[ 成 様式 ]
特定個人情報保護評価書
基礎項目評価書
評価書番号
評価書名
31
予防接種
関
務
基礎項目評価書
個人
プ
イバシ
等
権利利益
保護
宣言
松本市
予防接種
関
務
け
特定個人情報ファイ
取扱
い
あた
特定個人情報ファイ
取扱い
個人
プ
イバシ
等
権
利利益
影響
及ぼ
いこ
認識
特定個人情報
漏えいそ
他
態
発生させ
スク
軽減させ
た
適切
措置
講
個人
プ
イバシ
等
権利利益
保護
取
組
い
こ
宣言
公表日
成
日
特記 項
評価実施機関名
) 実施 い
健康福祉部 健康 く 課 長 県松本市丸 内 番 号 電話： ．特定個人情報ファイ 取扱い 関 問合せ
連絡先 健康福祉部 健康 く 課 長 県松本市丸 内 番 号 電話：
]
．特定個人情報 開示 訂 利用停 請求 請求先
．他 評価実施機関 法 上 根拠
．評価実施機関 け 担当部署 情報照会 根拠
番号法第 条第 号 表第 項
番号法 表第 主務省 定 務及び情報 定 命 第 条 情報提供 根拠
番号法第 条第 号 表第 項
健康福祉部 健康 く 課 健康 く 課長 古畑 崇子 ．特定個人情報ファイ 名
部署 所属長
) 実施 予防接種情報ファイ
．個人番号 利用
．情報提供ネットワ クシステム 情報連携 法 上 根拠
番号法第 条第 項 表第一 項
番号法 表第一 主務省 定 務 定 命 第 条
実施 無
＜選択肢＞
) 未定 実施
[
関連情報
．特定個人情報ファイ 取 扱う 務 務 名称 予防接種 関 務
システム 名称 健康管理システム
特定個人情報ファイ 取扱者数 人 上
＜選択肢＞ ＜選択肢＞
) 人 上 万人未満 ) 万人 上 万人未満 ) 人未満 任意実施 評価対象 務 対象人数 何人
い値
断項目
[
．対象人数
) 万人 上 万人未満 ) 万人 上
) 人 上 ) 人未満
] ]
人 上 万人未満
い値 断結果
い値
断結果
基礎項目評価
実施
義務付け
い 時点 計数 成 日 時点 ． 大 故
過去 内 評価実施機関 い 特定個人 情報 関 大 故 発生 た
[ 発生
) 発生 ) 発生あ
] ＜選択肢＞ 成 日 時点
．取扱者数
い 時点 計数
人 上
