年 頭 の ご 挨 拶
安芸地区医師会長菅 田 巌
新年明けましておめでとうございます。 会員各位には清々しい新年をお迎えになられたこととお慶び申し 上げます。また日夜地域医療に取り組み，地域住民の安心・安全に 寄与されておられることに感謝申し上げます。 本年は干支の「丁酉」の年で，十干の「丁」は万物が丁壮（若者）になる事となってい る。また｢酉｣は稲を始め穀物の収穫を意味し，形状は酒を盛る器を表している。酉は取 り込むの ｢ 取 ｣ になり ｢ 福取りの神 ｣ と信仰され，酉の市に発展していった。｢ 酉 ｣ は鳥に 通じ庶民の身近にいる家禽である｢鶏｣が最も親しまれている。古来中国では元旦から七 日迄を動物にあてはめていたが，夜明けと鶏鳴と年の始まりの印象が重なり合うのか，元 旦は｢鶏の日｣とされていた（比治山神社 宮司 大巳和晴）。一方では「丁｣の上部の「一 ｣は旧勢力，下部の「亅（ケツ）」はそれに対抗する新勢力を意味し，｢丁｣は新旧勢力の 衝突という意味がある。そして ｢ 酉 ｣ は醗酵を表し，成る・熟する・飽く等の意とな り，・・・新しい勢力の爆発，蒸発，これは昔から新しい革命勢力が作られることを表すと のこと（安岡正篤 『干支の活学』）。 平成29年度の一般会計の総額予算案は97兆4,547億円で過去最高となり，1月20日から始 まる通常国会で審議される。社会保障費は過去最高の32兆4,735億円で医療・介護分野で 高齢者の自己負担を増やすなどして1,400億円圧縮し，自然増の伸びを5,000億円以内に抑 えている。一億総活躍社会づくりを目指して，子育て支援，働き方改革，同一労働同一賃 金そして病気になっても働ける環境づくりを目指している。また老年医学会などから高齢 者の定義に関して75歳以上にする提言もあり，今後年金等，社会保障そのものをどうする のか今後の経緯に注目していかないといけない。 トランプ次期大統領は11日に初めて記者会見をした。時代遅れの工場・技術に依存して いたイリノイ，インディアナ，ミシガン，オハイオ，ペンシルバニア諸州を含む「ラスト ベルト」地域は大きな変革をトランプ氏に求めた。トランプ氏は make America great againと保護貿易主義政策を掲げており，空調機メーカーのキャリアのメキシコへの工場 移転を中止させ，GM やフォードという国内企業だけでなく，トヨタまでもツイートで 「米国内に工場を建てろ。さもなくば高い関税を払え」という。既にマツダは，メキシコに790億ドルかけて工場を建て車を生産しているが，トランプ氏はNAFTAでメキシコが アメリカの富を奪い，今度はTPPで冨が奪われると主張し，NAFTAやTPPの廃止を宣 言している。日本企業の先行き，特に広島経済の要であるマツダの動向が危惧され，日本 に対する米国の貿易赤字に不満を表明しており，かつての80年代のような日本バッシング にならないことを祈る。 天皇陛下は昨年8月に，生前退位の意向を示唆するお言葉を発表されて大きな話題と なっていたが，平成は2年後の平成30年で終了する。次の年号は何になるのか楽しみであ る。 今年1年明るい希望のある年であることを祈念する。 （平成29年1月12日） 会 長 菅田 巌 副 会 長 白川 敏夫 片桐 則明 常任理事 水野 正晴 向井 皇 魚谷 啓 豊田 紳敬 理 事 高島 宏幸 亀田 彰 平林 晃 吉川 一紀 田村 徹 河野正二郎 村尾 靖子 溝口 信行 加藤 晶子 谷 充理 監 事 大瀬戸 隆 青木 博美 津丸 周三 •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• • • • • • • • • • • • • • • • • • •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 平成29年元旦
安芸地区医師会長
菅 田 巌
本日は12月8日，75年前旧日本軍が米ハワイの真珠湾を攻撃し，日本の壊滅的な敗戦に 至った太平洋戦争の戦端を開いた日である。戦死者（民間人を含む）310万人以上の犠牲 の上に今日の繁栄がある。決して二度と戦争の惨禍を繰り返してはならない。今月末，安 倍首相は真珠湾を訪問し慰霊する。安倍首相は何を語るのか。 さて今年，安芸医学会は33回を迎えた。医学会の抄録集の今年の表紙は25年ぶりのカー プのリーグ優勝に因んでまっ赤である。この医学会は，1984年八田博英会長の時に始めら れた。その年はカープ古葉監督4度目のリーグ優勝そして3度目の日本シリーズを制し， カープ全盛時代で，経済も医療も右肩上がりであった。その後バブルがはじけ，医療制度 改革により我々を取り巻く医療環境も勤務医，開業医にも非常に厳しくなり，現在，2025 年の超高齢少子社会に向けて，医療・介護の連携強化，地域における効率的かつ効果的な 医療提供体制の確保さらに多職種による地域包括ケアシステムの構築が求められている。 病院機能の分化および連携，医療・福祉・介護の人材の確保・育成を掲げて，国は地域医 療構想そして在宅医療・介護連携体制の実現を目指している。今回医療・看護・介護・福 祉・救急，そして在宅医療から最新医学治療の41題を発表していただき，安芸医学会はま さに地域の医療・福祉・保健を担う多職種連携による医学会である。 特別講演では広島大学大学院医歯薬保健学研究院 統合健康科学部門 腎泌尿器科学教授 の松原 昭郎先生に「ここまで来たロボット支援手術―その現状と将来展望―」と題して 講演していただいた。今年の参加者は267名で，医師60名，歯科医師11名，看護師50名， 薬剤師61名，介護士10名，ケアマネジャー17名。PT13名，OT7名，技師21名，消防士 3名，事務2名，その他16名（4名職種兼務）であった。会長賞としてマツダ病院の消化器 内科 山根 亜紀医師の「肝細胞癌との鑑別に苦慮した肝血管筋脂肪腫の1例」ほか，6演題 6名の方を表彰した。 今年もあと3週余りとなった。広島においては様々な出来事があり，中でもG7伊勢志摩 サミット後の5月27日にアメリカ・オバマ大統領の原爆慰霊碑への献花並びに全世界に向 けてのスピーチ ｢ ヒロシマを風化させてはならない ｣ は，強く印象に残るものであった。 そして嬉しいこととして，9月10日の広島東洋カープの25年ぶりのリーグ優勝が挙げられ る。日本シリーズでは日本ハムに力及ばなかったが，1991年以来の7度目のリーグ優勝で ある。緒方監督には古葉監督全盛時代のようなチームを育てていただき，ぜひ来年はカー プ日本一を願っている。 （平成28年12月8日） 会 長 菅田 巌 副 会 長 白川 敏夫 片桐 則明 常任理事 水野 正晴 向井 皇 魚谷 啓 豊田 紳敬 理 事 高島 宏幸 亀田 彰 平林 晃 吉川 一紀 田村 徹 河野正二郎 村尾 靖子 溝口 信行 加藤 晶子 谷 充理 監 事 大瀬戸 隆 青木 博美 津丸 周三 •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• • • • • • • • • • • • • • • • • • •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 平成29年元旦会 長 挨 拶
安芸地区医師会長菅 田 巌
