第60号様式
備考 以 書類を添付し く さい
領収書 写し等改修工事 要し 費用を確認 こ 書類
バリアフリー改修 係 契約をし 日を確認 こ 書類
工事明細書 写し 建築士 登録性能評価機関等 証明 代替可
改修箇所 図面及び工事写真 改修前 改修後 判 も
利用し い 場合 補助金等 明細 写し
居住者 当者 あ こ を証明 書類 手帳等 提示
バリアフリー改修
伴う固定資産税減額申告書
年 日
武 蔵 野 市 長 殿
申告者
住所
フリガナ
申告者
印 氏
個人番号 法人番号 電 番号
記 固定資産 い 地方税法附則第15条 第 項又 第 項 規定 当 思わ ま こ 係 固定資産税 減額 い 武蔵野市市税条例附則第 条 第 項 規定 記 申告しま
居住者 現住所及び当 物件 関 介護保険等 給付 補助 給付金額等 い 公簿等 確認 こ 意しま
家 屋 明 細
所在地番 武蔵野市
フ リ ガ ナ
所 者氏
家屋番号
種 類 構 造 床 面 積
棟
㎡
棟 う 居住部分
㎡ ／ 以 あ こ
建築年 日 年 日
登記年
日
年
日
改修完了日 年 日 居住者 状況 氏
バ リ ア フ リ
ー 改 修 要
し 費用
居 宅 介 護 住
宅改修費
介 護 予 防 住
宅改修費等
(1) 総 額 (1) 65歳以 者
(2) 補助金等 (2) 要 介 護 認 定 又 要 支
援認定を受け い 者
(1)－(2)
(3) 差引金額等 (3) 障害者
(3) 50万 を超え も 対象 本人又 居 居住者 (1)(2)(3) い 当 こ
改修工事 完了し 日 以 申告書
