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平成27年 9 月20日
第 88 回日本感染症学会学術講演会座長推薦論文
急性単純性膀胱炎の臨床的検討
1）北海道社会事業協会帯広病院泌尿器科（2）現 国立病院機構北海道医療センター泌尿器科）3）同 感染対策室
國島 康晴
１）２）佐藤 俊介
１）山下 亜矢
３）（平成 27 年 5 月 18 日受付）
（平成 27 年 6 月 10 日受理）
Key words : acute uncomplicated cystitis,Escherichia coli
要 旨
Escherichia coliは尿路感染症，特に急性単純性膀胱炎から最も高頻度に分離される細菌であるが，近年キ
ノロン系抗菌薬の耐性率の増加が報告されている．しかし，JAID!JSC 感染症治療ガイド 2014 ではキノロ ン系抗菌薬の 3 日間投与が第一選択とされている．急性単純性膀胱炎の分離菌分布，分離された大腸菌のキ ノロン系薬耐性率，治療に対する臨床効果を検討した．2012 年から 2013 年に当科を受診した急性単純性膀 胱炎患者のうち尿培養で細菌が 104CFU!mL 以上分離された症例を対象とし，retrospective に治療経過を 検討した．173 例が対象となり 212 株が分離された．212 株中E. coliが 135 株（63.7％）分離され，levofloxacin 耐性株が 15 株（11.1％）であった．治療にセフェム系抗菌薬を投与した症例は 123 例（71.1％），キノロン 系抗菌薬を投与した症例は 46 例（26.6％）であった．初期治療後に再診した症例は 140 例（80.9％）で再診 までの期間は平均 8.4 日であった．140 例中 130 例（92.9％）で臨床効果が有効であった．セフェム系抗菌 薬が投与された症例の 92.1％，キノロン系抗菌薬が投与された症例の 97.1％ で臨床効果が有効であった．
levofloxacin 耐性E. coliが分離された 15 例のうちキノロン系抗菌薬が投与されたのは 1 例であったが，こ の症例では臨床効果は有効であった．急性単純性膀胱炎症例から分離されたE. coliの 11.1％ が levofloxacin 耐性であった．しかし，本検討で抗菌薬治療による臨床効果が有効であったのは 92.9％ と比較的高かった．
尿路に基礎疾患の無い急性単純性膀胱炎においては，現状では JAID!JSC 感染症治療ガイド 2014 に推奨さ れた抗菌薬の使用で治療可能であると考えられた．
〔感染症誌 89：579〜582，2015〕
序 文
急性単純性膀胱炎は尿路感染症の中で頻度の高い疾 患であり，通常は性的活動期の女性に多く，抗菌薬に よる治療によく反応するとされている１）．その原因菌
はEscherichia coliが大部分を占めるとされるが，近年
本邦ではE. coliのキノロン系薬耐性率の上昇が報告
されてきている２）３）．しかし，JAID!JSC 感染症治療ガ イド 2014４）では急性単純性膀胱炎の治療薬はキノロン 系抗菌薬が第一選択薬とされている．今回我々は，一 般臨床における急性単純性膀胱炎の分離菌分布，分離 された大腸菌のキノロン系薬耐性率，治療に対する臨 床効果を検討したので報告する．
対象と方法
対象は 2012〜13 年の 2 年間に北海道社会事業協会 帯広病院泌尿器科を受診し，臨床的に急性単純性膀胱 炎と診断して治療された症例とし，治療経過を retro- spective に検討した．尿培養で 104CFU!mL 以上の細 菌尿および検尿で白血球 10 個!HPF 以上の女性症例 を適格症例とした．男性症例，尿路に結石や悪性腫瘍 などの基礎疾患のある症例，神経因性膀胱症例，残尿 のある症例，糖尿病症例，抗癌化学療法中の症例，免 疫不全状態の症例，副腎皮質ステロイド服用中の症例 は不適格症例として検討から除外した．
細菌の同定，薬剤感受性試験は Microscan Walk- Away plus システム（Semens 社）で施行した．E. coli に対する薬剤感受性試験は ampicillin（以下 AMPC），
cefoclor（以下 CCL），cefotiam（以下 CTM），cefpodox- ime proxetil（以下 CPDX-PR），cefcapene pivoxil（以 原 著
別刷請求先：（〒063―0005）札幌市西区山の手 5 条 7 丁目 1 番 1 号
北海道医療センター泌尿器科 國島 康晴
國島 康晴 他 580
感染症学雑誌 第89巻 第 5 号 Table 1 Causative organisms isolated in acute un-
complicated cystitis
Organism Isolates (%)
Gram- negative
Escherichia coli 135 63.7
Klebsiella pneumonia 9 4.2
Klebsiella oxytoca 2 0.9
Citrobacter freundii 4 1.9
Citrobacter koseri 1 0.5
Enterobacter aerogenes 2 0.9
Proteus mirabilis 5 2.4
Serratia marcescens 1 0.5
Subtotal 159 75.0
Gram- positive
MRSA 1 0.5
MSSA 3 1.4
Staphylococcus epidermidis 13 6.1
Staphylococcus saprophyticus 5 2.4
Other CNS 12 5.7
Streptcoccus agalactiae 4 1.9
Other Streptococci 5 2.4
Enterococcus faecalis 9 4.2
Enterococcus faecium 1 0.5
Subtotal 53 25.0
Total 212 100
Table 2 Clinical outcome of the 14 cases in which levofloxacin resistant Escherichia coli was isolated from urine sample
Case No. Antimicrobial Susceptibility Clinical outcome
1 LVFX Resistance Effective
2 SBTPC NA Effective
3 CFDN NA Effective
4 CFPN-PI Susceptible Effective
5 CFPN-PI Susceptible Effective
6 CFPN-PI Susceptible Effective
7 CFPN-PI Susceptible Effective
8 CFPN-PI Susceptible Not effective
9 CDTR-PI NA Not effective
10 CDTR-PI NA Not effective
11 CDTR-PI NA Effective
12 CDTR-PI NA Effective
13 CDTR-PI NA Effective
14 ST Susceptible Effective
LVFX: Levofloxacin, SBTPC: Sultamicillin, CFDN: Cefdinir, CF- PN-PI: Cefcapene pivoxil, CDTR-PI: cefditoren pivoxil, ST: sulfa- methoxazole-trimethoprim, NA: not analyzed
下 CFPN-PI），minocycline（以下 MINO），levofloxacin
（ 以下 LVFX ）， fosfomycin （ 以下 FOM ），
sulfamethoxazole-trimethoprim（以下 ST）で施 行 し た．
治療抗菌薬の選択および投与期間は担当医の判断で 行った．
治療に対する臨床効果は，尿路性器感染症に関する 臨床試験実施のためのガイドライン５）に基づき，すべ ての自覚症状の消失を有効と判定した．
成 績
対象は 173 例で，対象症例の年齢は 9 歳から 91 歳 で平均 58.0 歳，中央値 64 歳であり，49 歳以下が 55 例（28.9％）であった．尿から 212 株の細菌が分離さ れ，E. coliが最も多く 135 株（63.7％）であった（Ta- ble 1）．その他の主な分離菌はStaphylococcus epider- midis 13 株（6.1％），Klebsiella pneumonia 9 株（4.2％），
Enterococcus faecalis 9 株（4.2％）であった．E. coliの 各 抗 菌 薬 に 対 す る 感 性 率 は ABPC 71.9％，CCL 91.1％，CTM 97.8％，CPDX-PR 91.9％，CFPN-PI 92.6％，MINO 97.0％，LVFX 88.9％，FOM 91.9％，ST 88.9％ で あ り，LVFX 耐 性 は 15 株（11.1％）で あ っ た．
治療抗菌薬としてセフェム系抗菌薬を投与した症例 が 123 例（71.1％），キノロン系抗菌薬を投与した症 例が 46 例（26.6％）であった．セフェム系抗菌薬の 内 訳 は CFPN-PI 74 例，cefditoren pivoxil（以 下 CDTR-PI）43 例，cefdinir 5 例，CPDX-PR 1 例であ
り，キノロン系抗菌薬の内訳は LVFX 45 例，tosuflox- acin 1 例であった．その他の抗菌薬を投与した症例は 4 例で，sultamicillin 1 例，faropenem 1 例，ST 2 例 であった．投与期間はセフェム系抗菌薬が投与された 123 例中 121 例（98.4％）が 7 日間で，CFPN-PI 投与 症例 1 例で 3 日間，CDTR-PI 投与症例 1 例で 5 日間 であった．キノロン系抗菌薬投与症例では 46 例中 41 例（89.1％）では 3 日間で，LVFX 投与例のうち 5 例 が 5 日間であった．
対象症例 173 例中，再診により臨床効果を判定でき たのは 140 例（80.9％）であった．再診までの期間は 3 日から 28 日で中央値 7 日，平均 8.4 日であった．す べての自覚症状の消失を認め，臨床効果が有効と判断 された症例は 130 例（92.9％）であり，症状が少しで も残存し臨床効果が無効と判断された症例は 10 例
（7.1％）であった．セフェム系抗菌薬が投与され再診 した症例 101 例のうち臨床効果が有効と判断された症 例は 93 例（92.1％）であり，キノロン系抗菌薬が投 与され再診した 35 例のうち臨床効果が有効と判断さ れた症例は 34 例（97.1％）であった．
LVFX 耐性のE. coliが分離された 15 例のうち，14 例が再診したが，11 例（78.6％）で臨床効果が有効と 判断された（Table 2）．このうち LVFX が投与され ていた症例は 1 例であったが，臨床効果は有効であっ た．
