山 梨 肺 癌 研 究 会 会 誌 32巻 2019
横 隔膜合併切除を行 った高齢者右下葉肺癌の1例
災 害医療セ ンター 呼吸器外科 大貫 雄 一郎 宮 内 善広 木村 尚子 要 旨:原 発性 肺 癌 の横隔膜浸 潤 例 は 一 般 に 予 後 不 良 で あ り、肺 癌 取 り扱 い規 約 第8版 で はT3 か らT4に 変 更 され た。 今 回 わ れ われ は横 隔 膜 合 併 切 除 を行 っ た 高 齢 者右 下葉 肺 癌 の症 例 を 経験 した た め 、これ を報 告 し外 科 切 除 の 意 義 と適 応 につ い て 検 討 す る。症 例 は80歳 代 女性 で 、 右 下 葉 肺 腺 癌(c-T4【 横 隔膜 浸 潤 】N0MO, StageⅢA)の 診 断 で 開胸 右 肺 下 葉 切 除+横 隔膜 合 併切 除/再建+ND2a-1を 施 行 した 。 術 後 経 過 は 良 好 で あ り、 術 後10日 目に退 院 した。 病 理 病期 はp-T4【 横 隔 膜 浸 潤 】NOMO,StageⅢAで あ った 。 過 去 の報 告 を ま と め る と、横 隔膜 浸潤 例 に対 す る現 時 点 で の 手術 適 応 は、 ①PS良 好(0-1)、②cNO-1、 ③ 完 全 切 除 可 能 病 変 とす る こ とが 妥 当 と思 わ れ た 。 ま た本 症 例 で は 術 前 の 横 隔 膜 浸 潤 あ る い は肝 浸 潤 有 無 の診 断 に MRIが 有 用 で あ っ た。肺 癌 横 隔 膜 浸潤 例 に対 す る外 科 手 術 に は 、適 切 な術 前 評 価 と症 例 の 選 択 が 重 要 と考 え られ た。 キー ワー ド:肺 癌 、横 隔膜 合併 切 除 、MRI は じめ に 原 発 性 肺 癌 の横 隔 膜 浸潤 例 は一 般 に予 後不 良であ り、肺 癌取 り扱 い規 約第8版1) ではTNM分 類 に おい てT3か らT4に 変 更 され た。 した が って、その手術 適応 につ いて はよ り慎重 な評価 が求 め られ る。 今 回 われ わ れ は横 隔膜 合 併 切 除 を した高 齢 者 右 下葉肺 癌の症例 を経 験 したた め、 これ を 報 告 し外 科切 除 の意 義 と適応 につ い て検 討 す る。 症 例 症 例:80歳 代 、女 性 主訴:な し 既往歴:肺 結核 、高 血圧 、腰 部脊柱 管狭窄 症 家族歴:特 記 事項 な し 喫煙 歴:な し 現病歴:風 呂場 で失神 し前 医 を受診 した際 の胸 部 レン トゲ ンで右 下肺 野 に異常陰影 を指 摘 され 、精査 のCTで 肺癌 が疑 われ 当 院 呼吸器 内科 を紹 介受診 した。気 管支鏡 検 査 が施 行 され る も診 断 に は 至 らず 、 前 医 に て 約1年 間 経 過 観 察 され て い た 。 しか し、 腫 瘤 の 増 大 傾 向 と腫 瘍 マ ー カ ー(CA19-9) の 上 昇 を認 め た た め 、 再 度 当 院 に紹 介 され た 。2回 目の 気 管 支 鏡 検 査 が 施 行 され 、 経 気 管 支 肺 生 検(transbronchial lung biopsy:TBLB)に て 肺 腺 癌 と診 断 した 。 手 術 を 含 め た 加 療 目的 に 当 科 紹 介 と な っ た 。 入 院 時 現 症:身 長 144.Ocm、 体 重 48.5kg、 血 圧 143/68mmHg、 脈 拍 78bpm 整 、 SpO2(room air)96%、 呼 吸 音 清 、心雑 音 聴 取 せ ず 、 そ の 他 特 記 す べ き異 常 所 見 な し。 血 液 検 査 所 見:BUN 14.4mg/dL、Cre O.97 mg/mL、eGFR 42.OmL/min/1.73と 腎機 能 低 下 を認 め た 。 腫 瘍 マ ー カ ー はCA19-9 356.2ng/mL、SLX 47U/mLと 上 昇 して い た 。呼 吸 機 能:FVC 2190mL、%FVC 109.9%、 FEV 1.0 1660mL、FEV 1.0% 75.9%、 %DLco 96.8%と い ず れ も正 常範 囲 で あ っ た。 胸 部 単 純X線 所 見:右 下 肺 野 外 側 に境 界 不 明 瞭 な腫 瘤 影 を認 め た。 横 隔 膜 との シル エ
