（ ふ り が な ） （ ） （治療が終了した日の属する年度の末日までに申請してください） 様 式第１号
枚
用
請
申
付
交
金
助
補
費
方
療
治
妊
不
定
特
市
書
（ あて先） 枚 和請年月日 令 年 月 申 方 市 長 日 申 請 名氏者 次 の と 助関係書類を添えて補金きの交付を申請します、づお療り枚方市特定不妊治費基用補助金交付要綱に。 にんせまりあ違相項・事載記の書請申本。 ・ 補 助 金 交 付 の 適 正 を 判 断 す こ療機関等へ照会すると定について同意します医指る、ために必要な場合は枚び方市が他の自治体及。 ・ 交 確り、担当課において認にすることに同意しますよ等付基要件について、住民本帳台帳及び市民税課税台。 注 ）太枠の中をご記入ください。 法 律婚・事実婚 ※ 該 当するほうに〇 （ ） ふりがな 氏 生 齢 名 年月日及び年 補 助対象 者 夫 （ 昭 ） 歳 （生日 成月 年 平・和） 妻 （ 昭 ） 歳 （生日 成月 年 平・和） 住 〒 所 ( ) 号番話 電 － （ 夫 婦 が 別 住 所 の 場合に記入） 〒 ( ) 号番話電 － 申 請金 額申
金
額
計
合
請
円
（ 金男）く除分療治妊不性 円 （ 金男 ）分療治妊不性 円 申請上限額は 300,000 円。 治療方法が C 又は F の場合は 100,000 円。男性不妊治療は C を除き 300,000 円上限で加算。補 (死 )日 平 /令 成 和 出の助回産数 希リ合ットをセ望する場 産 年 月 日 他 助状給受の業事補の本ので体治自況 １ あ受けたこ．がり付ますか。 をと交、枚の市以外で方過に本補助事業去 しな② り あ① ２ 下いさだく入記ごに表、．は合場”のりあ“①で１。 補 助 受 受 受 自金体治名たけ受を付交の 給年度 給回数 給金額 男 性不妊治療 平 / 成 令 和 年度 回 円 あ り・なし 平 / 成 令 和 年度 回 円 あ り・なし 平 / 成 令 和 年度 回 円 あ り・なし 振 込 先 （ 申 請 者 名 義 の 口 座） 申 □ （ 込請じ同と回前は先 振回、者前がと同じ場合 及要不類書認確び振載記の先込記下） 金 融 機 関名 銀 行・金庫 農 協・組合 支 店・ 出 張所名 本 店 支 店・出張所 預 金 普 種別 通 ・ 当座 (ふ ) りがな 口 座名義人（＝申請者名） ( ) 口 座 番号 ←左 詰で記入してください。 □①枚 明証等診受業事付交金補助用費療治妊不定特市方書 □②夫 合場いなきで認確で市方（枚）員全帯世（票民住の婦） □③ 治 確合場いなきで認確で市（類書認係療関婦夫のでま日請申らか日始開） □④ 夫 2 婦の所得額確認書類（令和 年 で合場いなきで認確市度で者象対置措例特） □⑤特 本原（書収領の用費の外適用険保たし要に療治妊不定） □⑥振 ーピコの等帳（通類書認確先込） 承 受 認 付印 不 備保留 不 承認 子氏名
１ ．申請にあたっての注意事項 (1)こ 方市に住所を有する方に限ります枚、は用の申請書を利しのて申請できる。 (2)申 いません。いずれでか申請してくださいまかも、請者となる方は夫で婦のうち夫でも妻。 た はすでみの座口の義名者請申、のだるきでがみ込振の金助補、し。 (3)同 1治 1枚 場複時、は合にるの数れ回を申さ請 療につき 必すで要申が書請の。 ２．添付書類について (1) 指 付療費用補助金交事妊業受診等証明書」治不定が医療機関の主治医作定成した「枚方市特を 提 出 し て く だ な作成料が必要とる文場合があります。書るさにい。（文書作成時はめ、各医療機関が定） (2)配 の方の住民票（世帯全員）が必要ですそ、は外偶者が枚方市以に合住所を有する場。 (3) 治 療 開 始 日 事戸籍謄本（全部項て証明）が必要です、しか姻ら申請日までの婚関と係を確認する書類。 事 事 人てせ併と本実籍戸の謄両は婦夫るあに係関婚、 す立申る実関に係関婚書 が 助可略省は婦夫たけ受を補必で市本に去過（。すで要） (4) 出 産 に よ り 補 助 回 数 の リ セ ッ ト を 希 望 す る 場 合 は 、 出 生 し
