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腸球菌 による感染性心 内膜炎 に合併 した脳膿瘍 の1治 験例
1) 佐世 保 市 立 総 合病 院 内 科, 2) 同 細 菌検 査 室, 3) 長 崎 大 学第2内 科 増 本 英 男 1) 前 崎 繁 文 1) 荒 木 潤 1) 浅 井 貞 宏 1) 猿 渡 克 比 孔 2) 賀 来 満 夫 3) 古 賀 宏 延 3) 河 野 茂 3) 原 耕 平 3) (平成5年9月1日 受 付) (平成5年10月26日 受 理)Key words:
brain abscess, Enterococcus faecalis,
infective endocarditis
序
文
Enterococcus faecalisは 尿 路 系 か ら の分 離 頻 度
が 高 い が,脳 膿 瘍 や 髄 膜 炎 な どの 起 炎 菌 と して は
比 較 的 稀 で あ る1).ま た,感 染 性 心 内 膜 炎 に合 併 し
た 脳 膿 瘍 の 報 告 も 少 な い2)
3).今 回 我 々 は,E.
feacalisに よ る 感 染 性 心 内膜 炎 に 起 因 した 脳 膿 瘍
を 内 科 的 に 治 癒 せ しめ た1例
を経 験 した の で報 告
す る.
症
例
患 者: 74歳,男
性,農
業.
主 訴: 高 熱,右 腰 痛,歩
行 困難 。
既 往 歴: 前 立 腺 肥 大 症 で 近 医 に通 院 中.以
前 よ
り心 肥 大 を指 摘 され て い た.
家 族 歴: 特 記 事 項 な し.
現 病 歴: 難 聴 は あ る が,生 来 健 康 で あ っ た.し
か し,以 前 よ り時 々発 熱 が み られ て い た.1991年
11月2日
夕 方 よ り,右 腰 痛 と高 熱 が 出 現 し,歩 行
困難 と な っ て きた た め,11月3日
当 科 へ 緊 急 入 院
とな った.
身 体 所 見: 身 長150cm,体
重45kg.血
圧120/78
mmHg,体
温39.1℃,脈
拍86不 整.無 欲 状 で見 当
識 障 害 あ り.貧 血 や 黄 疸 は な く,点 状 出血 も な か っ
た.軽
度 の収 縮 期 お よ び拡 張 期 雑 音 は あ った が,
ラ音 は 聴 取 しな か った.肝
・脾 触 知 せ ず,浮 腫 も
な か った.軽
い 項 部 硬 直 が み られ た が,四 肢 の麻
痺 や 脳 神 経 の 異 常 は み ら れ な か っ た. 入 院 時 検 査 成 績:白 血 球11,200/mm3と 上 昇 し,桿 状 核 球44%,分 葉 核 球27%と 左 方 移 動 が み ら れ,CRP 6mg/dl,血 沈100mm/1hrで あ っ た. 生 化 学 検 査 で はZnTTやLDHの 軽 度 上 昇 以 外 異 常 は み ら れ な か っ た.空 腹 時 血 糖 は101mg/dl で,検 尿 も 異 常 な か っ た.胸 部 レ ン トゲ ン で は 心 胸 比 は67%と 拡 大 し,心 電 図 で は 心 房 細 動 が み ら れ た.血 液 培 養 でE.faecalisが 分 離 さ れ た.感 受 性 試 験 で はampicillin (ABPC)がMICO.25μg/ mlと 最 も 良 か っ た が,セ フ ェ ム 系 に は 感 受 性 は なTable 1 MIC of various drugs against isolated E.
faecalis
別 刷 請求 先 二(〒857)佐 世 保 市 平 瀬 町9-3
佐世 保 市 立 総合 病 院 内 科 増 本 英 男
腸 球 菌 性 心 内膜 炎 に 合併 した脳 膿 瘍 の1例 Fig. 1 Echocardiogram showed a vegetation
(arrow) on mitral valve.
Fig. 2 Enhanced CT scan on November 5, 1991 showed low density area in the right basal gan-glia.