今年もあと10日となりました。先日の会員忘年会では厚生労働大臣表彰受賞のお祝いを していただき有難うございます。御礼申し上げます。 【高額療養費制度】 高額療養費制度を巡って，12月15日の自民党厚生労働部会において，「こんな見直しバ カじゃないか」「すべて厚労予算の削減でやるのは難しい」，患者負担上限を定めた「高額 療養費制度」の高齢者の一部を対象とした見直しで怒号が響いたという。見直しは了承さ れた。 社会保障審議会医療保険部会は，国民皆保険制度の持続可能性の確保，世代間・世代内 の公平性や負担能力に応じた負担等の観点から医療費等の負担について審議を重ねていた が，12月20日同部会は， 1．高額療養費の制度の見直し 2．後期高齢者の保険料軽減特例の見直し 3．入院時の居住費（光熱水費相当額）に係る患者負担の見直し 4．金融資産等の保有状況を考慮に入れた負担の在り方 5．かかりつけ医の普及の観点からの外来時の定額負担 6．スイッチOTC化された医療用薬品に係る保険償還率の在り方 7.子供医療費助成に係る国保の減額調整措置の見直しについて 8．任意継続被保険者制度 についての8項目の論点を公表した。特に高額療養費制度については，2016年度末までに 結論を出す。 高額療養費制度は1973年の医療制度改革により始まり，財政規模は平成25年度では2兆 2200億円で，国民医療費40.1兆円の5％を占めている（Wikipedia）。特に団塊の世代が80 歳代を迎える2030年，社会保障費は今より約50兆円増えて170兆円に達する可能性がある。 影響が大きいのが医療費。とりわけ75歳以上の後期高齢者医療費は約1.5倍の21兆円に達 する公算が大きいことが全国調査をもとに分析でわかったと19日の日経新聞一面で「砂上 の安心網2030年 不都合な未来（1）チェックなき膨張 社会保障債務2,000兆円に」の見出 しで報じている。「オプジーボ」をはじめとする免疫療法は，がん治療の「革命」をもたらしているが， オプジーボは100mg で73万円と高薬価で，今回薬価改定の時期を待たずに異例の大幅値 下げが決定された。この患者自己負担の軽減に寄与しているのが高額医療費制度で今回 ①70歳以上の現役並み所得者の負担の在り方 ②70歳以上の一般区分の負担の在り方 ③70歳以上の低所得者の負担の在り方 ④外来上限特例についてどのように考えるか の議論では①②ともに70歳未満の現役世代と同額に負担限度額を設定，引き上げるととも に多数回該当を設ける，そして一般区分の細分化や，年単位の上限額の設定の意見が出て いる。③については負担限度額を据え置く。④については現役並みの所得者は廃止し，一 般区分については制度を維持した上で上限額を引き上げるべきとの意見が多い。70歳未満 の現役世代については据え置くとの方向性に異論はない。 施行時期については29年8月から各限度額を引き上げる。そして外来上限特例の廃止や 所得区分の細分化は平成30年8月から実施することで段階的に施行すべきとの意見がある。 いま国民皆保険制度が維持継続できるか問われている。 （平成28年12月22日）
表 紙 の 題 材 募 集
表紙を飾る題材を募集しています。旅先の写真，ご自身で作成された絵画，陶芸 作品などございましたら是非ご応募ください。お待ちしております。 送 付 先 安芸地区医師会事務局 広島県安芸郡海田町栄町5番13号 （TEL：082－823－4931 FAX：082－823－7143） E-mail: hama@aki.hiroshima.med.or.jp •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• • •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •新しいGLP-1受容体作動薬が
2型糖尿病治療に与えるインパクト
日 時 平成28年11月24日 講 師 愛知医科大学医学部内科学講座 糖尿病内科 准教授神 谷 英 紀
先生 糖尿病治療の目標は，健康な人と変わらない日常生活の質（QOL）の維持と寿命の確 保である。そのためには，糖尿病合併症の発症及び進展抑制を目的とした質の良い血糖コ ントロールが求められている。 初めての体重減少が期待できる糖尿病薬であるGLP-1受容体作動薬は2010年6月にビク トーザ（毎日皮下注）が上市されてから，現在ではバイエッタ，リキスミア（いずれも毎 日皮下注），ビデュリオン，トルリシティ（いずれも週1回皮下注）と5剤が発売されてい る。さらに近日セマグルチド（週1回皮下注）他，新しい成分も発売予定となっているが， 本日はそのデバイスが patient friendly に設計されているトルリシティの話を中心に， GLP-1受容体作動薬の特徴と新知見について概説していきたい（表1）。 ト ル リ シ テ ィ は long acting GLP-1受容体作動薬であり，嘔気， 嘔吐の副作用が少ない特徴を持 つ。ヒトGLP-1アナログ2分子に， ヒト免疫グロブリン G4（IgG4） の Fc 領域を融合させることで分 子量を増加させており，これによ り，腎糸球体から濾過されにくく なり，血中濃度が持続する。トル リシティを単回皮下投与したときMeier, J.J.: Nat. Rev Endocrinol. 8（12）, 728–742 , 2012 一部改変 各種添付文書、糖尿病治療ガイド2014-2015 GLP-1 Receptor Agonists g n i t c a g n o L g n i t c a t r o h S 薬剤 バイエッタ リキスミア ビクトーザ ビデュリオン トルリシティ 作用時間 8時間 15時間 24時間以上 効 果 空腹時血糖値 わずかな低下 強い低下 食後血糖値 強い低下 ある程度の低下 空腹時インスリン分泌 わずかに促進 強く促進 食後インスリン分泌 低下 わずかに促進 グルカゴン分泌 低下 低下 胃排泄への影響 遅延 比較的弱い 血圧 低下 低下 不変 心拍数 なし、またはわずかな上昇 軽度の上昇 わずかな上昇 体重減少 1.5～2.5㎏ 0.5-1.5kg ～1kgぐらい？ 悪心の発現 20～25％ 5-10％ ～6％ぐらい short acting GLP-1および long acting GLP-1の特徴
（私見）
の最高血中濃度到達時間は約2日（50時間），半減期（t1/2）は4.5日であり，PLGポリマー を用いて徐放しているビデュリオンと異なり，効果の立ち上がりが早い特徴を持つ。実 際，持続血糖測定（CGM）を用いて血糖変動を調べてみると初回投与2日目に peak とな る血糖変動抑制効果を発揮し，3日目以降は効果が減弱するものの週1回投与を繰り返すこ とにより，1週間を通して安定した血糖降下を発揮する（2回目投与時に血中濃度が定常状 態になることが知られている）。 このトルリシティを毎日投与のGLP-1受容体作動薬から切り替えた切り替え群，初めて の GLP-1受容体作動薬として用いた新規投与群では24週後にはいずれも導入前より HbA1cで1%程度の低減効果を得られたが，体重は導入前と変わらなかった。これはlong acting GLP-1受容体作動薬であること，国内用量が海外用量の1/2であることなどがあげ られる。DTSQ（糖尿病治療満足度質問表）を用いた検討では，長期投与が解禁されてい なかった時期での検討にもかかわらず，便利さ，満足度などで有意な差を持ちスコアが良 好である結果を得られた。 ここで最近報告された2つの大規模臨床試験について紹介しておきたい。1つは6月に NEJMに発表されたLEADER試験である。心血管イベントの発生リスクが高い2型糖尿病患 者に対して，リラグルチドあるいはプラセボを標準治療に追加投与したところ，リラグル チドによる治療はプラセボと比較して心血管イベントを低下させることが示された（図1）。 もう一つは9月にNEJMに発表された週1回タイプのGLP-1受容体作動薬，セマグルチド （日本未発売）のSUSTAIN 6試験である。やはり心血管イベントの発生リスクが高い2型 糖尿病患者に対して，セマグルチ ドあるいはプラセボを標準治療に 追加したところ，心血管死，非致 死性心筋梗塞（心臓発作）または 非致死性脳卒中のいずれかが最初 に発現するまでの時間を主要複合 エンドポイントをセマグルチドは 統計学的に有意に26% 低下させ た。さらに，非致死性の脳卒中の リスクは39%低下し，非致死性の 心筋梗塞が26%低下した。 最後に，先日まとめたアンケート調査による日本人糖尿病の死因（2001～2010年の10年 間，45,708名での検討）の結果をお伝えしたい。以前より日本人平均より男女とも糖尿病 -13% プライマリーエンドポイント （心血管死＋非致死性心筋梗塞＋非致死性脳卒中） -22% 心血管死
