越市 害者地域生活支援 業移動支援サ ビス等実施要綱
趣旨
第 条 要綱 害者及び 害児 害者等 いう 能力及
び適性 応 自立 日常生活又 社会生活 営 う 害
者 日常生活及び社会生活 総合的 支援 法 成 法 第 号
法 いう 第 条 規 地域生活支援 業 実施 サ ビス 利
用 関 必要 項
義等
第 条 要綱 い サ ビス 掲 サ ビス いい 容
各号 掲 応 当 各号
移動支援サ ビス 社会生活 必要不可 外出及び余暇活動 他 社会参加
外出 通勤 営業活動等 経済活動 外出 長期間 わ 外出 他市長
不適当 認 外出 除く外出 あ 原則 日 期間 用務 終え
限 移動 支援 個 支援 必要 害者等 対 支援 限
行うサ ビス いう
生活サポ トサ ビス 法第 条第 項 規 居宅 護 従 人 派遣
生活援 及び家 援 行うサ ビス いう
日中一時支援サ ビス 害者等 日中 活動 場 提供 見守 社会
適応 日常的 訓練 他 支援 行うサ ビス いう
訪問入浴サ ビス 身体 清潔 保持 心身機能 維持等 図 居宅 訪問
浴槽 提供 入浴 行うサ ビス いう
利用対象者
第 条 サ ビス 利用 人 利用対象者 いう 各号
掲 応 当 各号 害者等 う 市 所 所 い場合
又 所 明 い場合 居所 人又 市長 特 サ ビス
利用 必要 認 人
移動支援サ ビス 外 移動 困難 害者等
生活サポ トサ ビス 法第 条第 項 規 護給付費 支給決
害者等 除く 害者等
日中一時支援サ ビス 日中 い 護 行う人 い い 害者等
訪問入浴サ ビス 身体 害者福祉法 昭和 法 第 号 第 条第 項
又 あ 宅 害者等 い 当 人 ア 自宅 浴室又 施設 入浴 困難 あ
イ 護 行う人 高齢 疾病等 入浴 い
ウ 感染症等 当 サ ビス 外 入浴サ ビス い
利用 申請等
第 条 害者又 害児 保護者 利用対象者 サ ビス 利用 う
越市 害者 日常生活及び社会生活 総合的 支援 法 施行 則 成
越市規則第 号 施行 則 いう 第 条 規
護 給 付
訓 練 等 給 付
特 害者 特 給
地 域 相 談 支 援 給 費
費 付費 付費
支 給 申 請 書 兼 利 用 者 担 額 減 額 免 除 等 申 請 書 市 長 提 出
い
市長 前項 申請書 提出 あ 審査 サ ビス 利用 可否
決
決 害者地域生活支援 業利用兼利用者 担額減額 免除 通知書 第
却
号様式 通知 利用 決 地域生活支援 業 給者
証 第 号様式 給者証 いう 交付
利用期間等
第 条 サ ビス 利用 期間 利用期間 いう 前条第
項 規 利用 決 利用決 いう あ 日 当 日 属
翌 初日 利用決 あ 日 初日 場合 あ 日 起算
間 限 市長 期間 生活サポ トサ ビス 利用決
人 利用期間 中途 い 法第 条第 項 規 護給付費 支給
決 場合 い 当 支給決 あ 日 前日
利用決 人 利用決 者 いう 利用期間 終了 場合
給者証 市長 返還 い
利用決 更新
第 条 利用決 者 利用決 害者等 利用期間 満了 い 引 続 サ
ビス 利用 う 利用期間 満了 日 前 日 前日
間 市長 申請 い
利用決 変更等
施行 則第 条 規
護 給 付 費
訓 練 等 給 付 費
特 害 者 特 給 付 費 地 域 相 談 支 援 給 付 費
支給申請書兼利用者 担額減額 免除等
申請書 市長 提出 い
市長 前項 申請書 提出 あ 審査 変更 可否 決
決
害者地域生活支援 業利用 容変更兼利用者 担額減額 免除変更 通知書
却
第 号様式 通知
利用決 者 利用決 害者等 所 氏 等 変更 あ 施行
則第 条 規 申請 容変更 出書 当 変更 あ 日 起算
日 市長 出 い
給者証 再交付
