多結節 性中毒 性 甲状腺腫 の3症 例
神戸中央市民病 院 内科
石
井
均,森
徹,高
山
英
世
京都大学放射線科,放 射線部 および核 医学科
小
西
淳
二,笠
木
寛
治
遠
藤
啓
吾,烏
塚
莞
爾
Three Cases of Multinodular
Toxic Goiter
Hitoshi
ISHII, Toru MORI, Hideyo TAKAYAMA
Department of Internal Medicine,
Kobe Central Municipal Hospital,
Kobe, Japan
Junji KONISHI, Kanji KASAGI, Keigo ENDO, Kanji TORIZUKA
Department of Radiology and Nuclear Medicine, Kyoto University School of Medicine,
Kyoto, Japan
In 1913 Plummer presented the concept of two distinct types of hyperthyroidism:
exophthalmic goiter and adenomatous goiter. Thereafter the latter was divided into two;
these are multinodular toxic goiter (MTG) and toxic nodular goiter. MTG is known to be
somewhat prevalent in foreign countries; however, the incidence of MTG in Japan is
ex-tremely low.
In this paper, we present three cases of MTG disclosed by clinical and laboratory
findings. The main features of these patients are as follows:
1)
They were all young females with no apparent exophthalmos- and no history of
ante-cedent non toxic multinodular goiter.
2)
On palpation, their goiters were found to be multinodular
and soft, and cyst
for-mation was found in two of them.
3)
On thyroid scintiscanning, two of them showed diffusely irregular uptake patterns,
and one of them had a cold nodule simultaneously; however, the remainder showed uniform
accumulation.
4)
Serum T4 concentrations were normal or slightly elevated, but serum T3 values were
markedly elevated (T3 toxicosis). Positive suppression by oral T3 administration was
ob-served in two of them, but TRH tests were negative in all.
in all, but an abnormal TBII (Thyrotropin
Binding Inhibitor Immunoglobulin)
level was
found transiently in one.
6)
Histopathologic
examinations revealed pictures of adenomatous goiter with
hyper-plastic epithelium in all. But in one case with transient TBII, chronological observations of
a needle biopsied specimen revealed gradual resemblance to that of Graves' disease.
7)
From the above findings, we concluded that the patients had MTG, but that it was
slightly different in nature from that frequently seen in foreign countries. Furthermore,
we would like to propose the possibility that MTG might develop into Graves' disease.
