753-757 皮 膚 ・第29巻 ・第4号 ・昭 和62年8月 ―753―
重傷熱傷患者の治療経験
古川
雅祥
中川
浩一
加藤
晴久
染 田
幸子
寺尾
淳子
國行
秀一
小坂
啓子
福田
道夫
濱田 稔夫
佐谷
誠
症例1:22歳,男 性 。 ガ ソ リン を使 って 機 械 を 清 掃 中,引 火 して 両 下 肢 の 約90%にdeep burn, そ の 回 り と手 掌 部 にdeep dermal bumを 生 じた 。burn indexは34.5%で あ った 。 症 例2:23歳, 男 性。 シ ンナ ー 常 用 中 に引 火 し胸 部,腹 部,腰 背 部,両 大 腿,両 前腕 ∼ 手 部 にdeep burnを 主 と す る 火傷 を 受 傷 した 。Bum indexは66%で あ った 。 症例3:26歳,女 性 。精 神 分 裂 症の 既 往 が あ る 。 ガ ソ リンに よ る 自殺 と考 え ら れ る全 身 熱 傷で 受 傷 した 。健 常部 は 頭 部 と膝 関 節 背 面の み でburn index は90%で あ った。 以 上3例 の 重傷 熱 傷 患 者 につ い て 報 告す る と共 に,受 傷1週 間 ∼10日 目の 早 期 よ り 2週 間 の 間 隔で デ ブ リー ドメ ン ト,遊 離 植皮 を繰 り返 して 行 う こ と,遊 離植 皮 はpatch gmftを 用 い る こ と,air bedを 使 用 して 植 皮 片 の 生 着 率 の 向上 と感 染 の 防止 をは か る こ との 重 要 性 を 強調 した 。 キ ー ワ ー ド:広 範 囲 熱 傷 ―patch植 皮 ― エ ア ー ベ ッ ド は じ め に 重傷 熱 傷 患 者 を治 療 す るに 当 た って は,ま ず いか にす れ ば患 者 の 生命 を救 え るか とい う こと を第 一 に考 え て治 療 計 画 を立 て な けれ ば な らな い。 そ の た め に は患 者 の 状 態 を正 確 に把 握 し,特 に 受 傷 初 期 には 適切 な 輪 液 療 法 を一 刻 も早 く行 い,熱 傷 に よ る 異 常 な 代 謝 異 常 に よ る catabolismに 対 して 十 分 な カロ リー補 給 を お こ な うこ と が大 切 で あ る。 またshock離 脱 後 に は 必ず 生 じて く る 感 染 に対 して植 皮 に よ る早 急 な皮 膚 欠 損 部 の修 復 を行 う と共 に 適切 な化 学 療 法 を行 う必 要 が あ る。 今 回 我 々は,重 傷 熱 傷 患 者 の3例 を 経験 した の で,こ こ に報 告 す る と共 に 当教 室 の熱 傷 患 者 に対す る治 療 方 針 に つ い て述 べ る。 症 例 症例1 患 者:22歳,男 性 。 初 診:昭 和61年1月5日 。 家 族 歴 ・既 往歴:特 記 す べ き こ とは ない 。 現 病 歴:昭 和60年12月21日,ガ ソ リンを使 って機 械 を 清 掃 中,ガ ソ リンに引 火 して下 半 身 と両 手 に受 傷 した 。 現 症:両 下肢 の約90%が 白 色 を呈 し てお り,一 部 は 黒 色 の焼 痂 を付 着 してい た 。 同部 はす べ てdeep burnで あ った。 また そ の 回 り及 び 両側 手 掌 部 はdeep dermal burn で あ り,burn indexは34.5%で あ った(第1,2図)。 治 療 及 び 経 過:受 傷 後,直 ち に大 阪 市立 城北 市 民 病 院 I.C.U.に 収 容 され,輪 液 療法 を開 始 す る と受 傷3日 後 に は尿 量 も安定 し,全 身 状態 も次 第 に 改 善 され た の で, 受 傷9口 後 の12月30日 に 早 期上 皮 化 を 目的 とした 第1回 目 の 手 術(デ ブ リ ドー メ ン ト及 び 遊 離植 皮 術)を 行 っ た。 以 後,大 阪 市 立 大 学 医学 部 附 属 病 院皮 膚 科 に 転 院 後,昭 和61年1月9日,1月23日 に も同様 手 術 を行 い, ほぼ 全 身 状態 は改 善 され た もの の,ア キ レス腱 を 中 心 と し て足 関 節 部 か ら下 腿 に か け ての 部 位 が,熱 に よ る作 用 と感 染 の た め に筋 肉の 壊 死 が 著 明 で あ った(第3図)。 Masayosi FURUKAWA, M.D., Koichi NAKAGAWA,M. D., Haruhisa KATO, M. D., Yukiko SOMEDA, M. D., Atsuko TERAO, M. D., Shuichi KUNIYUKI, M. D., Keiko KOSAKA, M. D., Michio FUKUDA, M. D. and Toshio HAMADA, M. D.
