超高齢者肺癌患者の放射線治療
山梨医科大学 放射線科 田中史穂 栗山健吾 大西洋 小宮山貴史 植木潤子 荒木力 第2内科 石原裕 西川圭一 論文要旨 目的：近年、高齢者の悪性腫瘍患者は増加しているが、高齢者に対する放射線治療の効果、副作用と予 後との関係は明らかでなく、その意義は明確でない。今回、80歳以上の肺癌患者における当院の放射 線治療の効果・副作用・予後について検討した。方法：1983年4月の開院から1999年12月までに当院 において放射線治療をした80歳以上の肺癌患者20名（男性17名、女性3名）を対象とした。年齢80−85 歳（平均82．1歳）、PS（Karnofsky score）80％以上は10名、70％以下は10名であった．病期はllB 3名、 llIA・7名、川B 5名、 IV 5名、組織は扁平上皮癌12名、腺癌6名、小細胞癌1名であった。照射目的とし て、根治目的は8名、姑息目的は12名であった。照射野は、腫瘍の一部のみを含んだものが7名、腫瘍 全体を含んだものが11名、予防的リンパ節領域まで含んだものが2名であった。照射と化学療法同時併 用したものは3名であった。結果：照射の完遂は15例であり、完遂率75％であった。PSが80％以上では 全例完遂可能であったが70％以下では完遂率50％であった。治療効果は、CR、 PRあわせて15名中12 名にみられ、奏功率80％であった。完遂例の1、3年生存率は、それぞれ40％、13％であり、有意に完 遂例の方が予後は良好であった。完遂症例の病期別および治療効果と生存率の関係では、有意差はみら れなかった。根治照射例における照射野別の生存率では、腫瘍のみ照射したものと予防的範囲まで照射 したものに有意差は見られず、また、緩和症例での照射野別の生存率では、腫瘍全体に照射した症例に 比べ、腫瘍一部のみに照射したものは予後が有意に良好であった。化学療法同時併用した症例では予後 不良であったのに対し、照射単独例では良好であった。放射線肺炎および食道炎が中等度以上みられた 症例では有意に生存率が不良であった。結論：80歳以上の患者の放射線治療では、副作用も十分考慮 し、治療計画をたてることが重要である。とくに根治照射するときは、照射野をなるべく小さくする工 夫が必要である。 Key words：Radiation therapy， Lung cancer， Elder patient 背景 近年、高齢者は増加の一途にあり、それに伴って高齢者の悪性腫瘍患者も増加してい る。また、高齢者においては、呼吸機能、肝機能、腎機能が低下している、もしくは、悪 性疾患以外の基礎疾患を有している患者も少なくない。高齢者の悪性腫瘍に対する治療と して、今後、ますます放射線治療が重要な役割を果たすと考えられる。 高齢者に対する放射線治療において、その治療成績は、perforrnance statusが良好な 症例では、治療完遂率、効果、副作用とも非高齢者と差がないとする報告が多い。一方、 その効果、副作用と予後との関係は明らかでなく、その意義は明確とされていない。 目的 今回、80歳以上を超高齢者とし、当院における超高齢者肺癌患者の放射線治療の効 果、副作用、予後について検討した。 対象・方法 対象：1983年の開院から1999年12月までに、当院において放射線治療をした80歳以 上の肺癌患者20名を対象とした。治療時の肺癌の病状は、初回治療例、再発例とも含 一45一め、放射線治療を胸部に照射した症例を対象とした。遠隔転移病巣に対し照射した症例は 除外した。内訳は、男性17名、女性3名、年齢は80−85歳（平均82．1歳）であった。 Performance status（PS）｝ま、 Karnofsky s core 80％以上の良好な人10名、70％以下10 名であった。治療時の肺癌の病期は、UICC TNM分類（1997年）でIIB期3名、 IIIA期7 名、IIIB期5名、 IV期5名であった。組織型は扁平上皮癌12名、腺癌6名、小細胞癌1 名、不明1名であった。 照射方法：放射線治療の治療目的は、各症例の病期、PS、臨床症状によって、根治的 照射もしくは緩和（姑息）照射とした。根治照射は8名、緩和照射は12名であった。照射 野は、腫瘍の一部のみを含んだ姑息的照射野7名、腫瘍全体を含んだものは11名、予防 的リンパ節領域まで含んだものは2名であった。照射線量は、根治照射では腫瘍全体に対 し、60Gy／30fr、もしくは、45Gy／15frとした。3名において放射線治療期間中に化学療 法を併用し、全例ともタキソテールを使用した。 検討方法：対象とした20名のそれぞれの病態、治療法について、予後との関係を検討 した。検討項目としては、病期、照射方法、化学療法併用の有無、治療効果、副作用と予 後との関係を比較検討した。副作用は、放射線肺炎と放射線食道炎について調べ、その判 定基準には、R ［’OG toxicity criteriaを用いて評価した。治療効果は照射野内の腫瘍の反 応について評価検討した。各々の治療における予後の検討には、Kaplan−Meier法により 生存率曲線を作成して、生存率を求めた。