LEADER
＊LEADER試験における、リラグルチドの用法・用量は、本邦未承認です。 図１罹患患者の平均寿命は10歳短いと 言われてきたが，少しずつ全体の 平均寿命が延びているなか，日本 人平均と糖尿病罹患患者の平均寿 命の差は近づいてきている（図2）。 慢性腎不全，虚血性心疾患，脳血 管障害など血管障害を死因とする ケースが糖尿病罹患患者で特に 減ってきており，早期より糖尿病 薬やスタチン，ARBなどで厳重に コントロールされていることが大 きいと思われる。一方，日本にお いて増加の一途をたどっている悪 性新生物の増加は糖尿病罹患患者 で顕著であり（表2），その理由と して肥満者や糖尿病患者病初期で よくみられる高インスリン血症が IGF-1を介して発癌に影響すると いうメカニズムが推測されている。 （文責 辻 英之）
日本の糖尿病患者の死因調査結果
糖尿病患者の平均死亡時年齢と一般平均寿命 73.4 75.9 77.6 79.6 63.1 66.5 68.0 71.4 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1971-1980 1981-1990 1991-2000 2001-2010 日本人一般の平均寿命 日本人糖尿病患者の平均死亡時年齢 78.8 81.9 84.6 86.3 64.9 68.4 71.6 75.1 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1971-1980 1981-1990 1991-2000 2001-2010 日本人一般の平均寿命 日本人糖尿病患者の平均死亡時年齢 年齢（歳） 年齢（歳） 【男性】 【女性】 ） 年 （ 暦 西 ） 年 （ 暦 西 -10.3 -9.4 -9.6 -8.2 -13.9 -13.5 -13.0 -11.2 糖尿病 Vol. 59(2016) No. 9, 667-684 図２ 年代別糖尿病患者の死因調査 日本人糖尿病と日本人一般の死因 （1971-1980年、1981-1990年、1991-2000年および2001-2010年の比較） 死因 1971～1980年 1981～1990年 1991～2000年 2001～2010年 日本人一般 糖尿病 日本人一般 糖尿病 日本人一般 糖尿病 日本人一般 糖尿病 (n=695,821) (n=9,737) (n=793,014) (n=11648) (n=970,331) (n=18,385) (n=1,197,066) (n=45,708) 血管障害 31.7% 41.4% 24.6% 39.3% 22.7% 26.8% 18.8% 14.9% 慢性腎不全 1.0 12.8 2.0 11.2 1.8 6.8 2.0 3.5 虚血性心疾患 6.6 12.3 6.4 14.6 7.3 10.2 6.5 4.8 脳血管障害 24.1 16.4 16.2 13.5 13.6 9.8 10.3 6.6 悪性新生物 21.6% 25.3% 25.9% 29.2% 31.0% 34.1% 29.5% 38.3% 肺癌 - - - - 5.6 5.3 5.8 7.0 肝臓癌 - - - - 3.5 8.6 2.7 6.0 膵癌 - - - - 2.0 4.8 2.3 5.7 感染症 6.2% 9.2% 8.4% 10.2% 9.2% 14.3% 12.1% 17.0% その他 40.5% 24.1% 41.3% 21.3% 37.1% 24.8% 39.6% 29.8% 糖尿病Vol. 59(2016) No. 9, 667-684 表２「無資格中絶」で医師告発される
熊野町豊 田 紳 敬
東京・武蔵野市にある産婦人科病院で，7月8日に人工妊娠中絶術を受けた20代の女性が 術後6日目に自宅で死亡するというニュースが流れました。手術との因果関係はわかって いませんが，執刀した男性医師が母体保護法の指定医師でなかったため，遺族は警視庁に 告発したとのことです。報道によると，夫は会見で「胎児の発育が不十分だと説明があ り，妻と話し合って中絶を決めたが，健康だった妻が急死したことには納得がいかない。 本当に手術が原因ではなかったのか，病院の管理体制が適切だったのかを明らかにしてほ しい」と話しています。女性は7月6日に結婚式を挙げたばかりでした。 同病院のホームページには報道に対する見解が載っており，①担当医師は指定を受けて いない ②稽留流産に対する手術ではなく人工妊娠中絶術であった ③捜査機関からの指摘 もなく，現時点では急死との因果関係はないものと考えている ④母体保護法に違反して いると認める―という内容でした この事例に対する意見を述べることは差し控えますが，産婦人科以外にはなじみの薄い 「人工妊娠中絶術」について少しお話しします。 人工妊娠中絶術は母体保護法において「胎児が母体外において生命を保続することが出 来ない時期に，人工的に胎児及びその付属物を母体外に排出することをいう」と定義され ており，時期については現在のところ妊娠22週未満となっていますが，周産期医療の進歩 により徐々に早い時期へ改定されてきました。当初は妊娠8か月未満とされていましたが， 昭和51年には妊娠24週未満に，さらに平成2年より現在の妊娠22週未満となりました。 人工妊娠中絶術は母体保護法の定めるところによって行わなければ堕胎罪となります。 母体保護法の特異な点は，指定医師の資格検査を民間団体である都道府県医師会が行って いる点です。堕胎罪という重大な罪を回避するための資格指定権限ですから，厳格に運用 することが求められています。例えば，指定医師は申請した施設以外では人工妊娠中絶術 を行ってはならず，往診とか出張での手術は認められません。また，毎月の実績報告も義 務付けられているなど，運用においても多くの義務が課せられています。 指定医師の申請には厳しい規定があり，指導医の直接指導下における一定数以上の手術実施も必要となります。そのため，「指定医師でない医師においては，研修期間で指導医 の直接指導の下においてのみ人工妊娠中絶術ができる」との条文が付け加えられていま す。無資格であればこそ，指定医師になるために頑張って人工妊娠中絶術を行う必要が出 てくるので，無資格だからすぐに違法と割り切れません。 一方胎児が死亡している場合，これは流産と言う病的状態ですから，母体保護法の対象 となりません。あくまでも医療行為ですので医師であれば誰でも治療可能です。今回の病 院のホームページに記載されている「稽留流産」の場合はこれに当たり，「赤ちゃんが 育っていない」と説明することが一般的です。手術の名前は違いますが，同じ手順であり 実質的に同一の行為と言えます。子宮内ですでに死亡しているか，子宮外に出すことまた はその行為によって死亡するか，の違いです。 ここまで読んで頂いた上で冒頭のニュースを読み直すと，中絶，新婚，流産，死因，無 資格など，様々な疑問点が浮かんでくると思います。現時点での情報量では「理解に苦し むやり取り」としか表現の仕様がなく，色々な憶測が乱れ飛んでいますが，事案の詳細が 判明すればいずれその疑問も解けることでしょう。
