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STUDIES ON THE NERVE INNERVATION OF THE LARYNX Part II The Influence of Nerve Interception to the Vocal
Cord Muscle
By
D.H. LEE, M.D.
From the Department
of Oto-Rhino-Laryngology,
Tokyo
Medical College (Director:
Prof.
T. Shiroiwa)
Experiments was conducted with 35 grown-up dogs to resect the superior and inferior laryngeal nerves on one side, and observations was made for a long period on the figure of the vocal cords. At the same time, histological changes in the intrinsic laryngeal muscles of the animals was thoroughly investigated, and the following conclusions were made.
1. From the experiments in resection in vari-ous parts of the main recurrent nerve, it was lear-ned that, in the various parts resected, no differe-nce was observed in the figure of the vocal cords after the resection. No change was noticed for six months in the position of the vocal cord on the side where the nerve was resected, and remained at all times in the paramedian position. Nor any movement was perceived in the vocal cord or in the arytenoid cartilage.
2.
As a histological change in the intrinsic laryngeal muscles of a dog more than three weeks after the resection of the recurrent nerve on one side, very conspicuous atrophy was observed in the thyro-arytenoid muscle on the resected side . The fact has been recognized that the degree of atrophy declined in the order of the posterior crico-aryten-oid muscle, and then the lateral cricoarytenoid muscle. No atrophy was noted in the anterior
cricothyroid muscle, while slight atrophy appeared in the traverse part of the arytenoid muscle , not only on the resected side, but also on the side which was not resected.
3. In cases where more than three months had elapsed since the resection of the main recur-rent nerve on one side, a compensatory movement on the normal side of the vocal cord was observed .
4. In a dog whose anterior branch of the recurrent nerve on one side had been resected, the vocal cord on the resected side had taken the par-amedian position at the time of respiration. Ant-erior two-thirds of the glottis were opened spindle-shaped at the time of phonation, showing the form of the vocal cord similar to the clinically so-called "internusparesis" Histologic
ally, atrophy has been observed only in the thyro-arytenoid muscle.
5. In a dog whose inter-mediate branch of the recurrent nerve on one side was resected, the vocal cord on the resected side had taken the paramedian position at the time of respiration. Posterior
one-third of the glottis on the resected side did not closed at the time of phonation, showing the form of the vocal cord similar to the clinically so-called
" transversusparesis"Histologically
, conspicuous atrophy was seen in the posterior crico-arytenoid muscle alone. Hence, in the case of dogs, this form of vocal cords is considered to be the real
" post icusparesis"
6. In a dog whose posterior branch of the recurrent nerve was resected on one side, no intri-nsic laryngeal muscle had showed atrophy. At the time of respiration, the vocal cord on the resected side was situated in the paramedian position, and higher than the opposite side, and therfore appeared to be shorter. So the vocal cord on the normal side looked slackened and paralyzed. At the time of phonation, both vocal cords closed together alm-ost at the median line.
7. In the experiments of resection of both the internal and external branches of the superior lar-yngeal nerve, both vocal cords closed together, at the time of phonation, almost at the median line,
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and the movement of the arytenoid cartilage wasnormal. At the time of respiration, however, in the case of resection of the internal branch, slack-ening of the vocal cord on the normal side and of the slowness of movement was observed. In the
case of resection of the external branch, slackening of the vocal cord on the resected side and of the movement was seen. Histologically, conspicuous atrophy was observed by the resection of the ext-ernal branch in the anterior crico-thyroid muscle.