生存率は、原病死、他病死を区別せず、粗生存 率とした。治療の各因子による生存率の差は、Logrank testによって有意差の有無を判 定し、危険率5％で検定した。 結果 治療結果：根治照射、緩和照射とも合わせて、目標線量の照射の完遂は、20例中15例 であり、完遂率75％であった。非完遂例の5名は全例、PSは70％以下であった。 PSが良好 な人は完遂可能であった。照射完遂例の治療効果は、CR例、 PR例合わせて15例中12例 にみられ、奏功率は80％であった。 副作用：放射線治療の副作用として、放射線肺炎と放射線食道炎の結果を表1に示 す。放射線肺炎は、grade 1，2の軽度から中等度のものがほとんどであったが、 grade3 以上の重度のものも3例にみられた。この3例は、3例とも化学療法同時併用していた。放 射線食道炎は、全例とも軽度から中等度であった。 予後の検討：全症例のうち目標線量の照射を完遂した15症例の1、3年生存率は、そ れぞれ40％、13％であった（図1）。これは、非完遂症例と比較し、有意に予後良好で あった（p−．OOO1）。非完遂例では、その非完遂となった原因として全身状態の悪化がほ とんどであり、また照射開始時のPSの低さもあったため、予後が不良であったと考えら れる。完遂症例を病期別で予後を比較すると、病期によるそれぞれの生存率に一定の傾向 はみられず、有意差はみられなかった。完遂例の総線量で比較すると、根治線量60Gy以 上と60Gy未満では、生存率に有意差はみられなかった。放射線治療の治療目的（方針） の違いによる生存率の比較では、根治照射例（8例）と緩和照射例（7例）との間に有意 差はみられなかった（図2）。根治照射症例における照射野は、腫瘍全体を含んだものが 6例、予防的リンパ節領域まで含んだものが2例であった。この照射野の違いによる生存 率にも有意差はみられなかった（図3）。一方、緩和照射症例における照射野は、腫瘍全 体を含んだものが3例、腫瘍の一部のみを含んだものが4例であり、症例数は少ないが、 −46一
有意に腫瘍の一部しか含まなかった方が予後良好であった（p＝．0246） （図4）。放射線 治療の治療効果の程度別の生存率の比較では、CR症例とそれ以外の症例との間に有意差 はみられなかった（図5）。これは、原発巣の制御が良好でも、遠隔転移による死亡が多 いためであった。照射期間中に化学療法同時併用した症例では、照射単独群に対し、有意 に予後不良であった（p＝．OO14） （図6）。化学療法同時併用した症例では、重度の放射 線肺炎の発症がみられ、そのために予後が不良な結果となっていた。放射線肺炎の程度に よる比較では、grade 1以下の軽度までのものとgrade2以上の中等度以上のものに分けて 比較すると、生存率に有意な差はみられなかった。これを、grade2までの中等度以下と grade3以上の重度のものに分けると、中等度以下のものでは、3年生存率50％程度と良好 であったのに対し、重度のものでは、生存率は不良であり、有意差がみられた （p＝＝．0052） （図7）。同様に放射線食道炎の程度による比較では、grade 1以下の軽度ま でのものとgrade2以上の中等度以上のものに分けて比較すると、有意に前者の方が予後 良好であった（p＝．0420） （図8）。放射線食道炎の増悪により食事摂取量の減少がみら れ、特に高齢者においては栄養状態の低下によるPSの低下、免疫力の低下が強くみられ る傾向にあった。このため、中等度以上の食道炎発症例では予後が不良であった。 副作用と総線量の関係：放射線肺炎、放射線食道炎の発現症例数を、照射総線量で比 較した。照射線量を根治線量の60Gy以上と60Gy未満に分けて、それぞれの副作用のみ られた程度を表2，3に示した。放射線肺炎は、60Gy未満では比較的軽度までであったの に対し、60Gy以上では、重度の肺炎も多くみられた。一方、放射線食道炎は、総線量に よる差はないようであったが、60Gy未満でgrade2の食道炎を生じた1例は58Gyまで照 射していた。 考察 高齢者の放射線治療成績は、PSが良好な症例では、完遂率、効果、副作用とも非高齢 者と差がないとする報告が多い。しかし、その効果、副作用と予後との関係は明らかでは ない。特に、肺気腫などの呼吸機能の低下のみられる基礎疾患がある患者に対する肺・縦 隔への放射線治療は、その副作用と予後への影響を十分に考慮しなければならない。ま た、加齢による生物学的な機能低下により、他臓器に致死的な合併症を誘発する可能性も ある1）’2）。そこで、今回、今までに放射線治療を施行した80歳以上の高齢者肺癌患者を reviewし、その予後について検討した。 今回の調査では、80歳以上の高齢者の肺癌に対する放射線治療の完遂率は75％であ り、これは肺癌放射線治療患者全体の治療完遂率と比較し著明な低下ではなかった。特に PSが良好な患者は全例完遂可能であった。手術不能肺癌の最も重要な予後因子は、治療 前のPSと体重減少といわれている3）。 PSが低い患者に対する治療では、予後が長く望めな いことが多いため、症状の緩和のための姑息的照射とする方が、照射後のQOLを比較的 高く保てると考えられるω。この場合、照射野も症状の原因となっている病変部位のみと し、病変全体を含める必要はないと考えられる。一方、放射線の感受性は患者個々に異な るため、高齢者に対する照射方針や照射線量を暦年齢で判断するのは困難である。した がって、高齢者でもPSが良好な患者には、根治的治療を行うべきともいわれている5）。こ の場合、照射野に予防的範囲まで縦隔を含める必要はなく、病変が認められる範囲までと した方がいいと考えられる。 今回の結果から、高齢者肺癌の放射線治療の副作用で、重症の放射線食道炎と放射線肺 一47一