第 条 利用決 者 給者証 破損 汚損 又 滅失 施行 則第
条 規 給者証再交付申請書 市長 出 い 場合
い 当 給者証 破損 又 汚損 場合 あ 当 給者証 添え
出 い
市長 前項 出 あ 速や 給者証 再交付
利用決 消
第 条 市長 各号 い 当 場合 利用決 消
第 号 規 法第 条第 項 規 支給決 害者等 対
適用 い
利用決 害者等 死亡
利用決 害者等 第 条 要件 当 く 認
利用決 者 偽 他不 手段 利用決
利用決 者 前項 規 利用決 消 速や 給者証
市長 返還 い
給者証 提示
第 条 利用決 者 利用決 害者等 サ ビス 利用 う
当 サ ビス 提供 第 条第 項 規 録 決 業者
録 業者 いう 給者証 提示 い
費用 担
第 条 利用決 者 利用決 害者等 サ ビス 日中支援サ ビス う 食
サ ビス 要 費用 額 費用 いう 相当 額 当
サ ビス 提供 録 業者 サ ビス提供 業者 いう 支払う
費用 表第 基準 算 額 基準額 い
う 超え 当 基準額 相当 額 費用 当 基準額
減 得 額 合計額 サ ビス提供 業者 支払う
利用決 者 利用決 害者等 食 サ ビス 利用 食 サ ビ
ス 要 費用 額 実費 いう サ ビス提供 業者 支払う
利用決 者 各号 い 当 場合 実費 相当
額 実費 日 超え 場合 実費 減 得
額 合計額 サ ビス提供 業者 支払う
掲 利用決 者 応 場合
ア 害児 保護者 属 世 世 員全員 市町村民税 利用決 あ
日 属 度 当 日 場合 あ 前 度
市町村民税 いう 非課税 場合又 市町村民税 所得割 額 越
市市税条例 昭和 越市条例第 号 附則第 条 規 市民税
宅借入金等特 税額 除 適用 場合 あ 適用前 市民税 所
得割 額 いう 合計額 万 未満 場合
イ ア 外 利用決 者 当 利用決 者及び 一 世 属 配偶者 市
町村民税 非課税 場合又 市町村民税 所得割 額 合計額 万 未満 場合
利用決 者又 属 世 世 員 生活保護法 昭和 法 第 号
第 条第 項 規 被保護者又 中国残留邦人等 滑 国 進並び 永
国 中国残留邦人等及び特 配偶者 自立 支援 関 法 成 法 第
号 中国残留邦人等支援法 いう 第 条 規 支援給付
い 人 あ 場合
前項第 号ア及びイ 規 市町村民税 所得割 額 成 度 降 度
除廃 影響 担 限 額 算 等 厚生労働省 社会 援護局 害
保健福祉部所管 制度 限 扱い い 成 日付
第 号厚生労働省社会 援護局 害保健福祉部長通知 規 適用 算
第 項 規 わ 利用決 者 支払う 額 合計額 表第
左欄 掲 応 表 右欄 担 限 額 超え 場合 当 利
者 日常生活及び社会生活 総合的 支援 法 施行 成 第
号 いう 附則第 条 規 当 場合 あ 条 規
算出 額 項 本文 規 算出 額 い い方 額
市長 利用決 者 前項 担 限 額 支払う 生活保護法第 条 規
保護又 中国残 留邦人等支援法 第 条第 項 規 支 援給付 保護
等 いう 必要 状態 認 保護等 必要 い
表第 当 利用決 者 担 限 額 変更
請求
第 条 サ ビス 提供 行 録 業者 利用決 者 利用 実績 確認
書類 添付 市長 請求書 費用 前条第 項及び第
項 規 利用決 者 支払 額 減 得 額 費 担額 いう
請求
サ ビス提供 業者
第 条 サ ビス 提供 業者 各号 掲 応 当
各号 業所 市長 特 必要 認 場合 限 い
移動支援サ ビス 法第 条第 項 指 害福祉サ ビス 業者 指
害福祉サ ビス 業 者 いう 又 法 第 条第 項第 号 イ 基準 当 業所
基準 当 業所 いう う 指 害福祉サ ビス 業 人員 設
備及び運営 関 基 準等 関 省 成 厚生労働省 第 号