Table 2 Clinical course
か っ た (Table 1). 心 エ コ ー(Fig.1): 軽 度 の 大 動 脈 弁 閉 鎖 不 全 症 と 中 等 度 の 僧 帽 弁 閉 鎖 不 全 症 が あ り,左 房 と 左 室 の 拡 大 が み られ た.ま た,矢 印 で 示 し た よ うに 僧 帽 弁 の 前 尖 に 疣 贅 を 認 め た.
頭 部 造 影CT(入
院3日
目,11月5日):
右 基 底
核(側 脳 室 前 角 外 側)に
脳 室 の圧 排 所 見 を伴 う類
円形 の 低 吸収 域 を 認 め た が,造 影 効 果 は み られ な
か った (Fig.2).
髄 液 所 見 (入 院10日 目): 圧 は正 常 で あ っ た が,
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増本 英男 他
Fig. 3 Enhanced CT scan on November 13 showed low density area with ring enhancement in the right basal ganglia.
細 胞 数 は 多 核 球350/3,リ ン パ 球600/3と 増 加 し て い た.蛋 白 は110mg/dlと 上 昇 し て い た が,糖 は50 mg/dlと 正 常 で あ っ た.髄 液 か ら 細 菌 は 分 離 さ れ な か っ た が,抗 生 剤 投 与 後 の 細 菌 性 髄 膜 炎 と し て 矛 盾 し な い 所 見 で あ っ た. 入 院 後 経 過(Table2): 入 院 後 も39℃ を こ え る 間 欠 熱 が 続 い た,血 液 培 養 で4回E.faecaliSが 分 離 さ れ,心 エ コ ― の 所 見 も 併 せ てE.faecalisに よ る 感 染 性 心 内 膜 炎 と診 断 し た.ま た,頭 部CTで み ら れ た 右 基 底 核 の 低 吸 収 域 は,脳 室 の 圧 排 所 見 や 髄 液 所 見 を 加 味 し て,脳 膿 瘍 と考 え ら れ た.つ ま り,膿 瘍 が 脳 室 に 穿 破 し た 結 果 と し て の 髄 液 所 見 と推 定 さ れ た, 感 受 性 の あ るABPCを 一 日 量8g投 与 した と こ ろ,入 院10日 目 に 血 液 培 養 は 陰 性 と な っ た.そ の 後 徐 々 に 解 熱 し,炎 症 反 応 も 正 常 化 し て い っ た. 抗 生 剤 はABPC8g/日 を22日 間 投 与 し,さ ら に 症 状 お よ び 炎 症 反 応 の 軽 快 に 伴 っ て,ABPC4g/日 に 減 量 し て27日 間 投 与 し た.そ の 後 は 退 院 時 ま で 経 口 でamoxillin (AMPC)1g/日 を28日 間 投 与 し た.入 院11日 目 (11月13日)の 頭 部 造 影cT (Fig. 3)で は,右 基 底 核 の 低 吸 収 域 の 周 囲 に 被 膜 と 思 わ れ る リ ン グ 状 の 造 影 効 果 を 認 め た.そ の 後 一 時 膿 瘍 周 囲 の 浮 腫 が 増 強 し た が,退 院 時 に は 膿 瘍 は ほ ぼ 消 失 し,髄 液 所 見 で も 多 核 球0/3,リ ン パ 球52/ 3と 著 明 に 改 善 し た.心 エ コ ー で も 疣 贅 は 消 失 し, 患 者 は 何 ら 神 経 学 的 後 遺 症 を 残 す こ と な く退 院 し た.な お,経 過 中 グ リセ オ ー ル や ス テ ロ イ ドは 使 用 し な か っ た. 考 察 感 染 性 心 内 膜 炎 に 伴 う中 枢 神 経 合 併 症 の 頻 度 は 比 較 的 高 く,外 国 の 文 献 で は30% 4), 39% 5), 56% 6) な ど の 報 告 が あ り,中 枢 神 経 病 変 を 合 併 し た 場 合, 致 死 率 が 高 い と い わ れ て い る4) 6).