慈恵 ICU 勉強会 友利昌平

慈恵ICU勉強会 2014.10.18

Contents

①  INTRODUCTION ②  GCSの開発と発展

③  GCSの信頼性

④  GCSの不足点、GCSの問題点 ⑤  GCSの補足 ⑥  まとめ、私見

Ø 1974年−The Lancet−

ある意識障害の評価方法が提案された

→後にGlasgow Coma Scale（GCS）と呼ばれる

Ø 2014年：40年後の現在 GCSは、世界中で臨床・研究において不可欠な存在 Ø このPersonal Viewは... GCSの開発者たち自身が、当初の目的をどの程度達 成されているか評価し、現在の臨床・研究における役 割に助言するものである Lancet Neurol 2014; 13: 844-54

GCS開発の背景

•  1970年代以前 頭部外傷や急性脳障害の患者の評価は困難で、画一 的ではなかった •  意識レベルの評価 ：明確な定義はなく、一貫性のない方法で評価 →comatose、sub-comatose、obtundation、stupor、 semi-purposeful、posturingといった用語に分類 Lancet Neurol 2014; 13: 844-54

GCS開発の背景

•  1974年 The Lancetで、意識障害の評価方法が提案 || “刺激への応答”に基づいた意識レベルの評価方法
 →曖昧な用語の結果生じる混乱に対処 •  市中病院と高次施設の間で、明確で一貫性のある情報共 有が必要とされていた •  入院時の状態と転帰の関連性を明らかにする必要性 Lancet Neurol 2014; 13: 844-54

GCSの誕生

GCSという評価方法の提案

•  あらゆる場面で普及するように、特別なトレーニン グを受けていない医療スタッフによって簡単に実 施できるもの •  あらゆる場面で出会う、様々な程度の意識障害患 者を表現することができる •  “刺激への反応”を3種類の側面から評価する The Lancet 1974; 13: 81-84

GCSという評価方法の提案

ü Eye Opening


Spontaneous、To speech、To pain、No response

ü Best Verbal Response


Orientation、Confused conversation、


Inappropriate speech、Incomprehensible speech、
 No response

ü Best Motor Response


Obeying commands、Localising response、


Flexsor response、Extensor response、No response

GCSによる評価

GCSの発展

•  Motorは、1974年オリジナル版 では5段階であった •  1979年改訂版で、Motorの項 目が6段階に改められた 　→屈曲反応を正常と異常に分 けることで、予後予測に有用 であることが示されたため Lancet Neurol 2014; 13: 844-54 Acta Neurochir Suppl 1979; 28: 13-16

GCSの発展

•  簡便、情報伝達が容易、臨床的変化を捉えやすい
 →医療従事者、特に看護師から歓迎された •  現在GCSは、80以上の国で使用され、その74%の 国ではそれぞれの公用語に翻訳されている

•  WHOによるICD-11：injury and neurology sectionに もGCSは使用されている

GCSを用いた重症度分類

•  頭部外傷患者の重症度のスペクトラムは連続的な ものであるが、GCSの点数をもとに重症度を分類 することは今日ではcommon practiceである •  USの6箇所の頭部外傷センターにおいて大規模な 頭部外傷患者のデータ収集が行われ、1983年J. Neurosurgでそのpilot phaseが発表された •  これはGCS 8点以下を重症頭部外傷と定め、その 患者について受傷機転や転帰を含めた様々な データを収集するものであった Lancet Neurol 2014; 13: 844-54 J. Neurosurg 1983; 59: 276-284

GCSを用いた重症度分類

•  今日私たちが用いているGCS 1-8点を重症、9-12 点を中等症、13-15点を軽傷とする重症度の分類 はこれに端を発する •  科学的というよりは即興的な分類ではあったが、 重症度をsummarizeすることには有用であった Lancet Neurol 2014; 13: 844-54 J. Neurosurg 1983; 59: 276-284

GCSを用いた重症度分類

GCSと予後、転帰の関連

•  重症度の指標としてのGCSの妥当性
 一般に、GCSと他の臨床的特徴、機能的・代謝的 特徴、構造的特徴とoutcomeとの関係を評価する •  GCSの点数と種々のoutcomeとの相関関係を示し た研究がある Lancet Neurol 2014; 13: 844-54

