第 号様式 第 条関係
特
定
建
築
物
届
出
事
項
変
更
届
年 日
長崎市保健所長 様
届出者 住所 所 者等
氏名
法人にあ て そ 名称 主 事務所 所在地及び代表者 氏名
建築物におけ 衛生的環境 確保に関す 法 第５条第 項 規定によ 次 とお 届け出ます
建築物 名称
所 在 場 所 長崎市
変 更 事 項
用途 延べ面積 構造設備 特定建築物所 者 特定建築物所 者等 特
定建築物所 者を除く 特定建築物維持管理権原者 代表者 そ 他
変更前
変更
変 更 年 日
備考 ．構造設備を変更し 場合 そ 新図面を添付す こと
．所 者以外 全部 管理に いて権原を す 者に変更があ 場合 当該権原を す
ことを証す 書類を添付す こと
．所 者以外 維持管理権原者に変更があ 場合 当該権原を す ことを証す 書類
を添付す こと
※ 届出者 氏名欄に 署名し 又 記名押印してく さい
供
覧
課 長 係 長 監視員 係 員
決 裁 日
ＰＣ入力日
