著者
鈴木 美沙子, 伊賀崎 麻里, 中野 史織, 深田 せり
乃, 東堂 祐介, 勝又 佳菜, 徳永 直樹
雑誌名
静岡産科婦人科学会雑誌
巻
9
号
1
ページ
22-29
発行年
2020
URL
http://hdl.handle.net/10271/00003687
当院における超緊急帝王切開術の現状と課題
Current status and issues of extremely emergency Cesarean
section in our hospital
磐田市立総合病院 産婦人科
鈴木美沙子、伊賀崎麻里、中野史織、深田せり乃、東堂祐介、勝又佳菜、徳永直樹 Iwata City Hospital
Misako SUZUKI, Mari IGASAKI, Shiori NAKANO, Serino FUKADA, Yusuke TODO, Kana KATSUMATA, Naoki TOKUNAGA
キーワード：extremely emergency Cesarean section, grade A, regional perinatal care center,
placental abruption 〈概要〉 当院では、平成26 年 5 月より緊急帝王切開 のグレード分類運用を開始した。今回、緊急帝 王切開を行った症例を対象に検討し、地方にお ける地域周産期救急医療体制の問題点などにつ いて考察した。5 年間に当院で施行したグレー ド A 緊急帝王切開は 33 件、児の出生週数は 38 週 1 日(中央値)、Apgar score5 分値 7.5 点、 臍帯動脈血ガス pH7.258 (平均値)であった。 手術決定から児娩出までの時間(Decision to delivery interval：DDI)は 31 分(中央値)であ り、平日日中は 23 分、休日は 51.5 分であっ た。常位胎盤早期剥離症例では、グレード分類 運用開始後に DDI は短縮したが児の転帰は変 わらなかった。DDI の内訳では入室または麻 酔開始までに時間を要しており、都市部や大学 病院のように宿直スタッフを常駐できない地方 病院では人的不足が娩出時間遅延の最大要因と なっていることが判明した。人的要因確保と共 に、それを補うための設備・物品整備やシミュ レーションなどの実施が望まれる。 <Abstract>
In our hospital, the grading of emergency Cesarean section was introduced in May 2014. In this study, we investigated patients who had undergone emergency Cesarean section, and reviewed the issues of emergency regional perinatal care systems in non-urban areas. In our hospital, grade A emergency Cesarean section was performed in 33 pregnant women during a period of 5 years. The median gestational age was 38 weeks and 1 day. The Apgar score at 5 minutes was 7.5. The mean umbilical cord arterial blood gas pH was 7.258. The median decision to delivery interval (DDI) was 31 minutes. It was 23 minutes in the daytime on weekdays and 51.5 minutes on holidays. In patients with premature abruption of the normally implanted placenta, the DDI was shortened after the introduction of grading, but there was no change in the neonatal outcome. Concerning the details of the DDI,
a specific interval was required until admission to an operating room or the start of anesthesia, suggesting that an insufficient number of staff is the most important factor for a delay in the delivery time in regional hospitals whose night-duty staff may not stay in the hospital, differing from the status in urban areas or university hospitals. A sufficient number of staff should be secured, and equipment/commodity arrangement to compensate for any shortage or simulation activities should be conducted.
