通所リハビリテーション利用者における身体機能と
認知機能が転倒におよぼす影響について
The Influence of Physical and Cognitive Functions on Falls by
Elderly Persons Attending Community Day-care Centers
陣内 達也
1,2)平瀬 達哉
3)井口 茂
3)TATSUYA JINNOUCHI1,2), TATSUYA HIRASE3), SHIGERU INOKUCHI3)
1) Geriatric Health Services Facility Gaianosato: 2314-1 Otsu, Aino-machi, Unzen-shi, Nagasaki 854-0302, Japan
TEL+81 9957-36-3550 E-mail: jintatsu921@gmail.com
2) Department of Locomotive Rehabilitation Science, Unit of Rehabilitation Sciences, Nagasaki University Graduate School of
Biochemical Sciences
3) Department of Physical Therapy Science, Unit of Physical and Occupational Therapy Sciences, Nagasaki University Graduate
School of Biochemical Sciences
Rigakuryoho Kagaku 31(1): 31–35, 2016. Submitted Jul. 27, 2015. Accepted Aug. 31, 2015.
ABSTRACT: [Purpose] The purpose of this study was to examine the influence of physical and cognitive functions
on falls by elderly persons attending community day-care centers. [Subjects] The subjects were 60 elderly persons attending community day-care centers. [Methods] Physical function was assessed using the timed up-and-go test (TUG), chair-stand test, and 5m walking speed. Cognitive function was assessed using the Mini Mental State Examination, digit span, and Trail-Making Test part A (TMT-A). The fall risk score was also evaluated. [Results] Participants who had a history of falls had higher TUG and TMT-A scores, and a higher fall risk score. TMT-A was strongly associated with a history of falls. [Conclusion] The results suggest that TMT-A, known as a marker of execution and attention, is associated with a history of falls, and interventions for the execution and attention functions may be important for fall prevention for elderly adults who attend community day-care centers.
Key words: falls, cognitive function, community day-care center
要旨：〔目的〕通所リハビリテーション利用者を対象に身体機能と認知機能が転倒に及ぼす影響について検討した． 〔対象〕通所リハビリテーション利用者60名．〔方法〕Timed up and Go （TUG），5 m歩行時間，5回椅子起立テスト，
