当院 に お け るガ イ ドシー ス 併 用 気 管 支 腔 内超 音 波 断 層 法
(EBUS-GS)使
用 症 例 の 実 際
小 林 寛 明 山 梨 県 立 中央病 院曽我美佑介
呼吸器内科
齊 木 雅 史本多隆行
宮下義啓
要 旨 背 景:ガ イ ド シ ー ス 併 用 気 管 支 内 腔 超 音 波 断 層 法(EndobronchialUltrasonography with a Guide Sheath:以 下EBUS-GS)は 、 超 音 波 プ ロー ブ に よ っ て 末 梢 肺 病 変 を 確 認 し、 そ の 位 置 に ガ イ ドシ ー ス を 留 置 し て 擦 過 細 胞 診 や 生 検 を 行 う方 法 で 、 診 断 率 の 上 昇 や 透 視 で 確 認 で き な い 病 変 で も 診 断 で き る 可 能 性 が あ り有 用 と され て い る 。 目 的:当 院 で の 使 用 症 例 を 検 討 す る こ と で 、 診 断 率 上 昇 に 関 係 す る 要 因 を 明 ら か に す る 。方 法:当 院 で の2013年3月 か ら2013年10月 ま で のEBUS-GS を 使 用 し た50症 例 を 対 象 と し、 診 断 率 な ど を 算 出 した 。 結 果:EBUS-GS使 用 の 全 症 例50例 の う ち 、 診 断 確 定 で き た の は28例(56%)で あ っ た 。 そ れ ら の うちwithin やadjacenttoのEBUS画 像 が 得 られ る と 、 診 断 率 は85%、 そ のEBUS画 像 が 得 られ な い と25%と い う結 果 で あ り、EBUSで 描 出 可 能 だ と有 意 に 診 断 率 が 高 か っ た 。 診 断 確 定 例 と診 断 未 確 定 例 と で 比 較 し た 場 合 、大 き い 平 均 腫 瘍 径 、病 変 に 至 る 気 管 支 がHRCT で 確 認 で き る こ と 、 お よ び 病 変 のEBUS画 像 取 得 が で き る こ と 、 以 上 が 有 意 に 診 断 確 定 に 寄 与 す る 因 子 で あ っ た 。 結 論:EBUS-GSは 非 常 に 有 用 な デ バ イ ス で あ り、 さ ら に 習 熟 す る こ と で 診 断 率 上 昇 が 可 能 に な る と 考 え ら れ た 。 キ ー ワ ー ド 検 、 : ガ イ ドシ ー ス 併 用 気 管 支 内 腔 超 音 波 断 層 法(EBUS-GS)、
肺末梢病変
経気管支肺生
は じ め に ガ イ ド シ ー ス 併 用 気 管 支 内 腔 超 音 波 断 層 法(EndobronchialUltrasono-graphywithaGuideSheath:以 下 EBUS-GS)は 、1996年 か ら 使 用 さ れ 、 ガ イ ド シ ー ス を 被 せ た 超 音 波 プ ロ ー ブ に よ っ て 末 梢 肺 病 変 を 確 認 し 、そ の 位 置 に ガ イ ド シ ー ス の み を 留 置 し て 擦 過 細 胞 診 や 生 検 を 行 う方 法 で あ る 。プ ロ ー ブ に よ り病 変 が 確 認 で き た 場 合 、診 断 率 の 上 昇 が 期 待 で き 、縦 隔 ・横 隔 膜 付 近 に 隠 れ る 病 変 、淡 い 陰 影 、 小 さ い 病 変 、別 の 陰 影 に 隠 れ る 病 変 な ど に 対 し て 有 用 と さ れ て い る 。当 院 で のEBUS-GS使 用 症 例 に山 梨 肺 癌 研 究 会 会 誌27巻2014 つ い て 、実 際 の 診 断 率 や 病 変 の 特 徴 な ど を レ トロ ス ペ ク テ ィ ブ に 検 討 し た 。 対 象 と方 法 2013年3月 か ら2013年10月 ま で 、 胸 部CTに て 確 認 さ れ た 肺 内 結 節 影 、 腫 瘤 影 、限 局 性 す りガ ラ ス 影 な ど の 肺 野 異 常 陰 影 に 対 し 、EBUS-GSを 使 用 した2013 年3Aか ら2013年10月 ま で の50例 を 対 象 と し た 。 