症 例 報 告
総 頸 動 脈 起 始 部 の 狭 窄 に 対 し て
buddy wire technique に よ る ス テ
ン ト 留 置 術 を 施 行 し た
1 例
Stenting of the stenotic common carotid artery ostium by the
buddy wire technique. A case report.
武 蔵 野 赤 十 字 病 院 脳 神 経 外 科
佐 藤 洋 平 戸 根 修 原 睦 也 橋 本 秀 子 玉 置 正 史
連 絡 先 ： 佐 藤 洋 平
〒 180-8610 東 京 都 武 蔵 野 市 境 南 町 1-26-1
電 話 番 号 ：
0422-32-3111
E mail：
[email protected]
Key words
carotid artery stenting, common carotid artery ostium, buddy
wire technique
本 論 文 を ， 日 本 脳 神 経 血 管 内 治 療 学 会 機 関 誌 「
JNET Journal of
Neuroendovascular Therapy」 に 投 稿 す る に あ た り ， 筆 頭 著 者 ， 共
著 者 に よ っ て ， 国 内 外 の 他 雑 誌 に 掲 載 な い し 投 稿 さ れ て い な い こ と
を 誓 約 い た し ま す ．
要 旨
【 目 的 】 左 総 頸 動 脈 起 始 部 の 狭 窄 に 対 し, 経 大 腿 動 脈 で 頸 動 脈 ス テ ン ト 留 置 術(CAS)を 施 行 し た 1 例 を 経 験 し た の で 報 告 す る ． 【 症 例 】70 歳 男 性 ． 一 過 性 の 左 手 の 握 力 低 下 お よ び し び れ で 発 症 し た 右 大 脳 半 球 多 発 脳 梗 塞 の 症 例 ． 右 内 頸 動 脈 の 閉 塞 お よ び 左 総 頸 動 脈 起 始 部 の 狭 窄 を 認 め た ． 左 総 頸 動 脈 起 始 部 の 狭 窄 に 対 し ， buddy wire technique と distal filter protection device を 併 用 し た CAS を 行 っ た ．術 後 経 過 は 良 好 で あ り , 術 後 8 日 目 に 自 宅 退 院 と な っ た . 【 結 論 】総 頸 動 脈 起 始 部 の 狭 窄 病 変 に CAS を 行 う 際 ， buddy wire technique の 併 用 は 有 用 で あ る .
緒 言
内 頸 動 脈 起 始 部 近 傍 の 狭 窄 病 変 に 対 し て は, 頸 動 脈 内 膜 剥 離 術 （Carotid endarterectomy ， 以 下 CEA ） お よ び 頸 動 脈 ス テ ン ト 留 置 術 （Carotid artery stenting，以 下 CAS）と い っ た 手 技 が 確 立 し て お り , 今 日 広 く 行 わ れ て い る 1 )． 一 方 で よ り 近 位 の 総 頸 動 脈 の 狭 窄 病 変 に 対 し て
は エ ビ デ ン ス に 則 し た 手 術 手 技 が 確 立 さ れ て い な い ． こ れ ま で バ イ パ ス , transposition, ring-stripping 法 で の 逆 行 性 CEA, 逆 行 性 血 管 形 成 術 (Percutaneous transluminal angioplasty, 以 下 PTA), CAS や 経 大 腿 動 脈 で の PTA, CAS な ど 様 々 な 報 告 が な さ れ て い る が ， い ず れ の 方 法 も 内 頸 動 脈 起 始 部 狭 窄 に 対 す る CEA や CAS と 比 較 す る と 手 技 が 煩 雑 で あ る こ と は 否 め な い 2 - 1 2 ). 経 大 腿 動 脈 で CAS を 行 う 場 合 は 病 変 が 近 位 に な る
ほ ど ガ イ デ ィ ン グ カ テ ー テ ル の 安 定 性 の 確 保 が 課 題 と な り, 様 々 な 工 夫 が な さ れ て き た 1 0 - 1 2 ). 我 々 は 今 回 , 総 頸 動 脈 起 始 部 の 狭 窄 病 変 に 対 し ,
