腹腔 鏡 下胆 嚢摘 出術75例 の経験
近 藤病 院 外科
近 藤
秀 則,興
津
輝,近
藤
正 美
岡 山大 学 医学部 第一 外科 学 教室(主 任:折 田薫 三教 授)
津 下
宏,折
田
薫 三
(平成6年3月10日
受 稿)
Key words:腹
腔鏡 下 胆嚢 摘 出術,胆 石 症,胆 嚢 ポ リー プ
緒 言 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出術(laparoscopic cholecys tectomy,以 下LCと 略 す)は1987年 フ ラ ン ス のMouretが 婦 人 科 的 腹 腔 鏡 下 手 術 の 際 に 同 時 に 施 行 し,成 功 した の が 臨 床 第1例 で あ る. 1988 年 に ヨー ロ ッパ で は, Dubois1), Perissatら2)が, 米 国 で はMcKernan, Zucker3), Reddick4)ら が 相 次 い で 施 行 し,そ の 後 多 くの 臨 床 例 の 報 告 が あ る5) 6).本邦 で は, 1990年5月 に 山川 ら7)に よ り 初 め て 施 行 さ れ て 以 後,急 速 に 全 国 に 広 ま り, 今 や 胆 嚢 摘 出 術 の 標 準 術 式 と な りつ つ あ る8). われ わ れ は1991年7月 よ りLCを 導 入 し, 1993 年10月 まで に75例 を施 行 し良 好 な 手 術 成 績 を得 て い る の で,若 干 の 文 献 的 考 察 を加 え て 報 告 す る. 対 象 と 方 法 1.手 術 適 応 LCの 適 応 は 原 則 と し て 良 性 胆 嚢 疾 患 で あ り, 胆 嚢 結 石 症,胆 嚢 ポ リー プ,胆 嚢 腺 筋 症 が 主 た る疾 患 で あ る. 胆 嚢 結 石 症 に つ い て は,炎 症 所 見 の 軽 度 な慢 性 胆 嚢 炎 が 最 も良 い 適 応 で あ り,初 期 に は 炎 症 の 少 な い症 例 を選 ん で い た. 20例 を越 え て か ら は 急 性 胆 嚢 炎 で も,保 存 的 療 法 に て 症 状 の 軽 快 した 症 例 に 対 して は, LCを 試 み た.高 度 な 急 性 胆 嚢 炎(急 性 化 膿 性 胆 嚢 炎,急 性 壊 疽 性 胆 嚢 炎), 総 胆 管 結 石 合 併 例 は 適 応 外 と し た. 胆 嚢 ポ リー プ に 対 し て は,悪 性 の 否 定 で き な い 症 例 と し,大 き さ と し て は10mm以 上 あ る い は 10mm未 満 で も増 大 傾 向 の あ る症 例 を適 応 と した. 2.症 例 当 院 外 科 で1991年7月15日 よ り1993年10月31 日 ま で にLCを75例(男:30例,女:45例)に 試 み た.平 均 年 齢 は59.4歳(31∼88歳)で あ っ た.疾 患 と して は,胆 嚢 結 石 症63例(う ち3例 は 胆 嚢 ポ リー プ を 合 併, 1例 は 術 後 病 理 組 織 検 査 に てm癌 の 合 併 あ り),胆 嚢 ポ リー プ10例, 胆 嚢 腺 筋 症1例,無 石 胆 嚢 炎1例 で あ っ た(表 1).ち な み に 同 期 間 中 に施 行 し た 開 腹 に よ る 胆 嚢 摘 出 術 は18例 で あ り,総 胆 管 結 石 合 併3例, 総 胆 管 結 石 と肝 内 結 石 の 合 併2例,上 腹 部 の 著 し い癒 着4例,他 疾 患 に対 す る手 術 の 付 加 手 術 が5例,心 肺 機 能 低 下1例,急 性 壊 疽 性 胆 嚢 炎 2例,術 後 急 性 胆 嚢 炎1例 で あ っ た(表2). 3.術 前 検 査 腹 部 超 音 波 検 査,腹 部CT検 査, DIC検 査 を 原 則 と して 行 い,DICに て 胆 嚢 管 の 摘 出 が 不 良 な も の 及 び 総 胆 管 に拡 張 が あ り総 胆 管 結 石 の 疑 い の あ る 症 例 に 対 し て は, ERCPを 行 っ た.ま た,麻 酔 は 全 身 麻 酔 で 行 う た め,必 要 な 心 ・肺 ・ 腎 機 能 は 十 分 に チ ェ ッ ク し た. 4.手 術 方 法 LCの 方 法 は 原 則 的 にReddickの 方 法9)に 準 じ て 行 っ た が, Ca1ot三 角 の 展 開 が 困 難 な 症 例 は 臨 機 応 変 に5mm径 の トロ ッ カ ー を1本,追 加 挿 入 した.