指 害福祉サ ビス基準 いう 居宅 護 通院 限 行動
援護及び重度訪問 護 指 業所並び 改 前 指 害福祉サ ビス基準
成 厚 生 労 働 省 第 号 改 前 指 害 福 祉 サ ビ ス 基 準 い
う 外出 護 指 業所
生活サポ トサ ビス 指 害福祉サ ビス 業者又 基準 当 業所 う 指
害福祉サ ビス基準 居宅 護 指 業所
日中一時支援サ ビス 指 害福祉サ ビス 業者又 基準 当 業所 う 改
前 指 害福祉サ ビス基準 短期入所 指 業所 短期入所指
業所 いう 並び 廃 前 越市 害児 課 支援 業実施要綱 成
日実施 第 条 規 業 委 い 業所 課
支援 業 業所 いう
宅サ ビス 業者又 法第 条第 項第 号 基準 当居宅サ ビス 行う 業者
う 指 居宅サ ビス等 業 人員 設備及び運営 関 基準等 関 省
成 厚生労働省 第 号 訪問入浴 護 指 業所並び 廃
前 越市重度身体 害者訪問入浴サ ビス 業実施要綱 成 日実施
第 条 規 業 委 業所
業者 録等
第 条 サ ビス 提供 行 う 業者 害者地域生活支援 業サ ビス提供
業者 録申請書 第 号様式 市長 提出 い
市長 前項 申請書 提出 あ 審査 録 可否 決
決
害者地域生活支援 業サ ビス提供 業者 録 通知書 第 号様式
却 通知
録 業者 録 項 変更 生 害者地域生活支援 業サ ビス提
供 業者 録 項変更 第 号様式 業 廃 く 休 又 再
開 う 害者地域生活支援 業サ ビス提供 業 者廃 第 号様
開 う 害者地域生活支援 業サ ビス提供 業 者休 第 号様
開 う 害者地域生活支援 業サ ビス提供 業 者再開 第 号様
式 速や 市長 出 い
業者 責務
第 条 録 業者 市 関 機関及び他 録 業者等 十 連携 保 滑
業運営 図 う い
録 業者 利用決 者 対 当 録 業者 提供 サ ビス 容 入
い場合 あ 理由 等 い 十 明 行わ い
録 業者 日中一時支援サ ビス 食 サ ビス又 訪問入浴サ ビス 提供
当 サ ビス 利用者 健康等 十 考慮 食品衛生管理
い 十 配慮 い
録 業者 利用決 害者等 対 適 サ ビス 提供 う
業所 従業者 配置及び勤務 体制 確保 従業者 資質 向
い
録 業者 サ ビス 提供 故 生 市 家族等 速や
連絡 行う 必要 措置 講 い
録 業者 従業者 会計及び利用決 者 サ ビス提供 録 関 必要
帳簿書類 整備 サ ビス 提供 日 間保存 い
漏 い
報告 徴収等
第 条 市長 サ ビス 提供 関 必要 あ 認 録 業者 報告
く 帳簿書類 他 書類 提示 求 又 サ ビス 実施状況 い 調査
他
第 条 要綱 ほ 必要 項 市長
附 則
要綱 成 日 実施
附 則
実施期日
要綱 成 日 実施
適用
改 越市 害者地域生活支援 業移動支援サ ビス等実施要綱 規 要
綱 実施 日 決 あ サ ビス 利用 い 適用 日前 決 あ サ
ビス 利用 い 従前 例
附 則
要綱 成 日 実施
附 則
実施期日
要綱 成 日 実施
適用
改 表第 規 要綱 実施 日 決 あ サ ビス 利用
い 適用 日前 決 あ サ ビス 利用 い 従前 例
附 則
実施期日
要綱 成 日 実施
経過措置
改 越市 害者地域生活支援 業移動支援サ ビス等実施要綱 規 要
綱 実施 日 決 あ サ ビス 利用 い 適用 日前 決 あ サ
ビス 利用 い 従前 例
援 業移動支援サ ビス等実施要綱 規 様式 当 間 適 適 修 加
え 改 越市 害者地域生活支援 業移動支援サ ビス等実施要綱 規 様
式 相当 様式 使用
附 則
実施期日
要綱 成 日 実施
経過措置
要綱 実施 現 交付 又 保 い 改 前 越市 害者地域生活支
援 業移動支援サ ビス等実施要綱 規 様式 当 間 適 適 修 加