喉 頭 の 神 経 支 配 に 関 す る 研 究
第2編
神 経 切 除 の 声 帯 筋 に 及 ぼ す 影 響
東京 医 科 大 学 耳 鼻 咽喉 科学 教 室(主 任:白 岩 俊 雄 教授)李同
海*
り ど つ カい 目 次 第1章 緒 言 第2章 神 経切 除 に よ る声 帯像 の観 察 第1節 実 験 方 法 第2節 実 験 成 績 第1項 片側 反 回 神経 本幹 切 除 実 験 第2項 片側 反回 神 経 分枝 切 断 実 験 第3項 片 側 上 喉 頭 神 経切 除実 験 第3節 本 章 の総 括 第3章 神経 切除に よ る 内喉 頭 筋 の組 織 学 的 観 察 第1節 観 察 方 法 第2節 観 察 成 績 第1項 片 側反回 神 経 本 幹切 除 例 第 2項 片 側 反 回神 経 分枝 切 断例 第3項 片 側上 喉 頭 神 経切 除 例 第4章 臨床 的 観 察 第1節 輪 状 軟骨 腫 大 に よ る反 回神 経 圧 迫 症 例 第2節 反回 神経 麻 痺 に 対す る私 見 第5章 結 語 第1章 緒言 上・下喉頭 神 経特 に反 回 神経 の切 除 実 験 に 関 して は 数 多 くの報告 が あ り,上・ 下 喉 頭神 経 麻痺 殊 に反 回 神 経麻 痺 時 の声帯 像 に関 して も色々推 論 され て い る,併 し,現 在で もなお 依然 と して 幾 つ もの 疑 問 の点 が 残 され て い る. *著 者 本 名 李 釣鼇 東 京医科 大学 助 手 成 書 に よれ ば,内 喉 頭 筋 の機 能 は 次 の 通 りで あ る. 声帯 緊 張 筋:輪 状 甲 状 筋(前 筋) 声 門 開 大筋:後 輪 状披 裂筋(後 筋) 声 門 閉鎖 筋:側 輪 状披 裂 筋(側 筋) 横 披 裂 筋(横 筋) 甲 状 披 裂 筋(声 帯筋) 甲状 喉頭 蓋 筋 披 裂 喉頭 蓋 筋 従 つ て 現 在我 々が 日常 の臨 床 で 観察 してい る神 経 麻 痺 の声 帯 像 は,上 記 の 内喉 頭 筋 の 機 能 の基 礎 の 上 に立 つ て い る.即 ち,開 大筋 で あ る後 筋 が 麻痺 した 時 は,閉 鎖 筋 の機 能 のみ 残 るか ら声 帯 は 正 中 位 に固 定 す る. 閉 鎖 筋 の 一 つ で あ る横 筋 が 麻痺 した 時 は,発 声時 に披 裂軟 骨が 引 き よせ られ な い ため に,声 門 の披 裂 軟 骨 間部 に三 角形 の間 隙 が 残 る.側 筋 麻痺 時 に は菱 形 の隙 間 を つ くる.又,内 筋 麻痺 時 に は,声 帯 は 発 声時 に は弓 形 に 曲 り,楕 円形 の 問 隙 が で きる.以 上 の 声 帯 像 が現 在 一 般 に 認 め られ,臨 床 上 で 診断 に用 い られ て い る. 更 に,迷 走 神 経 よ り分 岐 し,喉 頭 に 達 す る迄 の反 回 神 経 の全 長 を 通 じて起 る,麻 痺 の 部 位 に よ る差 の 有 無 又,反 回神 経 麻 痺 に お け る正 常 側声 帯 の代 償 性 運動 が 完 全 に 行わ れ る時 期 等,不 明 な点 も多 い. そ こで我 々は 犬 を使 用 し,上・ 下 喉 頭 神 経 の切 除 に よ つ て 得 られ る 声帯像 の長 期 観 察 を 行 な い,更 に 一定 期 間 経 過 後 の 内 喉頭 筋 の組 織 学 的 変 化 を 観察 して 見 た. 第2章 神 経 切 除 に よ る声 帯像 の観 察 第1節 実 験 方 法 実 験 動 物 に は,す べ て 体 重6∼8kgの 成 犬 を 使 用 し 10-3368-1210 李=喉 頭 の神 経 支 配 に 関 す る研 究 第2編 日 耳鼻 た. 麻 酔 に は,ラ ボ ナ ー ルを 使用 し,あ らか じめ 剃毛 せ る 犬 の足 背 静 脈 にpro-kg約3mgの 割 合 で,角 膜 反 射 が 消 失す る迄 注 射 した,注射 の要 領 は,最 初 の 半 量 を で き るだ け迅 速 に,残 り半 量 を呼 吸麻痺 を起 さぬ よ うに 徐 々 に や る素 が 必要 で あ る.通 常6∼8kgの 成 犬 で は,0.5g チ オ ペ ン ター ル ナ トリウ ムの半 量 使 用 で 充 分 で あ り, これ で約20乃 至40分間 麻 酔 で き るが,個 体 差 が あ るた め必 要 な 時 に は な お追 加麻 酔 す る.又,逆 に 呼吸 が 偉 止 した場 合 に は,舌 を 鉗子 で 引 き出 して人 工 呼 吸 を行 う. 上 記麻 酔 後,犬 を 固定 台 上 に 固 定 し,前 頸 部 剃毛 後, アルコ ー ル,マ ーキ ユ ロで 消 毒 し,5000倍 ア ドレナ リ ンを添 加せ る2%キ シロ カイ ンを 皮 下 注射 後 切 開す る. 切 開部 位 は,切 除 神 経 の 部 位 に よつ て 異 な る.切 開 後,特 に 血 管 を 損傷 しな い よ うに 注意 深 く軟 部 組 織 を 剥 離 し,神 経 を露 出す る. 神 経 露 出 後 は,神 経 の再 生,連 結 を防 ぐた め に,凡 そ 1cm神 経 線 維 を切 除 した. 神 経 切 除 前 後 の 声 帯運 動 の 変 化 を,直 達 鏡 下 に 観 察 し,神 経 切 除後,2週間,3週 間,1ケ 月,3ケ 月,6ケ 月 後 の声 帯 運 動 を 長期間 に わ たつ て観 察 した. 神 経 切 除 部位 は下 記 の 通 りで あ る. 1.片 側反 回神 経 本 幹 切 除 実験 a.迷 走神 経 幹 よ り分岐 せ る直 後 b.甲 状 腺 下 部 c .甲 状 腺 部 d.喉 頭 に 分岐 進 入 す る部 2.片側 反 回神 経 分枝 切断 実験 a.前 枝 切 断 実験 b.後 枝 切 断 実験 c .中 間 枝 切 断 実験 3.片 側 上 喉頭 神 経 内枝 切 除 実験 a.上 喉 頭神 経 内枝 切 除 実 験 b.上 喉頭 神 経外 枝 切 除 実験 実 験 中 に お け る 声帯 像 の 観 察 は,麻 酔 が 覚 醒 したば か りの状 態 に て 行 つ た.即 ち,深 麻 酔時 で は両 側声 帯 共 に 中間 位 を と り呼吸 時 にお い て も殆 ん ど不動 で あ り,発 声 させ るべ く尾 や耳 を鉗 子 で は さん で み て も声 帯 運 動 は 認 め られ な い.麻 酔 の覚 醒 に 伴 い,声 帯 は 呼 吸 に 従 つ て 開 閉運 動 を 始 め る.こ の時 期 に お い て,尾 を 鉗 子 で は さめ ば犬 は号 泣 し,恰 か も発 声時 の如 き声 帯 運 動 が 観 察 され る. こ の よ うに して 我 々は,前 者 を呼 吸 時 ,後 者 を 発 声時 の 声 帯 運 動 と して 観 察 した の で あ る.こ れ には異 論があ る か も知 らぬ が,我 々は 非 麻 酔 状 態又 は 深麻 酔状 態にお け る声 帯 運 動 の観 察 よ りは 良 い と考 えた. 第2節 実 験 成 績 各 切 除 実 験に 使 用 した 犬 は,2∼6頭 で,計35頭 であ る. 反 回 神 経 露 出 時,即 ち まだ神 経 を切 除 しない 中に,す でに 同 側 声帯 の運 動制 限 を 認 め る こ とは,一 部 の研 究者 に は既 に 認 め られ て い るが,我 々の実 験 に おいて も同様 で あつ た. しか し,上 喉 頭 神 経 内・ 外 枝 露出 時 の 同側 声帯 におけ る運 動 制 限 は 全 く認 め られ な か つ た. 神 経 切断 直 後 の声 帯 運 動 の観 察 で も,上 喉頭 神経 内・ 外枝 切 実験 で は,特 に著 明 な変 化 を示 さない.し か し反 回神 経 切除 実 験 の場 合で は,神 経 の 周 囲組 織 を眼科用 の 小無 鈎 摂 子 で 注 意 深 く剥 離 した だ け で も,同 側の声帯運 動 が制 限 され る.こ の よ うな現 象 が見 られ たの で,我 々 は特 に神 経 切 除 後6ヶ 月間 の長 期 に わ たつ て声帯 像の変 動 を 観 察 した の で あ る. しか し,神 経 切 除 後3週 間 以 上経 過 した犬 で は,手 術 時 の 神 経 の 損 傷 及 び 侵 襲 が 恢 復 す るため に,麻 痺 側声帯 の位置 が 一 定 して くる.従 つ て手 術 側だ け な ら神経 切除 後1ケ 月 以 上 声 帯 運 動 の 観 察 を 行 えぼ 充 分 だ と考 え られ る. しか し,健 側 声 帯 の 代 償 性 運動 を観 察 す るため には, や は り3∼6ケ 月 間 は 必 要 で あ る. 第1項 片 側 反 回神 経 本幹 切 除 実験 本 実 験 に 使 用 せ し犬 は14頭 で あ る. 片 側 反 回 神経 本幹 の 切除 部 位 は,実 験 方 法 の項 で述べ た 如 く,迷走 神経 幹 よ り分岐 した直 後,甲 状腺 の下方, 甲状 腺 の 高 さ,喉 頭 に 分 岐 進 入す る直 前 の4ケ 所 で行つ た. 神経 切 除2週間 経 過 後 の犬 の声 帯 は,浮 腫性 腫脹,発 赤 等 の 反 応 性 炎 症性 変 化 が 認 め られ るが,切 除 側声帯 は 呼 吸 時 発 声時,共 に副 正 中位 に固 定 して い る. 神経 切 除3週 間経 過 後 で は,声 帯 の炎症 性変 化は殆 ん ど認 め られ ず 切 除 側 声 帯 は,図1の 如 く,呼 吸時,発 図1 右 側 反回 神 経 切断 犬