初 期 の10例 ぐ らい は 試 行 錯 誤 の 状 態 で 771772 近 藤 秀 則:他4名 表1 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 施 行 症 例 (1991. 7/15∼1993. 10/31) 表2 同 期 間 中 の 開 腹 下 胆 嚢 摘 出 術 施 行 症 例 (1991. 7/15∼1993. 10/31) あ っ たが, 20例 を越 え て か ら ほ ぼ 現 在 の 方 法 に 落 ち 着 い た.術 前 処 置 と して は 下 剤 ・浣 腸 に て 腸 管 内 容 の 十 分 な 排 泄 を 図 り,臍 内 の 清 拭 を行 っ た.当 日 は 経 鼻 胃管 を挿 入 し,全 身 麻 酔 下 に 臍 上 部 に約2cmの 縦 切 開 を加 え,筋 膜 を コ ッヘ ル 鉗 子 に て 十 分 に持 ち 上 げ た 後,気 腹 針 を挿 入, 針 先 が 腹 腔 内 に あ る こ と を確 認 した 後,二 酸 化 炭 素 気 腹(2.0∼2.51)を 行 っ た.気 腹 圧 は 最 初12mm Hgに て行 い,ト ロ ッ カ ー 挿 入 後 は8mm Hgに て維 持 し た.術 中 は カ プ ノ グ ラ ム に よ る 呼 気 終 末 炭 酸 ガ ス 分 圧 を 経 時 的 に モ ニ タ リン グ し な が ら呼 吸 管 理 を行 っ た.気 腹 後, 10mm径 の ト ロ ッ カ ー を 臍 上 部 と剣 状 突 起 下 正 中 線 上 に,ま た, 5mm径 の トロ ッ カ ー を 右 肋 弓下 中鎖 骨 線 と 右 側 腹 部 前 腋 下 線 上 に挿 入 し, 10mm径 の トロ ッ カー よ り各 種 鉗 子 類 を用 いて 手 術 操 作 を行 っ た. 胆 嚢 周 囲 の 剥 離 を行 っ た 後,胆 嚢 管 続 い て 胆 嚢 動 脈 を 露 出 し,胆 嚢 管 は9mmな い し11mm,胆 嚢 動 脈 は6mmの ク リップ を用 い 中 枢 側 は 二 ヵ所, 末 梢 側 は 一 ヵ所 ク リ ッ ピ ン グ し た 後,切 離 し た. 胆 嚢 の 肝 床 部 よ りの 剥 離 は 主 に フ ッ ク型 電 気 メ ス を用 い て 行 い,肝 床 部 よ りの 出 血 で 電 気 メ ス に て 止 血 で き な い場 合 は オ キ シ セ ル ガ ー ゼ を使 用 し た.胆 嚢 は 原 則 と して 剣 状 突 起 下 正 中 線 上 よ り腹 腔 外 に 摘 出 し た が,結 石 が 大 き い 場 合 は 臍 上 部 よ り摘 出 した.生 理 食 塩 水 に て 腹 腔 内 を 十 分 洗 浄 し止 血 を確 認 し た 後,全 例 に ペ ン ロ ー ズ ドレ ー ン を肝 下 面 に 挿 入 した.臍 部 の 筋 膜 は 吸 収 糸(2-0バ イ ク リル)を 用 い, 3∼4針 縫 合 し, 皮 膚 は4-0ナ イ ロ ン 糸 に て 縫 合 閉 鎖 し た. 上 腹 部 に 開 腹 手 術 既 往 を 有 す る 症 例 に 対 して は,臍 右 側 の 傍 腹 直 筋 部 に 約3㎝ の 縦 切 開 を 加 え,こ の 部 位 よ り最 初 の トロ ッ カー 挿 入 をOpen 方 式(Hasson法10))で 行 い,腹 腔 鏡 下 に 腹 腔 内 の 癒 着 を剥 離 し, LC可 能 と判 断 さ れ た場 合 は 残 りの トロ ッ カー を 腹 腔 鏡 下 に 挿 入 し た. 5.術 後 管 理 経 鼻 胃管 は 術 直 後 に 抜 去.術 後 は 第1病 日 よ り歩 行 を許 可 し,第1病 日昼 よ り水 分 摂 取 を 許 可 し,タ よ り五 分 な い し七 分 粥,第2病 日 よ り 全 粥,第3病 日 よ り常 食 と した.ペ ン ロ ー ズ ド レ ー ン は 術 後2∼3日 目 に 抜 去 し た.術 後 抗 生 剤 は 第 一 あ る い は 第 二 世 代 セ フ ェ ム 系(1∼2 g/日)を2∼3日 間 経 静 脈 的 に 投 与 し た.術 後 4∼5日 目に 退 院 を許 可 し,術 後7日 目に 創 部 の 抜 糸 を行 っ た. 結 果 1.術 前DIC所 見 LC施 行75例 中, DIC胆 嚢 陽 性 例 は68例(90.7 %), DIC胆 嚢 陰 性 例 は7例(9.3%)で あ っ た. DIC胆 嚢 陰 性 の 理 由 は 急 性 胆 嚢 炎3例,結 石 嵌 頓2例,結 石 充 満2例 で あ っ た. 2.併 存 疾 患(表3-1) LC施 行75例 中,併 存 疾 患 と し て は 糖 尿 病6 例,高 血 圧6例,慢 性 肝 炎5例,心 房 細 動3例, 胃 ・十 二 指 腸 潰 瘍2例,肝 硬 変1例,潰 瘍 性 大 腸 炎1例,腹 部 大 動 脈 瘤1例,脳 梗 塞(半 身 不