平 成31年4月1日 ッ トサ イ ン は陽性 で あ っ た(Fig.1)。 胸 部CT所 見:陳 旧性 肺 結 核 を 反 映 し、両側 肺 尖 ∼ 壁 側 胸 膜 を 中 心 に 石 灰 化 を 伴 う結 節 影 が 散 見 され た 。 右 肺S8/9胸 膜 直 下 に 74x35x43mmの 不 整 形 腫 瘤 影 を 認 め た 。 外 側 で は 胸 壁 に接 して い た が 、 肋 骨 破 壊 像 は 認 め な か っ た。 尾 側 で は 横 隔 膜 と境 界 が 不 明 瞭 で あ り浸 潤 が 疑 わ れ た。 ま た 、 一 部 肝 と も接 して い る よ うな 所 見 が あ り、 浸 潤 は 否 定 し得 な か っ た 。 撮 像 範 囲 に 有 意 な リ ンパ 節 腫 大 は 認 め な か っ た(Fig.2)。 FDG-PET/CT所 見:右 肺 下 葉 腫 瘤 に SUVmax 16.59のFDG集 積 を 認 め た 。 胸 部MRI所 見:腫 瘍 と接 す る部 位 で 、 右 横 隔 膜 筋 層 はT2WI低 信 号 が 不 明 瞭 とな っ て お り浸 潤 が 疑 わ れ た。 一 方 で 、 腫 瘍 と肝 と の境 界 は 層 構 造 が 保 た れ て お り、肝 浸 潤 を 積 極 的 に 疑 う所 見 は 認 め な か っ た(Fig.3)。 Fig.1 胸 部 単 純Ｘ 腺 写 真 Fig.2a CT肺 野 条 件/軸位 断 Fig.2b CT 縦 隔 条 件/冠 状 断 Fig.3 MRI T2強 調 画 像/冠 状 断 術 前 診 断:右 下 葉 肺 腺 癌c-T4【 腫 瘍 径/横 隔 膜 浸 潤 】NOMO,StageⅢA 手 術 所 見:左 側 臥 位 、 分 離 肺 換 気 下 に 第4 肋 間 前 側 方 開胸 を 行 っ た 。 胸 腔 内 は 全 面 癒 着 で あ っ た が 、背 側 は比 較 的疎 な癒 着 が 続 い て お り、 縦 隔 ま で 用 手 的 剥 離 が 可 能 で あ っ た。 一 方 腫 瘍 の あ る前 側 方 は 強 固 な 癒 着 で あ っ た が 、 肋 骨 に 対 す る可 動 性 は 良 好 で あ り、 骨 性 胸 郭 へ の 浸 潤 は な い と判 断 して 壁 側 胸 膜 合 併 切 除 に留 め た 。 肺 門 構 造 の 露 出 は 容 易 で あ り、 肺 動 脈(A6/A7-10)、 下 葉 気 管 支 、 下 肺 静 脈 を順 次 切 離 して い っ た 。 肺 靱 帯 を切 離 した の ち 、横 隔 膜 面 も腫 瘍 浸 潤 部 を 残 して 周 囲 を鈍 的 剥 離 した 。 腫 瘍 か ら数cm離 れ た 部 位 で 、 横 隔 膜 を切 開 し腹 腔 に到 達 。 肝 臓 は横 隔 膜 との 僅 か な癒 着 の み で あ り、 浸 潤 を疑 う所 見 は認 め られ な か っ た 。 腫 瘍 か ら十 分 なmarginを 確 保 しな が ら横 隔 膜 を楕 円 形 に合 併 切 除 し、検 体 を 摘 出 し た 。7x5cmの 横 隔 膜 欠 損 孔 は GORE-TEX/Dualmeshを 用 い て 再 建 した 。 縦 隔 リ ン パ 節 郭 清(郭 清 レベ ル;ND2a-1)