大 阪市 立 大 学 医 学 部 皮 膚科 学 教 室(主 任:濱 田稔 夫 教 授) 〒545大 阪市 阿 倍 野 区旭 町1-5-7 MakotoSATANI,M.D. 大 阪市 立 城 北 市民 病 院 麻 酔 科 〒535大 阪 市 旭 区高 殿6-14-3 昭 和62年5月9日 掲 載決 定
皮 膚 ・第29巻 ・第4号 ・昭 和62年8月 第1図 症例1の 初 診 時 の 臨床 像 。 第2図 症 例1(Deep Burn(DB),Deep Dermal Burn(DDB),Superficial Dermal Burn(SDB)) 第3図 症 例1の ア キ レス腱 等 を切 除 し骨が 露 出 し て い る状 態｡ 当 院 整 形 外科 に コン サル トした とこ ろア ンプ テ ー シ ョン の適 応 との こ とで あ った 。 しか し患者 の 強 い 希 望 と将 来 性 を考 え て,壊 死 に陥 っ てい るア キ レス腱,短 腓 骨筋, 長腓 骨筋,ヒ ラ メ筋,長 趾屈 筋,長 母 趾屈 筋 を両 側 と も 第4図 症 例1の リハ ビ リテ ー シ ョ ン 中 を 示 す 。 切 除 す るに と どめ て保 存 的 に治 療 を行 った と ころ,足 関 節 の太 さは 約1/2に な った もの の健 全 な 肉 芽 が盛 り上 っ て きた 。 上記 足関 節 筋 肉 欠 損部 以 外 は,2月6日,4月 17日 に も遊 離植 皮術 を行 い ほ ぼ上 皮 化 を終 了 し,足 関 節 部 の筋 肉 が 欠 損 してい た 部位 に も良 好 な 肉 芽 が生 じ て き た の で6月5日,6月19日 に遊 離植 皮 術 を行 い全 身 の 上 皮 化 を終 わ った 。現 在 は松 葉杖 使 用 に ての 歩行 訓 練 な ど の リハ ビ リテ ー シ ョン を施 行 中 で あ る(第4図)。 症 例2 患者:23歳,男 性 。 初 診:昭 和61年4月19日 。 家族 歴 ・既 往 歴:特 記 す べ き こ とは な い。 現 病 歴:昭 和61年4月2日,シ ンナ ー常 用 中に 引 火 し て,ほ ぼ全 身 に 受傷 した。 現 症:胸 部,腹 部,腰 背 部,大 腿 の前 後 面,前 腕 か ら 手 部 に か け てdeep burn,そ の ま わ りにdeep dermal burnを 認 め,burn indexは66%で あ った(第5,6図)。
治 療 及 び経 過:受 傷 約30分 後 に大 阪 市 立城 北 市 民 病 院 I.C.U.に 搬 送 され た。 入 院時,意 識 状態 清 明 で,呼 吸 状 態 も良 好 で あ った が,呼 吸状 態,動 脈 血酸 素分 圧 が 次 第 に低 下 す るの で,気 道 熱 傷 の可 能 性 も考 え気 管 内挿 管 を施 行 した 。 呼 吸 状 態 の 悪 化 は 胸 郭 部 位 の 熱 傷 に よ る 運 動 制 限 も関 与 してい る と考 え て胸 部 に 減 張 切 開 を加 え た。 受 傷2日 目に は 呼 吸 状 態 も少 しず つ 改善 され, PEEPの 減 圧 を徐 々 に行 え る様 に な った 。4月11日(受 傷9日 後)に 第1回 の デ ブ リー ドメ ン ト及 び 遊 離植 皮 術 を行 い,4月16日 に はweaningに も成 功 して,抜 管 に
皮 膚 ・第29巻 ・第4号 ・昭 和62年8月 ―755― 第5図 症 例2の 初 回手 術 時 の 臨 床像 。 第6図 症例2(DB,DDB,SDB) 第7図 症 例2,装 具 に ての 指 の リハ ビ リテ ー シ ョ ン中の 状 態 。 も成 功 した 。 また栄 養的 にはIVHを 中心 と して4200 Cal,lipid500Calを 投 与 して十 分 な栄 養 を投 与 した。 以 後,大 阪 市 立 大 学 医学 部附 属 病 院 皮 膚科 に転 院 し,4 月25日,5月15日,6月12日,7月3日 と同様 の 植 皮術 を行 い ほ ぼ全 身 の 上皮 化が 終 わ った。 また8月21日 に は 頸 部 の瘢 痕 拘 縮 に対 して拘 縮 除 去 術 と遊 離 植 皮術,11月 20日 に は両 手 第1指 間 の瘢 痕 拘 縮 に 対 して 同様 の 手術 を 行 った。 また12月18日 に は両 腋 窩 の 瘢 痕 拘 縮 に 対 して Z-Plastyを 行 った 。 現 在 は 指 の運 動 を 中心 と した リハ ビ リテ ー シ ョンを施 行 中 で あ る(第7図)。 