『一人でも雇ったら，必ず入るもの。それは「労働保険」です！』
《労働保険（労災保険＋雇用保険）の加入はおすみですか》 労働保険は，労災保険と雇用保険の総称で，働く人が労働災害や失業といった不 足の事故に遭われたとき，必要な保険給付を行うなど職場のみなさんが安心して働 けるように作られた労働者福祉の制度です。 労働保険は，労働者（社員，従業員，アルバイトなど）を一人でも雇用している 事業主はすべて加入が義務付けられています。「労働保険未手続事業一掃対策」が 平成17年度から始まっており，再三の加入勧奨を行っても労働保険に加入しない事 業主は，職権により強制的に加入手続きが行われることがありますので，まだ手続 きをされていない事業主の方は，早急に手続きをしてください。 詳しくは，広島労働局総務部労働保険徴収課にお問い合わせください。 ℡０82－221－9246（http://www.hiroroudoukyoku.go.jp） •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• • •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •『一人でも雇ったら，必ず入るもの。それは「労働保険」です！』
《労働保険（労災保険＋雇用保険）の加入はおすみですか》 労働保険は，労災保険と雇用保険の総称で，働く人が労働災害や失業といった不 足の事故に遭われたとき，必要な保険給付を行うなど職場のみなさんが安心して働 けるように作られた労働者福祉の制度です。 労働保険は，労働者（社員，従業員，アルバイトなど）を一人でも雇用している 事業主はすべて加入が義務付けられています。「労働保険未手続事業一掃対策」が 平成17年度から始まっており，再三の加入勧奨を行っても労働保険に加入しない事 業主は，職権により強制的に加入手続きが行われることがありますので，まだ手続 きをされていない事業主の方は，早急に手続きをしてください。 詳しくは，広島労働局総務部労働保険徴収課にお問い合わせください。 ℡０82－221－9246（http://www.hiroroudoukyoku.go.jp） •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• • •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •赴 任 に あ た っ て
マツダ病院 耳鼻咽喉科小 田 尊 志
2016年9月よりマツダ病院耳鼻咽喉科へ赴任致しました小田尊志と申します。 2014年に川崎医科大学を卒業し，川崎医科大学附属川崎病院にて卒後初期臨床研修を 行った後，2016年4月に広島大学耳鼻咽喉科へ入局致しました。広島大学病院にて5か月間 勤務させて頂いた後，マツダ病院へ異動となり一般耳鼻咽喉科を中心に診療をしておりま す。 マツダ病院では日常診療以外にも年に数回，広島東洋カープの救護班の仕事がありま す。9月8日，地元での優勝が決まるかもしれないという日にたまたま上級医が当番であ り，来年度の自身の業務見学も兼ねて参加させて頂きました。カープは勝利しましたが， 他会場で巨人も勝利したために残念ながら地元優勝に立ち会うことはできませんでした が，ファールボールにより指を強打された方や外野席での意識障害患者さんの対応といっ た症例を診させて頂いたり，優勝直前のスタジアムの雰囲気を体験できたことは大変貴重 な経験となりました。 今後も安芸地区の先生方にはご迷惑をおかけすることがあるかと思いますが，少しでも 貢献できるよう精進してまいりますのでご指導，ご鞭撻のほどよろしくお願い申し上げま す。安芸地区江田島ブロック会
江田島青 木 博 美
現在，江田島市には佐伯地区医師会14医療機関（前回の地区だよりを書いた時より2医 療機関減少しています）と安芸地区医師会4医療機関があり，お互いに協力して，江田島 市の医療を支えています。 今回，江田島市では11月に市長選挙がありました。江能4町が合併して初めての市長選 挙となり，3人の方が立候補されました。選挙期間中は各候補者が江田島市内を駆け巡り， 支援を訴えていました。にぎやかな1週間でした。市長選の結果は，呉市の元副市長の方 が当選され，今後4年間の江田島市の舵取りを行うこととなりました。新市長の公約でも ある，都市基盤の整備，福祉・医療の充実，魅力ある江田島市の実現に『市民ファース ト』の視点で実行されることを期待しております。「身長SDスコアの算出」
―これからの学校健診において―
熊野町豊 田 作次郎
平成28年4月より，全国の小・中学校の学校健診に，新しく毎年度経年的に記録する身 長・体重の成長曲線と肥満度曲線の2つが導入されました。そこで，これから私たち保育・ 幼稚園医や学校医が注目・見落としてはならない小児疾患を理解するため，本篇では小児 科学の基礎知識の復習，そして次編では代表的なそれらの小児疾患，さらにその事後処理 について述べてみたいと思います。しかしこれまでに，小児症候性肥満鑑別の要約は前編 の安芸地区医師会月報に，さらに単純性肥満については冊子を発行したり，安芸地区医師 会校医部会会報などに，何度も詳しく記載してきましたので，紙面の都合上それらの小児 肥満についての記載は省略することにします。 子どもは成長・発育を続け，出生時の身長はだいたい50㎝ですが，1年間で約25㎝も伸 びて75㎝になり，体重も出生時に約3㎏が1歳時に出生時の3倍の約9㎏に増えます。身長は 4歳で100㎝くらいになり，その後1年間で6㎝くらいずつ伸びますが，幼児期より身長と体 重に明らかな個人差が見られるようになり，この時期の成長をつかさどっているのは主に 成長ホルモン（GH）と甲状腺ホルモンです。GHは脳下垂体から血中に分泌されて肝臓に 運ばれ，肝臓でインスリン様増殖因子，即ちソマトメジンCと云われる成長因子をつくり ます。その成長因子や甲状腺ホルモンも骨に運ばれてそれらの働きにより，骨の成長が促 されます。思春期には脳下垂体から分泌される性腺刺激ホルモンにより，精巣や卵巣が刺 激されて性ホルモンが分泌され，このホルモンにより，次第に男子は声変わりをしたり， 筋肉や骨格が発達して男性らしく，女子は初潮を認めて胸が膨らみ，女性らしくなってき ます。同様に，身長もラストスパートの伸びが1年間に男子は25㎝，女子で20㎝も認めら れますが，そのピークを過ぎると，伸びは漸次緩やかとなり，女子は男子より約3年早く 成長が止まります。成長のラストスパートとなる思春期の時期が早いか遅いかによっても 身長は変わってきますが，肥満児ばかりでなく，すべての子どもには，バランスのとれた 適量の食べ物とそれに適応した運動と睡眠が必要です。背の低い子どもの殆んどは生まれつきのもので，祖父母，両親のだれか家系に低身長の ある場合，精密検査を受けても原因が不明なことも多いものです。また，思春期の発来時 期には人種差や個人差もありますが，思春期が早い時期に訪れ，性ステロイドホルモンが GH分泌を増加させる時は身長の発育を促すことが多いものです。しかし，その時に身長 が低いと，標準的なスパート開始の身長よりも低い身長でスパートを迎えることになり， 結果的に低身長になります。思春期の発来は家族と似る場合が多いようですが，乳房や外 性器の発育などの二次性徴が来た時にどれくらい身長があるかが重要です。次編で述べる 疾患が隠されていることもあるので注意が必要です。反対に，思春期が来るのが遅い場合 は，所謂“おくて”（思春期遅発症）のため，小柄に見えることが多く，中学校や高校に なって身長が大きく伸びる子どもと身長の追いつき（catch–up growth）などがなく，低 身長で終わる場合もありますが，これも家族の思春期発来時期に似る傾向があります。