山梨 肺 癌 研 究 会 会 誌 32巻 2019 を施 行 し、 気 管 支 断 端 を 有 茎 肋 間 筋 弁 で 被 覆 した の ち 、 ドレー ン を 留 置 して 手 術 終 了 と した(Fig.4)。 Fig.5 術 後 経 過:術 後 経 過 は 良 好 で あ り、術 後10 日 目に退 院 され た。 Fig.4
病 理 所 見:Acinar adenocarcinoma with signet-ring features, 4.5x3.4x3.2cm, pl3(横 隔 膜),ly1,v1,p-T4NOMO, StageⅢA 断 端 は 全 て 陰 性 で あ り 、 腫 瘍 は 横 隔 膜 筋 層 ま で 浸 潤 し て い た が 、 腹 膜 を 超 え た 露 出 は み ら れ な か っ た(Fig.5)。 考 察 原 発 性 肺 癌 の 横 隔 膜 合 併 切 除 例 は 極 め て 少 な く、 最 近 ま で そ の 治 療 成 績 は ほ とん ど 知 られ て い な か っ た 。 胸 部 外 科 学 会 の 2015年 度 手 術 統 計2)に よれ ば 、原 発 性 肺 癌 手 術40,302例 中 、 隣 接臓 器 合 併 切 除 は 780例(1.9%)に 行 わ れ 、 そ の うち横 隔 膜 合 併 切 除 は71例(0.2%)に 過 ぎ な い 。 近 年 に お け る横 隔 膜 合 併 切 除 例 の5年 生 存 率 は 19∼42.6%で あ り3)-6)、手 術 死 亡 率 は1.6∼ 4.4%5)7)、合 併 症 発 症 率 は14.7%7） と報 告 さ れ て い る。 ま た 横 隔 膜 合 併 切 除 例 の 予 後 因 子 と して は 、 完 全 切 除 、 リン パ 節 転 移 の有 無 が 挙 げ られ て い る。 特 に非 完 全 切 除 で は 5年 生 存 率0%と の報 告 が あ り、完 全 切 除 例 に お い て もpNO28%、pN120%、pN2-0%と 他 の 隣 接 月蔵 器 合 併 切 除 例 よ りも 不 良 で あ る5)。 一 方 、 最 近 の 肺 癌 合 同 登 録 委 員 会 報 告 で は 、横 隔 膜 浸 潤 例(n=31)の5年 生 存 率 は42.6%で 、pNO(n=22)に 限 れ ば 55.0%と 比 較 的 良 好 な 転 帰 で あ っ た3)。 上 記 の 報 告 を ま と め る と、現 時 点 で横 隔 膜 浸 潤 例 の 手 術 適 応 は 、 ①PS良 好 、 ②cNO-1、
平 成31年4月1日 ③ 完 全 切 除 可 能 病 変 とす る の が 妥 当 と思 わ れ る。 しか し、 上 記 の 文 献 は 全 て 病 理 病 期 に よ る 検 討 で あ り、 臨 床 病 期 に 基 づ い た検 討 は ほ とん どな され て い な い の が 現 状 で あ る 。 そ も そ も 横 隔 膜 浸 潤 の 術 前 診 断 は 困 難 で あ り、 諸 家 の 報 告 に よれ ば7∼27%4)7)-8)の 術 前 診 断 率 に留 ま る。 隣 接臓 器 浸 潤 の 評 価 に はMRIが 有 効 で あ る と の報 告 が 散 見 さ れ9)、 特 に横 隔 膜 に お い て は 、T2強 調 像 に お い て 筋 層 を反 映 す るlow intensity line の 断 裂 が 診 断 に 有 用 で あ る と され て い る。 本 症 例 で もCT所 見 で は 横 隔 膜 浸 潤 疑 い の み で あ っ た が 、MRIを 併 施 す る こ とで 、横 隔 膜 浸 潤 あ り/肝 浸 潤 な しの 術 前 診 断 が 可 能 で あ っ た 。 手 術 方 法 に つ い て は 、 本 症 例 で は 胸 腔 内 全 面 癒 着 で あ っ た こ と か ら横 隔 膜 浸 潤 部 位 の 先 行 処 理 お よ び 評 価 は 困 難 と判 断 し た 。 