デ バ イ ス は 超 音 波 プ ロ ー ブ: UM-S20-17S(外 径:1.4mm)、 ガ イ ドシ ー ス:SG-200C(外 径:2.Omm)を 使 用 した 。 事 前 にHRCTで 病 変 の 関 与 気 管 支 を 推 定 し 、仮 想 気 管 支 鏡 ナ ビゲ ー シ ョ ン は 使 用 し な か っ た 。 腫 瘍 径 や 病 変 部 へ の 気 管 支 の 有 無 な ど は 気 管 支 鏡 検 査 前 のHRCTか ら、EBUS 画 像 所 見 は 気 管 支 鏡 検 査 レ ポ ー ト画 像 か ら抽 出 した 。EBSU画 像 は 全 周 性 に 病 変 が 描 出 さ れ て い る 場 合 をwithin、 病 変 の 辺 縁 に 接 す る よ う に 描 出 さ れ る 場 合 をadjacenttoと 定 義 した(Figure1)。 2群 間 の 検 定 に は 、 項 目 変 数 は Fisher'sexact検 定 、 連 続 変 数 は Mann-WhitneyU検 定 を 用 い た 。 い ず れ の 検 定 もpvalue<0.05を も っ て 統 計 学 的 有 意 差 と し た 。 統 計 ソ フ ト はR version2.15.1を 用 い た 。 FigurelEBUS-GSの エ コ ー 所 見 結 果 EBUS-GS使 用50例 の 性 別 は 男 性29例 /女 性21例 、平 均 年 齢 は69.8歳(39-89)、 平 均 最 大 径23.4mm(7.9-50.3)、X線 透 視 確 認 可 能35/50例 、 部 位(上/中/ 下)26/6/18例 、HRCT所 見(solid/mixed/ pureGGO)39/9/2例 で あ っ た 。50例 中 、 診 断 確 定 で き た の は28例(56%)で あ っ た 。withinやadjacenttoと い っ たEBUS 画 像 が 得 られ る と22例(85%)、 得 られ な い も の だ と6例(25%)と 大 き な 診 断 率 の 差 が み られ た(Table1)。20㎜ 未 満 (24例)と20㎜ 以 上(26例)と で 腫 瘍 径 別 に わ け て み て み る と 、そ れ ぞ れ 診 断 率46%、65%と 腫 瘍 径 が 大 き い 方 の 診 断 率 が 高 い が 、EBUS画 像 が 描 出 可 能 な ら ば20mm未 満 の 病 変 で も 診 断 率 は82%で あ っ た(Table2)。 診 断 確 定 例 と診 断 未 確 定 例 に つ い て 平 均 年 齢 、 平 均 腫 瘍 径 、 透 視 確 認 可 能 、HRCTで 病 変 へ 入 る 気 管 支 確 認 可 能 、EBUS画 像 取 得 、病 変 部 位 、 生 検 回 数 で 比 較 す る と 、 平 均 腫 瘍 径
(26.1㎜vs20.0㎜;p=0.03)、HRCTで 病 変 へ 入 る 気 管 支 確 認 可 能(28/28vs 18/22;p=0.03)、EBUS画 像 取 得(22/28 vs4/22;p〈0.001で 算 出 で き ず)の3 つ の 因 子 に 有 意 差 が 認 め ら れ た 。 TablelEBUS-GS使 用 例 の 診 断 率 症例数 診断確定例 診断率 全症例 50 28 56% echo描 出 あ り26(52%)22 within19 adjacentto7 17 5 85% 89% 71% echo描 出 な し24(48%)6 25% Table2腫 瘍 径 別 の 診 断 率 症例数 診断確定例 診断率 <20mm2411 描 出 あ り119 描 出 な し132 46% 82% 15% ≧20mm2617 描 出 あ り1513 描 出 な し114 65% 87% 36%
Table3診 断確定例と未確定例の比較