日耳 鼻 李=喉 頭 の神 経 改 配 に 関 す る研 究 第2編 68-121] 声時共 に副正 中位 に固 定 し,同側 の披 裂 軟骨 は不 動 で 偏 倚 が著明 に認め られ る.し か し,正 常 側声 帯 は ま だ 代 償 性運動を営 ま ない. 神経切 除1ケ 月経 過 後 の 声 帯 では,炎 症 性 変 化 は 全 く 認 め られ ず,切 除 側声 帯 及 び披 裂軟 骨 は依 然 と して 不 動 であ り,副 正 中位 に固 定 して い る. 神経 切除3∼6ケ 月 経 過 後 で は,切 除 側声 帯は同 様 に 副正中位 に固定 し,披 裂 軟 骨 も不 動 で あ る が,正 常 側 声 帯の代 償性運 動 が 認 め られ る.即 ち,犬 に お け る我 々の 観察では,発 声 時 に正 常 側声 帯 が 完 全に代 償運 動 を営 む のは,個 体 差 が著 る しい が3ケ 月 以 上 の 日時 が必 要 で あ ることがわ か る. 上記声 帯運 動 の変 化 は,迷 走 神 経 本 幹 よ り分 岐 せ る反 回神経本幹 が,喉 頭 に 進 入す る迄 の 走 行 中 の,ど の部 位 におけ る切除 結 果で も同 様 で あつ た.即 ち,片 側 反 回神 経本幹 の各部 位 に おけ る切 除 実験 を 行 つ た 結 果,反 回神 経の完 全遮断 で は 同側 の声 帯 は副 正 中位 に固 定 し,遮 断 部位別 に よる 差異 が 認 め られ な い こ とを 知 つ た の で あ る. 第2項 片 側反 回 神 経 分枝 切 断 実 験 成犬15頭 を使 用 し,反回 神 経 分枝 の 切 断 実 験 を 拡 大 鏡下に行 なつ た.切 断 せ る又 回 神経 分枝 の分 布 領 域 は, 本論文第1編 で 述 べ た 通 りで あ るが,念 の た め 下 記す る. (1)前 枝:横 筋枝,側 筋 枝,声 帯 筋 枝 を 含 む た め,横 筋,側 筋,声 帯筋 に 分布 す る. (2)中 間 枝:後 筋 に分 布 す る. (3)後 枝:上 喉頭 神 経 内枝 の分 枝 で あ る下 枝 と吻 合 してGalenの 吻合 を 形 成 す る.主 に 知覚 枝 と 考 え られ,食 道 入口 部 粘 膜,披 裂 部 粘 膜,喉 頭 内粘 膜 に 分布 す る. a.片 側反 回神 経 前枝 切 断 実 験 本実験 に使 用 せ し犬 は5頭 で あ る. 前枝 切断犬 の2週 間 後 の直 達 鏡 下 の 観 察 で は,両 側声 帯共に発赤 を認 め,浮 腫 状 に腫 脹 し,反 応 性 炎 症 性 変 化 が著明であつ た.切 断 側 の声 帯 及 び 披 裂 軟 骨 に は 運 動麻 痺を認め,安 静 呼吸 時 で は不 動 で 副 正中 位 を と る.発 声 時には 後 連合 に近 い部 分 の 動 き のみが 軽 度 に 認 め られ る. 前枝切断1ケ 月経 過 後 の犬 の声 帯 で は,術 後 の 炎 症性 変化は消褪し,切 断 側 声帯 は,図2の 如 く,安 静 呼 吸時 では副 正中位 を と るが ,発 声 時 に は 弓 形 に曲 り,前 連 合 図2 右 側 前 枝 切 断 犬 呼周時 発 声時 に 近 い2/3に 声門間 隙 を 生 じ,所 謂 内筋 麻 痺 の変 形 の よ うな 形 を と る. 神 経 切 断3ケ 月 及 び6ケ 月 経 過 後 の声 帯 像 も上 記 と同 様 で あ り,正 常 側 声帯 の著 明な 代 償性 運 動 は 認 め られ な い. b.片 側 反回 神 経 中間 枝 切 断 実 験 本実 験 に使用 せ し犬 は,6頭 で あ る. 反 回神 経 前 枝 よ り分岐 す る中 間枝 切 断 犬 の2週 間 後 の 直 達鏡 下 にお け る観 察 では,両 側 声 帯共 に反 応 性 炎 症 性 変 化 を認 め,切 断 側 声帯 は,呼 吸 時 に お いて は 全 く不 動 で副 正 中位 を と る.発 声時 には 前 連 合 に近 い 部 分 の み正 中 方 向 に動 く. 神 経 切 断1ケ 月 経 過 後 の犬 の声 帯 像 は,炎 症 性 変 化 は 消褪 し,切 断 側声帶 及 び披 裂軟骨 部 は反 つ て弛 緩 し,副 正 中 位 又 は 中間 位 を と る.発 声 時 には 図3の 如 く,両 側 声 帯 の 前 部2/3は 相 接 す るが,後 部1/3は 合致 しな い. 切 断 側 の 披 裂軟 骨 は,発 声 時 で も不 動 で あ り,非 切 断 側 の披 裂 軟 骨 は,発 声 時 に は 逆 に 高 く 位 置 す る よ うにな る. 図3 右 側 中 間枝 切 断 犬 呼 吸 時 発 声時 神 経 初 断3ヶ 月,6ケ 月経 過後 の犬 の声帯 像 も同様 で あつ た. c.片 側 反 回 神 経 後 枝 切 断 実験 本 実 験 に使用 せ し犬 は,4頭 で あ る. 後 枝 切 断 犬 の切 断 後2過間 ま で の観 察 で は,両 側 声 帯 に や は り反 応 性 炎 症 変 化 を 認 め,切 断 側 声帯 の軽 い 運 動 麻 痺 が み られ,声 帯 は 副 正 中位 を とる ことが わ か つ た. 所 が,神 経 切断 後1ケ 月,3ケ 月,6ケ 月 目の観 察 で は, 10-35
68-1212 李=喉 頭 の 神経 支 配 に関 す る研 究 第2編 日耳 鼻 図4 右 側 後枝 切 断 犬 呼 吸 時 発 声 時 図4の 如 く,呼 吸 時 には 切 断 側声帯 は副 正 中位 を と り, 披 裂部 は 反 対 側 よ り高 く位 置 して い る.従 つ て 逆 に 反 対 の正 常 側 声 帯 が 弛緩 した よ うな 状 態 を 認 めた.し か し発 声時 には,や は り切 断 側 声帯 の運 動 制 限を 認 め,正 常 側 声帯 が 代 償性 に 切 断 側声 帯 に近 づき,正 常 側 の披 裂 軟 骨 は切 断 側 披 裂 部 よ りも高 くな る.し か し,声 門 は 強 声 を 発 す る時 以外 は,両 側 声帯 は 合 致 し難 い. この所 見 は 第 一 報 に 記述 た 通 り,後 枝 よ りの分 枝 が 後 筋 に 達 して い る所 見 を 無視 で きない 事 を示 して い る.即 ちGalenの 吻 合 は 知覚 枝 の みで あ る と軽 々に断 定 す る こ とを た め らわ せ る. 第3項 片 側 上 喉頭 神 経 切 除 実 験 本 実 験 に使 用 せ し犬 は6頭 で あ る. 上 喉 頭神 経 は,迷 走 神 経 節 状 神経 節 の 下 半 部 よ り起 り,喉 頭 と内 頸 動 脈 の 間 を前 下 方 に 走 り,舌 骨 体 の後 方 で 内枝 と外 枝 とに 分 れ る.外 枝 は,下 咽頭 収 縮 筋 の外 側 を前 下 方 に下 り 甲状 軟 骨 下 縁 の高 さで 胸骨 甲状 筋 の下 を 前方 に進 み,2本 の 終枝 に分 れ,輪 状 甲状 筋 の直・ 斜 兩 部 に分 布 す る. 内枝 は外 枝 よ りも太 く,甲 状 舌 骨筋 の下 を 内側 方 に 走 り,甲 状 軟 骨 上 角 の外 側方 を 通 つ て そ の前 方 に出,上・ 下2技 に分 れ る.上 枝 は 更に2分 し,共 に 甲状 軟 骨 板 の 上 部 の 甲状 孔 を 通 つ て喉 頭 内に 進 入 し,喉 頭 蓋 粘膜,喉 頭 内披 裂 部 粘 膜 に 分布 す る. 従 つ て,上 喉 頭 神経 外 枝 は 前 筋 に 分布 す る筋 枝 で,主 に 運動 神 経 性 線 維 で あ り,上 喉 頭 神経 内枝 は,喉 頭 内 粘 膜 に分 布 す る 粘 膜枝 で,主 に 知覚 性 の もの と 考え られ る. a.片側 上 喉 頭神 経 内枝 切 除 実験 上喉 頭 神 経 内 枝 切 除時 にお け る直 達鏡 下 の観 察 で は, 神 経 切除 前 後 共 さ して声 帯 運 動 に 変 化 は認 め られ な か っ た､ 神 経 切 除1ケ 月 後 の 観 察 で は,安 静 呼 吸 時 に お い て は,反 対 の 非切 除 側 の声 帯 が 弛緩 した感 じを みせ,切 除 側 声 帯 に比 較 して 動 きが緩 慢 で あつ た.し か し,発声 時 には,両 側声 帯 共 に正 中 線 にお い て 合致 し,披 裂軟骨の 動 き も正 常 で あ つ た. こ の所 見 も反 回 神 経 後 技 の切 断 実験 と同様に,上 喉頭 神 経 内枝 が 果 して 完 全 な 知 覚 線 維 の み で あ るか否 かに多 少 の疑 念 を 抱 かせ る も ので あ る. b.