疾 患のない低身長の子どもには体質による個性を尊重するような配慮が必要なため，検査時 に異常がない場合は小柄でも病気ではなく，健康で元気に成長すると分かったので，安心 するようにムンテラするのも一つの方法ですが，成長が止まるまで丹念にフォローアップ していくことも大切です。また，身体に新旧さまざまな外傷や火傷の痕跡などがある場合 は子どもの虐待を心にとめて対応しなければなりません。社会・精神的な要因として，保 護者の虐待など愛情剥離による一過性のGH分泌不全による身長の伸びの不良な子どもに は，適切な施設に入所，あるいは養育者の変更などを考慮しなければならないこともあり ます。この50年間に子どもの体格は大きく向上し，身長は7㎝，年齢によっては20㎝も大 きくなったとも云われますが，成長が順調かどうかを正しく評価するための一つの方法 に，標準身長早見表があります。 厚生労働省及び文部科学省のデータをもとに，現在の身長が同姓，同年齢の標準偏差， 即ち身長の SD（Standard Deviation）スコアを算出し，統計学の計算式から算出された 平均身長を基準にして5～7本からなる成長曲線にそのスコアーを記入したものがありま す。全体の95％の子どもたちが＋2.0 SDから－2.0 SDの幅の中に入ります。医学的には－ 2.0 SD以下は低身長と定義されますが，これは診断名ではなく，また低身長のすべてが疾 患を意味するものでもありません。この身長の成長曲線を使うことにより，同性の同じ年 齢の子どもたちと比べてどの程度小さいか，大きいのかを客観的に判定することができま す。身長のSDスコア値は今回測定した身長の実測値のほか，表にみられるように，私が インターネットからダウンロードした同性の標準身長・SD表の右端を見て，その標準身 長と（ ）内の標準偏差値を式に記入して算出します。SDスコアの式は（実測値－標準 身長値）÷標準偏差値ですが，例えば，現在の暦年齢6歳7ヵ月の女子で身長106.5㎝の場 合，標準身長・SD 表（女）を見て，標準身長116.3㎝，（ ）内の標準偏差4.9を式に記入
看 護 師 無 料 紹 介
安芸地区医師会では厚生労働省から正式な許可を受け，“無料”で看護師等の紹介 を行っております。お気軽に来会又は電話でご相談ください。 個人の情報については，個人情報保護法と安芸地区医師会個人情報保護規定を厳 守します。 事業所名 一般社団法人安芸地区医師会 看護師無料職業紹介所 （許可番号： ３４－ム－１４０００１） 電話番号：（０８２）８２３－４９３１ 担当者：事務局 三宅，上田 •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• • •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •看 護 師 無 料 紹 介
安芸地区医師会では厚生労働省から正式な許可を受け，“無料”で看護師等の紹介 を行っております。お気軽に来会又は電話でご相談ください。 個人の情報については，個人情報保護法と安芸地区医師会個人情報保護規定を厳 守します。 事業所名 一般社団法人安芸地区医師会 看護師無料職業紹介所 （許可番号： ３４－ム－１４０００１） 電話番号：（０８２）８２３－４９３１ 担当者：事務局 三宅，上田 •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• • •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • して，計算してみると，SD スコアは－2.0の低身長と評価されます。低身長があっても， 身長の伸びが成長曲線に平行，あるいは上昇して良好であれば，疾患が見つかることは多 くありませんが，－2.0 SD以下の低身長では注意が必要です。高度の低身長や身長が標準 範囲内にあっても，伸びが鈍っていくような場合には疾患が隠されていることがありま す。このような低身長や身長増加速度の低下はいろんな疾患を見つけるための一つのきっ かけを与えてくれます。－2.0 SD は1,000人の子どもがいると仮定したときに，低い方か ら23番目の身長，そして－2.5 SD は6番目，－3.0 SD は1番目を意味します。現在のとこ ろ，GH 治療の開始基準として脳腫瘍など器質的原因による GH 分泌不全性低身長症の一 部（負荷試験が必要），及びターナー症候群は－2.0 SD，または年間の成長速度が2年以上 にわたって標準値の－1.5 SD以下としています。GH分泌不全性低身長症，慢性腎不全に よる低身長症は－2.5 SD以下，そして軟骨異栄養症にあっては－3.0 SD以下のように治療 開始基準の身長SDスコアーなどが定められています。 次編で述べるように，これからの学校健診の身長・体重成長曲線では，パーセンタイル を採用していますが，これまで低身長を診断・治療してきた殆どの医療機関は標準身長・ SDを利用して医療を行ってきたのです。従って，治療の必要な低身長などの成長障害の 子どもには，必ず身長SDスコアーの算出も行なわなければなりません。前編で述べたよ うに，マニュアルでは身長の最新値が－2.5 SD以下の極端な低身長のみをかかりつけ医へ 受診勧告することになっていますが，平成28年度4月からの身長パーセンタイル成長曲線 において，3パーセンタイル以下のものには身長 SD スコアも算出し，－2.0 SD 以下のも の，また身長が平均以上であっても，その曲線が水平に傾いたり，下向きになったりして いるものも学校医に相談してもらうべきです。「これから注目される小児疾患」その1
熊野町豊 田 作次郎
今年度から採用されている学校保健における身長・体重成長曲線と肥満度曲線は , 小・ 中学生用ですが，「肥満」や「やせ」と云った栄養状態の変化や低身長，高身長，特に性 早熟症などが子どもや保護者の目で見て分かりやすく，その変化の様子も容易に理解する ことができると云われています。現在の日本では，成人，子どもを問わず国民全体が肥満 に傾きやすい状態で，同性，同年齢の体重の度数分布が正規分布しないで，重い方向に引 きずられてしまう分布をするので，実態をより正確に捉えるには，統計学的には平均値と 標準偏差で扱うよりもパーセンタイル値で表わすのがよいと云われています（加藤則子 他，「0歳から18歳までの身体発育基準について」，小児保健研究，63：345-348,2004）。 今回から採用された実物の身長・体重成長曲線は，青い線で真ん中に50パーセンタイル が太い曲線で描かれ，これを挟んで上下3本，合計7本のパーセンタイルの数値を示し，さ らに身長の成長曲線ではその下にも－2.5 SD の赤い線が描かれています。このような身 長・体重成長曲線と肥満度曲線も男子は青色のグラフ，女子は赤色のグラフに出生時から 乳・幼児，高校生から20歳時までのデータも記入できるようになっています。例えば，統 計学的に身長の成長曲線で3パーセンタイル以下は異常に低く，97パーセンタイル以上を 異常に高いと判定しますが，身長の成長曲線に平行して身長が伸びていれば，医学的には これらを疾患とは見做しません。なお，前編で述べたように－2.0 SD以下は，医学的に低 身長と定義されますが，－2.0 SD は2.275パーセンタイル，3パーセンタイルは－1.88 SD に相当します。欧米では３パーセンタイル以下を成長障害の目安にしていますが，特に 2.275パーセンタイルより低い場合は注意が必要です。子どもにおける成長ホルモン （growth hormone,GH）分泌不全性低身長の成長曲線は，図の〇印のような曲線を描くの が典型的です。