炎は予後を悪くしていることが明らかであった。今回の結果の放射線食道炎は、全例とも 中等度以下のものであり、一般的な肺癌放射線治療患者全体の発現頻度と比較しても同等 の結果であった6）。急性期の食道炎に対しては、粘膜表面麻酔剤、液体制酸剤の適宜使用 が有効とされているが、中弱年者に比べ高齢者では症状による食事摂取量の低下が著明に なりやすく、早期の経管栄養、中心静脈栄養などの対応が必要と思われる。また、食道粘 膜炎症状の回復も高齢者では軽度遅延する傾向があると報告されている7）。 放射線肺炎は重度のものが15例中3例にみられ、肺癌放射線治療患者全体に比べると、 多い数字であった。重度のものがみられた症例では、化学療法同時併用していた症例が多 く、高齢者における化学療法の併用では、放射線肺炎の発現に注意し、副腎皮質ステロイ ドによる早期の対応が必要である。放射線肺炎の発現率は照射線量に依存するが、照射さ れる肺組織体積にも依存すると言われている8）9）。重度の肺炎を生じないようにするため に、高齢者の肺への照射では可能な限り正常肺への線量を低くおさえるような、照射方法 の工夫が必要である。これには、リニアックにマルチリー一・・一フ・コリメーターの使用による 照射面積の縮小化、多門照射による高線量容積の縮小化などがある。また、各施設で試験 的臨床応用が始まっている呼吸同期照射もこの工夫のひとつと言える1°）。 前述したように、高齢者の治療をする際は、病期および年齢だけでなく、PS、そして 患者周囲の社会的サポートも考慮し、治療方針および治療方法を決定していかなくてはな らない。また、症状の軽減を最も考慮して治療を進めていくことが、その後のQOLに とって重要である11）。 結論 高齢者の胸部への放射線照射をする際には、患者の個々のPS、社会的サポートに合わ せた治療方針を決定していくことが、重要である。また、病変を制御することを考えるこ とも重要であるが、治療後のQOLの点では、それ以上に副作用の発現の減少、副作用の 程度の軽減を考慮にいれて、照射計画をしていく必要があると考える。これからは、多門 照射・マルチリーフ・呼吸同期照射などの照射方法の工夫、新しい照射方法の導入によ り、これらの副作用を軽減できれば、治療後のQOLを落とさずに予後の改善が得られる と考えられる。 参考文献 1）Lipschitz DA， Age−related declines in hematopoietic reserve capacity． Semin Onco11995；22：3−5 2）Walsh SJ， Begg CB， Carbone PP。 Cancer chemotherapy in the elderly。 Semin Onco11989；16：66−75 3）Bauer M， Birch R， Pajak TF， et al， Prognostic factors in cancer of the lung． Syllabus：acategorical course in radiation therapy：1ung cancer。 Radiological Society of North America 1985 4）Collins TM， Ash DV， Close HJ， et a1． An evaluation of the palliative role of radiotherapy in inoperable carcinoma of the bronchus． Clin Radiol 1988；39： 284−286 5）Tucker SL， Geara FB， Peters U， et a1。 How much could the radiotherapy dose be altered for individual patients based on a predictive assay of norrna1−tissue −48一