buddy wire technique1 3 ) と distal filter protection device を 併 用 し た
CAS を 行 い 良 好 な 結 果 が 得 ら れ た の で 報 告 す る . 症 例 呈 示 患 者 ：70 歳 男 性 主 訴 ： 一 過 性 の 左 手 の 握 力 低 下, し び れ 既 往 歴 ： 高 血 圧, 脂 質 異 常 . 両 下 肢 の 閉 塞 性 動 脈 硬 化 症 . 発 症 前 経 過：1 年 前 に 両 下 腿 運 動 痛 に 対 し , 両 下 肢 の 閉 塞 性 動 脈 硬 化 症 と 診 断. 当 院 循 環 器 科 で 左 総 腸 骨 動 脈 並 び に 右 外 腸 骨 動 脈 に 対 し , ス テ ン ト 留 置 術 を 施 行 さ れ た. 当 時 の ス ク リ ー ニ ン グ 目 的 の Computed tomography angiography (CTA)で 無 名 動 脈 , 左 右 総 頸 動 脈 起 始 部 , 左 鎖
骨 下 動 脈 起 始 部 の 狭 窄 を 認 め た が, 無 症 候 で あ り 外 科 的 に 介 入 し な か っ た ． 頸 部 内 頸 動 脈 起 始 部 の 評 価 は 施 行 し な か っ た ． 頭 蓋 内 の Magnetic resonance angiography (MRA) で は 明 ら か な 狭 窄 病 変 は 認 め な か っ た (Fig. 1B). 術 後 Aspirin100mg お よ び Clopidogrel75mg の 2 剤 投 与 で 経 過 観 察 と な っ て い た ．
現 病 歴 ： 数 分 間 の 左 手 の 握 力 低 下 お よ び し び れ で 発 症 し ， Magnetic resonance imaging (MRI) で 右 中 大 脳 動 脈 領 域 の 多 発 性 脳 梗 塞 を 認 め た (Fig. 1A). 心 房 細 動 は 認 め な か っ た . MRA で は 右 内 頸 動 脈 は 描 出 さ れ ず , 右 前 方 循 環 領 域 は 左 内 頸 動 脈 か ら の 前 交 通 動 脈 を 介 し た 側 副 血 行 を 認 め た (Fig. 1C). Cilostazol200mg を 追 加 さ れ , 経 過 中 に 症 状 の 進 行 や 変 動 は 認 め な か っ た. 頭 頸 部 血 管 の 治 療 に 関 し 第 19 病 日 に 当 科 紹 介 と な っ た. 神 経 学 的 所 見：意 識 清 明, 脳 神 経 症 状 な し , 左 上 肢 は 筋 力 低 下 な く 巧 緻 運 動 障 害 あ り, 感 覚 障 害 な し , 軽 度 構 音 障 害 あ り , 歩 行 障 害 な し ． 検 査 所 見：CTA で 右 内 頸 動 脈 起 始 部 閉 塞 , 左 内 頸 動 脈 起 始 部 軽 度 狭 窄 , 左 総 頸 動 脈 起 始 部 中 等 度 狭 窄, 左 総 頸 動 脈 遠 位 軽 度 狭 窄 な ら び に 左 鎖 骨 下 動 脈 高 度 狭 窄 を 認 め た. 安 静 時 の single photon emission computed tomography (SPECT) は Neuroflexer
（
Nihon Medi-Physics, Tokyo,
Japan）
に よ る 画 像 処 理 を 行 い, 右 大 脳 半 球 で 対 側 比 5%の 血 流 低 下 を 認 め た (Fig. 1D). 評 価 お よ び 治 療 方 針 ： 右 内 頸 動 脈 の 閉 塞 時 期 は 不 詳 で あ っ た が, 脳 梗 塞 は 右 側 に 限 局 し て お り 今 回 の 脳 梗 塞 発 症 の 要 因 と な っ た 可 能 性 が 高 い と 考 え た. 発 症 以 降 に 症 状 の 変 動 は な く , SPECT の 所 見 と 合 わ せ て 右 内 頸 動 脈 の 慢 性 閉 塞 に 伴 う 血 行 力 学 的 な 問 題 で 脳 梗 塞 を 発 症 し た 可 能 性 は 低く, 右 内 頸 動 脈 高 度 狭 窄 由 来 の artery to artery の 塞 栓 で 発 症 か つ 右 内 頸 動 脈 の 閉 塞 を き た し た 可 能 性 が 高 い と 推 察 し た ． 