Mini Mental State Examination，数唱，Trail Making Test partA （TMT-A），転倒リスク数を評価した．対象者を過去1 年間の転倒の有無により，転倒群，非転倒群に分け各評価項目について群間比較検討した．〔結果〕転倒群でTMT-A， TUG，転倒リスク数は有意に高値であり，TMT-Aについては転倒との関連を認めた．〔結語〕転倒にはTMT-Aの関 連が強く，注意遂行機能に着目した転倒予防アプローチが必要であると示唆された． キーワード：転倒，認知機能，通所リハビリテーション 1) 介護老人保健施設ガイアの里 : 長崎県雲仙市愛野町乙 2314-1（〒 854-0302）TEL 0957-36-3550 2) 長崎大学大学院 医歯薬学総合研究科 医療科学専攻 リハビリテーション科学講座 運動障害リハビリテーション学分野 3) 長崎大学大学院 医歯薬学総合研究科 保健学専攻 理学・作業療法学講座 受付日 2015 年 7 月 27 日 受理日 2015 年 8 月 31 日
I．はじめに
高齢者における転倒は，身体機能の低下や抑うつなど といった心理面の障害に影響をおよぼすこと1,2)が明ら かとなっており，それに伴い活動や社会参加の制限を引 き起こす3)とされている．疫学調査によると，介護認 定を受けた障害を有する高齢者では，地域在住の健常な 高齢者と比較して転倒発生率が2倍近くであったことが 報告されている4)．つまり，このような高齢者では，転 倒による障害発生や増悪の危険性が高い5)ため，特に 介護認定を受けた高齢者に対する転倒予防の対策が重要 である． 高齢者の転倒リスク要因を調査した先行研究6)では， 下肢筋力低下や歩行障害ならびにバランス障害などと いった身体機能の低下は転倒発生に対するオッズ比が高 いことが示されている．実際，我々は高齢者に対して筋 力トレーニングやバランストレーニングを実施したこと で，身体機能が有意に向上7)し，転倒回数も減少した8)． したがって，高齢者に対する身体機能の向上は転倒予防 に効果的であることが考えられる． さらに，身体機能だけでなく認知症も転倒発生に対す るオッズ比が高いことが示されている6)．Horikawaら9) は，アルツハイマー型認知症高齢者104名を対象に，過 去1年間の転倒発生の有無について調査した結果，44 名（42％）が転倒していたことを報告している．これは， 日常生活の自立した認知症のない地域在住高齢者の転倒 発生率17％10)よりも高い結果である．また，Holtzer ら11)は，認知症のない地域在住高齢者172名を対象に 過去1年間の転倒既往と認知機能について調査した結 果，注意・遂行機能が転倒要因として抽出されたと報告 している．加えて，山田12)は地域在住高齢者に対する 認知機能に着目した注意機能トレーニングにより，転倒 回数の有意な減少を認めたと報告している．これらの先 行研究を参考にすると，高齢者に対する認知機能の向上 も転倒予防に有効であると考えられる． 以上のことより，高齢者における転倒は身体機能や認 知機能の低下が強く関連すること6,9,11)が明らかとなっ ており，実際に，転倒予防のために身体機能や認知機能 の向上に着目した介入も実践されている7,8,12)．しかし， 介護認定を受けた高齢者において身体機能と認知機能の 双方を考慮し，転倒発生との関連性について調査してい る研究は少ない．このような高齢者では，転倒発生に身 体機能と認知機能の双方が影響していることが推察され， このことについて詳細に検討することは，効率的な転倒 予防介入プログラムにつなげる上でも意義があると考え る．介護認定を受けた高齢者を対象とした研究では，大 橋ら13)が介護老人保健施設入所者の転倒に関連する要 因について前向きに検討しており，遂行機能評価であるModified Stroop Testが転倒発生と有意に関連があるこ
とを示している．しかし，この調査では身体機能が転倒 におよぼす影響については検討がなされていない．また， Morelandら14)は地域在住高齢者と施設入所高齢者では 転倒リスク要因が異なることを報告している．つまり， 在宅生活を送る通所リハビリテーション（以下，通所リ ハビリ）利用者と介護老人保健施設入所者では転倒にお よぼす要因が異なることが考えられる．そこで本研究で は，通所リハビリ利用者を対象とし，身体機能と認知機 能が転倒におよぼす影響について検討することを目的と した．
II．対象と方法