した が っ て 術 前 評 価 に て 肝 浸 潤 な し と 診 断 して い た こ とか ら、肺 門 処 理 を 先 行 す る方 針 と した 。 横 隔 膜 の 欠 損 部 は 、 直 接 縫 合 が 可 能 な場 合 もあ る が 、 切 除marginを 広 く確 保 し た 方 が 予 後 良 好 で あ っ た と の 報 告 も あ る こ とか ら4)、marginは 十 分 に取 っ た うえ で 、 大 き な 欠 損 孔 は 本 例 の よ うに 人 工 物 補 填 に よ る修 復 が す す め られ る。 結語横 隔 膜 合 併切 除 を行 っ た高 齢者 右 下葉 肺 癌 の1例 を報 告 した。肺癌 横隔膜 浸潤例 に対す る外科 手術 には、適切 な術 前評価 と 症例 の選 択 が重要 と考 え られ た。 引 用 文 献 1)臨 床 ・病 理 肺 癌 取 り扱 い 規 約 第8 版.日 本 肺 癌 学 会 編 集.東 京:金 原 出 版;2-11
2) Masuda M, Endo S, Natsugo•@et e S,
al. Thoracic 2nd cardi ovasculara gm]
surgery in Japan during 2015. Gen
Thorac Cardiovasc Surg 2018; 66:
581-615.
3) Kawaguchi K, Miyaoka E, Asamura
H, et al. Modern surgical results of
lung cancer involving neighboring
structures: a retrospective analysis
of 531 pT3 cases in a Japanese Lung
Cancer Registry Study. J Thorac
Cardiovasc Surg. 2012; 144: 431-437.
4) Rocco G, Rendina EA, Meroni A, et
al. Prognostic factors after surgical
treatment of lung cancer invading
the diaphragm. Ann Thorac Surg.
1999; 68: 2065-2068.
5) Yokoi K, Tsuchiya R, Mori T, et al.
Results of surgical treatment of lung
cancer involving the diaphragm. J
Thorac Cardiovasc Surg. 2000; 120:
799-805.
6) Sakakura N, Mori S, Ishiguro F, et at
Subcategorization of resectable
non-small cell lung cancer involving
neighboring structures. Ann Thorac
Surg. 2008; 86: 1076-1083.
7) Riquet M, Porte H, Chapelier A, et at
Resection of lung cancer invading
the diaphragm. J Thorac Cardiovasc
Surg. 2000; 120: 417-418.
8) Weksler B, Bains M, Burt M, et al.
Resection of lung cancer invading
the diaphragm. J Thorac Cardiovasc
Surg.1997; 114: 500-501.
9) •¯•@‰i•i•A•ÂŽR•@•Ž•F•A‘ºˆä•@•ŽŒÈ•A‘¼•D
