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生涯活躍のまち形成事業計画作成に当たっての通知書例
目次
１．「委託募集の特例」（Ｐ１～Ｐ４） 「地域再生法に基づく委託募集の特例等に関する業務の取扱いについて（平成 28 年４月 20 日職発 0420 第６号）」の添付資料。 『「生涯活躍のまち」構想に関する手引き（第３版・改訂版）』等も参照すること。 ２．「有料老人ホームの届出の特例」（Ｐ５） 「有料老人ホームの届出の特例」を活用する際に必要な添付書類の一例として様式例を示すも の。老人福祉法に基づく届出に際して各自治体において使用している様式を活用することも可能。 介護所管課と十分に連携いただきたい。 『「生涯活躍のまち」構想に関する手引き（第３版・改訂版）』等も参照すること。 ３．「居宅サービス事業等に係る指定の特例」（Ｐ６、７） 「居宅サービス事業等に係る指定の特例」を活用する際に必要な添付書類の一例として様式例 を示すもの。「居宅サービス」及び「介護予防サービス」について、介護保険法に基づく指定に 際して各自治体において使用している様式を活用することも可能。介護所管課と十分に連携いた だきたい。 『「生涯活躍のまち」構想に関する手引き（第３版・改訂版）』等も参照すること。 ４．「旅館業の特例」（Ｐ８） 「旅館業の特例」を活用する際に必要な添付書類の一例として様式例を示すもの。旅館業法に 基づく許可に際して各自治体において使用している様式を活用することも可能。旅館業所管課と 十分に連携いただきたい。 『「生涯活躍のまち」構想に関する手引き（第３版・改訂版）』等も参照すること。 ５．「生涯活躍のまち形成事業計画」作成時の関係行政機関の長への通知（Ｐ９～11） 生涯活躍のまち形成事業計画を作成した場合に必要な関係行政機関の長への通知様式。 生涯活躍のまち形成事業計画を作成した場合、活用する特例に応じて以下の関係行政機関の 長への通知が必要となる。 ・ 生涯活躍のまち形成事業計画の作成 ⇒内閣総理大臣（Ｐ９） ・ 「委託募集の特例」、「有料老人ホームの届出の特例」、「居宅サービス事業等に係る指 定の特例」、「旅館業の特例」又は「サービス付き高齢者向け住宅の入居要件の設定の 特例」 ⇒厚生労働大臣（Ｐ10） ・ 「サービス付き高齢者向け住宅の入居要件の設定の特例」 ⇒国土交通大臣（Ｐ11） 未定稿1 様式第１号 同意通知書 平成 年 月 日 市町村 宛て 厚 生 労 働 大 臣 平成 年 月 日付けで提出された件について、地域再生法（平成１７年法 律第２４号）第１７条の２４第５項の規定により同意したので通知します。 委託募集の特例関係
2 厚生労働大臣 平 成 年 月 日 殿 都道府県労働局長 住所 代表者氏名 印 地域再生法（ 平成1 7年法律第2 4号） 第1 7条の2 8第２ 項の規定に 基づ く 委託募集を 、 平成 年 月 日から 平成 年 月 日ま で 行い た く 、 下記内容に よ り 届け 出ま す 。 No . 賃金 そ の他 年 年 円 ： 日曜・ 土曜 回 雇用 労災 月 ～ 月 ～ 円 ～ ： そ の他 健康 厚生 年 年 円 ： 日曜・ 土曜 回 雇用 労災 月 ～ 月 ～ 円 ～ ： そ の他 健康 厚生 年 年 円 ： 日曜・ 土曜 回 雇用 労災 月 ～ 月 ～ 円 ～ ： そ の他 健康 厚生 年 年 円 ： 日曜・ 土曜 回 雇用 労災 月 ～ 月 ～ 円 ～ ： そ の他 健康 厚生 年 年 円 ： 日曜・ 土曜 回 雇用 労災 月 ～ 月 ～ 円 ～ ： そ の他 健康 厚生 職 名 従業員数 募集職種 雇用期間 募集人員 各種保険 就業時間・ 休日 労働条件 ④ ③ ②
委
託
募
集
届
出
書
届出年月日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 生年月日 年 月 日 住 所 募集従事者 募集人員 募集を 委託す る 中小事業主名 事業所名 所在地 氏 名 ① ⑤ 人 人 人 人 人 様式第２ 号 募集地域 都道府県 又は地域 人 人 人 人 人 年 月 日 同意事業協同組合等の名称 委託募集の特例関係3 委託募集届出書記入要領 １ 届出者に関する事項 ① 「届出年月日」欄は、同意事業協同組合等が、公共職業安定所に届出書を提出 する年月日を記載する。 ② 「同意事業協同組合等の名称、住所、代表者氏名」欄は、届出を行う同意事業 協同組合等の名称、住所、代表者氏名を記載し、押印する。 ２ 募集を委託する中小事業主に関する事項 ① 「事業所名・所在地」欄は、募集を委託する中小事業主の事業所名・所在地を 記載する。 ② 「従業員数」欄は、届出書を提出する月の前月末現在に在籍する中小事業主の 従業員総数を記載する。 ３ 募集内容に関する事項 ① 「募集職種」欄は、募集する職種（例えば、介護サービスの提供に従事する事 務職等）を記載する。 ② 「雇用期間」欄は、雇用する予定の期間を記載する。 ③ 「募集人員」欄は、募集人員を記載する。 ④ 「賃金」欄は、年齢等に応じた初任給額（税込）を記載する。 ⑤ 「就業時間、休日」欄は、所定労働時間、週休制を記載し、該当するものを○ で囲むこと。 ⑥ 「各種保険」欄は、加入している保険をそれぞれ○で囲むこと。 ⑦ 「その他」欄は、賞与の有無・年間平均支給月数、残業の有無・月間平均時間、 交代制勤務、変形労働時間制等の有無・状況、宿舎の状況等を記載する。 ４ 募集地域及び募集従事者等に対する事項 ① 「募集地域・募集人員」欄は、労働者を募集しようとする都道府県又は地域及 びそれらに対応する募集人員を記載する。 ② 「募集従事者」欄は、それぞれ募集従事者の氏名、生年月日、同意事業協同組 合等における役職名、住所を記載する。 委託募集の特例関係
4 様式第３号
労
働 者 募 集 報 告
（平成 年度（ 月～ 月）分） 事 業 所 名 募 集 地 募集人員 本年度の採用人員 備考 人 所管内 人 人 所管内 人 人 所管内 人 人 所管内 人 人 所管内 人 人 所管内 人 人 所管内 人 人 所管内 人 人 所管内 人 人 所管内 人 人 所管内 人 人 所管内 人 合 計 人 人 労働者募集状況を上記のとおり報告します。 平 成 年 月 日 同意事業協同組合等の名称 住 所 代 表 者 氏 名 印 公 共 職 業 安 定 所 長 殿 （記入要領） １「事業所名」欄は、同意事業協同組合等に募集の委託を行った中小事業主の事業所名を記載す る。 ２「募集地域」欄は、労働者を募集しようとする地域（委託募集届出書に記載した募集地域）を 記載する。 ３「募集人員」欄は、当該地域における募集人員を記載する。 ４「本年度の採用人数」欄は、募集地域を管轄する公共職業安定所管内における委託募集による 本報告に係る年度中の採用人員を記載する。 ５「同意事業協同組合等の名称、住所、代表者氏名」欄は、募集を行う同意事業協同組合等の名 称、住所、代表者氏名を記載し押印する。 （この報告は、委託募集の届出の受付を行った公共職業安定所長に提出すること。） 委託募集の特例関係5 様式（厚生労働省関係地域再生法第 17 条の 24 第１項関係） 協議添付書 年 月 日 ○○知事 様 ○○市区町村長 印 地域再生法第１７条の２４第１項の規定により、協議会に協議をしたいので関係書類を添えて 提出します。 記 １ 実施主体の氏名及び住所 ２ 施設の管理者の氏名及び住所 ３ 建物の規模及び構造並びに設備の概要 ４ 施設の運営の方針 ５ 入居定員及び居室数 ６ 市場調査等による入居者の見込み ７ 職員の配置の計画 ８ 老人福祉法第２９条第７項に規定する前払金、利用料その他の入居者の費用負担の額 ９ 入居契約に入居契約の解除に係る返還金に関する定めがあるときは、当該定めの内容並びに 返還金の支払いを担保するための措置の有無及び当該措置の内容 10 入居契約に損害賠償額の予定（違約金を含む。）に関する定めがあるときは、その内容 11 医療施設との連携の内容 12 事業開始に必要な資金の額及びその調達方法 (添付書類) (1) 条例、定款その他の基本約款 (2) 建築基準法第６条第１項の確認を受けたことを証する書類 (3) 実施主体の直近の事業年度の決算書 (4) 老人福祉法第２９条第７項に規定する保全措置を講じたことを証する書類 (5) 長期の収支計画 (6) 入居契約書及び設置者が入居を希望する者に対し交付して、施設において供与される便宜 の内容、費用負担の額その他の入居契約に関する重要な事項を説明することを目的として作 成した文書 有料老人ホームの届出の特例関係