1．対象 対象は，平成26年1月∼9月にA医療機関の通所リ ハビリの利用を開始した新規利用者のうち，認知症高齢 者の日常生活自立度Ⅲ，Ⅳ，M及び歩行困難者を除外 した60名（男性18名，女性42名，平均年齢82.9 ± 3.7 歳）とした．対象者の介護認定の内訳は，要支援1: 18 名，要支援2: 15名，要介護1: 17名，要介護2: 6名， 要介護3: 4名であった．なお，対象者には紙面および 口頭にて十分な説明を行い署名にて同意を得た．本研究 は長崎大学大学院医歯薬学総合研究科倫理委員会（承認 番号：13121972）の承認を得て実施した． 2．方法 評価項目は，身体機能評価，認知機能評価，心理面， 転倒リスク数とした．身 体 機 能 評 価 は，Timed up and Go test（ 以 下，
TUG）15)，5 m歩行時間（以下，5 m歩行）16)，5回椅
子起立テスト（Chair standing test-5；以下，CST-5）17)
を行った．身体機能評価は，それぞれ2回ずつ測定し，
全てにおいて最短時間をデータとして採用した．
認知機能評価は，Mini Mental State Examination（以下，
MMSE）18)，数唱19)，Trail Making Test part A（以下，
TMT-A）20)を行った．数唱は，順唱と逆唱からなりそ れぞれ短期記憶，ワーキングメモリの評価として用いら れる．検査者が1秒に1数字という間隔で数桁の数字を 読み上げ，被験者に復唱させ正答できた桁数にて評価し た．TMT-Aは注意・遂行機能の評価として用い，A4サ イズの紙に配置された1から25までの数字を線で結ぶ までの時間を計測した．
心理面の評価は，Geriatric Depression Scale-15 item
short form（以下，GDS-15）21)を用いて聴取し，転倒リ スク数は鈴木らの転倒アセスメント22)を用いて評価し た．本アセスメントは15項目の質問から構成され，転 倒リスクに関係する内容に対して「はい」「いいえ」で 回答し，その該当合計数が多いほど転倒リスクが高いと 判定した．本研究では，質問15項目のひとつである「こ
の1年間に転倒しましたか」に対する回答より，過去1 年間の転倒の有無についても評価した．なお，転倒の定 義は，大高らの報告23)より「歩行や動作時に，意図せ ずつまずいたり，滑ったりして，床・地面もしくはそれ より低い位置に手やお尻などの一部がついたすべての場 合」とした．以上の全ての評価項目は，通所リハビリで の介入効果が評価結果に影響することを防ぐため，利用 開始後1週間以内に実施した． 分析として，過去1年間の転倒の有無により，対象者 を転倒群，非転倒群の2群に分類し，年齢，身体機能評 価，認知機能評価，心理面，転倒リスク数の各指標につ いてMann-WhitneyのU検定を用いて比較した．そして， 以上の分析後に従属変数に転倒の有無，独立変数に群間 比較にて有意差を認めた指標のうち，多重共線性を考慮 した指標を投入しロジスティック回帰分析を行った．な お，統計処理には統計処理ソフトIBM SPSS Statistics 22.0を使用し，有意水準を5％未満とした．
III．結 果
過去1年間の転倒者は35名（58.3％）であった．転 倒群（n=35）と非転倒群（n=25）の群間比較の結果， 転倒群では，身体機能評価のTUG（p=0.03），認知機能 評価のTMT-A（p<0.01），転倒リスク数（p=0.01）が有 意に高値であった（表1）．さらに，群間比較で有意差 を認めたTUG，TMT-A，転倒リスク数を独立変数とし， 多重共線性についてPearsonの相関係数を用いて検討し た．その結果，全ての独立変数間で相関係数は0.8未満 であった．したがって，群間比較で有意差を認めた全て の指標を独立変数として投入しロジティック回帰分析を 行った結果，TMT-A（オッズ比：1.04，95％信頼区間： 1.014-1.081，p=0.004）のみが転倒の有無と独立して関 連を認めた（表2）．IV．考 察
今回，通所リハビリ利用者を対象に，認知機能と身体 機能が転倒におよぼす影響について検討した．過去1年 間の転倒既往の有無について聴取した結果，本研究の対 象者の58％（35名）が転倒を経験しており，転倒予防 の必要性が明らかとなった． 過去1年間に転倒既往のある対象者では，転倒既往の ない対象者と比較して，歩行能力の指標であるTUG， 注意・遂行機能の指標であるTMT-A，転倒アセスメン トによって評価された転倒リスク数が有意に高値を示し た．さらに，転倒既往の有無に影響をおよぼす因子につ いて検討した結果，TMT-Aのみが独立して関連を認め た．