随)1例,外 鼠 径 ヘ ル ニ ア1例 で あ っ た.心 房 細 動 の う ち1例 は88歳 の 高 齢 者 で あ り,胆 嚢 管 を処 理 し た 直 後,発 作 性 頻 拍 症 を生 じた.気 腹 を 中 止 しVasoranの 投 与 に て脈 は正 常 に 復 し, そ の 後 は 気 腹 圧 を少 し低 目に 設 定 し な お し, LC 可 能 で あ っ た.肝 硬 変 症 例 は 入 院 時 は 腹 水 を認 め た が,利 尿 剤 に て コ ン トロー ル さ れ, Child A で あ り術 中 出 血 量 も少 量 で あ っ た.腹 部 大 動 脈 瘤 の症 例 に対 しては,動 脈 穿 刺 を避 け るためOpen 方 式 で 気 腹 を行 い,安 全 にLCを 施 行 す る こ と が で き た.胆 石 症 に 外 鼠 径 ヘ ル ニ ア を合 併 して い た1例 に 対 して は,鼠 径 部 を テ ー ピ ン グ しヘ ル ニ ア が 増 大 しな い 様 に して か ら,ま ずLCを 施 行 し そ の 後,鼠 径 ヘ ル ニ ア の 手 術 を行 っ た. 3.腹 部 手 術 の 既 往(表3-2) LC施 行75例 中,腹 部 手 術 の 既 往(重 複 あ り) は32例(42.7%)に 認 め ら れ た.虫 垂 切 除 が 最 も 多 く20例,次 い で 婦 人 科 手 術14例,胃 切 除3 例,イ レ ウ ス 手 術2例,直 腸 切 断 術1例 で あ っ た.下 腹 部 の 開 腹 手 術 既 往 はLCに と っ て 何 ら 支 障 に は な ら な か っ た.上 腹 部 の 開 腹 手 術 既 往 症 例 は 同 期 間 中7例 認 め られ たが3例 でLC可 能 で あ っ た. 4.術 中 所 見 胆 嚢 周 囲 の 大 網,結 腸,十 二 指 腸 な ど との 癒
表3 並存疾 患 と腹部手術 の既往
腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出術 施 行 症例: 75例 中 着 程 度 は,全 く認 め られ な い も の17例,軽 度 の 癒 着30例,中 等 度 の 癒 着18例,高 度 の 癒 着10例 で あ っ た.高 度 癒 着 例 と して は, DIC胆 嚢 陽 性 例 で も過 去 に何 回 か 疼 痛 ・有 熱 発 作 を お こ して い る症 例, DIC胆 嚢 陰 性 例 でERCPで も胆 嚢 管 が わ ず か に しか 造 影 さ れ な か っ た 症 例 お よ び 急 性 胆 嚢 炎 でPTGBDを 施 行 して い る症 例 な ど で あ っ た. 5.手 術 成 績 1)腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 施 行 可 能 例 75例 中72例(96.0%)でLCに よ り胆 嚢 の 摘 出 が 可 能 で あ っ た. DIC胆 嚢 陰性 例 は7例 で あ る が,そ の 内6例 がLC可 能 で あ っ た. 2)開 腹 へ の 移 行 例 3例(4.0%)が 開 腹 に 移 行 した.そ れ ぞ れ の 移 行 理 由 と し て は,胆 嚢 穿 孔 に よ る 腹 腔 内 落 下 結 石,腹 腔 内 お よ び 胆 嚢 周 囲 の 高 度 癒 着 お よ び 高 度 急 性 胆 嚢 炎 で あ っ た. 3)手 術 時 間 LC成 功72例 の 手 術 時 間 は52分 ∼3時 間56分, 平 均2時 間6分 で あ っ た.特 に 最 初 の10例 は3 時 間 近 くか か っ て い た が,症 例 を重 ね る に つ れ 手 技 の 向 上 と器 具 の 工 夫 等 に よ り手 術 時 間 の 短 縮 が 見 られ,最 近 で は 炎 症 の 少 な い 症 例 で は1 時 間 余 り で終 了 し て い る.