症例3 患者:26歳,女 性 。 家族 歴:特 記 す べ き こ とはな い｡ 既 往 歴:精 神 分 裂 症 と しての 治 療 歴 が あ る。 現 病 歴:昭 和61年6月10日 ガ ソ リンを全 身 に か ぶ って 火 だ る ま にな って い る と こ ろを 発見 され た 。 現 症:健 常 部 は 頭 部 の 一 部 と膝 間節 部 背 面 に 手 掌大 の大 き さ を残 す の み で残 りは す べ てdeep burnでburn indexは90%で あ った(第8,9図)。 第8図 症 例3の 初 回手 術 時 の 臨 床像 。 第9図 症 例3(DB,DDB,SDB) 治 療 及 び 経過:大 阪 市立 城北 市 民 病 院I.C.U.来 到 着 時,意 識 は は っ き りして お らず,ま た 呼 吸 状態 も悪 く, 気 道 熱傷 の 合併 も考 え て直 ち に気 管 内 挿管 を行 な った 。 また 呼 吸 状態 の 改 善 を は か る 目的 にて 胸 部 に減 張 切 開 を 加 え た 。 ま た 四肢 の 循 環 を改 善 す る 目的 に て 四肢 に も減 張 切 開 を加 え た 。 しか し,呼 吸状 態 は改 善 され ず,経 過
皮 膚 ・第29巻 ・第4号 ・昭 和62年8月 を見 てい た が,少 し で も全 身状 態 を改 善 す る 目的 に て6 月19日(受 傷9日 後),6月27日(受 傷17日 後)に デ ブ リー ドメ ン ト,遊 離 植 皮 術 を行 った 。 しか し次第 に全 身 状 態 は悪 化 し,7月1日 に 急 激 な 血圧 の低 下 を来 た し, septic shockに て死 亡 した 。 考 按 重 傷 熱 傷 患 者 の治 療 につ い て は初 期 に は全 身 循環 状 態 の安 定 をは か り,ま た 異 常 な 代 謝異 常 を うま く コン トロ ー ルす る こ と,初 期 を乗 り切 った の ち には 重傷 感 染 症 や 敗 血 症 を防止 す る と同時 に 遊 離植 皮 を繰 り返 す こ とで, 少 し で も早 く創 部 の 上 皮 化 を はか る こ とが 大切 で あ る｡ また 生 命 の危 機 を乗 り切 った の ち は瘢 痕 拘 縮 に対 す る手 術,リ ハ ビ リテ ー シ ョンな どが 主 要 な 治 療 とな っ て く る。 今 回 我 々が 経 験 した3例 につ い て特 に留 意 した 点 に つ い て述 べ る。 当 科 で は今 ま で この様 な重 傷 患 者 を 扱 った こ と は ほ と ん どな く,第 一 に考 え た こ とは で き るだ け 早 く熱 傷 創 の 上 皮 化 を は か る,す なわ ち遊 離 植 皮 術 を行 う とい うこ と で あ った 。 しか し,で き るだ け早 期 とい って も熱 傷 後2 ∼3日 の 時期 で は循 環 動態 が 最 も不 安 定 なhypovolemic shockの 時 期 であ り麻 酔 や手 術 の 適 応 に は な らない 。 ま た 受 傷 後2週 目頃 よ り熱 傷 部 位 の 細 菌群 が 腸 内 細 菌群 へ 移 行 し,壊 死 組 織 が 培 地 とな り敗 血 症 の 危険 が 生 じ る。 従 って この直 前 の 受傷10∼14日 頃 を初 回植 皮 の 時 期 とす る考 え1)やburn shockを 過 ぎた 時 期 よ り手 術 を行 う, す な わ ち受 傷 後2∼6日 で行 うとい う施 設 も あ る2,3)。 麻 酔 科 の立 場 か らす れ ば全 身 状 態 が 悪 い時 期 に全 身麻 酔 を 施行 して,手 術 す る とい うこ とは全 身状 態 を 悪 化 させ る とい う こと で行 い が た い もの で あ るが,手 術 を行 わ な け れ ば 全 身状 態 の 改 善 は全 く望 め ず 患 者 の全 身 状 態 が 悪 化 す るの み で あ る。 故 に麻 酔 科 の 立 場 も考 え,井 沢 らの 方 法1)に 準 じて受 傷 後1週 間 ∼10日 目に全 身状 態 にか か わ らず,初 回手 術 を行 う様 に した 。 ま た,実 際,上 皮 化 が 進 め ば 進 む程,患 者 の 全 身状 態 が 改 善 した。 