即ち，母子手帳や学校健診において，幼児期に平均的な身長であったもの が，その後は身長の伸びが悪くなり，その曲線が水平に傾いたり，下向きになったりし て，徐々に平均身長との差が大きくなっている場合は，GH分泌不全による低身長の可能 性が高くなります。 GH分泌不全の場合，骨盤位出生や仮死分娩，新生児黄疸の強いものが多く，幼・学童 期にはクラスで一番背が低く，2番目の子どもと比べても身長差が大きいものです。1年間の身長の伸びが，幼稚園で5㎝以下，小学生で4㎝以下，2学年下の子どもと比べても低い ことなどが目安となります。これらの子どもたちはShort stayの入院により，手根骨のレ ントゲン撮影や採尿・採血による睡眠時などのGH検査を行い，確定診断か経過観察かの いずれかを決定します。GH分泌不全症と診断が確定すれば，遺伝子工学により生産され たヒト GH 製剤が用いられています。なお，GH 療法はすべて長期間，高額な費用がかか りますので，健康保険の適応ばかりでなく，小児慢性特定疾患研究事業の公費負担の対象 になっています。 従来は，GH分泌不全を証明された人のみにしかGH治療が受けられなかったのですが， 現在では成人でも重症例に限り，成人GH分泌不全症にもGH製剤の保険適応が認められ ています。小児の場合は，いずれも骨端線閉鎖を伴わないことが必須条件で，GH療法の 保険適用が認められている代表的なものは，GH分泌不全性低身長症，ターナー症候群に おける低身長症，および SGA（small – for – gestational age）性低身長症の3疾患です。 GH 製剤の治療開始基準は前編で述べたのでそれらを参考にしてください。そして，GH 製剤の継続基準は，GH分泌不全性低身長症では初年度で年間成長速度が6㎝/年以上，ま たは治療中1年間の成長速度と治療前1年間の成長速度の差が2㎝/年以上であること，例 えば治療前1年間の伸びが2㎝だった時，治療してからの1年間に4㎝以上伸びていれば治療 が継続できるという意味です。治療2年目以降は，3㎝以上の年間成長速度が必要です。 ターナー症候群，軟骨異栄養症，および慢性腎炎による低身長症については，初年度は年 間成長速度が4㎝以上，治療中1年間の成長速度と治療前1年間の成長速度の差が1㎝/年以 上あること，例えば治療前1年間の伸びが2㎝だった時，治療してからの1年間に3㎝以上伸 びていれば治療が継続でき，治療2年目で2㎝/年以上，3年目以降で1㎝/年以上伸びるこ とが GH 療法を継続できる条件です。そして，17歳6ヵ月の同性の標準身長の－2.5 SD 相 当の男子156.4㎝，女子145.4㎝に達した時が GH 治療の保険医療としての終了基準となっ ていますが，患児にとっては背がまだ低いので不満の方が少なくないようです。GH製剤 の容量は，いずれも1週間に GH 分泌不全症が0.175㎎ / ㎏を2～4回に分けて筋肉内，又は 6～7回に分けて皮下注，そして女性のみにみられるターナー症候群は6歳で治療開始した 場合の典型的な成長曲線のグラフを□で描いています。 SGA とは在胎期間から予想される体重よりも著しく小さい出生体重を示す新生児のこ とで，子宮内発育遅延と同意語です。SGA で出生した小児が2歳までに身長の追いつき （catch – up growth）がない場合には，小児期を通じて低身長のまま経過し，これをSGA 性低身長（small – for – gestational age short stature）症と呼びます。本症は，健康小児 よりやや早く思春期に入る傾向があり，多くは成人身長も低身長に終わり，成人における 低身長の約20％を占めると云われています。SGA性低身長症に対するGH療法の適応条件 として，出生時の体重および身長がともに在胎週数の10パーセンタイル未満で，かつ出生 時の体重または身長のどちらかが在胎週数相当の－2.0 SD未満が必要です。GH製剤の容 量は1週間に0,23㎎/㎏を6～7回に分けて皮下注しますが，効果不十分の場合は0.4㎎/㎏ま
で増量できます。なお，現在の状況としては，暦年齢3歳以上，身長SDスコアが－2.5 SD 未満が対象とされ，適切な教育をうけた保護者による在宅での注射は臀部に，患児自身に よる自己注射は大腿部などに毎回注射部位を変えさせます。GHは睡眠中に盛んに分泌さ れることから，就眠前に注射するのが一般的です。なお，治療前及び治療中には，定期的 な生化学や骨年齢などの検査が必要です。GH療法の副作用としては，痙攣のほか，甲状 腺機能亢進症，ネフローゼ症候群や糖尿病などの症状がみられることもあります。 先天性甲状腺機能低下症（クレチン症）は，我が国では7～8,000分娩に1例が，新生児 スクリーニング検査で発見・治療され，ごくまれに発見されない場合もありますが，身長 発育の著しい遅れ，特に四肢が短く，鞍鼻，頑固な便秘などの特徴があります。原因は甲 状腺形成不全，自己免疫異常による甲状腺破壊，ホルモン合成酵素欠損，ヨード欠乏（後 二者では甲状腺腫を呈する）などのほか，先天性TSH欠損，甲状腺ホルモン不応症など によります。橋本病の最終臨床像のことが多い後天性甲状腺機能低下症は自己免疫異常に より発症する慢性甲状腺炎です。本症では顔面，下腿，腕にはおさえても凹まない特有な 浮腫が見られ，これを粘液水腫と云います。患児はぽてっとした顔つき，ややこわばった 艶のない青白い皮膚があり，学校などでの身長の成長曲線で徐々に背丈の伸びが悪くなっ ていることを確認すれば，本症の可能性が高く，低身長に肥満或いは貧血があり，血中の 甲状腺ホルモン低値とTSH高値を証明すれば確定診断することは容易です。治療開始当 初はサイロキシン（T4）の維持量2～3㎍/kg/日の1/2を2週間，その後は維持量を1日1回 投与します。そして，定期的にTSH及び甲状腺ホルモン濃度を測定し，TSH濃度が正常 化し，甲状腺ホルモン濃度も正常値の上限になるように投与量を調節し，身長・体重の成 長曲線が正常のパターンになることを確認しながら治療を進めます。当然のことながら骨 端閉鎖をしていないものが治療の対象者であり，骨年齢により発症時期も推定できます が，3～6ヵ月ごと定期的に暦年齢との開きが±20％以下になってくることを確認します。 また，先・後天性ともに疾患を早期に発見・治療を開始することが必要であり，これらが 遅れると知能の発達が遅れることもあります。また，治療が適切であれば予後もよいので すが，発見が遅れた場合は最終身長の予後も悪いと云われています。 ターナー症候群は，血液検査により性染色体の2本目のX染色体の全体，またはその一 部が欠失していることを確認することにより診断されます。本症の特徴は低身長のほか， その女性の卵巣が早い時期に萎縮して思春期においては，その約80％に二次性徴が現れな いことがあげられます。出生時の身長は平均より約2㎝小さいだけですが，生後数週間で 消失する手・足の甲によくあるリンパ浮腫のほか，最も目立つのは翼状頸です。また，外 反肘もしばしば認められ，心雑音などにより乳児期の女児に大動脈狭窄症が見つかれば， 本症を疑うのが適切です。現在，本症は生まれつきの体質であるため，ターナー女性と呼 ばれるのが一般的です。一般の女性に比較して，ターナー女性は骨粗鬆症になりやすいの も事実ですし，女性ホルモンの分泌が少ないうえに，身長をのばすために女性ホルモンの 補充療法を遅らせることがあることから，骨のカルシウム量が少なくなりやすいので，幼