術 中胆 道 造 影 は30例 を越 え て か ら症 例 を選 ん で 施 行 し て お り,平 均 約20分 を 要 して い る. 4)合 併 症(表4) (1)術 中 合 併 症 (a)胆 嚢 穿 孔 最 も 多 い 合 併 症 で8例 に 認 め られ た.胆 嚢 穿 孔 は 前 期 の 症 例 に 集 中 して お り,症 例 を 重 ね 手 技 の 向 上 に よ り,後 期 に は ほ と ん ど 生 じて い な い.胆 嚢 穿 孔 が 生 じた 場 合,穿 孔 部 位 は ク リ ッ プ あ る い は エ ン ドル ー プ を使 用 し,閉 鎖 し た. 漏 出 し た 胆 汁 は 可 及 的 に 吸 引 し た 後,生 理 食 塩 水 に て 十 分 洗 浄 す る こ とで 特 に 問 題 は 生 じ な か っ た. (b)落 石 4例 に 認 め ら れ た が, 3例 は 回 収 可 能 で あ っ た.開 腹 に 移 行 した1例 は 胆 嚢 内 に2∼4mm大 の 小 結 石 が 約200個 充 満 し て い る症 例 で,肝 臓 に 近 い 胆 嚢 壁 を 損 傷 し,修 復 が で き な い ま ま 腹 腔774
近 藤
秀 則:他4名
表4 合 併 症 腹 腔鏡 下 胆嚢 摘 出 術施 行 症 例: 75例 中 *う ち1例 は,胆 嚢壁 の損 傷 部位 が閉 鎖 不 可 能 で あ り,腹 腔 内に 多数 の小 結 石 の 落石 を生 じ,開 腹 に 変 更 した. 内 に 多 数 の 小 結 石 の 落 石 が 生 じ,吸 引 管 は小 結 石 に て 閉 塞 し後 の 操 作 が 全 く困 難 と な り開 腹 に 移 行 し た. (c)胆 嚢 動 脈 分 枝 の 損 傷 胆 嚢 動 脈 損 傷 は2例 に 生 じ, 1例 は 胆 嚢 動 脈 分 枝 の 深 枝 を 損 傷 し た が,ク リ ッ ピ ン グ可 能 で あ っ た.も う1例 は,胆 嚢 動 脈 分 枝 が 非 常 に 多 く, 5∼6本 同 定 で き た 症 例 で 胆 嚢 底 部 に 流 入 す る 胆 嚢 動 脈 を1本 損 傷 した が,ク リ ッ ピ ン グ 可 能 で あ っ た.出 血 量 は い ず れ も少 量 で あ っ た. (d)腹 壁 皮 下 気 腫 Open方 式 に てLCを 行 っ た初 期 の1症 例 で, 臍 を 中心 に腹 部 の 広 範 囲 に 皮 下 気 腫 を生 じた. 原 因 と し て10mm径 トロ ッカ ー 挿 入 部 がtightで なか っ た もの と考 え ら れ た.皮 下 気 腫 は 術 後1 日 目に は 完 全 に 消 失 し た. (e)心 室 性 期 外 収 縮,頻 脈 性 不 整 脈 初 期 の 症 例 で1例 ず つ 発 生 し,原 因 と して 術 中 の 気 腹 圧 が 高 か っ た た め と思 わ れ る.い ず れ も一 時 手 術 を 中 断 し,不 整 脈 が 軽 快 し た 後,気 腹 圧 を下 げ 手 術 を 無 事 終 え る こ とが で き た. (2)術 後 合 併 症 (a)右 肩 痛 初 期 に2例 認 め ら れ た が,い ず れ も数 日に て 軽 快 した.最 初 の 気 腹 を 緩 徐 に 行 う こ と,術 中 の 気 腹 圧 を低 目(8mm Hg)に 維 持 す る様 に な っ て か ら は,全 く認 め ら れ な くな っ た. (b)胆 汁 漏 留 置 し た ドレー ン よ り胆 汁 の 漏 出 が 認 め られ た 症 例 は2例 で あ っ た. 1例 目 は 術 直 後 よ り少 量 の 胆 汁 漏 出 が 認 め られ た が,術 後3日 目 に は 自 然 に 止 ま っ た. 2例 目 は 術 後1日 目 よ り1日 約200ccの 胆 汁 漏 出 が 認 め られ た が,全 身 状 態 は 良 好 で 発 熱 も な い た め 術 後5日 目 よ り絶 飲 食 と し経 過 を観 察 した 結 果,術 後12日 目 に 胆 汁 漏 出 は 完 全 に 消 失 し た. (c)高 度 皮 下 気 腫 術 直 後 よ り上 半 身 の 高 度 皮 下 気 腫 を1例 に 認 め た.こ の 症 例 は 術 中 に 心 室 性 期 外 収 縮 を生 じ た 症 例 と同 一 症 例 で あ り,術 中 の 気 腹 圧 が 高 か っ た た め と思 わ れ る.