重症脳性麻痺児の呼吸訓練

報　 　告

重 症

脳 性麻痺

児

の

_呼

_{吸 訓}

_練

＊

長 期的 治療

に よ る

機 能 改善

一

藤 島 正 典

1）

古 澤

正

道

2）

金

子

断 行

3）

国

安 輝

重

）

_{古 志}

康 則

5）

李

　

浩 徳

5） 要旨 　重 症 脳 性 麻 痺 児の呼 吸 機 能を より正 確に把 握 する目的で

，

数値化ま た は段 階化 （グレ

ー

ド化）を主体 と し た評価表を作成 した

。

さらに

，

2例の重 症 脳 性 麻 痺 児に対して

，

ヒ気 道 確 保のた めの頭 頸 部 抗 重 力

葆

持と胸腹式呼 吸 を促 す 概 念で治 療を実 施 し

，

治 療 期 間 前 後で呼

吸

機

罷

状 況を比較 検 討し た

。

結 果は

2

症 例と もに_{頭 頸部保持}，呼 吸数

，

呼 吸パ タ

ー

_ン

_，

_{痰の喀 出}

_，

_{喘 鳴の各 項 目で機 能 改 善 を認めた}

_。

_{呼 吸 曲線} で は

，

両症例の不規則な リズム の シ

ー

ソ

ー

呼吸パ _タ

ー

ンが治 療 期 間 後に規 則 的な胸 腹 式 呼扱パ _タ

ー

ンへ 変 化し た

。

前 記の_概念に基づ く重 症脳性麻痺児へ の_治療は呼吸機能改善の

一

_助と なる事が示唆さ れ た。 キ

ー

ワ

ー

ド：_重症_脳性麻 痺児， 呼吸 訓練， 呼吸機能 評価

1

．

は じめに

一

治 療 原 則 　重 症 脳 性 麻痺児 （以下重症 児）の_{運動 療法}におい て は

，

その生 命 維 持 と健 康 増 進の観 点 か ら呼 吸 機 能へ の _対応が 重要で あ る圃

_。

　治療で は

，

第

1

に体 幹

・

頸 部の異 常 姿 勢 緊 張の正 常 化 を図 り

，

第 2に頭頸 部の_抗重 力コ _ン トロ

ー

ル と体 幹の対 称 的伸展活動の向

E

に努め

，

第

3

に胸 郭の運 動 性 改 善に 伴 う肋 骨の挙 ヒド制 運動を促通 す ることで， 協調 した胸

＊

_Respiratory

　Training　for　Severe　Cerebral　Palsied　Child

−

　ren

−

Toward Functional Developments through a

　Long　Terlu　Treatment

−

1〕_{箕 面 市 立 障 害 者 福 祉}

セン タ

ー

さ さ ゆり園

　Masanori　Fujishima

，

　RPT ：Minoh 　Municipa】Rehabili

−

　taしion　Center　for　Handicapped　People

−

Sag

．

　ayurien

2）_ボバ

ー

ス_{記 念 病 院}

　Masamichi　Furusawa

．

　RPT ：Bobath 　Hospital S〕_{す み だ 福 祉 保 健}セ ン _タ

ー

　Tatsuyuki 　Kaneko

，

　RPT ；Sumida　Health　and　Welfare

　Center　for　Handicapped　People の

豊 中 市立障 害 福祉セ ン タ

ー

ひ ま わ り

　Terushige 　Kuniyasu

，

　RPT ：Toyonaka　Municipal　Reha

−

　bilitation　Center　for　Handicapped 　People

−

Himawari S 〕

豊 中 市立 し い の み学園

　Yasunori 　 Koshi

，

　OTR

，

　Hoduk　Lee

，

　 RPT ：Shiinomi

−

　Gakuen 　（受 付日　1991年3月6日／受理 日1991年7月 13日） 腹式 呼吸 運動を発達さ せ ること を原 則と考え る5外 今回