左 総 頸 動 脈 起 始 部 狭 窄 は 無 症 候 性 の 可 能 性 が 高 い が 塞 栓 源 と な っ た 可 能 性 を 否 定 で き ず, ま た 抗 血 小 板 剤 2 剤 投 与 下 で の 発 症 で あ り , 脳 梗 塞 再 発 予 防 お よ び 左 総 頸 動 脈 遠 位 や 左 内 頸 動 脈 狭 窄 起 始 部 の 狭 窄 が 進 行 し た 場 合 の ア ク セ ス ル ー ト 確 保 の 観 点 か ら, 経 大 腿 動 脈 で 左 総 頸 動 脈 起 始 部 狭 窄 に 対 す る CAS を 行 う 方 針 と し た. 血 管 内 治 療 ： 第 49 病 日 に 全 身 麻 酔 下 で 施 行 し た . 右 外 腸 骨 動 脈 に は ス テ ン ト が 留 置 さ れ て お り, 左 大 腿 動 脈 に 9Fr 25cm の シ ー ス (Radifocus Introducer llH: Terumo, Tokyo, Japan) を 留 置 し た . ま ず 大 動 脈 造 影 を 施 行 し, 左 総 頸 動 脈 起 始 部 を 確 認 し た . 9Fr 95cm の ガ イ デ ィ ン グ カ テ ー テ ル (Cordis Brite Tip MPD: Cardinal Health, Dublin, OH, USA) を 4-6Fr tapered CX ア ン ギ オ カ テ ー テ ル JB2 (CX Catheter-Ull: Gadelius Medical, Tokyo, Japan) お よ び 0.035inch 180cm の ガ イ ド ワ イ ヤ ー (Radifocus Guidewire M: Terumo, Tokyo, Japan) を 使 用 し て 左 総 頸 動
脈 起 始 部 に 誘 導 し た ． 左 斜 位 で CX ア ン ギ オ カ テ ー テ ル を 大 動 脈 弓 部 に 進 め ，先 端 ４Fr の 屈 曲 し た 部 分 を 左 総 頸 動 脈 起 始 部 の 方 向 に 向 け た ． ガ イ ド ワ イ ヤ ー を CX ア ン ギ オ カ テ ー テ ル の 先 端 ま で 進 め て ガ イ デ ィ ン グ カ テ ー テ ル を 追 従 さ せ, 狭 窄 部 手 前 の Fig.2 白 矢 印 に 示 す 位 置 に 留 置 し た ． 続 い て 0.025inch 150cm stiff type の ガ イ ド ワ イ ヤ ー (Radifocus
Guidewire M Stiff type: Terumo, Tokyo, Japan) を buddy wire と し て 左 外 頸 動 脈 ま で 誘 導 し た. ガ イ デ ィ ン グ カ テ ー テ ル は 不 安 定 で あ り , 先 端 マ ー カ ー 部 分 が 狭 窄 部 入 り 口 に さ し か か る と こ ろ ま で す す め て ガ イ ド ワ イ ヤ ー を 狭 窄 部 遠 位 の 総 頸 動 脈 に 誘 導 し 得 た ． ガ イ ド ワ イ ヤ ー を 外 頸
動 脈 ま で す す め る 過 程 で, ガ イ デ ィ ン グ カ テ ー テ ル は 元 の 位 置 に 戻 さ れ た . 次 に distal filter protection device (
FilterWireEZ: Boston
Scientific, Marlborough, MA, USA)
を 左 頸 部 内 頸 動 脈 遠 位 ま で 進 め て 展 開 し た. ス テ ン ト は バ ル ー ン 拡 張 型 ス テ ン ト (Express Vascular LD:Boston Scientific, Marlborough, MA, USA)