皮 下 気 腫 は 術 後 第3病 日 に 完 全 に 消 失 し た. (d)臍 部 創 〓 開 asepticな 創 〓 開 が1例 と皮 下 膿 瘍 の1例 を認 め た が,い ず れ も保 存 的 に 軽 快 し た. 6.術 後 経 過(表5) 1)経 口摂 取 開 始 時 期 全 例 が 術 後 第1病 日 よ り経 口摂 取 可 能 で あ っ た. 2)歩 行 開 始 時 期 LC成 功72例 の 内,半 身 不 随 で 寝 た き りの1例 を 除 い た71例 を 検 討 した 結 果, 68例 は 術 後 第1 病 日 よ り歩 行 可 能 で あ っ た が, 3例(3例 と も 80歳 以 上)は 第2病 日 よ り歩 行 可 能 で あ っ た. 3)鎮 痛 剤 使 用 量 術 後 鎮 痛 剤 の 使 用 状 況 は,全 く使 用 せ ず が7 例(9.7%)で あ り,重 複 は あ る もの の ボ ル タ レ ン座 薬(50mg)は1回 が26名, 2回 が28名, 3 回 が8名, 4回 が3名 で あ り,ソ セ ゴ ン15mgは 1回 が20名, 2回 が12名, 3回 が5名 で あ っ た. 4)術 後 入 院 日数 最 短3日 ∼最 長26日 で 平 均9.8日 で あ っ た.術 後4∼5日 目 に 退 院 を許 可 して も,多 くの 患 者 は 抜 糸 後 に 退 院 し た.術 後2週 間 以 上 入 院 した 患 者 は す べ て 他 疾 患 の 治 療 の た め か,個 人 的 な 強 い 希 望 に よ る もの で あ っ た. 7.病 理 所 見 胆 嚢 結 石 症 例 で は,主 に 慢 性 胆 嚢 炎 が 認 め ら れ た が, 1例 で 胆 嚢 の 一 部 にcarcinoma in situ表5 腹 腔鏡 下 胆 嚢 摘 出術 施 行 症 例 (成功 例: 72例)の 術 後 経 過 の 部 分 が 認 め ら れ た. LCで 十 分 根 治 性 が 得 られ た もの と判 断 し経 過 観 察 中 で あ る が,術 後2年 目 の 現 在 再 発 の 兆 候 は な く,健 在 で あ る.な お, 胆 嚢 ポ リー プ の 症 例 は 全 例 良 性 で あ り,癌 は1 例 も な か っ た. 考 察 1. LCの 効 果 LCの 利 点 を 一 言 で 表 わ せ ば,極 小 の 創 で従 来 の 開 腹 胆 摘 術 と変 わ ら ぬ 根 治 的 な 治 療 が で き る とい う こ とで あ る.具 体 的 に は1)術 後 の 創 痛 が 軽 微, 2)腹 壁 の 機 能 障 害 が な い, 3)入 院 期 間 の 短 縮 と 日常 生 活 へ の 早 期 復 帰 が 可 能, 4) 手 術 瘢 痕 が ほ とん ど残 ら な い, 5)術 後 の 腹 腔 内癒 着 が 生 じに くい,な どの 利 点 が 挙 げ られ る11). 今 回 の 検 討 でLC症 例 で の 鎮 痛 剤 の 使 用 量 は, ほ とん ど の 症 例 で ボ ル タ レ ン座 薬(50mg)を 術 当 日な い し術 後 第 一 病 日に1個 な い し2個 使 用 す る程 度 で,開 腹 胆 摘 術(上 腹 部 正 中 切 開)で み ら れ た よ うに 術 後 第 四 か ら第 五 病 日 に な っ て も鎮 痛 剤(ソ セ ゴ ン あ る い は レペ タ ン)を 使 用 す る よ う な 症 例 は 認 め ら れ な か っ た.鎮 痛 剤 の 使 用 量 と して はLC症 例 で は ボ ル タ レ ン座 薬 で 平 均46.9mg,ソ セ ゴ ン で 平 均12.3mgで あ っ た の に 対 し, LC導 入 以 前 の 開 腹 胆 摘 術(上 腹 部 正 中 切 開) 20例 で は ボ ル タ レ ン座 薬 の み で 疼 痛 が コ ン トロー ル で き た 症 例 は な く,ソ セ ゴ ン使 用 量 は 平 均92.7mgで あ っ た.ま た, LC症 例 の 術 後 入 院 期 間 は 平 均9.8日 で あ っ た の に 対 し,開 腹 胆 摘 術20例 で は 平 均32日 で あ り, LCに よ り入 院 期 間 の 大 幅 な短 縮 が 可 能 と な っ た. LC施 行 患 者 の 術 後 の 回 復 に は 目 を 見 張 る もの が あ り,患 者 自 身,自 分 の 回 復 の 早 さ に 驚 き,戸 惑 い を持 っ て い る感 じ さ え した.