え 改 越市 害者地域生活支援 業移動支援サ ビス等実施要綱 規 様
式 相当 様式 使用
附 則
要綱 成 日 実施
附 則
実施期日
要綱 成 日 実施
経過措置
要綱 実施 現 交付 又 保 い 改 前 第 号様式 当 間
適 適 修 加え 改 第 号様式 相当 様式 使用
附 則
要綱 成 日 実施
附 則
要綱 成 日 実施
附 則
実施期日
要綱 成 日 実施
経過措置
要綱 実施 現 交付 又 保 い 改 前 越市 害者地域生活支
援 業移動支援サ ビス等実施要綱 規 様式 当 間 適 適 修 加
え 改 越市 害者地域生活支援 業移動支援サ ビス等実施要綱 規 様
表第 第 条関
サ ビス 日中一時支援サ ビス 除く
サ ビス 報酬基準額
移動支援サ ビス
害者 日常生活及び社会生活 総合的 支援 法
基 く指 害福祉サ ビス及び基準 当 害福祉サ
ビス 要 費用 額 算 関 基準 成 厚生
労働省告示第 号 算 基準 いう 基
算 額
生活サポ トサ ビス 算 基準 基 算 額
訪問入浴サ ビス
利用 回 当日 当 利用 中
日中一時支援サ ビス
標準時間
型
時間 時間
型
時間 時間
型
時間 時間
療機関型
時間 時間
備考 表 い 掲 用語 意義 掲
応
型 課 支援 業 業所 日中一時支援 業 行う
場合 いう
型 短期入所指 業所 う 利用者 対 送迎サ ビ
ス 実施 い 業所 日中一時支援 業 行う場合 いう
型 短期入所指 業所 う 備考 業所
外 業所 日中一時支援 業 行う場合 いう
療機関型 短期入所指 業所 う 療機関 重症心
身 害児及び重症心身 害者 対 日中一時支援 業 行う場
合 いう
場合 いう
時間 日中一時支援 業 時間 時間 時間
利用 場合 いう
利用者 害 程度 害児 厚生労働大臣
成 厚生労働省告示第 号
害程度 いう 第 号 当 場合 いう
害程度 第 号又 第 号 当 場合 い
う
表第 第 条関
担 限 額
生活保護 所得 一般 一般
備考 表 欄 掲
当 人
生活保護 第 条第 項第
号 厚生労働省
当 人又 中国残留邦人等
支援法 支援給付 給世
属 人
所得 第 条第 項第
号 市町村民税 課 い者
当 人
一般 第 条第 項第
号又 第 号 規 当 人
一般 第 条第 項第
第 号様式 第 条関
決
害者地域生活支援 業利用兼利用者 担額減額 免除 通知書
却
第 号 日 様
越市長 □印
日付 申請 あ 害者地域生活支援 業 利用 い 決
通知 却
決
給 者 証
番 号
利 用 決 害 者
保護者 氏
利用決 日
利用決
害 児 氏
効 期 間 日 日
利 用 決
容
サ ビス 種類 サ ビス 容及び量 効期間
日 日 日 日 日 日
特 項
利 用 者 担 限 額
左 限 額
適 用 期 間
食 利用減免対象 □ 当 □非 当
左 減 免
適 用 期 間
却 理 由
付
決 不服 あ 場合 決 あ 知 日 翌日 起算
市長 対 審査請求 決 あ
算 経過 審査請求 く
決 い 決 あ 知 日 翌日 起算
市 被告 訴訟 い 市 表 者 市長 処 消
訴え 提起 決 あ 知 日 翌日
起算 あ 決 日 翌日 起算 経過
処 消 訴え 提起 く 審査請
求 場合 当 審査請求 対 裁決 あ 知 日 翌日 起算
処 消 訴え 提起 当 審査請求
対 裁決 あ 知 日 翌日 起算 あ 当
審査請求 対 裁決 日 翌日 起算 経過 処 消 訴え
第 号様式 第 条関
一
地域生活支援 業 給者証
給者証番号
利 用 決
害 者 等
居 所
フリガナ
氏
生 日 日
害
児
フリガナ
氏
生 日 日
害 種
交 付 日 日
支 給 市 町 村 及び印
支給決 容
サ ビス種
サ ビス 量