診断確定 未確診P値 症例数 28 22 平均年齢 平均腫瘍径 20mm未 満 x線 確認 可能 枝 あり エコー所 見 あり 部 位(上/中/下) 生 検 回数 70.4 26.1mm (13.2-50.3mm) 11/28 22/28 28/28 22/28 15/5/8 3.5 69.1 20.0mm (7.9-39. 13/22 13/22 18/22 4/22 10/2/10 2.9 6mm) 0. 0. 99 03 0.25 0.21 0.03 0.38 0.45 考 察 EBUS-GSを 使 用 し な い 一 般 的 な 経 気 管 支 肺 生 検 の 方 法 は 、X線 透 視 下 に 行 わ れ て お り、 そ の 診 断 率 は40∼50%程 度 で あ っ た1)。EBUS-GSの 導 入 後 、診 断 率 は64.6 ∼90 .3%ま で 向 上 して い る と多 く の報 告 で 有 用 性 が 示 唆 され て い る2)∼7)。20mm 以 下 の 病 変 の 診 断 率 に 関 し て も 、 EBUS-GS併 用 例 で は42.3∼88.6%と 報 告 され て い る2)∼6)。今 回 当 院 で はEBUS-GS を 併 用 し た20㎜ 以 下 の 診 断 率 は46%と い う結 果 で あ っ た 。 し か し、EBUS画 像 が 得 られ た 場 合 に お い て は 、82%と 良 好 な 結 果 で あ っ た た め 、検 体 採 取 手 技 よ り もEBUS画 像 を 得 る た め の 病 変 へ の 枝 の 選 択 手 技 が 重 要 で あ っ た と 考 え られ た 。 病 変 内 へ 超 音 波 プ ロ ー ブ を 誘 導 す る 方 法 と して 、気 管 支 鏡 画 像 下 で 気 管 支 を 可 能 な 限 り末 梢 ま で 選 択 す る こ とや 、X線 透 視 下 でup&downを 用 い て 選 択 す る こ と な ど が あ げ ら れ る8)。 ま た 、誘 導 子 併 用 が 病 変 描 出 に 有 用 と の 報 告 も あ る5)。 診 断 は 擦 過 細 胞 診16/28(57%)(う ち 細 胞 診 の み で の 診 断 は3例)、 生 検18/28 (64%)(う ち 生 検 の み は6例)と 生 検 で の 診 断 率 が 高 か っ た 。他 の 報 告 で も 擦 過 細 胞 診60%、 生 検81%で あ っ た3)。 擦 過 細 胞 診 は1回 、 生 検 はEBUS画 像 が 得 ら れ た 場 合 、 平 均4.5回 施 行 し て お り、 EBUS-GSの 利 点 で あ る繰 り返 し生 検 が 可 能 な 点 が 寄 与 して い る と思 わ れ る 。当 院山 梨 肺 癌 研 究 会 会 誌27巻2014 で は 擦 過 細 胞 診 、生 検 の 順 で 施 行 し て お り 、生 検 と擦 過 の 施 行 順 は 診 断 率 に 影 響 し な い さ れ て い る7)。 ま た1.7mm径 EBUS-GSで の 生 検 の 診 断 率 は1.4mm径 に 比 べ て 病 理 組 織 学 的 診 断 に 至 る 割 合 が 高 い と の 報 告 が あ り5)、今 後 デ バ イ ス の 検 討 は 必 要 か と思 わ れ た 。 次 に 、ど の よ うな 症 例 が 診 断 確 定 で き て い た の か 把 握 す る た め に 診 断 確 定 例 と 診 断 未 確 定 例 とで 比 較 した 結 果 、平 均 腫 瘍 径 が よ り 大 き く 、HRCTで 病 変 に 至 る 気 管 支 がHRCTで 確 認 可 能 な こ と 、 EBUS画 像 取 得 が で き る こ と が 診 断 確 定 群 に 有 意 差 の あ る 因 子 で あ っ た 。以 前 は 重 要 な 情 報 で あ っ たX線 透 視 で 確 認 可 能 か ど うか に 有 意 差 は な か っ た 。ま た 部 位 に つ い て も 今 回 の 比 較 で は 有 意 差 は な か っ た 。 栗 本 ら の 報 告 で は 、10mmか ら30mmま で69∼77%と 病 変 の 大 き さ で 違 い は な く 、20mm以 下 で 、 透 視 で 見 え な い 病 変 で も74%(40/54)と 高 い 診 断 率 で あ っ た 。 