緒 言 甲 状 腺 機 能 充 進 症 状 を呈 す る 疾 患 に は,(1)バ セ ドウ 病(2)中 毒i生 甲 状 腺 腺 腫(t・xicadenoma:プ ラ ンマ ー 病)(3)中 毒 性 多 結 節 性 甲 状 腺 腺 腫(multin・dulartoxicg・iter:以 下MTGと 略 す.)(4)亜 急 性 甲 状 腺 炎(5)橋 本 病(6)異 所 性 ホ ル モ ン産 生 腫 瘍,下 垂 体 腫 瘍 な ど が あ る 。 本 邦 で は バ セ ドウ 病 が 大 部 分 を 占め て お り,プ ラ ン マ ー 病 は そ の1/300程 度 で,MTGは 殆 ん ど 報 告 を 見 な い. 著 者 ら は 甲 状 腺 腫 を 主 訴 と し て 来 院 し た3名 の 患 者 に つ き,触 診,血 中 ホ ル モ ン レ ベ ル,針 生 検 像,シ ン チ グ ラ ム,自 己 抗 体 等 に つ い て検 索 を 行 い,MTGと 診 断 し た.こ れ ら の 所 見 を 示 す と と も に,バ セ ド ウ 病 と の 関 連 等 に つ き考 察 を加 え る. 方 法 99MT c摂 取 率 は99mTcパ ー テ ク ネ テ ー ト2mCi静 注30分 後 に ガ ン マ カ メ ラ と デ ー タ 処 理 装 置 を 用 い て 行 っ た(41正 常 値 は0.4∼2.5%で あ る.Long Acting Thyroid Stimulator (LATS)はMcKenzie法(6)に よ
り,Human Thyroid Adenyl Cyclase Stimulator(HTACS)はOrgiazzi(lo)に 準 じ,ま たThyrotropin Binding Ihhibitor Immunoglobulin (TBII)はEndo(3)ら の 方 法 で 測 定 し た.T、 は テ トラ ソ ル ブ,T,はT3
リア,TSHはTSH第1の 各 キ ッ トに て 測 定 し,抗 サ イ ロ グ ロ ブ リン 及 び 抗 マ イ ク ロ ゾ-ム 抗 体 は 富 士 臓 器 サ イ ロ イ ドテ ス ト,マ イ ク ロ ゾ ー ム テ ス トに よ っ た. 症 例1 13オ の 女 性.昭 和46年10月 甲 状 腺 腫 の 為 京 大 小 児 科 受 診,記 載 に よ れ ば 甲 状 腺 腫 は 弾 性 軟 で び ま ん 性,径 3.6cm.当 初 単 純 性 甲 状 腺 腫,つ い で バ セ ドウ 病 と し て 薬 物 治 療 を 受 け る も軽 快 せ ず,51年8月 京 大 甲 状 腺 外 来 受 診.甲 状 腺 腫 は 数 個 の 結 節 か ら成 り弾 性 軟,径5.5cm,左 葉 下 極 に の う腫 触 知.眼 球 突 出 な し. 初 診 時 検 査 成 績(51.8) T4:5.4μ9/d2,T3:260ng/d2,TSH:<0.5μU/ml,抗 サ イ ロ グ ロ ブ リ ン 抗 体 及 び 抗 マ イ ク ロ ゾ ー ム 抗 体 は 陽 性.LATS,HTACS及 びTBIIは と も に 陰 性 で あ っ た. 99MT ,0、 一 に よ る シ ン チ グ ラ ム で は び ま ん 性 の 均 等 な 摂 取 像 を認 め,摂 取 率13.4%.T,投 与 後 摂 取 率 は2. 7%と 有 意 の 抑 制 を 認 め た(Fig.1・top) .TRH500μg静 注 に よ りTSHは 無 反 応 で あ つ た. Fig.2aは 本 症 例 の 生 検 組 織 像 で あ る が,中 心 部 は 小 型 か ら 中 型 の 濾 胞 か ら成 り,上 皮 は 増 殖 性 で,一 部 に 乳 頭 状 増 殖 を 認 め る.一 方,周 辺 部 に は 細 胞 浸 潤 や 濾 胞 構 造 の 破 壊 を 認 め る . 小 括 Fig.3に 本 症 例 の 臨 床 経 過 を 示 す.当 初 単 純 性 甲 状 腺 腫 と して 甲 状 腺 末 の 投 与 を 受 け た が,T、 上 昇 と と も に1311摂 取 率 も上 昇 し た た め バ セ ドウ 病 と し て メ ル カ ゾー ル(MMI)を 投 与 さ れ た .T、上 昇 は一 過 性 で あ り, MMI投 与 中 もか え っ て 甲 状 腺 腫 は 増 大 した た め49年9月 投 薬 を 中 止 .T、 測 定 が 可 能 と な つて か ら は,T3高 値 が 持 続 し て お りT,中 毒 症 で あ る.こ れ ら の 所 見 並 び に 組 織 所 見 よ り本 症 例 はMTGと 診 断 さ れ た .
Ck$臼 達 = 鱗 、 1. Cas融 2 り Y, K、 c3sg 3 1 納. N. 症 例2 23才 女 性.日 召和51年6月 よ り 易 労 感 あ り.8月 甲 状 腺 腫,甲 状 腺 機 能 充 進 を指 摘 さ れMMI30mg投 与 を受 け て い た が 改 善 せ ぬ た め,10月 神 戸 中 央 市 民 病 院 内 科 入 院.甲 状 腺 腫 は 数 個 の 結 節 か ら 成 り弾 性 軟,径7cm. 頻 脈,稀 発 月 経,体 重 減 少 を 認 め る が,眼 球 突 出 な し.家 族 歴 で は 母 親 が 橋 本 病. 入 院 時 検 査 成 績(51.10) T、:16.2μ9/d2,T,:80・ng/d2,TSH:1.9μU/ml,抗 サ イ ・ ク"・ブ リ ン 抗 体 陰 性 ・LATS・HTACSは 陰 性 で あ っ た が,TBIIは 一一 過 性 に40%と 有 意 の 上 昇 を 示 し た. シ ン チ グ ラ ム で は 部 分 的 に 摂 取 の 少 な い と こ ろ が 認 め ら れ,び ま ん 性 不 均 一 摂 取 像 を 呈 し て い る(Fig.1. middle).T3投 与 前 の1311摂 取 率 は76.4%と 充 進.T3抑 制 試 験,TRH試 験 は とも に 陰 性 で あ っ た. Fig.2bは51年8月 に 行 っ 姓 検 像 で あ る.増 殖 性 上 皮 を 伴 う・」・型 力・ら 大 型 の 濾 胞 か ら 成 り・ 小 濾 胞1こ至 る ま で コ ロ イ ドが 認 め ら れ る.細 胞 浸 潤 は 認 め られ な い.