手 術 創 は 極 め て小 さ く,患 者 の 美 容 的 な 満 足 度 は 高 か っ た.ま た 現 在 ま で のLC症 例 で 術 後 癒 着 性 イ レ ウ ス は 経 験 し て い な い. 2.開 腹 へ の 変 更 本 邦 で の 開 腹 へ の移 行 率 は,木 村 ら12)の1.9%, 洒 井 ら13)の4.0%,大 友 ら14)の4.1%,吉 田 ら15)の 4.8%,大 橋 ら16)の5.1%,な ど の 報 告 が あ るが, こ れ らは い ず れ も症 例 数 の 多 い 施 設 で の デ ー タ で あ る.開 腹 へ の 移 行 率 は 各 施 設 で 設 け て い る 適 応 に 影 響 さ れ る.す な わ ち適 応 を 限 定 し た な か で 症 例 が 増 加 す れ ば 開 腹 へ の 移 行 率 は 低 下 す る.自 験 例 で は 開 腹 へ の 移 行 例 は, 75例 中3例 (4.0%)で あ り,満 足 す べ き結 果 で あ っ た と考 え て い る.開 腹 へ 移 行 し た 中 で落 石 の1例 は 初 期 の 症 例 で 技 術 的 な 未 熟 さ に よ り変 更 と な っ た も の で あ る.ま た,高 度 急 性 胆 嚢 炎 の1例 は 適 応 を拡 大 した た め,腹 腔 鏡 下 で の 手 技 で は 困 難 とな り開 腹 に 変 更 し た もの で あ る. LCの 限 界 を 正 し く認 識 し,適 応 を 誤 ら ず 腹 腔 鏡 下 の 手 技 に 習 熟 す れ ば,開 腹 へ の 移 行 率 は さ らに 低 く な る もの と考 え ら れ る.し か し, LCに は 限 界 が あ る こ と を認 識 し,安 全 を 第 一 に 考 え,開 腹 へ 変 更 す る タ イ ミン グ を 失 わ な い こ とが 重 要 と考 え る. 3. LCの 安 全 性 LCは そ の 対 象 が 良 性 の 胆 嚢 疾 患 で あ り,待 期 的 な 外 科 的 治 療 か ら も,安 全 性 と い う こ と を 強 く念 頭 に 置 い て お く必 要 が あ る. LCを 施 行 す る に あ た りminimally invasive surgeryと い うか ら に は い か に 安 全 に 本 法 を 行 うか が,本 法 の 大 き な 問 題 で あ る.ま ず,適 応 の 選 定 が 重 要 で あ
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近 藤
秀 則:他4名
る. 1)上 腹 部 開 腹 手 術 の 既 往 が な い, 2)急 性 胆 嚢 炎 を認 め な い, 3)術 前DICで 胆 嚢 が 描 出 さ れ,総 胆 管 内 の 結 石 を 認 め な い.以 上 をLC 導 入 当 初 は 適 応 と し て い る 施 設 が ほ とん ど で あ る16) 17) 18).われ われ も最 初 の20例 まで は1)∼3) を適 応 と し て い た が,手 技 の 習 熟 に よ り適 応 を 拡 大 し,現 在 で は大 上 ら19)と同 じ く高 度 の 急 性 胆 嚢 炎 が な く, DICま た はERCPに よ り胆 嚢 管 が 少 し で も描 出 さ れ る 症 例 はLCの 適 応 と し て い る.実 際, DICで 胆 嚢 陰 性 例 を7例 経 験 し た が,高 度 癒 着 症 例1例 を除 き, 6例 でLC可 能 で あ っ た.今 回 の わ れ わ れ の 経 験 か ら も, DIC胆 嚢 陰 性 例 で も 以 外 とCalot三 角 周 囲 の 炎 症 が 軽 い場 合 が あ る し,ま た 逆 にDIC胆 嚢 陽 性 例 で も 病 悩 期 間 が 長 い 症 例,過 去 に 有 熱 発 作 が あ る 症 例 で は,予 想 外 に 胆 嚢 周 囲 の癒 着 が 強 い場 合 が あ る.し た が っ て,内 視 鏡 下 の 操 作 に 習 熟 して くれ ば,高 度 急 性 胆 嚢 炎 で な い 限 りLCを 試 み, 術 中 所 見 でLCを 続 行 させ る か 開 腹 に 変 更 す る か 決 断 す るべ き と考 え て い る.