〈緒言〉
常位胎盤早期剝離や胎児持続性徐脈，臍帯脱 出，子宮破裂などは、母児の救命のために可及 的速やかに帝王切開をおこなう必要がある。厚
生労働省の周産期医療体制整備指針 1)や米国産
婦人科学会 (ACOG) Committee Opinion2)で
も、手術決定から児娩出までの時間 (Decision to delivery interval：DDI) は新生児予後に影 響することから緊急帝王切開時に 30 分以内で の娩出を推奨している。当院は、年間分娩数約 800 件の分娩対応を行う地域周産期医療セン ターであり、ハイリスク妊娠や周辺医療施設か らの母体搬送を受け入れる上で速やかに児の娩 出ができる体制を整える必要があるため、平成 26 年 5 月より帝王切開におけるグレード分類 運用を開始した。今回、超緊急帝王切開を行っ た症例を対象に娩出に要する時間や母児の予後 を検討し、当院の地域周産期救急医療における 問題点などについて考察した。 〈方法〉 当院では平成26 年 5 月より緊急帝王切開術 のグレードをA・B・C の 3 段階に分類し、表 表１：緊急帝王切開術グレード分類 図１：緊急帝王切開対応フローチャート 現場で担当した医師によりグレード分類の宣言 がなされ、図 1 のチャートに沿った手術手順 を行うこととした。 当院の産婦人科医師は、平日日中は非常勤を 含めて 4～9 名が在籍しており、夜間休日は 4 ～6 名程度の医師で分担し、1 名が宿直してい る。緊急帝王切開術は基本的に産科医 2 名 （もう 1 名は自宅呼び出し）、小児科医 1 名 （宿直あり）、助産師 1 名、麻酔科依頼の場合 は麻酔科医 1 名（自宅呼び出し）、手術室ス タッフ 2 名（平日夜間のみ１名宿直あり・も
に2 名自宅呼び出し）で行う。 産科病棟は周産期センター2 階に位置し、手 術室がある病院本館 2 階とは別棟ではあるが 平坦な廊下でつながっており、移動には最短で 2-3 分を要する。他院からの搬送症例は周産期 センターを経由して直接手術室に入室すること が可能である。産科病棟の分娩室のうち 1 室 は、全身麻酔を含めた手術が行えるハイブリッ ド分娩室がある。 手術同意書は、手術の可能性がある場合また は手術決定時に、本人または本人及び家族へ手 術説明の後に書面にサインを受けており、手術 開始時に書面・サインの省略はできない。 上記のような体制・システムで導入したグ レード分類運用開始後の5 年間（平成 26 年 5 月から平成31 年 4 月）で当院にて行われた緊 急帝王切開術は 409 例であり、グレード A が 33 例(8％)、グレード B が 98 例 (24％)、グ レード C が 278 例 (68%)であった。グレード A 帝王切開症例について、平日日中・平日夜 間・休日の時間帯に分け、それぞれの DDI 及 びグレード A 帝王切開決定から入室・麻酔開 始・児娩出までの各所要時間と、出生児の予後 (Apgar score 5 分値, 臍帯動脈血ガス pH， NICU 入院率など)について Mann-Whitney の U 検定を行った。さらに、DDI と Apgar score 5 分値，DDI と臍帯動脈血ガス pH との相関に つき、単回帰分析にて検討を行った。また、グ レード分類運用開始前後での DDI の変化を検 討するために常位胎盤早期剝離症例に関して、 運用開始後の9 症例をⅠ群（平成 26 年 5 月～ 平成31 年 4 月）、運用開始前の 10 症例をⅡ群 （平成24 年 1 月～平成 26 年 4 月）として検 討を行った。統計解析には SPSS Ver.26 を使 用した。 〈成績〉 グレード A 症例 (n=33) のデータを表 2 に示 す。母体平均年齢は 31.7±6.0 歳、経産婦が 10 例（うち既往帝切後妊娠が 3 例）、不妊治療 による妊娠が 5 例であった。手術決定時に家 族の同伴があったのは 21 例，なかったのは 8 例（不明 4 例）であった。また、事前に手術 同意書を取得（ダブルセットアップによる分娩 誘発等のため）していたのは 8 例あったが、 帝王切開術決定時に付き添いの家族がいない中 で本人のみに手術説明・同意書をその場で取得 したのが5 例あった。手術室は 31 例が本館手 術室、2 例 (症例 No.4, 14) がハイブリッド分 娩室を使用した。 帝王切開術となった適応病名は、胎児機能不 全 17 例 (42%)、常位胎盤早期剝離 9 例(22%)、 妊娠高血圧症候群4 例，臍帯脱出・臍帯下垂 3 例，胎盤位置異常（全前置胎盤）2 例（重複含 む）であった（図 2）。