Fig. 1.
Thyroid scintigraphies by 911.1Tc
pertechnetate
(Top and bottom)
131
Fig・2cに51年11月 に 行 っ た生検 組 織像 を示 す .濾 胞 上 皮 の増 殖 は進 行,濾 胞周 辺 の 空胞 化 が め だ ち,乳 頭 状 増 殖 が顕 著 で あ る.
小 括
本症 例 の生検 組織 像 は 当初MTG,3ヵ 月後 に はバ セ ドウ病 に近 い も の とな り,LATS,HTACSは 陰1生 で ある が,TBIIが 一 過性 に陽 性 を示 した .本 症 例 はMTGか らバ セ ドウ病 へ の 移 行 過程 と考 え られ た.
2a: Case 1, obtained by needle biopsy in Aug. '76.
2b: Case 2, obtained by needle biopsy in Aug . '76.
2c: Case 2, obtained by needle biopsy in Nov . '76.
症 例3 20オ 女 性.昭 和52年2月 甲 状 腺 腫 を 指 摘 さ れ,3月 京 大 甲 状 腺 外 来 受 診.甲 状 腺 は 数 個 の 結 節 か ら成 り弾 性 軟,右 葉 下 極 に の う腫 形 成 を 認 め た.径7.5cm.易 疲 労 感,発 汗 過 多 を認 め る も 眼 球 突 出 な し. 初 診 時 検 査 成 績(52.3) T、:12.4μ9/d2,T3:418ng/d2,TSH:<O.5μU/m1,抗 サ イ ロ グ ロ ブ リ ン 抗 体 及 び 抗 マ イ クロ ゾ ー ム 抗 体 陰 性.LATS,HTACS及 びTBIIも と も に 陰 性. ggmT 。摂 取 率 は4.8%と 軽 度 上 昇,シ ン チ グ ラ ム は均 一一な 摂 取 像 を 認 め る が,の う腫 に一 致 し て 欠 損 像 あ り.(Fig.1.bottom)T、 投 与 後 摂 取 率 は2.8%と 抑 制 が み ら れ た が,TRH試 験 は 陰 性 で あ っ た. 52年11月 別 府 野 口病 院 に お い て 甲 状 腺 亜 全 摘 を行 っ た.組 織 像 をFig.2dに 示 す.甲 状 腺 組 織 は 小 型 か ら 大 型 の 濾 胞 か ら成 り 大 小 不 同 が 著 明 で あ る.上 皮 の 増 殖 は 殆 ん ど 認 め られ な い.無 構 造 な 間 質 が 多 く,コ ロ イ ド周 辺 の 空 胞 形 成 も 見 当 ら な い. 小 括 本 症 例 はLATS,HTACS,TBIIは と も に 陰 性 でT3抑 制 試 験 は 陽 性 で あ っ た.針 生 検 像 及 び 切 除 標 本 組 織 像 よ りMTGと 診 断 し た. 考 按 多 結 節 性 甲 状 腺 腫 を 有 し,甲 状 腺 機 能 充 進 症 状 を 呈 し た3症 例 に つ き・ 組 織 学 的 所 見 及 び 他 の 検 査 所 見 か らMTGと 診 断 し た. Plumme,は,1913年(12)及 び1928年(13)の 論 文 で,甲 状 腺 機 能 充 進 症 を,xx突 眼 を 有 す る 甲 状 腺 腫"と 岬 状 腺 機 能 充 進 症 状 を 伴 う 腺 腫 様 甲 状 腺 腫"と に 分 類 し て い る.後 者 に つ い て は 局 所 的 な 肥 大 あ る い は 小 葉 性 増 殖 が 認 め ら れ る もの と 定 義 し,こ れ に 腺 腫 あ る い は 腺 腫 様 甲 状 腺 腫 が 相 当 す る と し て い る.