8mm x 17mm を 選 択 し て 狭 窄 部 に 誘 導 し た (Fig. 3A, B)． ス テ ン ト を 誘 導 す る 際 ガ イ デ ィ ン グ カ テ ー テ ル は さ ら に 戻 さ れ, 先 端 マ ー カ ー 部 分 が 左 総 頸 動 脈 起 始 部 に か か る 位 置 と な っ た. ス テ ン ト は 10 気 圧 20 秒 で 拡 張 し た (Fig. 3C). ス テ ン ト 留 置 後 の 造 影 で ， ス テ ン ト の 位 置 お よ び 拡 張 程 度 が 良 好 で あ る こ と を 確 認 し た (Fig. 3D)． ス テ ン ト 拡 張 用 の バ ル ー ン を 抜 去 し た 後 distal filter protection device を 回 収 し ， 外 頚 動 脈 に 誘 導 し た ガ イ ド ワ イ ヤ ー を 抜 去 し た. 回 収 し た filter 内 に debris は 認 め ら れ な か っ た . Closure device(Angio-Seal
STS Plus: St. Jude Medical, St. Paul, MN,
USA)
を 使 用 し て シ ー ス を 抜 去 し , 終 了 し た .術 後 経 過 ： 術 後 の SPECT で は 明 ら か な 過 灌 流 は 認 め ら れ な か っ た . MRI 拡 散 強 調 画 像 で は 右 大 脳 半 球 に 1 箇 所 high intensity spot を 認 め た が 神 経 症 状 の 悪 化 は な く, 術 後 8 日 目 に 自 宅 退 院 と な っ た . 術 後 2 年 間 で 脳 梗 塞 の 再 発 な く 経 過 観 察 中 で あ る ．
考 察
左 総 頸 動 脈 起 始 部 の 狭 窄 病 変 に 対 し て 経 大 腿 動 脈 で CAS を 行 う に 際 し て は, ガ イ デ ィ ン グ カ テ ー テ ル の 安 定 性 を 確 保 す る こ と が 課 題 と な る ． こ れ ま で distal protection device と 0.014inch の ガ イ ド ワ イ ヤ ー を 同 軸 で 使 用 す る 方 法 1 0 )， ガ イ デ ィ ン グ カ テ ー テ ル で 狭 窄 部 分 を 通 過
す る 方 法 11 )や, distal balloon protection device を 2 本 使 用 す る 方 法 1 2 )
な ど の 工 夫 が 報 告 さ れ て い る. 遠 位 塞 栓 症 の 併 発 防 止 の 観 点 か ら は ガ イ デ ィ ン グ カ テ ー テ ル で の 狭 窄 部 分 の 通 過 は 可 能 で あ れ ば 控 え る べ き で あ り, ま た 本 症 例 は 対 側 内 頸 動 脈 が 閉 塞 し て お り distal protection は balloon よ り も filter が 望 ま し い と 考 え た ．
我 々 は 今 回, 0.025inch 150cm stiff type の ガ イ ド ワ イ ヤ ー を buddy wire と し て 外 頸 動 脈 ま で 誘 導 し , ス テ ン ト 留 置 後 に 回 収 し た が ， buddy wire と し て 何 を 選 択 し て ど の 段 階 ま で 使 用 す る の が よ い か 検 討 を 要 す る ． 0.035 inch 対 応 の ス テ ン ト で あ れ ば 0.014 inch の ガ イ ド ワ イ ヤ ー を distal protection device と 同 軸 で 使 用 す る こ と が 可 能 で あ り , ガ イ ド ワ イ ヤ ー が ス テ ン ト 外 に 留 置 さ れ る こ と は な い 1 0 )． 今 回 は 試 行 し な か っ た が, 0.025inch の ガ イ ド ワ イ ヤ ー で も ス テ ン ト 留 置 に 際 し て ガ イ デ ィ ン グ カ テ ー テ ル が 下 が っ て お り, サ ポ ー ト 力 が 不 足 し た 可 能 性 が 有 る . ま た, distal filter を 展 開 し た 段 階 で ガ イ ド ワ イ ヤ ー を 抜 去 す れ ば ス テ ン ト 外 に 留 置 さ れ な い が, 尚 更 サ ポ ー ト 力 が 不 足 し た と 考 え る . ガ イ ド ワ イ ヤ ー 留 置 以 後 の デ バ イ ス の 操 作 性 は 使 用 し た ス テ ン ト 拡 張 用 の バ ル ー ン を 抜 去 す る 際 に 若 干 抵 抗 を 感 じ た も の の ， ス テ ン ト 外 の 0.025 inch の ガ イ ド ワ イ ヤ ー の 回 収 は 問 題 な く 行 え た ． ま た 操 作 を 単 純 化 で き る こ と か ら ス テ ン ト は バ ル ー ン 拡 張 型 の Express Vascular LD を 使 用 し た ． ス テ ン ト は 長 い 方 が 位 置 決 め に 自 由 度 が あ る が, す す め る の に 難 渋 す る . 今 回 は 病 変 が 短 く, 17mm と い う 短 い ス テ ン ト を 使 用 し た ． 病 変 ま で 到 達 し た 段 階 で ス テ ン ト 遠 位 の distal filter protection device に 屈 曲 は な く, 留 置 後 も 遠 位 総 頸 動 脈 に 屈 曲 は 認 め な か っ た ．
行 再 建 術 に つ い て 検 討 す る 必 要 が あ る. 脳 血 流 評 価 を 行 っ た 上 で の extracranial – intracranial arterial bypass が 治 療 の 選 択 肢 と な る が 1 4 )，
術 前 の 安 静 時 の SPECT で 対 側 比 5%程 度 の 低 下 で あ り , 術 前 の MRA で 左 内 頸 動 脈 か ら の 前 交 通 動 脈 を 介 し た 側 副 血 行 が 認 め ら れ る こ と, 症 状 の 変 動 は な く 血 行 力 学 的 な 問 題 で 脳 梗 塞 を 発 症 し た 可 能 性 は 低 い こ と, ま た 下 肢 閉 塞 性 動 脈 硬 化 症 の 治 療 後 で 抗 血 小 板 剤 2 剤 投 与 中 で あ る こ と か ら 選 択 し な か っ た ． 次 に , 完 全 閉 塞 し た 内 頸 動 脈 に 対 す る 血 管 内 治 療 に よ る 血 行 再 建 術 も 選 択 肢 の 1 つ で あ る 1 5 - 1 7 )． し か し こ の 手 技 は 内 頸 動 脈 損 傷 の リ ス ク が あ り, 成 功 率 は 70%前 後 で あ る 1 6 , 1 7 ). 本 症 例 は MRA で 遠 位 側 の 頭 蓋 内 硬 膜 外 の 内 頸 動 脈 の 描 出 が な く, ま た 閉 塞 時 期 が 不 詳 で あ る こ と か ら 完 全 閉 塞 し た 右 内 頸 動 脈 へ の 血 管 内 治 療 は 選 択 し な か っ た. 無 名 動 脈, 鎖 骨 下 動 脈 , 左 総 頸 動 脈 と い っ た supra-aortic vessel の 閉 塞 も し く は 狭 窄 病 変 に 対 す る 治 療 方 法 と し て, こ れ ま で 様 々 な 報 告 が な さ れ て い る 2 - 1 2 ). 総 頸 動 脈 病 変 に 限 定 し た 報 告 は 少 な い が Linni ら 9 )は 総 頸 動 脈 病 変 に 限 定 し た 52 例 の 報 告 で , 血 管 内 治 療 の 利 点 と し て 脳 神 経 障 害 や リ ン パ 漏 が 起 こ ら な い こ と を 挙 げ て お り, 血 管 内 治 療 が 第 1 選 択 で 困 難 な 場 合 に 他 の 直 達 手 術 を 有 用 な 選 択 肢 と し て い る ． Van de Weijer MA ら 1 8 )は 144 例 の 血 管 内 治 療 例 の 中 で , 4 例 lesion cross が 不
可 能 で あ り, こ の う ち 閉 塞 病 変 は 5 例 中 2 例 で 不 可 能 で あ っ た と 報 告 し て い る. 何 れ は 内 頸 動 脈 分 岐 部 病 変 の よ う な 大 規 模 臨 床 試 験 で 結 論 を 出 す べ き 課 題 で あ る が, 我 々 は こ の よ う な 狭 窄 病 変 に 対 し て は ス テ ン ト 留 置 に よ る 血 管 内 治 療 を 第 1 選 択 と し て よ い と 考 え て い る .