児期から，殊に前思春期頃からカルシウムを十分にとるように心がけることが必要です。 ターナーの子どもは幼児期に少し小柄なだけですが，ほかの子どもたちとの身長差が広が り，身長の伸びが悪くなったと感じたら，なるべく早い時期に治療を始めるのがいいと思 います。世界的には，小学校4年生頃からの GH 療法が主な治療法になっています。治療 しなかった成人ターナー女性の平均身長が138㎝あまりで，GH 治療を行ったターナー女 性の成人身長は約147㎝になっています。小学生時代は背が低く，幼く見えるけれど，何 事も年齢に合わせて対応することが大切です。ターナー女性の20～30％には不完全ながら 二次性徴もあるのですが，月経不順や，月経がなくなったり，閉経も早いことが多いの で，女性ホルモンの補充療法が必要です。この卵胞ホルモンの補充療法により，二次性徴 の出現や骨粗鬆症の予防のほか，脂質異常症の改善，動脈硬化の予防などになり，GH療 法と併用しながら最終身長を伸ばしていきます。なお，女性ホルモンの補充療法は12～14 歳から卵胞ホルモンのエストロゲン製剤を少しずつ飲み始め，2～3年かけて段階的に増量 していく中で，成人量で6か月経過する時点で，黄体ホルモン（プロゲステロン）との併 用療法などがありますが，副作用も少ないとはいえ，定期的な検尿や血圧測定，肝機能検 査を欠かすことはできません。また，この小・中学生の両時期ともに滲出性中耳炎や急性 中耳炎を繰り返す子が多くなります。思春期に入ると，身長のわりに肩幅や胸幅が広く， 胸は厚く，左右の乳房が離れているとかを気にするターナー女性もいますが，ほくろがた くさんある人もいます。高校生以上の8割のターナー女性は卵胞ホルモンの補充療法を受 けながら，その副作用や成人期合併症のチェツクのために定期的な検査は必要ですが，家 庭や学校，職場などでは，健康な一般の女性と全く変わらない生活を送っています。結婚 も普通に考えていいのですが，妊娠できれば出産も可能です。しかし，現在のところ妊娠 の可能性は低いと云われているので，欧米では養子を育てることも多いようです。 ヌーナン症候群の主な臨床像は顔面の異常（広い額，眼瞼下垂，小顎症，内眼角贅皮・ 離開，鞍鼻），高口蓋と心疾患（肺動脈弁狭窄，閉塞性肥大型心筋症，心房中隔欠損症） などに加え，低身長，軽度の精神発達遅滞及び翼状頚のほか，骨髄増殖性疾患や腫瘍の合 併も報告されています。本症は常染色体優性遺伝と考えられる家系に多いとされ，男女両 性にみられ，女性の場合にはターナー女性との鑑別が重要と思われます。なお，本症も小 児慢性特定疾患に指定されていますが，成長障害に対する根本的な治療法はなく，色々な 症状に対症療法が行われています。本症の80％に心疾患がみられ，その重症度が最も予後 を決定しているようです。 稿を終えるにあたり，広島赤十字・原爆病院，前副院長・前小児科部長，西美和先生の講演 （広島市医師会学校医研修会，平成28年4月），冊子（成長についての正しい知識，および絵で見る ターナー症候群，第3版2刷，平成28年12月）などから，多数引用させて頂いたことに深謝致します。
「これから注目される小児疾患」その2
熊野町豊 田 作次郎
思春期の年齢でもない小学校低学年以前の時期，遅くとも10～12歳の前思春期には，図 では7歳から，性ステロイドホルモン（SH）の作用で急激な身長の伸びがみられ，子ども 本人や保護者も急速に伸びる身長を成長の追いつき（catch–up growth）などと誤解し， 喜んでいると，骨成熟の方がこれを上回り，間もなく身長の伸びが止まるだけでなく，骨 端線も早期に閉鎖して，最終的には極端な低身長となる疾患，即ち思春期早発症 （Precocious puberty, PP）があります。 PPは正常の年齢よりも早い時期に二次性徴が出現する場合を云います。女児では7歳未 満に乳房発育，8歳未満で恥毛発生，または小陰唇色素沈着などの外陰部早熟，或いは腋 毛発生，9歳未満で初経がみられます。男児においては，9歳未満に睾丸，陰茎，陰嚢など の明らかな発育，10歳未満で恥毛の発生，11歳未満で腋毛，ひげの発生や声変わりがみら れます。これらは視床下部の腫瘍により，下垂体からの性腺刺激ホルモンの分泌亢進が早 期に起こり，真性（中枢性）PPと云います。一方，性中枢とは関係なく，卵巣腫瘍や睾 丸腫瘍，または副腎腫瘍などの原発性疾患によってSHが早期に分泌され，或いは治療用 のSHの投与により起こる本症を偽性PPと云います。この偽性PPには男性に女性の，女 性に男性の二次性徴が現れることもあります。なお，女児に乳房や恥毛のみ，男児に恥毛 のみが早期に発育し，他の二次性徴は思春期になるまで現れない本症を部分的PPと云い， 治療の必要はありません。 しかし，診断にあたっては，家族性の PP もあり，家族歴にも注意が必要です。真性・ 偽性PPともに症状と骨年齢の進行がなく，一時的に身体的・精神的発育のアンバランス で性的異常行動を起こす場合は，性ホルモン抑制剤投与により解決できるものもあります が，PPの原因が脳腫瘍，性腺や副腎の腫瘍であれば，当然生命予後に関係することもあ るので，内分泌検査のほか，頭部CT，MRIなどによる確定診断が必要になります。また， 卵巣嚢腫では，自然に消失することもあるのでエコー検査が繰り返し必要なこともありま す。内科的早期診断・治療のできない場合は早めに専門医に紹介すべきであると考えま す。PPの原因が何であれ，患児には精神・心理的発達がついていけないので，心身のアンバランスが問題となるので，家族ぐるみの温かい配慮が必要となり，患児にも思春期年 齢になれば，他の児童と変わりないことを理解させる必要があります。 軟骨異栄養症（Chondrodysplasia）は四肢短縮型の低身長症で線維芽細胞増殖因子受容 体3遺伝子の突然変異を原因とする常染色体優性遺伝を示す疾患です。成人の身長は男性 で平均130㎝，女性で120㎝程度です。本症は2万人に1人の頻度で出生し，両親の一方が本 症の場合，2分の1の確率で子どもに遺伝すると云われています。本症には2つのタイプが あり，一つは軟骨無形成症と云われ，四肢短縮のほか，出生時に頭囲の拡大，第三指と第 四指の間が離れている三尖手，ガーゴイル様顔貌など，特徴的な傾向がみられます。後者 は乳児期以降，徐々に四肢の短縮が目立ち始めますが，頭蓋や顔立ちに前者のような傾向 は認められません。乳・幼児期は身体が柔らかく，運動発達の遅れを示し，「お座り」な どで骨の変形を招くだけでなく，その後も骨が脳や脊髄を圧迫し，大孔狭窄や脊柱管狭窄 を惹起することもあると云われています。本症の子どもは，成長ホルモン（GH）の分泌 は正常ですが，3歳以降にヒト GH 製剤の効果が認められています。外科的には，思春期 （10～16歳）に創外固定器を装着したうえ，長管骨を切断し，1日1㎜の速度で切断部分を 広げると，仮骨は約10㎝の延長が可能ともされる延長術がありますが，伸ばす長さに比例 して合併症の頻度も高くなるとも云われ，子どもの心理的な問題を配慮するため，整形外 科医・小児科医だけでなく，保護者とも十分に話し合う必要があります。 思春期，殊に前思春期（10～12歳）や早期思春期（中学生相当）では，精神面の発達が 身体面に比較して調和と安定性に乏しく，未熟なため，第二次性徴に伴う身体的変化に戸 惑い，友達に認められたいと云う承認要求に向かう傾向がある反面，相手によっては態度 を露骨に変えるような，身体の発達に心が追いつかない，思春期の不適応からくるやせ願 望や成熟拒否が昂じた摂食拒否のみられることがあります。 「小児心身医学会ガイドライン集」による小児の神経性無食欲症診療ガイドライン・作 成委員会（宮本信也委員長，南江堂，2013年4月20日，第5版）では，摂食障害についてお おむね次のように述べています。摂食障害は神経性無食欲症（anorexia nervosa : AN , 通 常は拒食症，別名を思春期やせ症）と神経性大食症（bulimia nervosa : BN ,通常は過食 症）を代表とします。この両者は食行動異常を中心に多彩な心身症状や行動異常を呈する もので，拒食症は食べたい気持ちをやせ願望と肥満への恐怖心でかろうじて抑えている状 態です。過食症は食べたいという衝動を抑えきれず，常軌を逸した量を一気に食べる発作 的，或いは習慣的な過食行動が特徴で，過食後は強い抑うつ感情と自己嫌悪感を生じやす くなります。一般に拒食症状態よりも過食症の方が問題行動のみられることが多く，精神 病理的には問題が大きいと考えられ，自傷，自殺企図，盗癖，性的逸脱行為，薬物乱用な ど，自分や周囲への攻撃的な行動として現れることもありますが，学校・職場などでは一 見問題なく振る舞っているように見えるのも特徴です。中等症以上では指を口に入れて吐 くのが頻回な場合，手の甲に「吐きだこ」と呼ばれる結節がみられることがあります。こ