胆 嚢 管 周 囲 の 線 維 性 炎 症 が 強 く,胆 嚢 管 の 剥 離 が 極 め て 難 し い 症 例 は, LCに 固執 す れ ば 胆 管 損 傷 の 危 険 が 増 大 す る た め,そ の 場 合 は 迷 わ ず 開 腹 に 変 更 す べ き もの と考 え て い る. 4.合 併 症 LCの 合 併 症 に つ い て は,気 腹 操 作 に 伴 う合 併 症 と胆 嚢 摘 出 術 に 伴 う合 併 症 とに 分 け て 論 じ ら れ て い る20) 21).今 回 の 自験 例 の 合 併 症 と し て は, 気 腹 操 作 に お い て は 術 中 に 腹 壁 皮 下 気 腫,不 整 脈 を認 め,術 後 に 右 肩 痛,高 度 皮 下 気 腫(上 半 身)を 認 め た.ま た,胆 嚢 摘 出 術 に 伴 う合 併 症 と して は,術 中 に 胆 嚢 穿 孔,落 石,胆 嚢 動 脈 分 枝 の 損 傷 を認 め,術 後 に は ドレー ン よ りの 胆 汁 漏 出,臍 部 創 感 染,創 〓 開 な ど を 認 め た.し か し,重 篤 な 合 併 症 は な く,い ず れ も保 存 的 治 療 に よ り軽 快 した. わ れ わ れ は 気 腹 操 作 に 伴 う合 併 症 の 予 防 と し て,臍 周 囲 に 癒 着 が 予 想 さ れ る症 例 お よ び 気 腹 針 の 挿 入 操 作 に 不 安 を感 じ させ る症 例 に 対 し て は,躊 躇 す る こ とな くOpen方 式 を採 用 す る こ と に し て い る22) 23) 24).ま た,術 中 の 気 腹 圧 は,心 ・ 肺 機 能 に 対 し て 気 腹 の 影 響 を少 しで も少 な くす る た め に 少 し低 め(8mg Hg)に 設 定 し て い る. 山 川 ら21)は,胆嚢 摘 出 術 に伴 う重 大 な合 併 症 と し て 開 腹 し な け れ ば 対 処 で き な い 胆 管 損 傷,動 脈 損 傷,腸 管 穿 孔 な ど を挙 げ て い る.こ れ ら は 手 技 の 習 熟 と慎 重 な ア プ ロ ー チ に よ り回 避 さ れ な け れ ば な ら な い が,危 険 性 が あ る 場 合 に は 臨 機 応 変 に 開 腹 術 に 切 り替 え,生 じ た 合 併 症 に 対 して は 迅 速 か つ 適 切 に 対 応 す る 必 要 が あ る と述 べ て い る. 重 大 な合 併 症 と し て,最 も注 意 す べ きは 胆 管 損 傷 で あ る.胆 嚢 管 の 走 行 は 解 剖 学 的 にvaria tionが 多 く,ま たLCで は 開 腹 手 術 と手 術 視 野 の 角 度 が 異 な る た め,解 剖 学 的 な 誤 認 が 起 きや す い.胆 嚢 頚 部 を 前 面 か ら と後 面 か ら十 分 に 剥 離 して,頚 部 か ら 胆 嚢 管 に 移 行 す る部 位 を確 実 に 確 認 す る こ と24),ま た,す べ て の 手 術 操 作 を 胆 嚢 よ りで 行 うこ と25)が胆 管 損 傷 を 防 止 す る上 で 重 要 と さ れ て い る. わ れ わ れ の 経 験 し た合 併 症 は 初 期 の 症 例 に 集 中 して お り,最 近 で は 炎 症 の 強 度 な 症 例 を 除 き, 合 併 症,偶 発 症 は ほ と ん ど 認 め られ な く な っ た. こ れ は 腹 腔 鏡 下 手 術 に 対 す る慣 れ と手 技 の 習 熟 に よ り,合 併 症 を よ り最 小 限 に す る こ と が で き る もの と考 え ら れ る. 結 論 今 回 わ れ わ れ は 胆 嚢 結 石 症 と胆 嚢 ポ リー プ に 対 し,腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術75例 を施 行 し, 72例 で 成 功 し3例 が 開 腹 に 移 行 し た.本 術 式 は 適 応 を 正 し く選 択 す る こ と に よ り,胆 嚢 結 石 症 や 胆 嚢 ポ リー プ 症 例 の 手 術 に お い て,侵 襲 の 小 さ い 優 れ た 手 術 法 に な り う る も の と考 え られ る. 稿 を終 え る に あ た り,御 校 閲 を賜 り ま し た 恩 師 折 田薫 三教 授 に 深 甚 な る謝 意 を表 し ます.文
献
of 36 cases. Ann Surg(1990) 211, 60-62.