広 範 囲 の 熱 傷 で は全 身 状 態 の 安 定 を はか る 目的 も含 め て受 傷 後1 週 間 ∼10日 目に初 回 手 術 を行 い,で き るだ け 早期 に全 身 の 表 皮 化 を進 め る こ とが,大 切 で あ る とい う こ とを痛 感 した 次 第 で あ る。 また 植 皮片 の生 着 率 を で き る だ け高 め る必要 が あ り, そ の た め に我 々は 生 着 率 の 高 い,薄 い 中間 層植 皮 であ る patchgraftを 使 用 して 生 着 率 を上 げ て い る4)。 この 方 は 生 着 率 を高 め るだ けで な く,採 皮 部 の 上皮 化 も早 く, 採 皮 後1週 間 ∼10日 で再 び 同 じ部 位 よ りの採 皮 が 可 能 で あ る。 重傷 広 範 囲 熱 傷 で は幾 度 も手術 す る必 要 が あ り, 採 皮 で き る部 位 も限 られ てい るの で,こ の 様 な 採皮 の方 法 が最 も良 い 方法 だ と考 え てい る。 創 部 は で き るだ け乾 燥 させ た ほ うが 感 染 を防 止 で き る の で,我 々はair fluidized bedを 使 用 して 生 着 率 を上 げ て い る5)(第10図)。 このbedは 直 径50∼150μmの セ ラ ミック ピー ズ が 約700kg敷 き詰 め て あ り,そ の 中 を一 定 温 度 の 空 気 が換 流 し てい るの で患 者 は丁 度,水 の上 に 浮 い てい る流 木 の様 に な る。 このairbedは 創 部 を乾 か して感 染 を防止 す る だ けで は な く,全 身 状態 の悪 い 患 者 の褥 瘡 防 止 や局 所 の 圧 迫 を 軽減 す る こ とで 植皮 の 生 着 率 の 向上 をは か る こ とに もな り,さ ら に包 帯 交換 時 には 患 者 を側 臥 位 の 姿勢 で一 定 の 状態 に保 つ こ とが で き,看 護 婦 な どの 労 力 の軽 減 に もな る。
第10図Air Fluidized Bed.
また 症例1や 症例2の 様 な患 者 で は,生 命 の 危 機 を乗 り切 った後 に瘢 痕 拘 縮 の治 療 や,社 会 復 帰 で き る様 に な る まで手 指 や歩 行 の リハ ビ リテ ー シ ョンを行 う必 要 が あ る。 しか し,我 々の よ うな施 設 を 含 め て,こ の 様 な 患 者 に対 して十 分 に 総 合 的 な治 療 が で き る施 設 は少 な く,初 期 治 療 か ら社 会 復 帰 ま で一 貫 して 治 療 で き る設 備 を持 っ た 総 合 的 な治 療 セ ン ター の 必 要 性 を 痛感 した 次第 で あ る。 本 論文 の 要 旨は 第276回 日本 皮 膚 科学 会 大 阪 地 方会 に て 発 表 した。 文 献 1. 井 沢洋 平, 青山 久: 熱 傷 の局 所 療 法 一 植 皮 の タ イ ミン グ と実際 一, 臨 外, 34:1687-1692, 1979.
皮 膚 ・第29巻 ・第4号 ・昭 和62年8月 ―757― 2. 西 邑 信 男, 遠 藤 正 宏: 早 期 皮 膚 移 植 と 麻 酔 管 理, 熱 傷, 12:26-30, 1986. 3. 常 多勝 巳, 野 田 好, 緒 方 茂 寛: 熱 傷 の 病 態 別 に み た 植 皮 の 時 期: 熱 傷, 11:151-158, 1986. 4. 難 波 雄 哉, 堀 内 英: 熱 傷 に た い す る 植 皮 術 と し て の Patch graft, 熱 傷, 1:167-171, 1976. 5. 多 田 茂,黒 木 康 雅, 石 井 芳 満, 菊 池 一 郎: 低 亜 鉛 血 症 を と も な っ た 老 年 者 重 症 熱 傷 の2例, 熱 傷, 376-381, 1982.
Three Cases of Extensive Burn Injuries
Masayoshi
Furukawa,
Koichi
Nakagawa,
Haruhisa
Kato,
Yukiko
Someda,
Atsuko
Terao,
Shuichi
Kuniyuki,
Keiko
Kosaka,
Michio
Fukuda
and
Toshio
Hamada
Department of Dermatology, Osaka City University Medical School
Makoto
Satani
Devision of Anesthesiology, Osaka Municipal Shirokita Hospital