，

本 治 療 原 則の吟 味 と と もに

，

重 症 児の呼 吸 機 能 をより正 確に把 握 するた めの基 礎 資 料 と して評 価 表 を作 成 し

，

2 症 例につ いて検 証 したので報 告 する

。

H ．

対 象と

方法

　対 象は ボバ

ー

ス_記念病院で治療を受け た

2

例の_重症_児 であ る。 こ の 2 症例に対して前記の原則に基づく呼 吸 訓 練を実 施し

，

治 療 期 間の前 後で以 下の評 価を施 行 した。 我々が考 案 した 「脳 性麻痺の呼 吸 機 能 評 価 表」に基づき

，

  体 幹 部の姿 勢 緊 張の性 状 と分 布

，

  抗 重 力 位での頭 頸 部 保持時 閤，   背 臥位で の 1 分間の臍

E

呼吸数，   胸 郭 の _形状

，

  ビデ オカ メ ラ_{使 用}によ る呼吸パ _タ

ー

ン の_{観 察}

，

  痰の_{喀出能九   喘鳴}の _{状況 等}を数 値， 段階あ るい は 具体的表現で記録する。   ボバ

ー

ス記 念病 院で開発し た 呼 吸 曲 線計7） に より

，

背 臥 位と支坐位で の胸 郭と腹 部の パ _タ

ー

ン を記 録する。 背 臥 位の 呼吸 曲線か ら 連続し た

20

回の _{呼 吸}を無 作為に抽出し

， 1

呼 吸 平均所 要 時 闇と 標 準 偏差 を算 出する。 さ らに変 動 係 数 （V）によ り呼 吸 リ ズムの安定度を み る。   補足的評 価と して

，

パ ル スオ キシ メ

ー

タ

ー

　 （ミ ノル タ社 製

， Pulsox−

M

−

7） により

Japanese Physical Therapy Association

NII-Electronic Library Service Japanese _{Physioal 　Therapy 　Assooiation}

118 理学 療 法 学 　 第

19

巻第

2

号 表

1

　重 症 脳 性 麻 痺 児の呼 吸機能 評 価 評 価 項 目 評 価 肢 位 評 価 内容

・

具体例

・

段 階

・

数値 （単位）   体 幹 部の姿 勢 緊 張   頭頸 部保 持時 間   呼 吸数   胸 郭の形状   呼 吸パ タ

ー

ン の観 察   痰の喀出能 力   喘鳴   呼吸曲 線 背臥位

・

坐 位 腹 臥位 両 肘 位

・

坐 位 背 臥位 背 臥位 背臥位

・

坐位 特定せず 特定せず 背 臥位

。

坐 位   動脈 血酸素飽 和 度 （

SaO2

） 背臥位

・

坐位 異常 姿勢緊 張の性 状と分布 抗 重 力 的に保 持 可 能 な 時間 （分

・

秒 ） 臍 上 腹 部の動 きで観 察 （回 ／ 分 ） 扁 平

・

樽 状

。

その他 呼吸 リズムの規 則 性

・

胸郭と腹部の協調性 不 可

・

誘 発すると可

・

自力で可の

3

段 階 常 時

。

時々 ・無 しの

3

段 階 剣 状 突 起 上 胸 郭 と臍 上腹 部で測 定 する 背 臥 位の呼 吸

20

回で の 1呼 吸平 均 所 要 時 間 及 び変動係数

5

秒間隔で測 定した

2

分間の_平均値 図1　重度痙性のた め

，

胸郭は扁 平で可動 性が欠 如し 　 　 　て いる 動脈血 酸素飽和度　（以

．

ド

SaO2

） を5秒 聞 隔で

2

分 間 測 定し

，

平均値と標 準 偏 差 を算 出 するS）

。

以 上の評価を要 約す る と表

1

の通り である

。

皿

．

症 例 報 告 【症 例

1

】：

7

_歳

4

ヵ月

，

男子

，

痙直型四肢麻 痺 （図 1） 　〈初 回 評 価〉全身 的に屈筋に_優位な重度痙性が分 布 し

，

自発 的な動 きに乏しい_{。 背臥位}での_{前方両 手合}わせ は不 可 能で

，