6 様式（地域再生法第 17 条の 24 第６項関係） 同意添付書 年 月 日 ○○知事 様 ○○市区町村長 印 地域再生法第 17 条の 24 第６項の規定により、都道府県知事の同意を得たいので、 下記のとおり、関係書類を付します。 記 １ 指定に係る特例を受けようとする居宅サービスの種類 ２ 実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所 ３ 利用者の推定数 ４ 当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所並びにサービス提供責任者の氏 名、生年月日、住所及び経歴 ５ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 ６ 居宅サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態 (添付書類) (1) 登記事項証明書又は条例等 (2) 事業所の平面図 (3) 運営規程 (4) 誓約書 居宅サービス事業等に係る指定の特例関係 参考例（指定に係る特例を受けようとする居宅サービスが訪問介護の場合）
7 様式（地域再生法第 17 条の 24 第 11 項関係） 同意添付書 年 月 日 ○○知事 様 ○○市区町村長 印 地域再生法第 17 条の 24 第 11 項の規定により、都道府県知事の同意を得たいので、 下記のとおり、関係書類を付します。 記 １ 指定に係る特例を受けようとする介護予防サービスの種類 ２ 実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所 ３ 事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所 ４ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 ５ 介護予防サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態 (添付書類) (1) 登記事項証明書又は条例等 (2) 事業所の平面図並びに設備及び備品の概要 (3) 運営規程 (4) 協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約の内容 (5) 誓約書 居宅サービス事業等に係る指定の特例関係 参考例（指定に係る特例を受けようとする介護予防サービスが介護予防訪問入浴介護の場合）
8 様式（地域再生法第 17 条の 24 第 16 項関係）
同意添付書
年 月 日 ○○知事 ○○市区町村長 印 地域再生法第 17 条の 24 第 16 項の規定により、都道府県知事の同意を得たいので、 下記のとおり、関係書類を付します。 記 １ 実施主体の氏名、生年月日及び住所 ２ 施設が旅館業法施行規則第５条第１項に該当するときは、その旨 ３ 申請者が旅館業法第３条第２項各号に該当することの 有無及び該当するときは、その内容 （添付書類） (1) 施設の構造設備の概要及び当該構造設備を明らかにする図面 (2) 法人の場合は、定款又は寄附行為の写し 旅館業の許可の特例関係9 様式（地域再生法第 17 条の 24 第 18 項関係）
生涯活躍のまち形成事業計画作成通知書
年 月 日 内閣総理大臣 ○○ ○○ 殿 ○○市区町村長 印 地域再生法第 17 条の 24 第 18 項の規定により、○○市区町村生涯活躍のまち形成 事業計画を作成したので、下記のとおり通知します。 記 １ 公表した○○市区町村生涯活躍のまち形成事業計画（別紙） ２ 地域再生法第 17 条の 24 第５項（、第６項、第 11 項及び第 16 項）に係る都道 府県知事の同意書（別紙） ３ 地域再生協議会の開催実績 ４ 地域再生協議会での主な意見 ５ 地域再生協議会の構成員 「生涯活躍のまち形成事業計画」作成時の関係行政機関の長への通知 （「生涯活躍のまち形成事業計画」全般関係）10 様式（地域再生法第 17 条の 24 第 18 項関係）
生涯活躍のまち形成事業計画作成通知書
年 月 日 厚生労働大臣 ○○ ○○ 殿 ○○市区町村長 印 地域再生法第 17 条の 24 第 18 項の規定により、○○市区町村生涯活躍のまち形成 事業計画を作成したので、下記のとおり通知します。 記 １ 公表した○○市区町村生涯活躍のまち形成事業計画（別紙） ２ 地域再生法第 17 条の 24 第５項（、第６項、第 11 項及び第 16 項）に係る都道 府県知事の同意書（別紙） ３ 地域再生協議会の開催実績 ４ 地域再生協議会での主な意見 ５ 地域再生協議会の構成員 「生涯活躍のまち形成事業計画」作成時の関係行政機関の長への通知 （「委託募集の特例」、「有料老人ホームの届出の特例」、「居宅サービス事業等に係る指定の特例」、 「旅館業の特例」又は「サービス付き高齢者向け住宅の入居要件の設定の特例」を活用する場合）11 様式（地域再生法第 17 条の 24 第 18 項関係）