グレード B では胎児機 能不全が 45 例 (36%) とグレード A 同様に多 かったが常位胎盤早期剝離は 1 例のみであり、 妊娠高血圧症候群 (16 例 13％)・分娩停止 (14 例 11％)・絨毛膜羊膜炎 (11 例 9％) などの適 応病名が多かった。グレード A 帝王切開術で は特に常位胎盤早期剝離症例への対応が多いこ とが特徴的であることがうかがえる。 グレードA 帝王切開術 33 例のうち、搬送症 例 8 例 (24%) の内訳は、常位胎盤早期剥離が 4 例、胎児機能不全が 2 例、臍帯脱出が 2 例で あった。また、既往産科疾患・今回妊娠中の合 併症がない妊婦 (いわゆるローリスク妊婦) は 33 例中 11 例 (33%) であった。 表 3・図 3 に時間帯別の DDI を示す。グ レードA の DDI は中央値 31 分であった。平 日日中と比較して夜間・休日は有意差をもって
表2：グレード A 33 例について (全：全身麻酔 硬：硬膜外麻酔 腰：腰椎麻酔 Apg5：Apgar score5 分値) (時間帯 平日：平日日中 平夜：平日夜間) 図 2：グレード A 帝王切開術の適応病名件数 DDI が長くなっており、休日では 2 倍以上の 時間がかかっていた。特に入室・麻酔開始まで の所要時間が長く、グレード A 宣言をしてか ら人員招集・手術室の準備を行うのに夜間は時 間がかかることを示している。 新生児に関するデータを表 4 に示す。33 例の うち、男児が 24 例(73%)と多く、出生週数は、 中央値で38 週 1 日(23 週 5 日-40 週 0 日)、平 均値でApgar score 5 分値 7.5±2.1 点、臍帯 動脈血ガスpH7.258±0.105 であり、すべての
表3：DDI 時間帯別 所要時間(中央値)の内訳 *；p<0.05, **；p<0.01 (平日日中との比較) 図3：グレード A における時間帯別 DDI *;p<0.05, **;p<0.01 表4：時間帯別の新生児データ (出生週数は中央値 他平均値) 項目について平日日中との有意差は認めなかっ た。臍帯動脈血ガス pH が当院目標値である 7.10 を下回ったのは 1 例のみ(表 2 症例 No.6 の常位胎盤早期剝離・休日症例 pH=6.832)で あった。この症例は、出血を主訴として夜間休 日に受診し、グレード A 帝王切開術決定後手 術室へ入室したが、麻酔科医が来院するのを 待っていたため入室から手術開始まで 31 分を 要し、DDI は 51 分であった。重症新生児仮死 のため高次施設へ新生児搬送となったが日齢 2 日で抜管し、日齢35 日で退院となっている。 NICU 入院率は 82%、うち 3 例が新生児搬 送となった。妊娠 23 週で胎位異常・胎胞膨隆 のため出生し日齢23 日目に死亡した 1 例を除 き、入院日数中央値は 7 日 (0-56 日)、挿管率 は25% (8 件) でほとんどが 2-3 日で抜管可能 であった。
DDI が児の Apgar score(5 分値)や臍帯血動
脈ガス pH と関連するか検討したが（図 4）、
有意な相関は認められなかった。
図4：DDI と Apgar score5 分値・臍帯動脈血
表 5：常位胎盤早期剥離症例 DDI と所要時間 内訳（中央値）n.s. : not significant 診断直後から超緊急の対応が求められる常位 胎盤早期剝離症例のみに関して、運用開始後の 9 症例をⅠ群、運用開始前の 10 症例をⅡ群と して比較し、DDI は有意差を認めなかったが 短縮し、決定から入室までの時間は有意に短縮 された(表 5)。 〈考察〉 超緊急帝王切開術とは、母児の生命が危機に 陥った時、一刻も早く胎児を娩出する手術であ る。分娩施設によって人員・設備・環境が異な るため特定の方式を一律に定めることは困難で あり、各施設により様々な取り組みが行われて いる。 当院では、平成 25 年に常位胎盤早期剝離症 例における超緊急帝王切開術が続いたことを きっかけに、「緊急帝王切開検討係」を立ち上 げ、医師・助産師・看護師による検討を行った ところ、スタッフ間で症例に対する緊急性の認 識に対する相違があること、既存の緊急帝王切 開術に関するマニュアルでは一分一秒を争うよ うな超緊急症例には対応困難であることが課題 として浮かび上がった。そこでさらに麻酔科医 師・手術室スタッフも加入したワーキンググ チャート作成のほか、分娩室を改築して手術可 能なハイブリッド分娩室を整備し、採血や手術 準備に必要なキットをカゴ１つにまとめたセッ トを配置し、夜間休日は手術室のうち 1 室は 常に器材を配置して緊急時にすぐ帝王切開の体 制がとれるようにした。