氏 名 河井 敏宏 博士の専攻分野の名称 博 士 ( 医 学 ) 学 位 記 番 号 医工博４甲 第１６５号 学 位 授 与 年 月 日 平成２７年３月１８日 学 位 授 与 の 要 件 学位規則第４条第１項該当 専 攻 名 先進医療科学専攻
学 位 論 文 題 名 Emergency Endoscopic Variceal Ligation following Variceal Rupture in Patients with Advanced Hepatocellular Carcinoma and Portal Vein Tumor Thrombosis
（門脈腫瘍栓合併肝癌症例における静脈瘤破裂に対する緊急内視 鏡的静脈瘤結紮術の治療成績の検討） 論 文 審 査 委 員 委員長 教 授 平田 修司 委 員 准教授 市川 智章 委 員 講 師 髙野 邦夫
学位論文内容の要旨
(Background and Aim)The outcome of ruptured varical treatment in patients with hepatocellular carcinoma and portal vein tumor thrombus is unclear. We evaluated the long-term outcomes defined as rebleeding and death and short-term outcome defined as immediate death within 24 hours of diagnosing variceal bleeding, of patients with portal vein tumor thrombosis who underwent emergency treatment of potentially fatal variceal bleeding.
(Methods)
A total of 62 consecutive patients with portal vein tumor thrombus and endoscopically proven esophageal or gastric variceal bleeding, who were admitted in our hospital between 2007 and 2012, were included. Follow-up continued until death or until December 2013. Emergent endoscopy was performed within 24 hours after hemorrhage. The bleeding varices were ligated using a pneumatic EVL device(Sumitomo Bakelite Co, Ltd, Tokyo, Japan). Rescue therapy (i.e., Sengstaken-Blakemore ballon tamponade) were applied when necessary.
(Results)
Most of patients were decompensated cirrhosis with the liver function stages of the patients were Child-Pugh B (56%) or C (36%). 58 patients (94%) had esophageal variceal bleeding and 4 (6%) patient had gastric variceal bleeding. Except for one patient, the bleeding was managed using endoscopic variceal ligation (98%); one patient was treated with a Sengstaken-Blakemore tube (2%). Twenty-four(39.3%) patients experienced rebleeding, and a median overall survival
time of 36 days. Portal vein tumor thrombus in the main trunk was predictive of
rebleeding(hazard ratio 3.706, p=.0223), and α-fetoprotein-L3 <37.4% (hazard ratio 0.464, p=.015) and Child-Pugh Class A/B (hazard ratio 0.398, p=.007) were related to over-all survival. There were a total of 95 bleeding events in 62 patients (1 - 6 events in each patient). Endoscopic variceal ligation achieved hemostasis in 92 of the 95 bleeding events with 7 immediate deaths due to variceal bleeding (7/92, 7.6%). Of the three bleeding events treated with modalities other than endoscopic variceal ligation, there were 3 immediate deaths (3/3, 100%), indicating that endoscopic variceal ligation is useful for preventing immediate deaths after variceal bleeding (p=.0009).
(Conclusions)
EVL is a safe and effective treatment of variceal ruptures, even in patients with
hepatocellular carcinoma and portal vein thrombosis. After successful hemostasis, alleviation of the underlying liver function impairment and tumor control are equally important for better prognosis.
論文審査結果の要旨
申請者の提出した学位論文「和題名：門脈腫瘍塞栓合併肝癌症例における静脈瘤破裂に対する 緊急内視鏡的静脈瘤結紮術の治療成績の検討」は、静脈瘤破裂をきたした門脈腫瘍塞栓 (PVTT) 合併肝癌症例 62 症例に対して、発症から 24 時間以内に緊急内視鏡的静脈瘤結紮術 (EVL) を 施行し、その予後について、再出血の有無ならびに全生存期間の観点から、患者背景との関連を 解析したものである。 食道ならびに胃の静脈瘤破裂に対する緊急処置には、EVL 以外にも内視鏡的静脈瘤硬化療法 (EVS)、血管収縮薬を用いる内科的治療、バルーンタンポナーデ、金属ステント、肝内シャント、 に関する既報の検討では、主に、硬化剤を用いた方法、等があるが、PVTT 肝癌症例に適応と なるものは EVL と EVS である。これまでの PVTT 肝癌症例の静脈瘤破裂に対する処置につ いての解析は、EVS がほとんどであり、本論文は、EVL の治療効果を解析した点で大きな臨 床的意義のあるものと考えられる。本論文では、EVS に比して合併症や死亡率の低い EVL の治療効果が EVS に匹敵すること が明らかにされるとともに、EVL による治療の予後について、門脈主管に塞栓のあることが再 出血の予測因子となること、また、AFP-L3 の低値、肝機能が維持されていること (Child-Pugh A/B) が全生存期間の延長と有意に関連していること、が明らかにされた。これらの成績は新た な知見であり、本論文の意義は大きいと思われる。 なお、本論文では、単一の施設で 6 年間に取り扱った症例を解析しており、解析結果の信頼 性は高いものと判断される。 本論文が研究対象とした静脈瘤破裂をきたした PVTT 合併肝癌症例の予後は現在なお厳し い。本研究は後ろ向き研究であるが、今後、PVTT 合併肝癌症例において静脈瘤破裂の予防治 療についての前向き研究や、EVL (EVS) 後の再出血に対する新たな治療法の開発が望まれる。 そうした今後の研究の礎を築いた点で本論文の意義は大きい。 以上を総合的に判断して、本論文は山梨大学大学院博士課程医学領域の博士論文に相応しいも