こ の 論 文 がMTG に 関 す る 最 初 の 報 告 で あ る. そ の 後MTGに 関 す る 多 くの 報 告 が な さ れ て い る が,そ の 特 徴 は ほ ぼ 次 の よ う で あ る(5).(1)長 期 に わ た る 非 中毒 性 多結 節 性 甲 状 腺 腫(NMGと 略 す)に ひ き 続 い て 起 り,50才 以 上 の 女 性 に 多 い.(2)眼 症 状 を伴 う こ と は な く,心 血 管 症 状 が 主 で あ る.(3)シ ン チ グ ラ ム で は,び ま ん 性 不 均 一 な 摂 取 像 を 呈 す る.(4)T、 中 毒 症 を と りや す い.(5)組 織 像 で は,機 能 充 進 を示 す 領 域 が 明 ら か に 周 囲 か ら分 界 さ れ 増 殖 し た 上 皮 を 有 す る 大 濾 胞 か ら成 る 型 と,殆 ん ど全 て の 甲 状 腺 組 織 が 機 能 充 進 を 呈 し,小 濾 胞 か ら 大 濾 胞 ま で 大 小 さ ま ざ ま の 濾 胞 が 存 在 す る 型 の2型 が あ る.な ど で あ る.
著者 らの 症例 は と もに若 い女性 で,NMGの 既 往 も明 らかで は な い.し か しなが ら,4才 女 児 のMTG例 の報 告(14)や,Miller(7)に よる結 節 性 幡 性 甲撒 腫 の分 類 な ど必ず し もMTGの 疾 騰 念 に つ い て_致 し た 見解 は 得 られ て いな い.さ ら に,プ ラ ンマー 病 が 欧 米に 比 して極 端 に 少 な い本 邦 で はNMGやMTGの 病 態 もか な り異質 で あ り うる とも考 え られ る. 組 織 学的 に はいつ れの 例 で も被 覆 され た構 造 を もた ず,ま た正常部分 もな く,ほ ぼ全標本に増殖性変化 を 伴 った 腺腫 様 甲 状腺 腫 の 像 を呈 しプ ランマー 病 とは異 な る. 症 例1,2に お い ては 組 織検 査 時 に抗 甲 状腺 剤 療 法 の既 応 が あ るが,抗 甲状腺剤は上皮の増殖,変 性,間 質 の 細 胞浸 潤 や繊 維 化 を来 し うるが,提 示例 にみ られ る よ うな腺 腫 様増 殖像 はお こ しえな い . 次 にバ セ ドウ病 との鑑 別 が 問 題 とな るが,全 例 眼球 突 出が な く,症 例2以 外はT,中 毒症 を呈 し,T、抑制性 が み られ,し か も甲状 腺刺 激性 自己抗 体 も陰性 で、 組織 学 的 に もの う腫 形成 を含 め,バ セ ドウ病 とは 異 って いた(Table1) .な お,症 例1,3に お いてTRH負 荷 でTSHの 上 昇 を認 め ず,摂 取率がT、で抑制 され た. T3負 荷 後 のTSHは 活 動 性 バ セ ドウ病 の レベ ル まで低 下 す る が(1)(11)橋本 病 な どで軽 い機 能充 進 が あっ て も, TRHテ ス トは無 反 応 にな りうる・ また汎 下 垂 体 機 能 低 下症 で も甲 状 腺摂 取率 は極 端 な低値 を示 さな い.し た が っ てTRHに 無 反 応でT3抑 制 がか か りうるの は ,後 者がよ り鋭敏 なため とも考 えられる し,さ らにはT、 の 直接 甲状 腺へ の 抑 制作 用(8)による と も考 え られ る.症 例2に ついてCま,過 性 で は あ るがTBIIが 陽 性1こ な っ た こ と,組 織像 がバ セ ドウ病 に近 くな った こ と な どか らバ セ ドウ病 へ の移 行 が考 え られ たが 更 に経 過観
Fig. 3. Clinical course of case 1, M.I., 13 yrs. , Female.