移 動手段はない。 頭頸 部の抗重力位保持は支坐 位で 1秒 間 可 能

，

腹 臥 位 両 肘位で は不 可能で あっ た_。 胸 郭は扁 平で運 動 性は欠如 し

，

右体 幹に短 縮を 認めた

。

呼 吸 数は

1

分 間に

60

回で

，

腹式呼 吸を主とする浅速呼吸 を示し た。 背 臥 位で は頻回 に生 じ る頸 部

・

体 幹の伸 筋ス パ _ズムにより呼吸 リズム が乱れ

，

支坐 位で は著 明なシ

ー

ソ

ー

呼 吸が観 察さ れ た。 痰の 臼力 喀出は困難で喘鳴を常 時認 め た。 　〈_治療〉 バ ル

ー

ン

h

の_背臥位で 胸 郭の屈 筋 痙 性を抑 制 図 2　 （上）；_胸郭の_{屈 筋 痙 性}を抑 制 する 　　 　（下）：右側体幹を伸長し

，

深い_{胸式呼 吸}を経 験 　 　 　 　する し運 動 性 を 高め る

。

腹 臥位と坐 位で頭 頸 部

・

体 幹の抗 重 力 伸展活 動を促し

，

右か ら正中位 方 向へ の立ち直り運動 を誘導する

。

呼 気に合わせ て の胸 郭へ の_{圧 迫や}

，

_{肋 骨 挙}

一

L

下 制 運 動の援 助に よっ て

，

規 則 的で深い胸 腹式呼 吸を 経 験 する　（図2）。 治 療は入 院で週

6

回を

6

ヵ月間

，

外 来で週 1回を 1年 4カ月 間 実 施 し た。 1回の 治療 は 40 分 間で ある。 　〈結 果〉呼 吸 数は 1分 間に

22

回へ と減少し た 。 頭頸 N工 工

一

Eleotronio _Library

部保 持は支坐位と両肘位で 5分 間以 上 可 能と なっ た

。

観 察で より深い胸 腹 式 呼 吸を認め た。 痰の喀出は自力で可 能と なり

，

喘 鳴は消失し た。 支坐位の呼吸曲 線に おいて

，

不規 則な呼 吸パ _タ

ー

_ンは

，

_治療後 ， 規則

的

で協調 し た胸 腹式呼 吸パ _タ

ー

ンへ _移行 し た _（図

3

_）。 　

1

呼 吸平均 所要時間 と変 動 係 数 （

V

）は

，O．

79

　±

O．

39

秒

，

V ・

一

　

49．

1

_{か ら}

2．

49

±

0．

56

_秒

_，

V −

22

．

5

へ _{と変 化 し}

，

_呼 吸の深まりと リズ ム の _{安定 化}を示し た

。

背 臥 位で の

SaO2

は

，

治療開始

1

年

4

ヵ月後

92，

4

±

5．

6

％， 終了 時 90

．

8 ± 6

．

2％ で両 者に統 計 的な有意差を 認 め な か っ た 胸 腹 収縮 　2sec 図

3

　 症 例

1

の呼 吸曲線 （支坐 位 ） 3sec 図4　 （上 ）：背 臥 位で は仲 筋 痙 性力強 く

，

頭 痙 部の コ 　　 　 　 　　ン トロ

ー

ル や対称 性に欠け る 　 　 　 （下 ）：伸 筋ス パ ズム によ る呼 吸 停 止 （p＞

0．

1

_）。 治療開始 前は年間

3

回程 度の感 冒罹患が あ り

，

肺 炎での入 院 が 1回 あっ た。 しかし

，

治 療 開 始 中 期 以 降は肺 炎と感 冒はな くなっ た

。

【症例2 】；2 歳 4ヵ月

，

女子

，

てんかん を伴う痙 直型四 肢麻 痺 （図

4

） 　〈初 回 評 価〉姿 勢 緊 張は基 本 的に は低 下して い る。 背 臥位や坐 位で は意 思 活 動の高まりに よっ て

，

左 側頸 部

・

体 幹の短 縮 を 伴 う強い伸 筋スパ _{ズムが頻 回に出 現 する} 。 移動 手 段は ない

。

頭 頸 部の抗 重 力 位 保 持は腹 臥 位

・

支 坐 位と もに不 可能である。 胸 郭は未 熟 な樽 状でその運 動 性 は欠如して いた。 呼吸数は 1 分間に35 回で不 規則な呼 吸リ ズムを示し た。 著 明なシ