利用決 期間 日 日
サ ビス種
サ ビス 量
利用決 期間 日 日
サ ビス種
サ ビス 量
利用決 期間 日 日
予備欄
利用者 担 関 項
利用者 担割合 原則
割 担 限 額
適用期間 日 日
特 項欄
四 五
番 号
業者 入欄
業者及び 業所 称
サ ビス 容 業者確認印
契 約 提 供 量
契 約 日 日
当 契 約 提 供 量
サ ビス提供終了日
日 業者確認印
サ ビ ス 提 供 終 了 中
終 了 日 既 提 供
量
業者及び 業所 称
サ ビス 容 業者確認印
契 約 提 供 量
契 約 日 日
当 契 約 提 供 量
サ ビス提供終了日
日 業者確認印
サ ビ ス 提 供 終 了 中
終 了 日 既 提 供
量
業者及び 業所 称
サ ビス 容 業者確認印
契 約 提 供 量
契 約 日 日
当 契 約 提 供 量
サ ビス提供終了日
日 業者確認印
サ ビ ス 提 供 終 了 中
終 了 日 既 提 供
量
番 号
日中一時支援 業者実績 入欄
業所 実施日 日数 計 確認印 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
注意 項欄
証 各面 く 大 持 い
く い
サ ビス 利用 う 必
証 録 業者 提示 く い
利用期間 経過 利用者 担額 減免
利 用 期 間 経 過 前
越市 証 添え 利用 再申請
く い
サ ビス 量 変更 必要 場合 サ
ビス 量 変更 申請
他 種類 サ ビス 利用 必要 あ 場
合 越市 利用申請 く い
証 一 面 載 項 変更 あ
日 証 添え 市町村
旨 出 く い
利用期間 居 所 移 う 場合
前 越市 連絡 相談く い
利 用 期 間 他 市 町 村 域
居 所 移 日 証
添え 越市 出 く い
証 破損 汚 又 失
速や 出 再交付 く
い 再交付 失 証
見 速や 越市 返却 く
い
給者 資格 く 直
証 越市 返 く い
利用決 容欄 載 い いサ ビス
第 号様式 第 条関
決
害者地域生活支援 業利用 容変更兼利用者 担額減額 免除変更 通知書
却
第 号 日 様
越市長 □印
日付 申請 あ 害者地域生活支援 業 利用 容 変更 決
い 通知
却
決
給 者 証
番 号
利 用 決 害 者
保護者 氏
変更決 日
利用決
害 児 氏
変 更 容
変更前
変更
却 理 由
備考 給者証 課 提出 く い 既 給者証 提出
い 人 提出不要
提出期限 日
付
決 不服 あ 場合 決 あ 知 日 翌日 起算
市長 対 審査請求 決 あ
知 日 翌日 起算 あ 決 日 翌日 起算
経過 審査請求 く
決 い 決 あ 知 日 翌日 起算
え 提起 決 あ 知 日 翌日 起算
あ 決 日 翌日 起算 経過 処 消
訴え 提起 く 審査請求 場合
当 審査請求 対 裁決 あ 知 日 翌日 起算
処 消 訴え 提起 当 審査請求 対 裁決 あ
知 日 翌日 起算 あ 当 審査請求 対 裁決
第 号様式 第 条関
害者地域生活支援 業サ ビス提供 業者 録申請書
日
先 越市長
業者 所 地 称
表者 氏 □印
害者地域生活支援 業サ ビス提供 業者 録 い 申請
業 所 所 地市 町 村 番号
申
請
者
フ リ ガ ナ
称
主 務 所
所 地
郵便番号
法 人 あ 場 合
種
法 人 所 轄 庁
連 絡 先電 番 号 Ｆ Ａ Ｘ 番 号
表者 職 氏 職
フ リ ガ ナ 氏
表者 所
郵便番号
録
う
業 所 種 類
フ リ ガ ナ
称
業 所 所 地
郵便番号
一所 地
い 行 う 業
等 種 類
申 請
業
録 申 請
業 等 業 開
始予 日
添 付
付 表
指 済
業等
他 法 い 既
指 等 い
業 等 指 等 日
備 考
業所番号
一 法 い 既 指 等 い 場合