また、シミュレーショ ンを何度も行い、周産期病棟のスタッフも手術 の準備・介助ができるように指導した。このよ うな設備・システムの整備をおこなったうえで、 実 際 に 胎 児 の 予 後 不 良 を 回 避 す る た め に は 10~30 分程度での娩出を必要とする報告が多 く 3)-6)、児の予後を改善するという目的からも 当院ではグレード A の目標を DDI 15 分、臍 帯動脈血ガスpH＞7.10 とした。 グレード分類運用開始後、当院におけるグ レード A 帝王切開術は、総分娩数の 0.81％， 緊急帝王切開術の 8.1％を占めており、年間平 均 6.6 件であり、他院の報告 7)8)と大差はな かった。適応病名は胎児機能不全の他に常位胎 盤早期剝離、妊娠高血圧症候群、臍帯脱出、全 前置胎盤などの重篤なものが多かった。超緊急 帝王切開術による新生児予後の改善については 報告によって改善したものもあれば、変化がな かったものもある 9)。病状の進行速度の違いや、 手術決定のタイミングによる影響は考慮される。 当院のグレード A 緊急帝王切開における DDI 中央値は 31 分であった。本邦におけるい くつかの報告から DDI 中央値または平均値は、 総合周産期母子医療センターで 12.8～27.5 分、 地域周産期母子医療センターやその他の施設で は20～37 分であり5)-14)、当院では特に夜間・ 休日のDDI 短縮が課題である。 当院の体制として、宿直の産科医師 1 名が 初期対応をとるが、緊急手術が必要な場合、第
から病院までの距離は、平均約 11km、市をま たいで遠方に居住している場合も多く、全員が 自動車通勤のため道路の混雑状況にも影響され やすい。呼び出しから病院到着までの平均時間 は時間帯によって 18 分から 30 分程度かかる。 腰椎麻酔・硬膜外麻酔までは産科医による自科 麻酔が可能だが、全身麻酔は麻酔科依頼として おり、麻酔科医も夜間休日はすべて同様に自宅 からの呼び出しとなる。上記のような事情から、 手術を決定した時点で人員招集を開始しても、 手術室の準備，手術人員招集，麻酔準備までか なりの時間を要する。 当院での対策としては、母体搬送やハイリス ク妊婦の症状出現時などのグレード A が疑わ れる状況の場合、搬送到着前や診察前でもグ レード A 宣言を行い、人員招集開始を許可し ている。いわゆる‘空振り’を恐れずに宣言を行 うことは産科医にとってプレッシャーを感じる ことであり、常に麻酔科医・小児科医・手術室 スタッフと密な連携をとり、日常的に良好な関 係を築くことは重要である。 常位胎盤早期剝離症例における検討では、グ レード分類運用前後で DDI は有意差を認めな いが短縮された。今後の課題として、さらに DDI を短縮させるためには、包括同意書を導 入し手術決定時の手術説明や同意書取得のため の時間を短縮すること、手術室スタッフや医師 の宿直体制強化、シミュレーションによるス タッフ教育と術後の振り返り実施、ハイブリッ ド分娩室の活用、妊婦教育（常位胎盤早期剝離 などの症状や早期受診の啓蒙）などが考えられ る9),15-18)。しかし、地方の病院では特に人員の 確保・増員は難しく、院内の他科待機医師と連 携できるシステムや、少ない人員でも迅速に対 応できるような日頃のトレーニングが欠かせな い。ハイブリッド分娩室は元々分娩室を改築し たもので麻酔器やインファントウォーマー等の 器材が入ると手狭になることや、本館手術室と 比較して麻酔科・輸血部が遠くなること、普段 は手術室として使用しないため心理的抵抗があ ることが、現時点で利用の少ない理由として考 えられる。臍帯脱出や経腟分娩からの移行など 症例を適切に選択し、緊急時以外にも手術室と 利用して使用経験を重ねていくことで、今後活 用が進むと考えられる。また、緊急帝王切開に おける胎児の予後を改善するためには、急速遂 娩が必要な病態の診断能力向上、ハイリスク妊 娠の管理（高次施設への集約）、16)、母体胎児 評価機能の向上などが今後の課題として挙げら れる。 母児の予後を改善するための努力と研鑽を積 み周産期センターとしての役割を果たすことは、 今後も重要な使命であり、周産期医療の向上に 寄与すると考えられる。 〈結論〉 当院では、超緊急帝王切開術の取り組みによ りシステムや設備を整えることで、DDI は短 縮傾向となったが、特に夜間・休日は人的要因 をカバーするための取り組みが今後も必要であ ることが示された。 〈参考文献〉 1) 厚生労働省：周産期医療体制整備指針． 2010
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