ー

ソ

ー

呼吸が観察され

，

伸 筋スパ _ズムに よる呼 吸 停止が度々み られ た。 痰の 喀 出は 誘 発 する と可能で

，

喘鳴が時々認め ら れ た。 　〈治 療〉腹 臥 位

・

坐 位

。

立 位 等のすべて の抗 重 力 位に おい て左側優位に生じ る仲筋ス パ ズム _{を抑制 し}

，

_{全 身}の 中間位で の対称的 な伸 展 肢 位 を 確 立 する

。

坐 位で肋 骨の 下制運動を呼気に合わ せて誘導し

，

規 則的な呼吸リズ ム と協調し た胸腹 式呼吸を促す。 胸郭下 部よ り圧 迫 して介 図5



（上 ）：左側よ り生 じる伸 筋ス パ ズム _{を抑 制し}

_，

　　 　 　　 対 称 的な抗 重 力伸展位を準備 する

　　　

（下）；_{呼 気}に合 わせ た肋 骨の下制運動に よ り

，

　　 　 　　 規 則 的な胸 腹 式呼 吸 運動を促 す

Japanese Physical Therapy Association

NII-Electronic Library Service Japanese _{Physioal 　Therapy 　Assooiation}

120 理学療法 学　第 19巻 第2号 胸 　 　 部 図6　症 例 2の呼 吸曲線 （背 臥位） 助し

，

咳嗽によ る痰喀 出を誘導 する （図5）。 治 療は母 子 入 院で週

6

回を

2

ヵ月間と

，

週 1回の外 来 治 療を 4カ 月 間実 施し た。 　〈結 果〉呼 吸数は

22

回に減 少し た

。

頭 頸 部 保 持は両 肘 位で 3分 間

，

支坐位で 6 秒間可能と なっ た

。

呼 吸の観 察で よ り規 則 的な胸 腹 式 呼 吸を認め た。 自力で少量の痰 喀出ができる ようにな り

，

喘 鳴が消 失し た。 背 臥位と支 坐位の呼吸 曲線はシ

ー

ソ

ー

パ _タ

ー

ンか ら胸 腹式パ _タ

ー

ン へ と移行し た

　

（図6）

。

　

1呼 吸平 均 所 要 時 間と変 動係数 （

V

） は2

．

34

　±　O

．

92秒

，

V

＝39，

3

か ら

2．

72

±

0，

61

秒

，

V ＝22．

4

へ _{と変化 し}

，

_{呼 吸 リ ズ}ム の安 定 化を認め た。 SaO2 は支坐位で 94

．

0％ か ら96

．

4％ と なり

，

有意 差を認 め た

　