GCSと早期脳障害指標との関連

GCSと早期脳障害指標との関連

GCSと臨床転帰の関連

GCSと臨床転帰の関連

GCSと臨床転帰の関連

④ GCSの不足点


GCSの問題点

GCSの信頼性を弱める因子

•  特に、GCSの各項目が“評価不能”とみなされる点 について述べる •  今日、重症外傷患者はしばしば受傷の時点で鎮 静、気管挿管されており、GCSの各項目が評価不 能であるとみなされることは1974年と比較して増加 している •  評価不能であるとみなされる原因により、各々の “失われたデータ”へのアプローチ方法は異なる Lancet Neurol 2014; 13: 844-54

GCSの各項目が評価不能とみな

される因子

•  薬物（麻酔薬、鎮静薬、筋弛緩薬など） •  脳神経障害 •  中毒（アルコール、薬物） •  聴力障害 •  気管挿管、気管切開 •  四肢、脊髄障害 •  失語症 •  認知症、精神疾患の存在 •  眼球外傷 •  言語、文化的問題 •  眼窩腫脹 Lancet Neurol 2014; 13: 844-54

交絡因子へのアプローチ

Ø 一時的な鎮静の中止（wake-up test） Ø 挿管、気切患者のVをVTとする Ø 鎮静されている患者、評価不能の患者に対し1点 を付けない Ø 統計に基づく補完
 挿管患者のverbal scoreを開眼、運動反応に基い て補完する Lancet Neurol 2014; 13: 844-54

Verbal scoreの補完

Verbal scoreの補完

•  GCSの各項目の間には数学的な関連があるという 仮定のもと、挿管された患者のVerbal scoreをその 他の項目から計算する方法を提案する •  この関連は1次、2次、3次の多重線形回帰式を用 いて容易にモデル化される J Trauma 1996; 41(3): 514-522 J Trauma 1998; 44(5): 844-845

Verbal scoreの補完

Verbal scoreの補完

GCSを有効に臨床に用いるために..

•  各項目の反応をそれぞれ独立して記録する •  最良運動反応が6段階、全体で15点が満点である スケールを用いる •  評価不能であるとみなされる項目に、代替として1 点を付けることを避ける •  評価方法の標準化を改善していく •  予後評価に用いる場合は、他の因子と組み合わ せる（年齢、瞳孔の反応、画像所見） Lancet Neurol 2014; 13: 844-54

GCSがカバーしない領域へ

GCSがカバーしない領域へ

•  Minimally consious stateという概念


最小限かつ変動する意識状態を示すが、コミュニ ケーションは不可能である状態の患者を表現する 概念

Full Outline of

UnResponsiveness（FOUR）

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UnResponsiveness（FOUR）

•  追視を評価する •  言語反応は問わない •  脳幹機能を評価する 以上より、
 GCSの評価項目のみでは検出できない意識状態に ついても言及可能である 予後についてGCSよりも多くの情報を提供できる可 能性がある Lancet Neurol 2014; 13: 755-7

GCSは他の方法に代替されうるか

•  GCSのように定着したmedical standardが一朝一 夕に他のものに取って代わられるようなことは考え にくい •  将来的には...
 多次元の診断評価および予後評価が、ゲノミクス、 バイオマーカー、電気生理学、神経画像技術から 得られる情報と、標準化された行動スケール（評 価者に非依存的な、自動化された瞳孔および追視 の評価を含む）から得られる情報を統合するだろう Lancet Neurol 2014; 13: 755-7

Conclusions and future research

•  GCSは、リスク評価、モニタリング、重症度分類、 予後を含んだ様々な適応をもち、臨床のツールと して進化してきた •  40年の後、GCSは広く受け入れられることで妥当 性を示し、その目的は大筋で達成されたといえる •  GCSのオリジナル論文は、臨床神経外科の論文で 最も引用されたものであり続けている •  GCSを中核とした大規模国際研究も進行中である Lancet Neurol 2014; 13: 844-54

私見

•  GCSは様々な場面で有用なツールである •  特に予後予測に関して、GCSを補完するような意 識のスケールがある •  GCSのみで予後評価を行うべきではない
 これは、意識していないながら日常臨床で実践し ている？ •  GCSを今後も同様に使い続けていくだろう