develops

in

2005

compared

with

in

2ooo.