片 側 上 喉 頭 神 経 外 枝 切 除実 験 上 喉 頭 神 経 外 枝 切 除 時 に お け る直 達 鏡 下 の観察 では, 神 経 切除 後 の切 除 側声 帯 が 弛緩し,安 静 呼吸 時で は,非 切 除 側 声 帯 に 比 較 して 動 きが 縮 慢 で あつ た.併 し,発 声 時 に は 両 側 声 帯 共 に 正中 線 に お い て合 致 し,披 裂軟 骨の 動 き も正 常 で あ つ た. 神 経 切 除1ケ 月 後 の 声 帯 像 も,上 記 と同様 で あつ た. 第3節 本 章 の 総 括 神 経 の切 断 又 は 切 除 に よる 声帯 像 の 観察 は,こ れ迄 〓 々述 ぺ て きた 通 り,実 験 時 の侵 襲 に よ る炎 症性 変化が 消褪 した 後 の 症 状 が 固 定 した後 で の観 察 が絶 対 に必要で あ る. 特 に我 々が 行 な つ た 反 回 神経 の分 枝 切 断 実験で は,切 断 時 は 反 回 神 経 本 幹 切 除 の 場 合 と同 じよ うな麻 痺声帯像 を示 す に も拘 らず,約1ケ 月 間 経 過 し,神 経遮 断 の症状 が固 定 した 後 で,は じめ て 各分 枝 の遮 断に 特 有な麻痺声 帯 像 が 認 め られ る. 本 章 で の 切 断 実 験 結 果 を 要 約す る と,次 の 如 くで あ る. 1.反 回 神 経 本 幹 の 各 部 位に け る 神経 切除実験で は,切 除 部 位 に よ る差 異 は 全 く認 め られ なかつ た. 切 除 側芦 帯 は,神 経 切 除 後6ヶ月 間 不 変 で副 正 中位を と り,披 裂 軟 骨 と共に 全 く声 門 の 開 閉運 動 が認め られな かつ た.し か し,正 常 側 声帶 は,3ケ 月 以上経 過せ る例 に おい ては 代 償性 運 動 が 行 な わ れ る のを 認め た. 2.反 回 神 経 分 枝 切 断 実 験 に お いて は,前 枝 切断犬で は,切 断 時 は 反 回 神 経 本 幹 切 除 と同 じよ うに切断 側声帯 は副 正 中位 を と るが,3週間 以 上経 過 後 には,発 声時に 前 連合に 近 い2/3に のみ 声門 に 間 隙 を生 じ,恰 か も切断 側 の 内筋 麻 痺 の よ うな 声帯 像 を示 した.こ の実験 におい ては,非 切 断 側 の代 償 性 運 動 は 認 め られ な かつ た. 中間 枝 切 断 に い お て は,切 断 時 はや は り反 回神経本幹 切 除 時 と 同様 に,切 断 側は副 正 中 位 を とるが,3週 間以 上 経 過後 で は,発声 時 に後 連 合 に 近 い1/3の みが両側声 帯が合 致 せ ず これ が従 来 の 横筋麻痺と 云 われ たものの 声帯 像 で あ ろ う と思 わ れ る.こ の切 断 実験 において も, 非 切 断 側 の代償 性 運 動 は 認 め られ な かつ た. 後 枝 切 断 実 験 に お い て は,最 も解釈に 苦 しむ声帯像を
日耳 鼻 李=喉 頭 の 神経 支 配 に 関 す る研 究 第2編 68-1213 認めた.即 ち,後 枝 切 断 時 で も 切 断直 後 か ら 当分 の間 は.反 回神経 本幹 の切 除 の 場合 と同様 に,切 断 側は 副 正 中位を とるが,3週 間 以 上 経 過 す る と,呼 吸 時 には反 対 の非切断 側声帶 が弛 緩 し,麻 痺 した か の よ うな外 観 を呈 した.し か し発声 時 には,切 断 側 声帯 の 運 動 は 制 限 さ れ,正 常 側声帯 は代 償性 に 切 断側 声帯 に近 づ く しか し 両側声帯 共 に完 全 には 合 致 せ ず,特 に 強 声 を 発す る時 の みに合致 す る.こ の実 験 に お い て は,正 常 側 声帯 の代 償 性運動 と思わ れ る動ぎ,多 少 認 め られ た. 3.上 喉頭 神 経 内枝 切 除 実 験 で は,神 経 切除1ケ 月 経 過後 に,非 切 除 側 声帯 の弛 緩 及 び 声帯 運 動 の緩 慢 を認 め た.外 枝 切除 実 験 では,神 経 切 除直 後 から,切 除側 声 帯 の弛緩,及 び声 帯運 動 の緩 慢 を 認 め た.併 し,内 枝,外 枝切除 共に,発 声時 には 両 側 声 帯 共 に正中 線 で 合致 し, 披裂軟 骨の動 き も正 常 で あ つ た. 前 筋 には 萎 縮 変性 を 認 め 得 な かつ た. 第2項 片側 反 回 神経 分枝 切断 実 験 同 じ く筋 萎 縮 を 観 察す る こ と を 目的 とす る場合,組 織 標 本 の作製に あ た つ て,筋 の縦 断面 を 可 とす る もの と, 筋 の横 断 面 を 良 とす る もの とが あ る.筋 線維 の方 向 に沿 つ た縦 断 面 で は,筋 線維 の粗 造 化,変性,筋 鞘 核 の 増 加 を み るの に 便 で あ り,横 断 面で は,筋 線 維 の細 小化,筋 鞘 核 の移 動 を み る の に 利 が あ る. 我 々は,上 記 観 点 か ら,で き るだ け同 一 組織 の縦,横 両 断 面の 標 本 を 作 製 し,比 較検 討 を し た. a .片 側 反 回 神経前 枝 切断 実 験 前 枝 切 断 側の 声帯 筋 は,表1で み られ る よ うに,筋 線 維 の幅 の平 均値 は10.7ｵで あ り,こ れ に 反 し,非 切 断 側 の声 帯 筋 の筋 線 維 の幅 は25.3ｵで あ る.
表1
第3章 神経切除に よる内喉頭筋の
組織学的観察
第1節 観 察 方 法 材 料には,神 経 切除 後1ケ 月 以 上経 過 した犬 の 内喉 頭 筋を使用 した. 先 づ,犬 の喉 頭 を摘 出 し,両 側 の 甲 状披 裂筋,後 輪 状 披裂筋,輪 状 甲状 筋,横 披 裂 筋,側 輪 状披 裂筋 に っ い て,ヘ マ トキ シ リ ン・エ オ ジ ン染 色 を 行 い,神 経 切 除側 と反対の非 切除 側 とを 組織 学 的 に 比 較検 討 した. 第2節 観 察 成 績 第1項 片 側 反 回神 経 本 幹 切 除 実験 反回 神経 本幹 切 除犬 で は,ど の 部 位 の 切 除 に お い て も,切 除側 の声帯 筋 は,全 例 に萎 縮 変 性 を 認 め た.附 図 1-1'は ,神 経 切 除3週 間 後 の 声帯 筋 で,ヘ マ・ エ オ染 色を施 した もの で あ る.左 右 共 同拡 大 率 で あ るが,切 除 側は正常 側 に比 較 して,筋 線 維 の細 小 化 が 著 明 で あ り, 所 々に筋 線維 の 変 性 が 認 め られ,萎 縮 所 見が 著 明 で あ る｡ 後筋で は,附 図2-2'で 見 られ る よ うに,正 常 側 に 比較 して 切除側 の筋線 維 の細 小 化 が み られ る が,声 帯 筋 程著明で ない. 横筋に おい ては,両側 共 に軽 度 の筋 萎 縮 の変 化 が あ る が,左 右 の間 に殆 ん ど差 異 を 認 め な かつ た. 側筋で は,切除 側 に若 干 筋 萎縮 が 認 め られ るが,前 筋 では,左 右両側 共 に筋 萎 縮 の 変 化 は 全 く認 め られ な か つ た. 以上認 め られ た筋萎 縮 の 強 さは,声 帯 筋 に最 も強 く, 後筋が これ に次 ぎ,次 い で 側筋 ,横 筋 の順 に 認 め られ, ル ア に ミ ぼ 内 喉 頭 筋 線 維巾 平 均 値 単 位(μ) (一 標 本3視 野以 上,1視 野20巾 以 上 測定) 即 ち,附 図3-3'で み られ る よ うに,明 らか に 切 断 側 の方 が非 切 断 側に 比 較 し,筋 線 維 が細 く,更 に 筋 線維 の粗 造 化が み られ,筋 鞘 核 の増 加は 著明 で な い が,明 ら か に筋 萎 縮 が 認 め られ る. 前 枝 切断 側 の側 筋 で は,筋 線 維 の幅 は13.5ｵで あ り, 非 切 断 側で は18.5μ で,軽 度 で は あ るが 切 断側 線維 の 配 列 が 乱 れ,切 断側 の萎 縮 所見 が認 め られ る. 後 筋 では,切 断側 の 筋 線維 の幅 は16.9ｵで,非 切断 側で は17.8ｵで あ る.附 図4-4'で み られ る よ うに, 全 く萎 縮 所 見 が 認 め られ な い.更 に横 筋 で は,切 断 側 と 非 切 断 側 との間 に 著明 な 左右 差 を 認 め ず,又,前 筋 で は,左 右 共 に 全 く筋 萎 縮 の 変 化が 認 め られ な かつ た. 10-3768-1214 李=喉 頭 の 神 経支 配 に 関す る研 究 第2編 日耳鼻 b.片側 反 回 神 経中間 枝 切断 実 験 中間 枝 切断 犬 の 声帯 筋 は 劉 断側 の 筋 線維 の幅 の平 均値 は,15.8で あ り,非 切 断 側 では162μ で,附 図5-5' の よ うに,特 に筋 線 維 の著 明な 萎 縮は 認 め られ な い. 後 筋 で は,切 断側 の 筋 線 維 の幅 は13.7μ で あ り,非 切 断 側で は26.4ｵで あ る.