Table 1. Clinical and laboratory findings in 3 patients with multinodular toxic goiter.
察 の 必 要 が あ ろ う.な お 本 例 で は 眼 球 突 出 を認 め て い な い が,本 邦 に お け る バ セ ド ウ 病 患 者 の 眼 球 突 出 陽 性 率 は30%∼40%に 過 ぎ ず,ま た 最 近 で は 眼 球 突 出 は 甲 状 腺 と は 独 立 し た 自 己 免 疫 機 序 に よ っ て お こ る との 見 解 も あ る(9). 最 近Brownら(2)は,NMG10例 中5例,MTG14例 中10例 にTSIが 陽 性 で あ っ た と 報 告 して お り,MTG の 病 因,NMG,バ セ ドウ 病 との 関 連 に お い て 興 味 深 い 所 見 で あ る. 結 語 MTGと 考 え ら れ た3症 例 に つ き次 の よ う な 所 見 を 得 た. (!)3症 例 は と もに 若 い 女 性 で,NMGの 既 往 は 明 らか で は な か っ た. (3)甲 状 腺 腫 は 触 診 上 多結 節 性 か つ 弾 性 軟 で あ り,2例 に の う腫 形 成 を 認 め た.眼 球 突 出 は 全 例 で 認 め られ な か っ た. (3)甲 状 腺 シ ン チ 像 は1例 が 均 一,1例 が 不 均 一 摂 取 像,1例 がc・ldn・duleを 呈 し た. (4)T、は 正 常 か ら 軽 度 上 昇 に 止 り,T、 は 高 度 に 上 昇 しT、中 毒 症 を 呈 し た.T、 抑 制 試 験 は2例 に 陽 性,TRH 試 験 は3例 と も陰 性 で あ っ た. (5)LATS,HTACSは3例 と も 陰 性 で あ っ た.TBIIは1例 で 一 過 性 に 陽 性 で あ っ た. (6)組 織 像 で は 基 本 的 に は 上 皮 増 殖 を 伴 う 腺 腫 様 甲 状 腺 腫 の 像 を と っ て い た が,経 過 中 バ セ ド ウ 病 に 近 い 像 を と っ た も の が1例 あ っ た. (2)以上 か ら,本 邦 に もMTGが 稀 で は あ る が 存 在 し,欧 米 の も の とは 若 干 異 な る 病 態 を 示 す と考 え た.ま た,本 症 は バ セ ドウ 病 へ の 移 行 の 可 能 性 が あ る こ と を示 唆 し た. 本 論 文 の 要 旨 は 昭 和52年9月,第25回 日 本 内 分 泌 学 会 西 部 部 会(京 都)で 報 告 し た. 文 献
1) Adams, D.D., Kennedy, T.H. and Utiger, R.D.: Comparison of bioassay and
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(TSH) and study of TSH levels by
radioimmuno-assay of serum concentrates. J. Clin. Endcrinol. Metab., 34: 1074-1078,
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2) Brown, R.S.: Thyroid Stimulating Immunoglobulins (TSI): an etiological factor in
non-toxic and non-toxic multinodular goiter? Proc. 53rd annual meeting American Thyroid
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3) Endo, K., Kasagi, K., Konishi, J., Mori, T. and
Torizuka, K.: Detection and properties of thyrotropin
binding inhibitor immunoglobulin
(TBII) in patients with Graves' disease and Hashimoto's thyroiditis. J. Clin. Endocrinol.
Metab., 46 : 734一739, 1978. 4) 藤 田 透 ・ 森 徹 ・ 高 坂 唯 子 ・ 小 西 淳 二 ・ 森 田 陸 司,笠 木 寛 治,奥 野 龍 興,遠 藤 啓 吾,竹 田 洋 祐,池 窪 勝 治,鳥 塚 莞 爾:99.Tc pertechnetateに よ る 甲 状 腺 ル チ ン 検 査.核 医 学,14 : 827-840, 1977. 5) Ingbar, S・H・ and Woeber, K・A・ :
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