行 性 CAS は , 内 頸 動 脈 起 始 部 狭 窄 に 対 し て の CEA と 同 時 に 行 う こ と が 可 能 で あ る 5 ). 穿 刺 部 か ら 病 変 ま で の 距 離 が 短 く distal protection が 可
能 で あ る の が 利 点 で あ り , Payne ら 1 9 ) は transcranial doppler
monitoring で 中 大 脳 動 脈 に 栓 子 が 検 出 さ れ な い と 報 告 し て い る . 本 症 例 で は 左 総 頸 動 脈 遠 位 部 お よ び 内 頸 動 脈 起 始 部 に 軽 度 狭 窄 を 認 め た が, 治 療 を 要 す る 高 度 狭 窄 で は な い と 考 え た ． 今 回 は 総 頸 動 脈 起 始 部 に 対 し て の み 経 大 腿 動 脈 で 治 療 を 行 い, 総 頸 動 脈 遠 位 部 お よ び 内 頸 動 脈 起 始 部 の 狭 窄 が 今 後 進 行 し た 場 合 は 必 要 に 応 じ て CAS を 追 加 す る 方 針 と し た . 本 法 は ガ イ デ ィ ン グ カ テ ー テ ル か ら 外 頸 動 脈 ま で 問 題 な く ガ イ ド ワ イ ヤ ー が 留 置 可 能 な こ と が 安 全 に 施 行 で き る 要 件 で あ る ． ガ イ ド ワ イ ヤ ー が 通 過 で き な い よ う な 高 度 狭 窄 や 閉 塞 病 変, 総 頸 動 脈 末 梢 か ら 内 頸 動 脈 起 始 部 に か け て の 高 度 狭 窄 病 変 を 合 併 し た 例 な ど で は, 他 の 方 法 と 比 較 検 討 し, よ り 安 全 な 方 法 で 行 う べ き で あ る ． 結 語
Buddy wire technique と distal filter protection device を 併 用 し, バ ル ー ン 拡 張 型 の ス テ ン ト を 使 用 し て CAS を 行 っ た 総 頸 動 脈 起 始 部 狭 窄 の 1 例 を 報 告 し た ． ガ イ デ ィ ン グ カ テ ー テ ル の 安 定 性 の 確 保 が 課 題 で あ っ た が, 本 法 で 問 題 な く 留 置 で き た ． 総 頸 動 脈 起 始 部 の 狭 窄 病 変 に CAS を 行 う 際 ， 本 法 は 有 用 で あ る . 利 益 相 反 の 開 示 筆 頭 演 者 お よ び 共 著 者 全 員 が 本 論 文 に 関 連 し 開 示 す べ き 利 益 相 反 は あ り ま せ ん ．
文 献
1) Brott TG, Halperin JL, Abbara S, et al. 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/S NIS/SVM/SVS guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease: executive summary.
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A: Magnetic resonance imaging showed multiple infarction of the right cerebral hemisphere.
B: Magnetic resonance angiography of 9 months before the onset showed a normal flow of the right internal carotid artery.
C: Magnetic resonance angiography after the onset suggested an occlusion of the right internal carotid artery.
D: Single photon emission computed tomography revealed that cerebral blood flow at the affected hemisphere was reduced by 5% from the contralateral hemisphere. ACA: anterior cerebral artery, MCA: middle cerebral artery, PCA: posterior cerebral artery, B.G, basal ganglia.
Fig.2
Computed tomography angiography showed occlusion of the right internal carotid artery and stenosis of the left common carotid artery ostium. A 9Fr guiding catheter was placed just proximal to the stenotic lesion (white arrow).
Fig. 3
Angioplasty and stenting of the left common carotid artery ostium. A: A 9Fr guiding catheter was placed just proximal to the stenotic lesion. A 0.025inch stiff type guidewire was inserted into the external carotid artery (black arrow). Then, a distal filter protection device was inserted into the internal carotid artery (white arrow). Finally, a balloon expandable stent was introduced into the stenotic lesion (white arrowhead).
B: Before deployment of the stent (white arrowhead).
C: The stent was deployed by balloon inflation (white arrowhead). D: After deployment of the stent (white arrowhead). The stent was correctly mounted at the common carotid artery ostium.
