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再交付申出書記入例 長崎市│申請書・様式等の(高齢福祉)

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Academic year: 2018

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記入例

障害者控除対象者認定書再交付申出書

長崎市福祉事務所長 様

平成  年  月  日に認定した障害者控除対象者認定書の再交付を申し出

ます。

平成   年   月   日

申請者氏名

すこやか 花子      印 

(

利用者との続柄)

申請者住所

   長崎市桜町6番3号

氏  名    すこやか 太郎

生年月日

昭和9年1月1日

住  所

  長崎市桜町6番3号

再交付する書類

障害者控除対象者認定

再交付理由

 紛失・焼失  2 破損・汚損 

3 その他

伺) この申し出について、別紙(案)のとおり障害者控除認定書を再交付してよいでしょうか。 起案  年  月  日 決裁  年  月  日

課  長 総務係長 地域支援係長 係  員

この申請書を記入した日

以前交付された認定書の認定日 (わからなければ空欄で結構です)

以前認定を受けた障害者控除対象者 本人について記入

参照

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