浦安市汚水ポンプ場（4 箇所）維持管理業務委託
公募型プロポーザル応募様式集
平成 30 年４月 2 日
浦
安
市
(様式１)
平成30年4月 日
質
問
書
会 社 名
所 在 地
電 話 番 号 F A X 番 号 E メ ー ル
担 当 者 役 職
氏 名
№ 資 料 名 頁/
様式 タイトル 質 問 内 容
【質問例】
№ 資 料 名 頁/
様式 タイトル 質 問 内 容
1 募集要項 2 5 (3) ⑥ ○○○○ ○○については、△△でよいか。
注)
1.該当箇所の記入にあたっては、数値、記号は半角小文字で記入してください。
2.行が不足する場合は、適宜追加してください。
3.本表は資料名ごとに作成し、各資料の該当箇所の順番に並べてください。
(様式２)
公募型プロポーザル参加申込書
平成 30 年 4 月 日 浦安市長 内田 悦嗣 様
(提出者) 所 在 地 会 社 名
代表者氏名 印
業務名 浦安市汚水ポンプ場（４箇所）維持管理業務委託
平成 30 年４月 2 日に公表された表記業務のプロポーザルについて、当社は本プロ ポーザルの参加資格をすべて満たしておりますので、関係書類を添えて本件の参加を 申し込みます。
(様式３)
平成 30 年 4 月 日 浦安市長 内田 悦嗣 様
浦安市汚水ポンプ場（４箇所）維持管理業務委託
公募型プロポーザル「企画提案書」
会 社 名 所 在 地
代 表 者 役 職
氏 名 印
(様式４-1)
会社の業務実績一覧
業務名 発注者 実施年度 業務の内容 担当者
業
務
実
(様式４-2)
法人概要
会社名
設立年月日
資本金
本社および事業所所在地
売上高
(直近３年度分)
年度
年度
年度 従業員数
人 業務内容
※平成30年4月2日現在で記入してください。
(様式６)
応募書類チェックシート
会社名
応募書類は、以下の内容に留意してください。確認欄にチェックし、応募書類と共に提出 願います。
応募書類 様式 部数等 内容 確認欄 市・確認欄
公募型プロポーザ ル参加申込書
様式2 正本１部 代表者印を押印し
たもの
法人登記簿謄本 正本１部 提出日前3か月以
内に発行されたも の
財務諸表 写し１部 直近3か年分の貸
借対照表及び損益 計算書の写し
納税証明書 正本１部 法人税、消費税、地
方消費税、法人事業 税、法人住民税の納 税証明書
企画提案書 様式3 正本１部
副本6部
会社概要・実績 様式4-1
様式4-2
正本１部