2) Perissat J, Collet D and Belliard R: Gallstones: Laparoscopic treatment-cholecystectomy, cholecystostomy and lithotripsy. Surg Endosc(1990) 4, 1-5.
3) Zucker KA, Bailey RW, Gadacz TR and Imbembo AL: Laparoscopic guided cholecystectomy. Am J Surg(1991) 161, 36-44.
4) Reddick EJ and Olsen DO: Laparoscopic laser cholecystectomy: Acomparison with mini-lap cholecystectomy. Surg Endosc(1989) 3, 131-133.
5) Berci G and Sackier JM: The Los Angeles experience with laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg(1991) 161, 382-384.
6) Bailey RW, Zucker KA, Flowers JL, Scovill WA, Graham SM and Imbembo AL: Laparoscopic cholecystectomy: Experience with 375 consecutive patients. Ann Surg(1991) 214, 531-541, 7) 石 川 泰 郎,酒 井 滋,山 川 達 郎,阿 部 宏 之,賀 古 真,永 井 孝 三:腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術-本 邦 第1例 を 含
む5例 の 経 験.日 臨 外 医 会 誌(1991) 52, 859-864.
8) 出 月 康 夫,大 友 裕 美 子:腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術-現 況 と今 後 の 展 望.胆 と膵(1992) 13, 1-5.
9) Reddick EJ: Laparoscopic cholecystectomy: Atlas of Laparoscopic Surgery. Raven Press Ltd., New York(1993) pp 1-70.
10) Hasson HM: A modified instrument and method for laparoscopy. Am J Obstet Gynecol(1991) 110, 886-887. 11) 大 友 裕 美 子,万 代 恭 嗣,窪 田 敬 一,伊 藤 精 彦,渡 辺 稔, SAナ イ ー ム,出 月 康 夫:胆 石 症 に 対 す る 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術-現 点 と 問 題 点-.胆 と 膵(1993) 14, 13-18. 12) 木 村 泰 三,吉 田雅 行,桜 町 俊 二,松 田 寿 夫,後 藤 秀 樹,高 林 直 記,今 泉 強,原 田 幸 雄:腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 に お け る 開 腹 移 行 症 例 の 検 討.胆 と 膵(1992) 13, 51-54. 13) 酒 井 滋:腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術;腹 腔 鏡 下 外 科 手 術,山 川 達 郎 編,診 断 と 治 療 社,東 京(1992) pp 91-103. 14) 大 友 裕 美 子,出 月 康 夫:腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 の 適 応.外 科 診 療(1991) 33, 956-964. 15) 吉 田 和 彦,桜 井 健 司:腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術:基 本 手 技 と成 績.消 化 器 外 科(1992) 15, 1297-1307. 16) 大 橋 秀 一,余 田 洋 右,明 石 章 則,北 山 佳 弘,岡 田 敏 弘,洪 基 浩:腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術.胆 と膵(1992) 13, 63-65. 17) 酒 井 滋,山 川 達 郎,石 川 泰 郎:腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 の 適 応 と 限 界.日 消 外 会 誌(1991) 24, 2635-2639. 18) 河 合 泰 博,加 藤 仁 司,桝 本 博 文,小 澤 和 惠:腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 の 経 験.日 消 外 会 誌(1992) 25, 871-875. 19) 大 上 正 裕,渡 辺 昌 彦,北 島 政 樹:内 視 鏡 下 外 科 手 術-現 況 と今 後 の 展 望.臨 外(1993) 48, 783-792. 20) Peters JH, Gibbons GD, Innes JT, Nichols KE, Front ME, Roby SR and Ellison EC: Complications
of laparoscopic cholecystectomy. Surgery(1991) 110, 769-778.
21) 山 川 達 郎,石 川 泰 郎:腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術,合 併 症 と そ の 処 置.外 科 診 療(1991) 33, 1005-1012. 22) Hasson HM: Open laparoscopy vs. closed laparoscopy: A comparison of complication rates. Adv
Plann Parent(1978) 13, 41-50.
23) Fitzgibbons RJ, Salerno GM and Filipi CJ: Open laparoscopy: Surgical Laparoscopy, Zucker KA ed, Quality Medical Publishing, Inc. St. Louis(1991)pp 87-97.
24) 大 上 正 裕,北 島 政 樹:腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術(標 準 術 式).臨 外(1992) 47, 1263-1269.
25) 吉 田 和 彦,松 田 実,河 野 修 三,三 澤 健 之,小 林 進,桜 井 健 司:腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 に お け る 胆 道 損 傷 を 避 け る ポ イ ン ト,臨 外(1992) 47, 1479-1483.