このことより，本研究の通所リハビリ利用者の転倒 群は，非転倒群と比較し身体機能と認知機能の双方が低 表1 転倒有無による群間比較 全体 n=60 転倒群 n=35 非転倒群 n=25 介護認定（名） 要支援1 18 10 8 要支援2 15 9 6 要介護1 17 9 8 要介護2 6 4 2 要介護3 4 3 1 年齢（歳） 82.9±3.7 82.7±4.0 83.2±3.3 TUG（秒） 12.7±3.1 13.4±3.5* 11.6±2.2 5 m歩行（秒） 5.1±1.1 5.3 ±1.1 5.0±0.9 CST-5（秒） 14.2±3.1 14.4 ±3.0 14.0±3.3 MMSE（点） 24.5±3.3 24.5 ±2.7 24.4±4.0 順唱（桁） 3.9±0.8 3.9 ±0.9 3.8±0.7 逆唱（桁） 2.7±0.8 2.7 ±0.9 2.8±0.8 TMT-A（秒） 95.7±27.9 106.6 ±25.2** 80.6±24.6 GDS-15（点） 1.5±1.2 1.6 ±1.3 1.4±1.1 転倒リスク数（点） 4.3±1.8 4.7±2.0* 3.6±1.2 平均 ± 標準偏差，*：p<0.05，**：p<0.01. 表2 転倒を従属変数としたロジスティック回帰分析 偏回帰係数 オッズ比 オッズ比の95％CI 下限 上限 TUG 0.022 1.023 0.748 1.397 TMT-A 0.047 1.048** 1.015 1.081 転倒リスク数 0.279 1.322 0.836 2.092 **：p<0.01.下しており，その中でも注意・遂行機能の低下が転倒発 生に最も影響をおよぼしていたことが示唆された． 身体機能と転倒との関連性について検討している先行 研究では，歩行能力の低下と転倒発生に関連があること が数多く報告されている24-26)．Shumway-Cookら25)は， 転倒既往のある高齢者では，転倒既往のない高齢者と比 較してTUGが有意に低下していたことを報告している． また，Morrisら26)も歩行距離を5 mとしたTUGによ り1年間の転倒発生を予測可能であったと報告してお り，本研究の結果はこれら先行研究を支持していた．次 に，認知機能と転倒との関連性について検討している先 行研究では，転倒既往のある高齢者では，転倒既往のな い高齢者と比較してTMT-Aで評価された注意・遂行機 能が有意に低下していたことが報告されている11,27)． そして，転倒アセスメントを用いて後方視的に転倒予測 が可能であったかどうか検討したDemuraら28)の報告 では，転倒リスク合計数が4項目以上である高齢者は， 過去1年間の転倒発生率が高かったことを報告してい る．つまり，本研究の転倒群において転倒リスクの合計 数は平均4.7項目であったことより，転倒リスクが高い 集団であることが考えられる． さらに，対象者の転倒既往の有無を従属変数としたロ ジスティック回帰分析の結果，注意・遂行機能のみ有意 な関連を示した．田中ら29)は，回復期入院中の脳卒中 患者41名について発症後3ヵ月の転倒の有無と転倒要 因について身体機能と注意機能に着目し検討した結果， 注意機能低下が転倒要因であったことを報告している． また，村田ら30)は，通所リハビリ利用者の転倒発生に 影響を及ぼす要因について後方視的に検討した結果， TMT-Aにより評価された注意・遂行機能が独立して転 倒を引き起こす要因であったことを報告している．した がって，今回の研究結果は，これら先行研究と同様であ り，注意・遂行機能へのアプローチが転倒予防につなが る可能性を示唆している． 高 齢 者 の 転 倒 予 防 に 関 す るCochraneの シ ス テ マ ティックレビュー31)では，筋力やバランス低下のある 者に対して個別的な運動プログラムの提供が転倒予防に 有効であったと報告されている．一方で，注意・遂行機 能に関する転倒予防介入については，山田12)が地域在 住高齢者に対し運動のみを実施した群と運動と注意機能 トレーニングを実施した群で介入後6ヵ月間の転倒発生 率を比較した結果，運動と注意機能トレーニングを実施 した群で転倒発生率が有意に低かったと報告している． つまり，高齢者の転倒予防にはどのような介入プログラ ムが有効であるかについては一定した見解が得られてい ない．さらに，通所リハビリ利用者を対象に認知機能に 着目した転倒予防の介入効果について検討している研究 は少ないのが現状であり，今後はこれらの点を考慮した 研究を実践していく必要があると思われる． 本研究の限界は，転倒を過去1年間の転倒歴で評価し た後方視的な研究であることである．したがって，転倒 経験と関連する要因については明らかにできたが，転倒 を予測できる要因かどうかは検証できていない．また， 今回の研究では対象者数が少なく，評価結果に偏りが生 じた可能性もある．今後は，身体機能と認知機能が転倒 におよぼす影響について大規模な前方視的研究での検討 が必要であると思われる． 引用文献
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