ま た 左 肺 尖 部 の 診 断 率 が 40%と 他 の 部 位 に 比 べ て 低 く 、 呼 吸 性 変 動 が 大 き く 一 般 的 に は 繰 り返 し の 生 検 が 困 難 な 下 葉 の 診 断 に は 有 用 と され る 3) 。 そ の 他 、 ガ イ ドシ ー ス を 留 置 す る こ と で 、出 血 な ど に よ り 目 的 気 管 支 を 見 失 い に く く 、生 検 ・擦 過 を ス ム ー ズ に 繰 り 返 せ る た め 、十 分 な 検 体 が 得 られ る こ と や 、出 血 して も ガ イ ドシ ー ス が 生 検 気 管 支 に ウ ェ ッ ジ す る こ と に よ り 止 血 の 補 助 に な る た め 出 血 の トラ ブ ル が 少 な く 有 用 で あ っ た 。 結 語 当 院 で 経 験 し たEBUS-GS症 例 を 分 析 し 報 告 し た 。EBUS-GSの 併 用 は 有 用 で あ り、今 後 さ ら に 症 例 経 験 を 積 み 、診 断 率 の 向 上 を 目指 し て い き た い 。 引 用 文 献
1) Rivera MP, Mehta AC, American College of Chest Physicians.
Initial diagnosis of lung cancer: ACCP evidencebaced clinical prac-tice guidelines(2nd edition). Chest. 2007;132 (Suppl) :131S-148S 2)出 雲 雄 大 、永 井 厚 志.肺 末 梢 病 変 に 対 す る ガ イ ド シ ー ス 併 用 気 管 支 腔 内 超 音 波 断 層 法(EBUS-GS)を 併 用 した 気 管 支 鏡 検 査 と 非 併 用 気 管 支 鏡 検 査 の 比 較 検 討 一EBUS-GSの 導 入 は 診 断 率 を 著 明 に 向 上 さ せ る 一.気 管 支 学 2012;34:223-227.
3) Kurimoto N, Miyazawa T, Okimasa S, et al. Endobronchial ultrasonography using a guide sheath increases the ability to diagnose peripheral pulmonary leasions endoscopacally. Chest.2004; 126: 959-965. 4) Ishida M, Suzuki M, et al.
Endo-bronchial Ultrasonography with a
Guide Sheath Increased the Diag—
nostic Yield of Peripheral
Pulmonary Lesions. Intern Med 2012;
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5)菊 地 英 毅 、 山 崎 浩 一 、他.肺 末 梢 病 変
に 対 す る ガ イ ドシ ー ス 併 用 気 管 支 腔
内 超 音 波 断 層 法(EBUS-GS)の 応 用.
気 管 支 学2005;27:43-49.
6)D. I. K. Fielding, et al. Biopsy site selection for endobronchial ultra-sound guidesheath transbronchial biopsy of peripheral lung lesions.
Intern Med J.2008; 38: 77-84 7)立 原 素 子 、 石 田 卓 、 他.ガ イ ド シ ー ス 併 用 気 管 支 腔 内 超 音 波 断 層 法 (EBUS-GS)を 用 い た 気 管 支 鏡 検 査 一 生 検 と 擦 過,ど ち ら を 先 行 さ せ る べ き か 一.気 管 支 学2010;32:395-401. 8)栗 本 典 昭 、 宮 澤 輝 臣.Guidesheath を 用 い た 気 管 支 腔 内 超 音 波 断 層 法: EBUS-GS(EBUSusingaguidesheath). 気 管 支 鏡 ベ ス トテ ク ニ ッ ク.中 外 医 学 社.2012:96-105