従 つ て 切 断 側の方 が非 切 断 側 に比 較 して,筋 線 維 の細 小化 が 認 め られ,附 図6-6' で み られ る よ うに一 見 して 筋 の 萎 縮 が 認 め られ る. 横筋,側 筋 及び 前筋 にお い て は,左 右 間 に特 に著 明な 変 化 が認 め られ な かつ た. 〓. 片側 反 回 神 経 後枝 切 断 実 験 後 枝 切 断 側 の 声帯 筋 で は,筋 線 維 の幅 は15.9μ で あ り,非 切 断 側 の 筋 線 維 の幅 の平 均 値 は16.7ｵで あ つ た. 筋 線維 の細 小 化 は み られ ず,附図7-7'で み られ る よ うに,萎 縮 所 見 も余 り著 明 に は認 め られ な い.横 筋 で は 切 断 側に 多 少 と も萎縮 が 見 られ る が,側 筋 は 声帶 筋 と同 様 に 著 明な萎 縮 性 変化 が 認 め られ ず,後 筋 及 び前 筋 で は,表1で 示 され る よ うに,筋 線 維 の幅 は 左 右 ほ ぼ 同 数 値 を示 し,筋 萎 縮 所 見 は 全 く認 め られ な かつ た. 第3項 片側 上 喉 頭神経 切 除 実 験 解 剖 学 的に,上 喉 頭 神 経 は,内 枝 と外 枝 とに 分 れ,外 枝 は 前 筋 に 分布 す る,主 に 運 動1生線 維 か ら成 り,内 枝 は 上・ 下2枝 に分 れ,喉 頭 内粘 膜 に分 布 す 知 覚性 線 維 で あ る.下 枝 は 反 回神 経 後 枝 と合 てGalenの 吻 合 をつ く る. a.片 側上 喉 頭 神経 内枝 切 除 実 験 内 枝 切除 犬 の声 帯 筋 で は,切 除側 の 筋 線 維 の幅 の平 均 値 は16.5ｵで あ り,非 切 除 側 の筋 線 維 の幅 は16.2ｵで あ る.附 図8-8'に み られ る よ うに 筋 萎 縮 は い つ れ の 側 に も認め られ な い. 前 筋 で は,切 除 側 の筋 線 維 の 幅 は20β μ で あ り,非 切 際側 は22.1ｵで あ る.附 図9-9'で み られ る よ うに 全 く萎 縮変性 は認 め られ な い.後 筋,横 筋,側 筋 に お い て も,切 除 側 及 び非 切 除 側 共 に 同様 の太 さの 筋 を 示 し, 特 に筋 著 縮 所 見 は認 め られ な かつ た. b.片 側上 喉 頭 神 経 外枝 切 除 実 験 外 枝 切除 犬 の声 帯 筋 で は,切 除側 の筋 線 維 の幅 の平 均 値 は16.0ｵで あ り非 切除 側 は,16.4ｵで あ る.附図 10-10' で み られ る よ うに,筋 萎 縮 の所 見 は 認 め られ な い しか る に,前 筋 に お い て は,切 除 側 の 筋 線 維 の 幅 の 平 均 値 は13.1ｵで あ り,非 切 除 側 は24.0ｵで あ る.即 ち 附 図11-11'で 示 さ れ る よ うに,明 らか に 切 除 側 の 筋 線 維 の細 小 化 が み られ,筋 萎 縮 が 認 め られ る. 後 筋,横 筋,側 筋 で は,表1で み られ る よ うに,兩側 共 に 筋 線 維 は 詞 様 の 太 さを 示 し,筋 萎 縮 の所見 は認 め ら れ な かつ た. 第3節 本章 の総 括 神経 を 切断 又 は一 部 分切 除 した場 合に,そ の神経 の支 配 筋 が 萎 縮 す る こ とは 当然 で あ る.従 つ て我 々は,神 経 切 断 又 は 切 除 後 の 内喉 頭 筋 の 組 織 学 的 変 化を 観察す るこ とに よつ て,切 除 した神 経 の支 配筋 と支配 部位 とを確め よ うと した の で あ る. こ の よ うな目 的 の た め に は,電 気生 理 学 的 に筋 電計に よ る筋 放 電 の 有 無 を 検 す る こ とに よつて も 確 め られ る が,そ の是 非 は論 ぜ ず,我 々は 確 実 に神 経 の分枝 状態 と そ の支 配 部 分 を 追 求 す る方 法 を 組 織 学的 変 化 に よつて検 討 して 見 た の で あ る. 以上 の 実験 結 果 を 総 括 す る と下 記 の よ うに これ をま と め る事 が で きる. 1.反 回神 経 本幹 の 各部 位 に おい て の切 除 では,犬 の 内喉 頭 筋 の 変 化 は,切 除 側で 声 帯 筋 に 最 も著 明な萎縮所 見 が み られ,次 いで 後 筋,側 筋 に 認 め られ た.前 筋では 筋 萎 縮 は 全 く認 め られ ず,横 筋 で は 切 除 側及び 非切除側 共に 軽 度 の萎 縮 所 見 が み られ た. 2.反 回神 経 の前 枝 切 断 実 験 で は ,犬 の 内喉頭筋 の変 化 は,切 断 側 の声 帯 筋 及 び 側 筋 に 著 明 な萎縮 所見 がみ ら れ た.後 筋,前 筋 に は 全 く萎 縮 が 認 め られず,横 筋 では 両 側共 に軽 度 の 萎 縮 所 見 が み られ た. 中間 枝 切 断 で は,切 断 側 の 後 筋 に著 明な萎 縮変化が認 め られ た.切 断 側 の 声帯筋,側 筋,横 筋 及び前 筋には全 く萎 縮 所 見 が 認 め られ な かつ た. 後 枝 切 断 で は,切 断 非 切断 両 側 の内 喉頭 筋 に,著 明な 萎 縮 所 見 が 認 め られ な か つ た. 3.上 喉 頭 神 経 の 内枝 切 除 実験 で は ,反 回御 経後枝切 断 と同 様 に,切 除非 切 除 両 側 の 内喉 頭筋 に萎 縮所見は認 め られ な かつ た. 上喉 頭 神 経 の 外 枝切 除実 験 で は,切 除 側の前筋 にのみ 著 明 な萎 縮 所見 が 認 め られ,他 の内 喉 頭筋 には萎縮所見 が 認 め られ な かつ た. 第4章 臨床 的 観 察 茲 に 述 べ る症 例 は,約3年 間 にわ た つて,2.3の 有名 耳 鼻 咽 喉 科 隊 に 内筋 麻痺 とい う診 断 を うけ てい た症例で あ る. この症 例 を参 考 に述 べ,次 に反 回 神 経麻痺 に関す る考 え を ま とめ てみ た い
目耳鼻 李=喉 頭 の神 経 支 配 に 関 す る研究 第2編 68-1215 第1節 輪 状軟骨腫 大 に よ る反 回 神 経 圧 迫 症 例 患 者 は32才 の 男.約3年 前 よ り嗄声 を 訴 え,都 内 有 名耳鼻 科医 及 び某 大 学 に 受 診 し,何 れ も 内筋 麻 痺 の 診 断 を受 けてい た.そ の 後 地 方の某医 大 耳 鼻 科 を訪 れ,同 じ く内筋 麻痺 の診 断 で 経 過観 察 中 の所,上 京 の た め 白岩 教 授 に紹介 され て 来 院 した. 嗄 声 を主訴 とす る他に,時々 咽 喉 頭 の 自発 痛 が あ り, 息苦 しく感 じた り,発 声 の持 続 時 間 が 短 い と訴え るが, 嚥下障害 は全 くな い 既往歴 と しては,約10年 前 に 胃潰 瘍 の 治 療 と して, 頸 部 に自律 神 経 遮 断 の目 的 で レ線 照 射 を 約2∼3週間 受 け た事 があ る.家 族 歴 と して は,父 が 肺 結 核 に 罹 患 した 他 には 特記す べ き こ とはな い. 職業 上,患 者 は 客 の 応待 に よ く声 を使 う必 要 が あ り, 又 ,ア レルギ ー体 質 が あ り,水 銀 及 びP.C.に 反 応 を示 した. 昭和37年12月 初 診 時 の鼻 鏡 所 見 で は,右 に軽 度 の鼻 中隔彎 曲が あ り,両 側 中鼻 道 に篩 骨 胞 の軽 度 の 腫 脹 が み られ た.耳,咽 頭 に は,特 に異 常所 見 は 認 め られ ない 間接 喉頭 鏡 下 の 喉 頭像 は,図5に示 す よ うに,喉 頭 蓋 は左 に偏倚 し,左 側 の仮 声 帯 は 弛 緩 し,同側 の 声帯 は 一 部そ の陰に か くれ,披 裂部 の 運 動 は 殆 ん ど 認 め られ な い. 図5 輪 状 較骨 腫 症 倒 喉 頭 像 発声時 には,左 の声 帯 は 殆 ん ど固定 され て い る よ うに みえ,殊 に声 帯筋 枝 支 配 下 の 前連 合 に近 い 部 分 の 動 きが 著 るし く悪 く,こ れ に反 し,後 連 合 に近 い部 分 で は,披 裂軟 骨 と共 に僅 か に 内転 す る よ うにみ られ た.右 側 声帯 は代償 性 に左 側声 帯 に 近づ き ,披 裂 部 も 自由 に 動 くが, 両 側声帯共 に緊 張 不足 の ため 声 門 の 間 隙 を 生 じる. 前頸 部触 診上,左 側輪 状 軟 骨 下 方 に 限 局性 の腫 大 を認 め,こ れを正 中側 に圧迫 す る と発 声 し易 くな る と云 う. 兩 側頸 部 の 淋 巴節 腫 脹 は な く,血 液 ワ氏反 応 は 陰 性 で,胸 部 レ線 像 は正 常 で あ つ た .喉 頭 の断 層撮 影 に おい ても,両 側声 帯 に,以 前 某 医 大 で施 行 した声 帯 モ リオ ド ール注入 の残 影像 が あ る他 に は ,特 に 異常 所 見 を認 め な かつた.
