年 月 日
※
生年月日 ( 幼 ・ 小 ・ 中 ・ 高等 )部 西暦
（平成 年）
補習校に兄弟姉妹がいれば学部・学年・組・名前を記入してください。
例：（小３C 和男） （ ）（ ）（ ）（ ）
JCCC会員確認欄（〇で囲む） (園児・児童・生徒はＪＣＣＣ会員の子女であることが条件の一つです。）
（法人会員・個人会員）で（登録済・申請中）である。 登録保護者名
勤務先名 電話番号（ ） -
（日本での勤務先 ） 以前、双葉会に在学していた場合、在学年度を記入
全日校： 年度 補習校： 年度 Street
City
State Zip
今後、住所等に変更がありましたら、変更届の様式がありますので、記入し提出してください。
連絡先メールアドレス ＠
学校区 ＃ City
State Zip TEL （ ） -
※ 入園・入学（編入）許可の年月日 ２０ 年 月 日 ※
初登校予定年月日 ２０ 年 月 日
保護者署名 日付(m/d/y) / /
11/12/2020 改訂 私は、貴校への入園・入学（編入）にあたり、学費等の納入期限・諸規則等を遵守することを誓約し、
「生活のきまり」の同意書を提出いたしますので、上記の者の入園・入学（編入）を許可いただきたくお願いいたします。
所 在 地 現地校名
備考 氏 名
英字表記 保
護
者 Last Name
【永住or帰国】
１．永住である ２．帰国する
【国 籍】
１．日本 ２．アメリカ
３．二重国籍（ ・ ）
※永住、帰国調査は文科省調査のためで 入学・編入の可否には関係ありません。
※国籍確認は教科書配付のためです。
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ふ り が な
英字表記
父 Last Name First Name 母
英字表記 氏 名
男
・ 女 シカゴ双葉会日本語学校補習校長 殿
入園・入学（編入）願書
入園・入学（編入）面接日
携帯電話［続柄： ］ （ ） ー 携帯電話［続柄： ］ （ ） ー
志願者氏名
年 ※ 組
電話番号( ） ー
（ ） （ ） （ ） （ ） 年 月 日
First Name ふりがな
ふりがな
バスストップ名 自宅電話 （ ） ー
現 住 所
※印は記入しないでください。