radiosensitivity？Radiother Onco11996；38：103−113 6）Perez CA， Brady LW． Principles and Practice of Radiation Oncology 3rd Ed． Philadelphia， Llppincott−Raven，1998 7）van der Weyngaert D， Scalliet P， Verstraete W， et a1． Does age modify tolerance to radiotherapy of head and neck tumors？Proceedings of the Sixth European Conference on Clinica1 Oncology and Cancer Nursing． Eur J Cancer 1991；Sup 2：
S270
8）Martel MK， Ten Haken RK， Hazuka MB， et a1． Dose−volume histograrn and 3D planning evaluation of patients with pneumonltis． Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994；28：575−581 9）Libshitz H， Southard M． Complications of radiation therapy：The thorax． Sernin Roentgeno11974；9：41−49 10）Kubo HD， HUI BC。 Respiration gated radiotherapy treatment：a technical study． Phys Med Bio11996；41：83−91 11）Oguchi M， Ikeda H， Watanabe T， et a1． Experiences of 23 patients＞90 years of age treated with radiation therapy． Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998；41：407− 413 一49一表1．完遂例の副作用の人数 （単位人） 表2．総線1による肺炎の頻度 （単位人） 放射線肺炎 放射線食道炎
60Gy未満 60Gy以上
grade O grade 1 grade 2 grade 3 grade 4 2 5 4 7 grade O，1，2 grade 3，4 6 o 6 3 5 2 3 0 表3．総線量による食道炎の頻度（単位人）60Gy未満 60Gy以上
1 0 grade O，1 判定基準はRTOG toxicity criteriaによる grade 2，3，4 4 1 7 2 判定基準はRTOG toxicity criteri aによる 1 累・8 璽6 墓4 ．2 0 一完遂例 ・−h・Mb 完遂例 0 500 1000 1500 2000 時間（日） 図1．照射完遂の有無と生存率 非完遂例（n＝5）と比較し完遂例（n＝15）の方が有意に 予後良好であった（p＝O．OOO I）。 1 累．8 積 生・6 存 率・4 ．2 0 一根治照射 一緩和照射 0 500 1000 1500 2000 時間（日） 図2．完遂例の治療方針と生存率 根治照射例（n＝8）と緩和照射例（n＝7）との比較では 有意差はみられなかった（p＞0．05）。 1 累・8 積 生・6 存 率・4 ．2 0 一腫瘍全体のみ 一v−−wv一¥防的照射野含む 0 100 200 300 400 500 時間（日） 図3．根治照射症例の照射野と生存率 腫瘍全体のみを含んだ症例（n＝6）と予防的照射野まで 含んだ症例（n＝2）との比較では有意差はみられなかっ た（p＞O．05）。 1 累．8 積 生・6 存 ．4 率 一50一 ．2 0 0 500 1000 1500 2000 時間（日） 図4．緩和照射症例の照射野と生存率 腫瘍の一部のみを照射野に含んだ方（n＝4）が腫瘍全体 を含んだもの（n＝3）に比べ、予後良好であった （p＝O．0246）●1 ．8 累 積 生二6 存4 率 ．2 0 0 500 1000 1500 2000 時間（日） 図5．完遂例の治療効果と生存率 CR例（n＝5）とPRおよびNC例（n＝10）との比較では 有意差はみられなかった（p＞O．05）。 1 ．8 累 積 ．6 生 存．4 率 ．2 0 一■一ﾆ射単独 ■■一化学療法併用 0 500 1000 1500 2000 時間（日） 図6．化学療法併用の有無と生存率 化学療法同時併用した症例（n＝3）では有意に予後不良 であった（p＝O．0014）。 1 累・8 積 生・6 存．4 率 ．2 0 一grade O，1，2 倒培一■ №窒≠р?@3，4 0 500 1000 1500 2000 時間（日） 図7．完遂例の放射線肺炎の程度と生存率 grade3以上の重度なもの（n＝3）は、有意に予後不良で あった（p＝O．0052）。 1 累・8 積 生・6 存．4 率 ．2 0 一grade O，1 ■一■■№窒≠р?@2，3，4 0 500 1000 1500 2000 時間（日） 図8．完遂例の放射線食道炎の程度と生存率 grade2以上の中等度以上のもの（n＝3）は、有意にgradel 以下の軽度なもの（n＝11）より予後不良であった （P＝O．0420）● 一51一