備考
業所所 地市町村番号 欄 載 い く い
法人 社団法人 団法人 株式会社 限会社等 入 く い
法人所轄庁 欄 申請者 認可法人 あ 場合 主務官庁 称 載
く い
一所 地 い 行う 業等 種類 欄 回 録申請 業及び既 指
又 録 い 業 種類 載 申請 業又 指 済 業等 当 箇
所 ○ 載 く い
業所番号 欄 新潟 又 他 市町村 い 既 業所 指 又
録 番号 付 い 場合 業所番号 載 く い 複数 番
号 場合 適 様式 補 全 載 く い
付表 移動支援サ ビス又 生活サポ トサ ビス 業者 録 載 項
業 所
フ リ ガ ナ 称
所 地
郵便番号
連 絡 先 電 番号 ＦＡＸ番号
管 理 者
フ リ ガ ナ
所
郵便番号
氏
居宅 護 業従業者等 兼務 無 無
一敷地 他 業所
又 施設 従業者 兼
務 兼務 場合 入
業所等 称
兼 務 職 種 及 び
勤務時間等
サ ビス 実施 い あ 款又 条例等 条項 第 条第 項第 号
サ ビ ス 提
供責任者
フ リ ガ ナ
所
郵便番号
氏
従業者 職種 員数
居 宅 護 業
従 業 者
他 従 業 者
専 従 兼 務 専 従 兼 務
従 業 者 数
常 勤 人
非常勤 人
常勤換算 人数 人
基準 必要人数 人
主 掲示 項
営 業 日
営 業 時 間
サ ビ ス 容 □移動支援サ ビス □生活サポ トサ ビス
主 対 象 者
移 動 支 援
特 身体 害者 全身性 害者 視覚
害者 知的 害者 害児 精神 害者
生 活 サ ポ ト
特 身体 害者 知的 害者 害児
精神 害者
利 用 料
他 費 用
通常 業 実施地域
他参考 項
第 者評価 実施状況 □済 □未済
情解決 窓口 担当者 連絡先 担当者
他
添 付 書 類
款及び 項証明書又 条例等 業所 面図 管理者
及びサ ビス提供責任者 経歴書 運営規程 利用者
情 解決 講 措置 概要 勤務体制 形態一
覧表 資産状況 貸借対照表 産目録 等 設備 備品等
法第 条第 項 規 指 害福祉サ ビ
ス 業者又 法第 条第 項第 号イ 規 基準 当
業所 あ 場合 当 指 及び当 録 決 通知
写 添付 い
備考
基準 必要人数 欄 載 い く い
主 掲示 項 欄 容 簡潔 載 く い
出張所等 あ 場合 付表 載 く い 従業者 い
様式中 出張所 勤務 職員 含 載 く い
他 費用 欄 利用者 直接金銭 担 求 場合 サ ビス 容 い
載 く い
通常 業 実施地域 欄 市町村 載 当 地域 全部又
一部 載 く い 一部 地域 実施地域 あ 場合 適 地図
添付 く い
入欄 不足 場合 適 欄 設 載 葉 載 書類 添付
付表 ― 移動支援サ ビス 生活サポ トサ ビス 業所所 地 外 場所 一部実
施 場合 載 項
業 所
フ リ ガ ナ 称
所 地
郵便番号
連 絡 先 電 番 号 Ｆ Ａ Ｘ 番 号
主 掲示 項
営 業 日
営 業 時 間
サ ビ ス 容 □移動支援 業 □生活サポ ト 業
主 対 象 者
移動支援
特 身体 害者 全身性 害者 視覚 害
者 知的 害者 害児 精神 害者
生活サポ ト
特 身体 害者 知的 害者 害児
精神 害者
利 用 料
他 費 用
通常 業 実施
地域
他参考 項
第 者 評 価 実 施 状 況 □済 □未済
情 解 決 窓 口 担 当 者 連絡先 担当者
他
添 付 書 類
款及び 項証明書又 条例等 業所 面図 管理者及び
サ ビス提供責任者 経歴書 運営規程 利用者 情 解
決 講 措置 概要 勤務体制 形態一覧表 資産状
況 貸借対照表 産目録等 設備 備品等一覧表 他
書類
法第 条第 項 規 指 害福祉サ ビス
業者又 法第 条第 項第 号イ 規 基準 当 業所