の両者の食行動は一見正反対ですが，精神病理的には類似性・連続性があると考えられ， 小児では拒食症の状態像が多く認められています。図では，やせから肥満をきたした症例 を示していますが，肥満からやせ，またこれらを繰り返す症例も少なくないようです。し かし，前思春期までのやせている子どもであれば，少し食べないと標準体重の15～20％の やせになるので，摂食障害よりも発達障害や強迫性障害などの表現の一つとして「食べな い」症状が出ていることが多いのです。摂食障害の95％以上が女性，それも思春期・青年 期の女性に多いとされ，インターネットでみると，最近は低年齢化及び高齢化していると 云われ，世界的にも大きな社会問題になっています。一般に慢性の経過を辿る場合が多 く，症状は対人関係の問題や社会環境でのストレスに敏感に反応し，容易に再発すること も知られています。発症年齢の早い方が比較的に予後は良好ですが，完全に治癒の経過を とるものは全体の1/3に過ぎず，死亡例も10％近くにみられると云われ，思春期・青年期 女性の疾患としては最も重症な疾患の一つだと云えます。 また，厚生労働科学研究（思春期のやせ症，文光堂，2008年5月）による学校健診にお ける思春期やせ症の予防・早期発見のガイドラインでは，標準体重の－15％以下の児童・ 生徒を選び出し，成長曲線において，体重が1チャンネル以上，下方に逸脱する児童・生 徒を保健室に呼び出し，徐脈（60/分未満）を合併する場合には，思春期やせ症の疑いと して，医療機関へ紹介するように勧めています。従来より，AN の診断基準として DSM-Ⅳ（1994）が採用されていましたが，Lask らは思春期やせ症が小学校高学年～中学校で 発症し，およそ1/3の症例が初経初来前に発症しているので，本症の診断には体重減少及 び無月経を主項目とする成人用の診断基準 DSM- Ⅳの適応は難しく，Lask らが提案する 下記の小児用診断基準のほか，DSM-Ⅳも表1と表2に示しておきます。しかし，この診断 基準や病型分類も標準体重の－20％以上のやせなどとした厚生労働省特定疾患，AN調査 研究班（平成元年）や厚生労働省難治性疾患克服研究事業，中枢性摂食異常症に関する調 査研究班（2007）などがあり，時代と共に変わっていく可能性はありますが，インター ネット及び私の手元にある文献で最も新しい上記の「小児心身医学会」が紹介しているの は，古い1994年の DSM- Ⅳの AN と BN です。その AN の診断基準における同様の状況は ネグレクトなどの子ども虐待でも認められるので，体重増加不良ですぐに拒食症と決めつ けない慎重さも必要だとしています。 Lask らによる小児用思春期やせ症の診断基準は次の①～③を満たすときに診断すると しています。即ち，①頑固な拒食。②思春期の発育スパート期に身体・精神疾患がなく体 重の増加停止・減少がある。③体重へのこだわり，カロリー摂取へのこだわり，歪んだ身 体像，肥満恐怖，自己誘発嘔吐，過度の運動，下剤の乱用のうち2つ以上があるとしてい ます。なお，殊に，前思春期発症例では，体重が戻っても身長の伸びが緩やかで，最終的 には低身長になることが多いと云われています。
一般に，本疾患の患者は病識に乏しく，自ら医療機関に受診することも少ないのです が，体重減少に伴う症状としては，徐脈（60/ 分未満），低血圧，低体温，皮膚の乾燥・ 黄色化，産毛密生，脱毛，無表情・蒼白で生気が感じられず，手足の冷感，チアノーゼ， 褥瘡，便秘，浮腫，無月経，記憶力・集中力の低下，また二次的に上腸間膜症候群が「食 べられない」症状を強化していることもあります。 検査所見では，白血球減少，貧血，低血糖，電解質異常，肝機能障害，高コレステロー ル血症，low T3症候群などを認めます。過食・嘔吐や下剤の乱用は患者本人が隠している ことも多いのですが，唾液腺腫脹，唾液腺型アミラーゼの上昇，低Ｋ血症などを認める場
合はそれらの行動も念頭に置く必要があります。
鑑別すべき疾患として，Simmonds病，松果体腫瘍などの脳腫瘍，悪性腫瘍，潰瘍性大 腸炎，Crohn 病など消化管の炎症，吸収不良症候群，糖尿病，Addison 病，Seehan 症候 群，甲状腺機能亢進症など，いずれも器質的疾患であり，摂食障害とは根本的に異なるの で，鑑別は比較的に容易とされています。必要に応じて頭部CT・MRIの他，心電図など 二次的変化のチェックも行います。 通常，私たち一般小児科診療の場で拒食症の実施可能な診療範囲は標準体重の－15％以 下の軽症から－20％までの中等症までぐらいです。患児の状態は自己誘発性嘔吐がない か，あっても週に2回以下です。食行動以外の行動問題はないか，あっても診療規定を破 る行動や自傷には至っていないものです。また，精神症状がないか，あっても少量の向精 神薬で対処可能な程度とされています。 初期治療の原則として，病識の獲得，安静（運動制限），栄養摂取の3つの原則を守った 治療を行います。患児は体重が戻るのを「太る」ことにつながると考えるので「太らせる ための治療ではなく，脳も含め身体の正常な活動を取り戻すための治療であり，まず「太 らないための健康な食事」から説明し，患児の希望が尊重されるのだと理解させます。食 事療法は最も重要で2通りの方法があります。一つは1日800～1,400kcalの食事を食べられ るだけ食べ，徐々に増えていくのを待つ方法と，体重が急増することのない一定カロリー の食事を完食できたら上げていく方法がありますが，拒食症患児には食べたい気持ちも強 いので，完食しても大丈夫という保証のある後者の方がよいように思われます。1日3回の 決まった時刻に食事をとります。どうしても食べられないときは一部を「薬」として，経 腸栄養剤や標準体重の80％を切れば点滴も適応となりますが，食後1～2時間の臥位による 安静，睡眠の確保，保護者による食事の介助，清拭なども考慮し，軽症でも体育は禁止に します。本質的に，拒食症の治療は心理的治療が中心となるもので，入院治療が必要とな るのは栄養障害や高度な電解質異常など，身体面への直接的介入が必要になったときで す。標準体重の70％以下，或いは急激な体重減少，心拍数50/ 分以下，血圧80/50mmHg 以下，低カリウム血症，または低リン血症のいずれか1項目に該当すれば入院適応となり ます。なお，ANが半年以上も改善が認められず，家庭内での葛藤があり，慢性化すると 治療し難く，意識障害，歩行が困難になるほどの衰弱，重篤な合併症（感染症，腎不全， 不動脈，心不全，肝機能障害，電解質異常など）や標準体重の55％以下のやせを認めるよ うな，緊急入院の必要な症例も少なくないと云われています（大田垣洋子，思春期女子の 心の問題―攝食障害を中心に―，広島市小児科医会講演，平成28年10月）。