た 子 の 氏 名 ・ 生 年 月 日 等 が 確認できる戸籍謄本及び枚方市以外に住所がある場合は住民票（世帯全員）が必要です。妊娠 12週 すで要必が等し写の届産死は方たっ至に産死に降以。 (5) 令 730 ２夫が得所算合の婦、年和置措例特の度は 万 確妻の所得額を認及する書類としてび夫円上未満である法律の。夫婦が対象です、 枚 税合場るいてれさ税課が民方住で村町区市の外以市は 住 民 税 課 税 証 明 書 、 住 民 税 特 別 の書の計算明細書い通ずれかが必要です知定徴書収税額の決定通知、決住民税納税・税額。 源 の 告んせまきで泉利は書用申確税得所び及票収徴定 だ。いさでく意注ご、 (6) 特 定 不 妊 治 療 に 要 し た 費 用 の 領 収 書 は 、 原
を 提 出 し て く だ さ い 。 医 療 費 の 本当課において原確、認後に返却します担り還必付申告等で原本が要よな方は、お申出に。 治 行政への報告をうてことに関する説行い療おの内容・結果よつび妊娠の経過に明 （ １）報告の目的 厚 妊、行われた特定不治対療の内容・結果及しに生不労働省では、特定妊関治療を行う医療機び 妊 法を会学科人婦科産本日人団娠社益公、ていつに過経の通 じ 協力 を めています。 た報告への 求 こ れを 集 支援 事果成の業を 握 し把 、 今 計し 分析 することよにり、 後の 支援 事業の 厚 生 、省働労は 制 度 一層充 討 の検 効 を していく上実 考 と参 たれわ行。、たまがすまきでとこるす 果を 把握 で 治 療 の す 国 ることにより、わが の 不 妊 治 療 の 発展 のために 参考 となる学 デ ー術 を得ることができます。 タ 更 に する 都県道府 政・市令・ 集 、 厚 生は省働労、 援 事支 実を業 施 中核 市、にし対 計・ 分析 結果を 提 供 中核 市果成の業事もを 把握 し助事の、補業 に 役実 、 都し 県府道 ・市・政令 充 立てることができ る ようにしています。 （ ２）報告の内容・方法 各 人会学科人婦科産本日法医団社益公らか関機療の デ タベ ー 通 じを 欄 の下 項目の 統 情 ー ス 、 計 報 と にすまれさ告報省し働労生厚、て。 報 個 告には 人 名 の 統 集 全 国は 患 載 は記 なく、内容は 計的に 政、行れさ計 側 の 者さんの 状況 につい て 総 計 把握 することとなり 個 シプライバ と ま し す て 。 な、くれは特とが人定さるこ ーは 厳守 されます。 ・ 集 報告・ 計 さ れ る 項 報 師 させまりあはとこう行がん者 目 告 ん は 。 医 〔 。すまい行が 患 〕 Ⅰ 治療から妊娠まで ： 者 女性 ）の年 （ (1) 患 齢 (2) 不 因 (3) 妊の原 治 無 療の内容、妊娠の有 Ⅱ 妊娠から出産まで ： (4) 妊 状況 (5) 生 状況 娠・出産の まれた子の ＜ 申 い合わせ先 請 ・ 問 ＞ 枚 健 方市保 所 保 課 健予防 〒 573-0027 大垣 内町２ 枚方市 丁 ２号 目２ 番 電 072-807-7625（ 話： 直 通） Fax： 072-845- 0685