あ 場合 当 指 及び当 録 決 通知 写 添付
い 備考
主 掲示 項 欄 容 簡潔 載 く い
他 費用 欄 利用者 直接金銭 担 求 場合 サ ビス 容 い
載 く い
通常 業 実施地域 欄 市町村 載 当 地域 全部又
一部 載 く い 一部 地域 実施地域 あ 場合 適 地図
添付 く い
入欄 不足 場合 適 欄 設 載 葉 載 書類 添付
付表 日中一時支援サ ビス 業所 録 載 項
業 所
フ リ ガ ナ 称
所 地
郵便番号
連 絡 先 電 番号 ＦＡＸ番号
管 理 者
フ リ ガ ナ
所
郵便番号
氏
一 敷 地 他 業
所 又 施 設 従 業 者 兼 務 兼 務 場 合 入
業 所 等 称
兼 務 職 種 及
び勤務時間等
併設 本体 施設 称
施設種 等 併設 本体 施設 入所者 員 数
業所 居室 室 最大 員 人 入所者 人当 最 床面積 ㎡
従業者
職種 員数 人
ﾋﾞ 管理
責任者
師
護職員
心理 員
合計 保健師 護師 准 護師
専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務
従業者数
常 勤
非常勤
常勤換算 人数
基準 必要人数
職能 員
理学療法士等
あ 摩ﾏ
ﾞ指 師
生活支援員 合計 理学療法士 作業療法士
機能訓練指
員
専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務
従業者数
常 勤
非常勤
常勤換算 人数
基準 必要人数
職業指 員就労支援員 護職員 児童指 員 保育士
精神保健福
祉士
他
従業者
専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務
従業者数
常 勤
非常勤
常勤換算 人数
基準 必要人数
当 業 実施 い あ 款又 条例等 第 条第 項第 号
主 掲示 項
主 対 象 者 特 身体 害者 知的 害者 害児 精神 害者
利 用 料
他 費 用
通 常 送 迎 実 施 地 域
他参考 項
第 者 評 価 実 施 状 況 □済 □未済
情 解 決 窓 口 連絡先 担当者
他
添 付 書 類
款及び 項証明書又 条例等 建物 構造概要及び 面図
管理者 経歴書 運営規程 利用者 情 解決 講
措置 概要 勤務体制 形態一覧表 資産状況 貸借対照表
産目録等 設備 備品等一覧表 協力 療機関 契約 容
他 書類
法第 条第 項 規 指 害福祉サ ビス 業
者 あ 場合 当 指 決 通知 写 添付
い 備考
基準 必要人数 欄 載 い く い
併設 本体 施設 入所者 員 数 欄 併設 業所 員 載 く
い
兼務 欄 本体施設 兼務 行う職員 い 載 く い
主 掲示 項 欄 容 簡潔 載 く い
他 費用 欄 利用者 直接金銭 担 求 場合 サ ビス 容 い
載 く い
通常 送迎 実施地域 欄 市町村 載 当 地域 全部又
一部 載 く い 一部 地域 実施地域 あ 場合 適 地図
添付 く い
入欄 不足 場合 適 欄 設 載 葉 載 書類 添付
付表 訪問入浴サ ビス 業所 録 載 項
業 所
フ リ ガ ナ 称
所 地
郵便番号
連 絡 先 電 番号 ＦＡＸ番号
管 理 者
フ リ ガ ナ
所
郵便番号
氏
他 職務等 兼務 無 無
当 訪問入浴 護 護予防訪問入浴
護 業所 他 職務 兼務
職種
一敷地 他 業所
又 施設 従業者 兼
務 兼務 場合 入
業所等 称
兼務 職種及び
勤務時間等
当 業 実施 い あ 款又 条例等 条項 第 条第 項第 号
従業者 職種 員数
護 師
准 護 師
護 職 員
専 従 兼 務 専 従 兼 務
従 業 者 数
常 勤 人
非常勤 人
常勤換算 人数 人
基準 必要人数 人
主 掲示 項
営 業 日
営 業 時 間