中 枢 神 経 合 併 症 の うち,脳 塞 栓 症 や 脳 内 出 血 は 多 い が,自 験 例 の よ うな 脳 膿 瘍 や 髄 膜 炎 は 稀 と さ れ て い る4)∼6). と こ ろ で,頭 部CTの み か ら は 脳 膿 瘍 と 脳 梗 塞 と の 鑑 別 が 困 難 な 症 例 も あ る が,自 験 例 で は 頭 部 CTの 圧 排 所 見 や 髄 液 所 見 な ど よ り脳 膿 瘍 が 最 も 考 え ら れ た.感 染 性 心 内 膜 炎 に 伴 う脳 膿 瘍 の 発 生 要 因 と し て,1) 敗 血 症 の 程 度 と期 間,2) 感 染 菌 の 毒 力,3) 先 行 す る 塞 栓 症 の 存 在 な ど が 挙 げ ら れ4),合 併 し た 脳 膿 瘍 の 特 徴 と し て は,黄 色 ブ ド ウ 球 菌 に よ る 微 少 な 多 発 性 膿 瘍 が 多 ぐ),単 発 性2)3) や 腸 球 菌 に よ る 脳 膿 瘍6)の 報 告 は 稀 で あ る.自 験 例 に お い て は,1) 脳 梗 塞 の 起 こ り や す い 基 底 核 に 単 発 性 に 生 じ た こ と,2) 細 菌 の 着 床 に は 虚 血 巣 が 必 要 と さ れ る こ と7),3) 起 炎 菌 が 黄 色 ブ ド ウ球 菌 で は な く,弱 毒 菌 で あ る 腸 球 菌 で あ っ た こ と な ど よ り,bacterial embolismに よ り右 基 底 核 に 塞 栓 症 を お こ し,脳 膿 瘍 に 発 展 し て い っ た 可 能 性 が 高 い と思 わ れ た. 腸 球 菌 に はE.faecalisを は じ めE.faecium,E. auim, E.duransな ど が あ る が,心 内 膜 炎 の 起 炎 菌 の 殆 ど はE.faecalisで あ る8).E.faccalisは ABPCに 対 す る 感 受 性 が 高 く,長 崎 大 学 中 央 検 査 室 の1989年 の デ ー タ で は78.9%の 株 がMIC1.0 μg/ml以 下 で 阻 止 さ れ,25μg/ml以 上 の 高 度 耐 性 株 は 認 め て い な い が,耐 性 化 の 傾 向 が み ら れ て い る(Table 3).こ の よ うに 現 時 点 で はE.fzecalis に よ る 心 内 膜 炎 の 第 一 選 択 剤 はABPCで あ る が, streptomycinやgentamicinな ど と の 併 用 も 推 奨 さ れ8)9),無 効 例 や ペ ニ シ リ ン ア レ ル ギ ー の 症 例 に 対 し て はvancomycinが 使 用 さ れ て い る8)10),ま た,MICの5∼10倍 の 血 中 濃 度 を 保 つ よ う な 抗 生 剤 の 大 量 投 与 が4∼6週 間 は 必 要 と さ れ8)9),解 熱 し炎 症 反 応 が 正 常 化 した 後 も,経 口抗 生 剤 の 長 期 投 与 が す す め ら れ て い る9).脳 膿 瘍 に 対 し て は 近 感 染 症 学 雑誌 第68巻 第2号
腸 球菌 性 心 内膜 炎 に合 併 した脳 膿瘍 の1例
Table 3 Incidence of resistant strains of E. faecalis (Nagasaki University)
年 抗 生 剤 の 進 歩 と頭 部CTで
の 経 過 観 察 が 容 易 に
な っ た こ とよ り,外 科 的 処 置 が 少 な くな り,内 科
的 治 療 の み で 治 癒 す る例 が 多 くな った2)3).自 験 例
で は 髄 液 へ の 移 行 も 良 いABPCとAMPCが
合
計 約3ヵ
月 間 投 与 され た が,心 エ コー上 の 疣 贅 の
消 失,頭
部CT上
の 脳 膿 瘍 の 消 失,髄 液 所 見 の改
善 が抗 生 剤 中止 の 指 標 に な った.