考 察
本検討の対象は 173 例で対象症例の年齢は平均 58.0 歳，中央値 64 歳であった．急性単純性膀胱炎は性的 活動期の女性に多いとされているが，本検討では検討
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地域の人口分布によるものか高齢者が多い対象集団と なった．尿からは 212 株が分離され，E. coliが最も多 く 135 株（63.7％）であり，グラム陰性菌が 75％，グ ラム陽性菌が 25％ であった．2009〜2010 年に本邦で 施行された 3 学会合同サーベイランス６）によると，閉 経前女性ではグラム陽性菌の分離頻度が高く，E. coli が 72％ とされ，閉経後女性ではグラム陰性菌の分離 頻度が高く，E. coliは 83％ であったとされる．本研 究では閉経の有無は不明であるが，50 歳以上が 70％
以上の対象集団であることを考えると，高齢者の集団 であるがグラム陽性菌の頻度が高く，E. coliの頻度が 低かった．同様の検討を 2008 年に当施設で施行した
時にはE. coliの分離頻度は 79.4％ であった７）ので，こ
の原因は地域性によるものというよりは検討時期や対 象集団の差によるものと考えられる．
E. coliの 各 種 抗 菌 薬 に 対 す る 感 性 率 は ABPC で 71.9％ と低かったがセフェム系薬では 91〜98％ と比 較的良好であった．135 株のうち LVFX 耐性と判断 された株は 15 株（11.0％）であった．尿路由来のキ ノロン耐性大腸菌の分離頻度は複雑性尿路感染症の方 が単純性尿路感染症より高頻度で 12.6〜32.8％８）され ているが，急性単純性膀胱炎でも 9.7〜12.3％６）８）と増 加傾向である．
本検討では使用する抗菌薬の選択は担当医に任され ていたが，セフェム系抗菌薬を投与した症例が 71％，
キノロン系抗菌薬を投与した症例が 27％ であり，セ フェム系抗菌薬の選択が多かった．これは担当医が大 腸菌のキノロン系薬耐性率の増加を周知しており，検 尿での鏡検所見を参考にして原因菌が桿菌と考えられ る場合には比較的セフェム系薬を選択する傾向があっ たためと考えられる．投与期間はセフェム系抗菌薬で はすべてが 7 日間以内であり，キノロン系抗菌薬で 5 例（10.9％）のみが 5 日間投与で約 90％ は 3 日間投 与であった．ほとんどの症例で本研究当時の JAID! JSC 感染症治療ガイド 2011９）の急性単純性膀胱炎に対 する推奨治療薬の投与法を準拠していたことになる．
本邦において，大腸菌のキノロン系薬耐性率の増加の 報告以降の一般臨床における急性単純性膀胱炎治療の 臨床効果に関しては大規模な報告は多くない．本検討 では再診により臨床効果が判定可能だった症例の 93％ が，すべての自覚症状の消失を認め臨床効果が 有効と判断された．この割合は臨床効果の判定に多少 の違いはあるが過去の報告や抗菌薬の市販後調査の データなど１０）１１）と比較してほぼ同等であった．
LVFX 耐性大腸菌が検出された 15 例のうち 14 例 が臨床効果判定可能であったが，LVFX を投与され た 1 例の臨床効果は有効であった．この原因としては 現在投与可能な LVFX は 500mg 錠 1 日 1 回投与であ
り尿中薬剤濃度が十分に高くなり治療効果を発揮した ことが考えられる．逆に LVFX 耐性大腸菌が検出さ れた症例のうち薬剤感受性検査では感性であった薬剤 を含むセフェム系抗菌薬を投与された症例の中には，
臨床的に無効であった症例も存在した．セフェム系抗 菌薬は 1 日複数回を 3〜7 日間服用する必要があり服 薬コンプライアンスの低下などが原因として考えられ た．
従来，急性単純性膀胱炎の治療は比較的容易である１）
とされてきた．しかし，JAID!JSC 感染症治療ガイド の 2014 年版４）では尿検査や患者背景，既往から原因菌 を推定して治療抗菌薬を選択することを新たに記述し ている．松本ら１１）はキノロン耐性大腸菌が検出される 症例のリスク因子を，1 年以内の膀胱炎の罹患回数が 2 回以上の症例，膀胱炎の治療にキノロン薬が無効で あった症例，複雑性膀胱炎の症例，1 カ月以内にキノ ロン薬の投与歴のある症例，75 歳以上の症例として いる．また，Shigemura ら１２）は，同一施設内でのある 抗菌薬の使用量が増加すると，尿路分離E. coliのそ の抗菌薬に対する薬剤感受性が低下するとしている．
急性単純性膀胱炎の治療において，臨床診断から安易 に単一の抗菌薬を使用することは耐性菌の増加や治療 失敗例の増加につながる可能性があると考えられる．
また，単に抗菌薬による治療を行うのみではなく，尿 培養検査を施行し原因菌の同定やその薬剤感受性を把 握し，その動向を注視する必要があると考えられる．
本検討は一施設の短期間での検討であり，臨床効果 が判定できなかった症例が 19％ 存在するなどのいく つかの問題点はあるが，現在推奨されている急性単純 性膀胱炎の治療法にほぼ準拠した治療に対する臨床効 果を反映していると考えられる．急性単純性膀胱炎は，
現時点では JAID!JSC 感染症治療ガイドに基づいた 治療が有効であることが示唆された．しかし，E. coli のキノロン系薬耐性率の増加などの背景から，急性単 純性膀胱炎の治療には，鏡検による原因菌の推定や患 者の年齢，既往といた情報を加味して適切な抗菌薬を 選択する必要があると考えられた．