図6
この輪 状軟 骨 下 方 の腫 大 を精 査 す るた め に 入院し,局 所 麻 酔 で頸 部 正 中線 に お い て縦 切開 を 加 え,剥 離 して み た 所,図6で み られ る よ うな左 側 輪 状 軟 骨 の腫 大を 認 め た.そ の病 変は 深 部 に 向 う程 著 明 とな り,正 中部 よ り気 管 を越 え て左 側 の 食道 壁 に迄 達 して い た. そ こで,左 側 反 回神 経 の圧 迫 減 張 を は か る意 味 で,正 常 に近 い 軟 骨 を残 し,病 的 部 分 を 可 及的 に鉗 除 し,組 織 学 的 検 査 を 行 な つ た,そ の 結 果附 図12-12'で み られ る よ うに,よ く分 化 した 良 性 の軟 骨腫 の所 見 を示 し,軟 骨 細胞 の 増 加 が み られ,細 胞 核 の 多型性 は 認 め られ ず, 一 部 に石 灰 化 が み られ た. 成 書 に よれ ば,一 般 に軟 骨 腫 は,硝 子 様 軟骨,時 に網 状 軟 骨,線 維軟 骨 等 よ り成 り,良 性 で周 囲 とは 境界 明瞭 の事 が多 く,発 育緩 慢 で あ り,稀 に淋 巴管,静 脈 内 に侵 入 して多 発 す る 事 もあ る と 記 戴 され て い る.Virchow の分 類に よ る と,生 理 的 に 軟骨 の あ る場所 に 生 ず る もの を外 軟 骨 腫 と云 い,骨 端 軟 骨,肋 軟骨,喉 頭,気 管,気 管 支,肺 等 よ り生 じ,生 理 的 に軟骨 の な い場 所 に 生 じる も のを 内 軟 骨 腫 と呼 び,耳 下 腺,顎 下腺,睾 丸,卵 巣, 乳 腺,涙 腺 等 に も 生 ず る,発 生 機 転 に は 未 だ 定 説 は な く,2次 的 変 化 と して悪 性 化 す る こ と もあ る と云 わ れ て 居 り,そ の ため と して は,腫瘍 摘 出 及 び摘 出後 の 骨移 植 が 原 則 と され て い る. 本 症 例 で は,手 術 に よ る反 回神 経 の損 傷を さけ る た め に,部 分 切除 を行 わ ざ るを 得 な か つ た.従 つ て 術 後 の 炎 症 性 変 化 の ため嗄 声 は 著 る し く悪化 し,術 後1ケ 月 に至 り漸 く多 少 の軽快 を 認 め,術 後2ケ 月 で ほぼ 術 前 の 発 声 に も ど り,発 声 時 喉 頭 所 見 もほ ぼ 術 前 と同様 で あ つ た. 即 ち,部 分 切除 の ため に,反 回 神経 前 枝 の圧 迫 減張 は 好 10-3968 -1216李=喉 頭 の 神経 支配 に 関す る研 究 第2編 日耳鼻 結 果 を もた ら さな かつ たが,反 回 神 経 前枝 を 圧迫 して い る 事は い な め な い 事実 で あ り,従来 の文 献 を し らべ て も,輪 状 軟 骨 に 発生 した軟 骨 腫 の 報 告 を み ず,稀 な 症例 と考 え られ る. 病 変 の部 位 か ら想 像 され る事 は,神 経 線 維 の索 引 が主 と して 声 帯 筋枝 に影 響 す る と同 時 に,近 接 点 よ り分 枝 す る後 筋 枝(中 間 枝)に も相 当索引 の 影 響が 及 ん だ と思 わ れ る.そ の ため 前連 合 よ り2/3の 部位 は 勿 論動 きが 悪 く, 披 裂部 の 動 き もかな り制 限 され た もの と考 え られ る.こ の際 の披 裂部 の動 き と 位 置 に は 特 に 注 意 を 要 す る もの と思 われ た. 第2節 反 回神 経 麻痺 に 対す る私 見 以 上 の 実験 結 果 及 び 臨 床酌 観察 か ら反 回神 経 麻痺 に 関 す る考 え を ま とめ て み た い. 1.所 謂 内 筋 麻 痺 につ いて 発声 時 に声 帯 が 弓 形 に 曲 り,声 門 に 楕 円 形 の間 隙 が生 じる ものを,臨 床 上 内筋 麻 痺 と 呼 び慣 れ て い る.こ れ は,声 帯筋 の 筋 自体 の麻 痺 と解 釈 され て い る.こ の麻 痺 の原 因 と して 声 の乱 用 が あげ られ,特 に 声帯 に炎 症 性 変 化 が あ る 時 に.声を 過度 に 使 うと 起 り易 い と 云 わ れ て い る. しか し,所 謂 内筋 麻 痺 の 声帯 像 を示 す も のに は,下 記 の 如 く三 つ の場 合が あ る と考 え られ る. a.従 来 考 え られ て い るよ うな筋 自体 の 麻痺:常 に 両 側性 で炎 症性変 化 を伴 う もの. b.筋 無 力型:主 に両側 生で 炎 症 性 変 化 を伴 わ な い も の.asthenischen Habitusに 種々 の 原 因 か ら しば しば 起 る. 〓 .部 分 的 反 回 神経麻痺:反回 神 経 分 枝 の 中 の前 枝 の 切 断又 は麻痺 で,主 に 片側性 で(両 側に 起つ て も)炎 症 所 見 が な い.時 には 経 過 が 永 い と筋 の萎 縮 を伴 う. 2 .横 筋 及び 側筋 麻 痺に つ い て 稀 な声帯 像 で 臨 床 的 に 仲 々み る機 会 に恵 まれ な い 動 物 実験 で 支 配 神 経 を 切断 して 側 筋 の 麻痺 を 起 す に は,輪 状 甲状 関 節 を 離断 し,甲 状 軟骨 板 を喉 頭 内粘 膜 よ り剥離 し,反回 神経 前枝 よ り分 岐 して い る横筋 枝 及び 側 筋 枝 を切 断 しな けれ ばな らない そ の ため,術 後 の喉 頭 内粘 膜 と甲 状軟 骨 内層 と の癒 着及 び,輪 状 甲状 関 節 附 近 を 通 過 す る反 回神 経 の癒 着 な どが 考 え られ,神 経 初 断 の み に 因 る 明確 な声 帯 像 を 得 る こ とは不可 能 で あ る.こ の た め に 動物実 験 を 行 な つ て い な い.従 つ て,従 来 云 わ れ て きた,横 筋 及び 側 筋麻 痺 の声 帯 像 を批 判 す る確 実 な 根 拠 を把握 して い な い 事が 甚 だ残 念 で あ る. 側筋 枝 及 び 横 筋 枝 を 切 断 す れ ば,筋 萎縮 が起 る事は既 述 の通 りで あ る. 3.所 謂 後 筋 麻 痺 に つ い て 後 筋 が 他 の 内喉 頭 筋 よ りも 傷 害 され易 い ことは, Semon-Rosenbach以 前 に も2.3の 学 者 に よつ て 報告 され,論 評 され て い た.し か し,所 謂Semon-Rosenb-ach氏 法 則 が そ れ ぞ れ 単独 に,そ して 別 々に 発表 されて 以 来,こ れ に 関 して は,あ るい は解 剖 学 的 に,あ るいは 生理 学的 に,そ して 病 理 学的に も各 方 面 よ り研 究 されて きた が,明 快 に これ を立 証 し得 る報 告 は ない. 解 調 学 的 に 我 々が 観 察 した所 では,後 筋 を麦配 する反 回神 経中 間 枝 は,横 筋,側 筋 及 び声 帯 筋 を支配 す る前枝 に比 較 して 細 く,又 反 回 神 経 が 輪 状 甲 状関節 附 近 よ り喉 頭 内 に入 る前 に,喉 頭 外 に お い て 反 回神 経 よ り分 岐す る た め に,輪 状 甲状 関節 附 近 の 病 変 に よつ て容 易 に影響を 受 け,喉 頭 内で 分 枝 す る横 筋 枝,側 筋 枝,声 帯筋 枝 よ り も被 害 性 が 多 く,抵 抗 が 弱 い だ ろ うこ とは推 察 できる. しか し,反回 神 経 本幹 の圧 迫,侵 潤 に 際 しては,反 回 神経 幹 中 の どの部 分 が,中 間 枝 とな る神 経 線維 であ るか が不明 で あ る.