自験 例 で のE.faccalisの
侵 入 門 戸 と し て は 前
立 腺 肥 大 症 が存 在 す る こ と よ り尿 路 系 か らの 可 能
性 が 高 い と考 え られ た が,証 拠 は得 られ な か った.
ま た"弁 膜 症 が存 在 す る こ と よ り感 染 性 心 内 膜 炎
が今 後 再 発 す る恐 れ が あ り,厳 重 な る経 過 観 察 が
必 要 と思 わ れ た.
文 献 1) 真 崎 宏 則, 御 手 洗 聡, 深 堀 愛 子, 木 原 正 高, 山 口憲 二, 古 賀 博 明, 秋 山 盛 登 司, 永 武 毅, 松 本 慶 蔵: 咽 頭 癌 患 者 に 発 症 し たEnterococcus faecalisに よ る 脳 腫 瘍 の1例. 感 染 症 誌, 65: 744 -748 , 1991. 2) 高 松 健 次, 三 木 文 雄, 河 野 雅 和, 別 府 敬 三: 内 科 的 治 療 の み に て 治 療 に 成 功 し た 感 染 性 心 内 膜 炎 に 伴 う脳 腫 瘍 の2例. 感 染 症 誌, 57: 441-447, 1983. 3) 山 下 一 也, 小 林 祥 泰, 山 口修 平, 木 谷 光 博, 小 出 博 巳, 恒 松 徳 五 郎: 細 菌 性 心 内 膜 炎 に 起 因 す る 肺 膿 瘍 と脳 膿 瘍 を き た し た1治 験 例. CT研 究, 11: 231-234, 1989.4) Lerner, P.I.:
Neurologic complications
of
in-fective endocarditis. Med. Clin. North Am., 69:
385-398, 1985.
5) Pruitt, A. A., Rubin, R. H., Karchmer, A. W. &
Duncan, G. W.:
Neurologic complications
of
bacterial endocarditis. Medicine, 57: 329-343,
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& Cartier, F.:
Neurologic complications in a
group of 86 bacterial endocarditis. Eur. Heart
J., 5(Suppl. C): 97-100, 1984.
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of the nervous system. In Neurology in Clinical
Practice. Vol.II.
(Bradley, W. G., ed.), p.1062
-1065 ,
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10) Barriere, S. L., Lutwick, L. I., Jacobs, R. A. &
Conte, J. E.:
Vancomycin treatment for
enter-ococcal
meningitis.
Arch. Neurol.,
42: 686
258
増本
英男 他
A Case of Brain Abscess Associated with Enterococcal Endocarditis
Hideo MASHIMOTO1), Shigefumi MAESAKI1), Jun ARAKI1), Sadahiro ASAI1),
Katsuhiko SAWATARI2), Mitsuo KAKU3), Hironobu KOGA3),
Shigeru KOHNO3) & Kohei HARA3)
1
Department of Internal Medicine, Sasebo City General Hospital
2)
Laboratory of Microbiology, Sasebo City General Hospital 3)
The Second Department of Internal Medicine, Nagasaki University School of Medicine
Enterococcal infections involving the central nervous system are uncommon clinical entities. A 74-year-old male was admitted to our hospital on November 3, 1991 for high fever. Nuchal rigidity was observed at neurological examination. All four blood cultures yielded E. faecalis. The MIC value of ABPC against the isolated E. faecalis was 0.25 ,ƒÊg/ml. Vegetation on the mitral valve and mitral regurgitation were revealed by an echocardiogram. Enhanced CT scan showed low density area with ring enhancement in the right basal ganglia and a CSF examination suggested bacterial meningitis. He became better after ABPC 8 g/day was intravenously administered. Then the vegetation on the mitral valve and the brain abscess disappeared. He was discharged with no complications. We reported a rare case of brain abscess associated with enterococcal endocarditis.