利益相反自己申告：申告すべきものなし 文 献
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國島 康晴 他 582
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Clinical Study of Acute Uncomplicated Cystitis
Yasuharu KUNISHIMA１）, Shunsuke SATO１）& Aya YAMASHITA２）
１）Department of Urology and２）Infection control office, Hokkaido Social Work Association Obihiro Hospital
Escherichia coli is the most commonly isolated bacterium in urinary tract infections, especially in acute uncomplicated cystitis. It is reported that fluoroquinolone-resistant E. coliis increasing. However, according to the guidelines for antimicrobial use published by the Japanese Associations for Infectious Diseases (JAID) and the Japanese Society of Chemotherapy (JSC) in 2014, the first line antimicrobial regimen for the treat- ment of acute uncomplicated cystitis is a 3-day regimen with fluoroquinolone. We analyzed the causative bacteria and clinical efficacy of antimicrobial treatment in acute uncomplicated cystitis cases at our institute.
Patients diagnosed as having acute uncomplicated cystitis who had ≧104 colony-forming units!mL of bacteria in their midstream urine in our outpatient clinic between 2012 and 2013 were enrolled in this study.
We analyzed their clinical data retrospectively.
From 173 patients, 212 strains were isolated. Of these, 135 (63.7％) were E. coli, including 15 strains (11.1％) that were levofloxacin resistant. One hundred twenty-three patients (63.7％) were treated with cephalosporin, and 46 patients (26.6％) were treated with fluoroquinolone. In all, 140 patients (80.9％) visited the outpatient clinic for an average of 8.4 days after their treatment. For 130 patients (92.6％), the clinical outcomes of antimicrobial treatment were judged as effective. The clinical outcomes were effective in 92.1％
of the patients with cephalosporin treatment and in 97.1％ of those with fluoroquinolone treatment. Only one patient who had levofloxacin-resistantE. coliin her urine was treated with fluoroquinolone. The clinical out- come was effective.
Of the E. coli isolated from acute uncomplicated cystitis patients, 11.1％ were levofloxacin-resistant strains. However, the clinical efficacy of antimicrobial treatment was relatively high (92.9％) in this study.
The antimicrobial treatment for acute uncomplicated cystitis recommended by the guidelines published by the JAID and JSC was effective in the current situation.