従 つ て反回 神 経 の圧迫,侵 潤 に よつて起 る神 経 麻 痺 の 際,な ぜ 後 筋 が 犯 され易 い のか,あ るいは 影 響 が 強 い の か,そ の 説 明 は 困 難 であ る. 又,反 回 神 経 が 迷 走神 経 幹 か ら分 岐 して喉 頭に達す る 迄 の間,全 長 約30cmに わ た つ て,神 経 線維 が 全然 ね じれ な い で 走 行 して い るか ど うか も問題 で あ る.従 つて も し,中間 枝 とな る神 経 線 維 が 反 回神 経幹中 のあ る部分 (外 側 よ り最 も圧 迫 され 易 い部 分)を 占め てい ると して も,反 回神 経 の走 行 中 のね じれ 方 如 何 に よつ て,ど う移 動 す る か も判 らな い. 次 に各 内喉 頭 筋 を 皮 配 す る 神 経 枝 の 線 維構 成 に つい て,共 同研 究 者 山本 の観 察 した 結 果 か ら見 て も,特 に後 筋 を 麦 配 す る 神 経 枝 の み に 特 異 な 点 は 認 め られていな い. 組 織 学 的 に は,反 回 神 経 麻 痺 者 の剖 検 例 にお いては, 後 筋 が 他 の 内 喉 頭 筋 よ りも萎 縮所 見 が 著 る しい と云 う報 告 が 多 い,従 来 報 告 され た 動 物 実 験 に おい ては,後 筋 に 最 も著明 な萎縮 変 性 が 認 め られ る もの と,甲 状披 裂筋 に 最 も著 明 に萎 縮 が 認 め られ る もの とは,そ の数が相半ば して い る. 我 々の犬 に お け る 実験 で は,声 帯 筋 の 萎縮 が最 も著明 で あ る結 果を 得 てい る. 以上 の 如 く,後 筋 が 他 の 内 喉頸 筋 よ りも傷 害 され易い と立証 し得 る ものは な い.
日耳 鼻 李=喉 頭 の 神 経 支 配 に関 す る研 究 第2編 68_1217 4.正中 位 固 定 の 声帶像に゛つ い て 後筋 麻痺 の声 帯像 は一 般 に正 中位 固 定 と考え られ て い る,Semonに よれば,後 筋 麻痺 の声 帯 像 は 正 中 位又 は 副正中位 を とる が,Wagner,Grossmanに ょれば,反 回 神経の全麻 痺 の時 に正 中 位 又 は副 正 中位 を とる とい う. 我 々の反 回神 経 中間 枝 の 切 断 実験 で は,前 述 の如 く, 呼吸時 には切 断 側 声 帯は副 正 中 位 を と り,発 声時 には 前 連合2/3は 相 接 す るが,後 連 合 に近 い1/3は 声門間隙 を 生 じる声 帯像 を得 てい る. 我 々の動物 実 験 で は,厳 密 な 意 味 で の正 中位 固 定 を認 めた例 は1例 もな かつ た.即 ち,麻 痺 側 声帯 と正 常側 声 帯 との間 に,呼 吸 時 に 高・ 低 の差 が あ つ て も,発 声時 に 正中位 に固 定 してい れば,両 側 声 帯 の 辺縁 は正 中線 上 に あつて,声 門間隙 が 認 め られ ない 筈 で あ る. 従つて 臨床上,今 日迄 報告 され て い た 正 中 位 固定 の声 帯像 は,厳 密 な意 味 で の 正 中位 で あつ た だ ろ うか 否 か に,一 つ の疑 問 が起 るが,中間 枝 切 断 で 後筋 の 著 明 な萎 縮が起 り,前 枝,後 枝 の 切 断 で は萎 縮 が 起 らな かつ た事 は ,特 に注 目に 値す る と思 う.勿 論犬 の喉 頭 と人 の 喉頭 を同一 として 論 ず るわ け に は ゆ か ない が,人 の 臨 床 的 に 後筋麻痺 の像 と考 え られ て い た も の を動 物 実 験 で 作 り出 す事は,以 上 の実験 で は で きな かつ た.尤 も これ は,観 察期間 が神経 切 断後6ケ 月 迄 で あつ た こ とに 問 題 が 残 る かも しれな い し,ま た 更 に 他 の 実験 が 必要 か も しれ な い が,片 側反 回神 経 が完 全 に 麻 痺 して も,麻痺 側 の 声 帯 は 正 中位 は と らな か つ た,な お 人 で 横 筋麻 痺 と考 え られ て いた喉頭 像 に最 も類似 した 喉 頭 像 は,犬 の実 験 で は 両 側 の反回 神経 の 中間枝 切 断後 に,し か も発声 時 に見 られ た 事も特 記に値 す る. 5.前 筋 につ い て 前筋は 声帯 緊張 筋 で あ る と 一般 に 認 め られ て い る. 我 々が行 なつ た上 喉頭 神 経 外 枝 の 切 除 実験 で も,呼 吸 時 に切除 側声 帯 の弛 緩 した感 じを うけ,切 除側 の着 帯 運 動 が緩慢であ つ た.更 に外 枝 の切 除 で,前 筋 に のみ 著 明な 筋萎 縮が起 る事 は,こ の筋 が 外 枝 に支 配 され てい る もの と考え られ る. 解剖学的 に前 筋 は直 部 及 び 斜 部 に 分 れ,共 に輪 状 軟 骨 と甲状軟骨 を連結 して い る.更 に 重 要 な こ とは ,直・ 斜 術部共に 甲状軟 骨 に附 着 す る部 分 が 広 い事 で あ る.従 つ て前筋は,甲 状 軟 骨 と輪 状 軟 骨 を連 結 ,固 定 す る 他 に次 の作用があ ると考え られ る . 即 ち前筋 が収 縮す れ ば ,輪 状 軟骨 よ許 容 範囲だ 挙上 し甲状軟骨 こ近 づ く.挙 上 す るの は,輪 状 甲状関 節 を支 点(軸)と して前 方 が挙 上す る.同 時 に 可 動 性 の大 きい 甲 状軟骨 は,前 筋 の収 縮 で 前屈 す る.関 節 よ り少 し後 方 に 位 置 す る披 裂軟骨 も,多 少挙 上 させ られ て ,反 つ て後 傾 す る 形 に な り,従 つ て 披 裂軟骨 の 声 帯 突 起 に附着 せ る 甲 状披 裂筋 の 後 連 合部 を 上 後 方 に 傾け る こ とに な る. 又,前 筋 の斜 部は,筋 収縮 こよつ て 甲二伏軟 骨 の 側 後部 を 側 方 に拡 げ る よ うな 力を 及 ぼ す 従 つ て 喉 頭 内 は,輪 状 甲 状 関 節 を軸 と して,前 後 に索 引 され る と共に,左 右 に も後 方 で 開 く よ うに緊 張 させ られ る.即 ち声帯 に も,前 後 と左右 に繁 張 が 加わ る もの と考 え られ る. 6.声 帯 位 につ い て 現 在 臨 床 上 用 い られ て い る声 帯 位 を表 わ す 名 称 に,正 中位,副正中 位,中 間 位,屍 体 位 及び 開 大位 等 が あ る. こ の 中最 も まぎ らわ しい のは 副 正中 位,中 間 位 及 び屍 体 位 で あ る. 屍 体 位 とは,Ziemssenが,屍 後 強直 が 起 る前 の声 帯 位 と して 始 め て 命 名 した 名称 で あ るが,そ の後 の 研 究 に ょつ て,屍 体 が常 に こ の位置 を と る とは限 らな い 事 がわ かつ てい る.し か し習慣上,声 帯 が 開 大位 と正 中位 のほ ぼ 中間 に あ る位置 を 云 う らしい. 又,中 間 位 とは,最大 吸 気 時 と発 声時 の 中間 に 位 置す る こ とを 意 味 し,副 正中 位 とは,中 間位 よ りや や 正 中位 に近 づ い た位 置 で,す べ て観 察 者 の 目測 の上 に 立 つ て い る.そ こで 我 々は,人 屍 及 び犬屍 に つ い て,次 の よ うな 計 測 を 行 なつ た.即 ち,前 連 合 よ り垂 線 を 引 き,左 右 の 声帯 とのな す 角 度 を 計測 した.計 測 値 は,表2,3に 示 す 通 りで あ る. 表2 人 屍 声 帯 角度 表 表3 犬屍声 帯角 度 表 そ の平 均 値 は 人屍 で は約10° で あ り,犬屍 で は約12' で あ つ た.そ こで 我 々は,図7の よ うな日 盛 付間 接 喉 頭 鏡 を試 作 し,臨 床 的 に 人 の声 帯 の位 置 を測 定 してみ た の で あ る. 10-41