（p＜

0．

Ol

）。 治療開始前は肺 炎で 2回 入 院し

，

感 冒 罹 患の頻 度は

6

ヵ月 闕に4回であっ た

。

しか し

，

治療 開 始 後6カ月 聞で の感冒罹患は1回のみであっ た。 IV

_．考

_察

　以

．

．

ヒの全 身 的な屈 筋 痙性パ _タ

ー

ン優位の症例と伸 筋ス パ ズム _{を も}っ症例は

，

頭頸部

・

体幹の対 称 的な抗 重 力伸 展の_{未 獲}得 が 共 通の問 題 点と してあり， こ れ に対 処 した。 症例 1で は

，

重 度 痙 性によ る体幹筋の過剰 同 時 収 縮が自 発的 な 胸 郭 運 動 を 抑 制 し

，

浅 く速い非効 率的 な 呼 吸パ タ

ー

ンを 示 して いた

。

こ のた め

，

胸郭の運 動 性 を高め

，

自発 的で よ り深い胸 腹 式 呼 吸 運動を促し た。 症 例 2では 体幹の不 安 定 性に加え

，

伸 筋ス パ ズムの_頻発に よっ て呼 吸 リズ ム の乱れ が生 じて いた。 そこで

，

ス パ ズムの発生 部 位 と なる左 側 体 幹 筋の伸長を行いっ つ 呼吸 リ ズム の安 定 化に努め た。 こ の結果

，

両者に頭 頸 部 安 定 化による上 気 道の確 保と呼 吸数減少に伴う深い呼 吸 及 び規 則 的な胸 腹 式 呼 吸パ _タ

ー

_ンへ の発達を 促せ た と い え る

。

こ う し た 換 気 能 力の向上と ともに

，

自力で痰の喀 出が可 能と なっ た こと が

，

呼吸器 感 染 症へ の抵 抗 力 増 大に寄 与し た もの と考え られ る。 　脳 性麻痺児の_治療に お いては

，

患 児の示 す 運 動パ _タ

ー

ン_やハ ン ドリングによ

っ

て得ら れ る反応を評 価しなが ら 進めて行 くこと が重要で あ る8〕9） 。 今回

，

呼吸 とい う生 命 維 持 機 能に問題をもっ重 症 児の _治療経過 を み るにあ た り

，

評 価 表の各 項 目におい て

，

_数値

，

_段階

，

_具体的表現 を用 いることで

，

症 状の変 動を より正確に_把握し よ う と試み た跏 ） 。 両症例とも治療 期 間 前 後の殆どの評 価 項 目にお い て

，

明 らか な機 能 改 善 を 認め た。 さらに呼 吸パ タ

ー

ン と呼吸 リズム _{を呼吸 曲線}よ り分 析し たことで

，

呼 吸 機 能 向上の側面を視覚 的及 び 数値 的に確 認 すること がで き た。 但し

，

症例

1

の

SaO2

にっ いて は

，

明 らか な機 能 改 善に も か か わ らず

，

満足の い く結果が得られな かっ た

。

現 在 のパ ル ス オ キシメ

ー

タ

ー

に よ る測 定で は

，

測 定 値90

〜

100

％ の_{範 囲 内}に おいて

，SaO2

の特 性や機 械の精度の 点か ら

，

　

2

％内で の誤 聲が生じ る た め

，

換 気 能 力の比 較は難 しいとい う指摘 もあ る11〕 ． 今後は他の症例を含め て SaO2 の測 定を継 続し

，

測定値と呼吸機能の 関連性を さらに検 討 して いきたい。

V

．

ま　 と　 め 　重 症 児の呼 吸機 能を より正 確に把 握す る目的で呼吸機 能 評 価 表 を作 成した。 さらに

，2

症 例の長 期的な治療経 過を通 し て我々 の提 唱する概 念による呼 吸 訓 練の成果 を み た。

　

本論 文の_{要 旨}は第 25回日本 理 学 療 法 士 学 会で発表し た。 参 考 文 献 1） 古 澤 正 道 ：重 症 脳 性麻 痺児へ の_呼吸訓 練

．

理

・

作

・

療 法

，

　 17：54

−

56

，

　1983

．

2） 古 澤 正 道 ：呼 吸へ の取り組み

，

障 害 児 教 育 実 践 体 系 刊行 委 　員 会 （編）「障 害 児 教育 実 践体系（a）重症心 身障害児」労働 　 旬 報 社

，

東 京

，

1984

，

pp　225

−

230

，

3） 長　博 雪

，

松 井　農

。

他 ：重度重 複 障害児の呼吸 不 全に対 　 す る評 価と対策

．

脳と発達

，

20 ：301

−

307

，

1988

，

4）Rothman 　JG ：Effects　of　respiratory 　exercises 　on　the

　 vital　capacity 　and 　forced　expiratory 　volume 　in　cbild

−

　 ren　with 　cerebral 　_palsy

．

Phys　Ther

，

58 ：421

−

425

，

　 1978

．

5） 古 澤正 道 ：呼吸 訓練

，

五味 重 春 （編 ）「脳 性 麻 痺

，

第2版 」 　 医歯 薬 出版

，

東 京

，

1989

，

pp　228

−

234

．

6） 金子 断行

，

古 澤 正 道 ：重 症 脳 損 傷 児の呼 吸訓 練

．

理学 療法 　 学

，

　17：39

−．

44

，

　1990

．

7） 金 子 断 行

，

服 部 克 彦 ：歪 み ゲ

ー

ジを用いた呼吸パ _タ

ー

ン測 　 定シス テム の開 発

．

運 動 生 理

，

3 ：247

−

249

，

1988

．

8） 紀 伊 克 昌 ：脳 性まひ児の超 早期訓 練の実 際

．

理

・

作

・

療 法

，

N工 工

一

Eleotronio _Library

6 :585-602, 1972.

