別記 第 号様式 成 日
課 長 主 幹 係 長 係
受 付
あて先 市原市長
申請者 住 所
氏 ㊞ Ｔ Ｅ 代理人 ㊞
Ｔ Ｅ
境
界
確
定
立
会
申
請
書
下記 土地と公共用地と 境界を確定す 立会く さ よう申請します
記
．申 請 地 市原市 字 地先
．申 請 理 由 a. 記申請 b. 開 行 為 c. 公共事業 ｄ. そ 他( )
．添付書類 案内図・法務局公図写・隣接土地所 者一覧表・参考図面 地積測量図 そ 他 記 義人委任状 代理人 場合
．境界証明 要 ・ 不 要 必 要 場 合 記 簿 謄 本 添 付 こ と
．関係機関と 合 立会 要 ・ 不要
．現 況 調 査 書に よ 代 行 査定 ・ 無
．隣接 土地所 者 立会 日程連絡 申請者が 行 う
．申 請 者 及 び 立 会 い 者 印鑑 を 持 参 す
．当日 雨天 場合 電話 等に て 確認 こ と
立会予定日 日 Ａ 時 分よ Ｐ
境
界
確
定
証
明
欄
受 付
． 添付書類 土地 境 界確 定 書 実 測 図 と 割 印 あ 実 測 図 部 国 家 座 標 付
課 長 主 幹 係 長 係
・別添実測図のと り証明してよろしい 。
起案 成 月 日
決裁 成 月 日
交 付 日 日 土 木 部 土木管理課 境界査定係
人 住 所 職 氏 ㊞ 氏 ㊞
契印