サ ビ ス 容
利 用 料
他 費 用
通常 業 実施地域
他参考 項
第 者 評 価 実 施 状 況 い い い
情解決 窓口 担当者 窓口 連絡先 担当者
他
協 力 療 機 関 称 主 診療科目
添 付 書 類
款及び 項証明書又 条例等 業所 面図 管理者 経
歴書 運営規程 利用者 情 解決 講 措置
概要 勤務体制 形態一覧表 資産状況 貸借対照表 産目
録等 設備 備品等一覧表 他 書類
護保険法第 条第 項 規 指 居宅サ ビ
ス 業者又 法第 条第 項第 号 規 基準 当居宅
サ ビス 行う 業者 あ 場合 当 指 及び当 録
決 通知 写 添付 い
備考
主 掲示 項 欄 容 簡潔 載 く い
出張所等 あ 場合 付表 載 く い 従業者 い
本様式中 出張所 勤務 職員 含 載 く い
他 費用 欄 利用者 直接金銭 担 求 場合 サ ビス 容
い 載 く い
通常 業 実施地域 欄 市町村 載 当 地域 全部又
一部 載 く い 一部 地域 実施地域 あ 場合 適 地
図 添付 く い
入欄 不足 場合 適 欄 設 載 葉 載 書類 添付
第 号様式 第 条関
決
害者地域生活支援 業サ ビス提供 業者 録 通知書
却
第 号 日 様
越市長 □印
害者地域生活支援 業サ ビス提供 業者 録 決 通知
害者地域 生活支援 業サ ビス 提供 業者 録 通知
害者地域生活支援 業サ ビス提供 業者 録 却 通知
決
業 所
所 地
録 害者地
域生活支援 業サ
ビス 種類
業 所 番 号
録 日
備 考
却 理 由
付
決 不服 あ 場合 決 あ 知 日 翌日 起算
市長 対 審査請求 決 あ
知 日 翌日 起算 あ 決 日 翌日 起
算 経過 審査請求 く
決 い 決 あ 知 日 翌日 起算
市 被告 訴訟 い 市 表 者 市長 処 消
訴え 提起 決 あ 知 日 翌日
処 消 訴え 提起 く 審査請
求 場合 当 審査請求 対 裁決 あ 知 日 翌日 起算
処 消 訴え 提起 当 審査請求
対 裁決 あ 知 日 翌日 起算 あ 当
審査請求 対 裁決 日 翌日 起算 経過 処 消 訴え
第 号様式 第 条関
害者地域生活支援 業サ ビス提供 業者 録 項変更
日
先 越市長
業者 所 地 称
表者 氏 ○印
録 項 い 変更 あ 出
業 所 番 号
録 容 変更 業所
称
所 地
サ ビ ス 種 類
変更 あ 項 変 更 容
業所 施設 称
変更前
業所 施設 所 地 設置 場所
申請者 設置者 称
主 務所 所 地
表者 氏 及び 所
款及び 項証 明書又 条例 等 当 指
業 関 限
業所 施設 面図及び設備 概要
業所 施設 管理者 氏 及び 所
業所 サ ビス提供責任者 氏 及び 所
主 対象者
変更
運営規程
護給付 費等 施設 訓練等 支援費 請 求
関 項
業所 種 併設型又 空床型
併 設型 利用 者 数又 空床 型
当 施設 入所者 員
協 力 療 機関 称 及び診 療科 並び 当
協力 療機関 契約 容
知 的 害 者援 護施設 等 連携体 制及び 支援
体制 概要
当 申請 業 開始予 日
併 設 施設 あ 場合 当 併 設施設 概
要
変 更 日 日
備考
変更 容 書類 添付 く い
第 号様式 第 条関
廃 害者地域生活支援 業サ ビス提供 業者休 再開
日
先 越市長
業者 所 地 称
表者 氏 ○印
□廃
害者地域生活支援 業サ ビス提供 業 □休 出
□再開
業 所 番 号 □廃
□休 業所
□再開
称
所 地
サ ビス 種類
廃 休 又 再開 日 日
廃 又 休 理 由
現 当 害者地域生活支援 業 利
用 い 者 対 措置 廃 又
休 場合
休 予 期 間
日 日
備考 業 再開 出 あ 当 業 従業者 勤務 体制又 形態 休