9)

fiZ･gefiS

:BobathTechniquesvebdLLfi]S'6ecoki"(,

ksft

t)!x _{3 :119-125, 1975.}

Io)

refi..Hwa,

s";:-lsJk

･

tta

itaic

x

o

mEJthfilagzva

･

get

tspJ6emgeeH3fl..,rpuvtsla)Mttuifxs}EFffeffNM$s>[Estilt.

ENVtftme,

20:288-293, 1988.

ll)

tu:･･fifKft:

r.bv-tkvy-s-.]

tPMLec\Hz,

fiR,

1989, pp19-54.

<Abstract>

Respiratory

Training for

Severe

Cerebral

Palsied

Children

Toward Funetional Developments through a Long Term Treatment

Masanori

FUJISHIMA,

RPT

Minoh Municipal Rehabilimtion Center

_for

lltzndicoppedIileople-Sasayurien Masamichi

FURUSAWA,

RPT

Bobath Hospital

Tatsuyuki

KANEKO,

RPT

Sumida Hbalthand Wehare Center

for

llinndicapPed

Plaopie

Terushige KUNIYASU, RPT

1'ayonahaMunicipal Rehabilitation

Centerfbr

llandicctppedPteopleTthmawari Yasunori KOSHI, OTR, Hoduk LEE, RPT

Shiinomi-Galeuen

Itisessential for_physical therapistsof a severe cerebral pa!sied child tocope eMciently

with respiratory functions with a view tothe sustenance of one's Iifeand the promotion of

one's

health.

The

therapeutic

principlesare as folLows. Foremost, a _physical

therapist

works

toward

normalizing _postural tones at the trunk and neck of hispatients.

Secondly,

he

strives

to

help

improve

the antigravitic control of theirhead and the symmetrical antigravitic

exten-sion activities of their trunk.

'Thirdly,

he facilitatesthe rib cage expanding movement by

in-creasing flexibilityof theirthorax. The above-mentioned therapeutic efforts are all

designed

for

a therapisttostimulate the

development

of harmonious thoracico-abdominal respiration.

The researchers applied a long term respiratory training

ba$ed

on th6 above principles totwo

severe cerebral

palsied

children.

An

analysis of the respiratory conditions before and after _the

treatment periodwas rnade. The researchers have created and used a respiratory functions as-sessment chart with the fol}owing items: antigravitic head sustaining ability and respiratory rate

determined

by

numerical value;

thoracic

shape and

breathing

pattern marked

by

non-graded category; and _phlegmy expectoration and wheezing frequency measured by _graded category. Futhermore, the respective movements of thorax and abdomen on the respirometer, and arterial oxygen saturation were recorded. A _pointof consideration regarding the firstcase

treatment was to induce deep thoracico-abdominal respiration while attempting to augment

the thoracic

flexibility.

A

goal for

the

second case was to acquire regu}ar respiratory rhythm

by

inhibitingextensor spasms and stabilizing the trunk and

head.

In

both

cases after the treat-ment, the researchers clearly noticed the following things:time

increase

of head sustention,

ac-quisitionof deep thoracico-abdominal respiration accompanied by decreased respiratory rate, and shift from sea-saw respiration to thoracico-abdominal respiration.

Additionally,

respiro-gram analyses of each case confirmed both the improvement in the harmonious coordination

between

thorax and abdomen, and the stabilized condition of the

breathing

rhythm.

In

con-trast with their conditions before the treatment course, both subjects now suffer cold lessoften and they have not contracted pneumonia since then,

These

results suggest thatthe

long

term

respiratory trainingpredicated on the forenamecl _principlescan help toremedy _the respiratory