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李=喉 頭の神経 支配に関する研 究 第2編
日耳鼻
図7 日盛 付 き間接 喉頭 鏡 蓑4 入 声 帯 角 度 表 測 定 の 成績 は,人 の 安 静 呼吸時(中 間 位)に お い て は,表4の よ うな数 字 を 示 し,計 測 の平 均 値 は15° で あ つ た.又,反 回 神 経 麻痺 患 者 を5例 計 測 して み た所,麻 痺 側 声帯 の平 均 値 は10° で あつ た.こ の 数字 は 奇 し くも 人 屍 の数 字 と一致 したが,何 分 に も症 例 数が ま だ少 い た め に,以 上 の 結 果 だ け を報 告 す る事 に止 め て お く 第5章 結 語 成 犬35頭 を 使用 し,片 側 上・ 下 喉頭 神 経 の切 断 又 は 切 除 実 験 を 行 い,長 期 間 に わ た る声 帯 像 の観 察 を 行 な つ た.同 時 に それ らの動 物 の 内 喉頭 筋 の組 織 学 的 変 化 も追 求 して,大 略 下 記 の よ うな結 論 を 得 た. 1.片 側反 回神 経 幹 の各 部 位 に お け る切 除 実験 では, 切 除 後 の声 帯 像 の 変 化は,切 除 の 部 位 別 に よる差 異 は 全 く認 め られ なか つ た.即 ち,神 経 切 除 側の 声帯 は,神 経 切除 後6ヶ 月間 不 変 で,常 に副 正中位 を と り,披 裂軟 骨 と共 に全 く開 閉 運 動 が認 め られ な か つ た. 2.片 側 反 回 神経 切除 後3週間 以 上 経 過 した犬 の内 喉 頭 筋 の組 織 学 的 変 化 は,切 除 側 に お い ては,声 帯 筋 に 最 も著 明な萎 縮所 見 が み られ た.次 い て後 筋,次 に側 筋 の 順 に 萎 縮 の 程度 が 軽 減 して い く事 実 を 認 め たが,前 筋 で は 筋 の萎 縮 は全 く認 め られ ず,横 筋 では 切 除側 及 び 非 切 除 測 共 に軽 度 の萎縮 所 見が 認 め られ た. 3.片 側 反 回 神 経 切 除 後3ケ 月 以上 経 過 した 例 に お い て,正 常 側 声 帯 の代 償性 運 動 が認 め られ た. 4.片 側 反 回 神経 の前 枝 切断 犬 に お い て は,切 断側 声 帯 は 呼吸 時 に は副 正 中位 を と る.発 声時 で は前 連 合 に近 い2/3の み 声 門 間 隙 を生 じ,恰 か も所 謂「 内筋 麻痺」 と 臨 床 的 に 称 され て い る よ うな 声帯 像 を示 す 病理 組織学 的 に は 声帯 筋 及 び 側筋 に筋 萎 縮 所 見 が 明 らかに 認め られ た. 5.片 側反 回神 経 の 中間 枝 切 断 犬 に お いて は,切 断 測 声 帯 は 呼 吸 時 に は 副 正 中位 を と る.発 病時 には 後連合に 近 い1/3の み 切 断側 声 門 が 閉鎖 せ ず,臨 床的 に所謂「横 筋 麻 痺」 と称 され る よ うな 声帯 像 を示 す 病 理 組織学的 に は 後 筋 に の み 著 明 な 筋 萎 縮 が 見 られ た.従 つ て 犬で は,こ れ が真 の 後筋 麻痺 の声滞 像 で あ ろ うと思われ る. 6.片 側反 回神 経 の後 枝 切 断 犬 にお い ては,神 経 切断 に ょつ て 萎縮 を 起 した 内喉 頭 筋 は 一 つ も 見 当 らなかっ た.呼 吸 時 には 切 断 側 の声 帯 は 副 正 中位 で,反 対側 より 高 く位 置 し,声 帯 が 短 か く見 えた.従 つ て反 対 の非 切断 側 声 帯 が 弛 緩 し,麻 癖 した よ うに見 えた が,発 声時 には 両 側 声 帯 共 に ほ ぼ正 中線 近 くで 合致 す る. 7.上 喉頭 神経 分枝 切 除 実験 にお い て は,内 枝,外 枝 切除 共 に,発声 時 には 両 側声 帯 共 セこほ ぼ 正 中線で 合致 し,披 裂較 骨 の動 き も正 常 で あつ た.併 し呼呼時 におい て は,内 枝 切 除 で は 非 切 除側 声帯 の弛 緩 及 び声帯運 動の 緩 慢 を 認 め,外 枝 切 除 で は 切 除 側 声帯 の弛 緩 及び声帯運 動 の緩 慢 を 認 め た.組 織学 的 には,外 枝 切 除 に よ り前筋 の 著 明 な萎 縮 を認 め た. 以 上 の 実験 は 成犬 に つ い て 行 なつ た もので あるか ら, そ の結 果 をそ の ま ま人 の喉 頭 に あて は め る ことはで きな い が,日 常 の臨 床で,常 に 納 得 し得 ない種々 の疾患 の際 の 喉頭 像 が詳 細 に神 経 支 配 を 追 求す る こ とに よつ て解明 で き る事 を 示唆 した 幾 つ か の 事 実 を示 してい る. 同時 に従 来 殆 ん ど何 の疑 い もな く信用 され ていた各内 喉 頭 筋 の 麻痺 像(内 筋 麻痺,側 筋 麻 痺,横 筋麻 痺,後 筋 麻 痺 等)に 一 応 再 検 討 の要 が あ る事 に つい て,注 意を喚 起す る事 実 で あ る と信 ず る. 参 考 文 献1) Arnold,
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68_1220 李＝ 喉 頭 の神 経 支 配 に関 す る研 究 第2編 日耳鼻
附
図
1反 回 神経 本 幹切 除 犬 非切 除 側 声 帯筋400× 1'同 犬 切 除 側 声 帯筋400× 2反 回神 経 本 幹切 除犬 非 切 除 側 後筋400× 2'同 犬 切 除 側 後 筋400× 3反 回神 経 前 枝 切 断 犬 非切 断 側 声 帯筋400× 3同 犬 切 断 側 声 帯 筋400×日耳鼻 李＝ 喉 頭 の 神 経 支 配 に 関 す る研 究 第2編 ６8-1221
附
図
4反 回神 経 前 枝 切 断 犬 非切 断 側 後 筋400× 4'同 犬 切 断 側 後 筋400× 5反 回 神経 中間 技 切 断 犬 非 切 断 側 声帯 筋400× 5'同 犬 切 断 側 声帯 筋40O× 6反 回 神経 中間 枝 切 断 犬 非切 断 側 後筋400X 6'同 犬 切 断 側 後 筋400× 10-4568-1222 李＝ 喉 頭 の神 経 支 配 に 関オ る研 究 第2編 日耳 鼻
附
図
7反 回 神経 後 枝 切 断 犬 非切 断 側 声 帯 筋400× 7'同 犬 切 断 側 声 帯 筋40O× 8上 喉 頭 神 経 内 枝切 除 犬 非切 除 側 声 帯 筋400× 8'同 犬 切 除 側 声帯 筋400× 9上 喉 頭 神経 内枝 切 除 犬 非 切 除 側 前 筋400× 9'同 犬 切 除 側 前 筋400×日耳鼻 李＝ 喉 頭 の神 経 支 配 に 関 す る研 究 第2編 68-1223
