別表１ Ａ４ 変更
箇所
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□ トン
□ □ □
□ 備考 特定建設資材廃棄物 種類 再資源化等をす ため 施設 名称 中間処理業者名
コンクリ ト塊 →
ｽ ｧ ﾄ･ｺ ｸ ﾄ →
建設発生木材 →
□欄 該当箇所 を付す と
トン
□ □ □ □ □
□建設発生木材
トン
□ □ □ □ □
量 見込 発生 見込 部分 注
□コンクリ ト塊
トン
□ □ □ □ □
□内装材 木材 含 場合 工程 お 木材 分別 支障と 建設資材 事前 取 外し
□可 □不可 不可 場合 理由
建築物 用い た建設資材 量 見込
廃 棄 物 発 生 見 込 量
特定建設資材廃棄物 種類 と 量 見込 及びそ 発生 見 込 建築物 部分
種類
□ ｽ ｧ ﾄ･ｺ ｸ ﾄ塊
注 建築設備 内装材等 屋根ふ 材 外装材 上部構造部分 基礎 基礎 い そ 他
そ 他 そ 他 取 壊し
□有 □無
□ 手作業
□ 手作業 機械作業 併用
工事 工程 順序 □上 工程 お → → → 順序 □そ 他
そ 他 場合 理由 外装材 上部構造部分 外装材 上部構造部分 取 壊し □ 手作業
□有 □無 □ 手作業 機械作業 併用
基礎 基礎 い 基礎 基礎 い 取 壊し □有 □無
□ 手作業
□ 手作業 機械作業 併用 □ 手作業 機械作業 併用 併用 場合 理由
屋根ふ 材 屋根ふ 材 取 外し
□有 □無
□ 手作業
□ 手作業 機械作業 併用 併用 場合 理由
そ 他
工 程 と 作 業 内 容 及 び 解 体 方 法
工程 作業内容 分別解体等 方法
建築設備 内装材等 建築設備･内装材等 取 外し □有 □無
□ 手作業
残存物品 有 □ ﾛ 使用機器 □P 含有機器 □水銀含有機器 □
□無 特定建設資材 へ 付着物
有 □飛散性 ｽ ｽﾄ □非飛散性 ｽ ｽﾄ □無
そ 他 搬出経路 障害物 □有 □無
前面道路 幅員 約 ｍ 通学路 □有 □無
そ 他
周辺 あ 施設 □住宅 □商業施設 □学校 □病院 □そ 他 敷地境界と 最短距離 約 ｍ
そ 他
建築物 関 す 調査 結果及び工 事着手前 実施す 措
置 内容
建築物 関す 調査 結果 工事着手前 実施す 措置 内容 作業場所 作業場所 □十分 □不十分
建築物 係 解体工事
分別解体等 計画等
建築物 構造 □木造 □鉄骨鉄筋コンクリ ト造 □鉄筋コンクリ ト造 □鉄骨造 □コンクリ トブ ック造 □そ 他 建築物 関
す 調査 結果
建築物 状況 築年数 年 棟数 棟
そ 他
