岡 山 医 学 会 雑 誌 第113巻 April 2001, pp. 107-109
症例の解説
ペ ニ シ リン耐 性 肺 炎 球 菌 感 染 症 の 治療
二
木
芳
人
症 例 呈 示 症 例:73歳,女 性,無 職 主 訴:湿 性 咳 嗽,胸 痛,呼 吸 困 難 現 病 歴:11月1日 頃 か ら 鼻 閉 感 ・鼻 汁 な どの 風 邪 症 状 あ り, 11月4日 に は 湿 性 咳 嗽,軽 度 の 呼 吸 困 難 が 出 現 し た た め 近 医 受 診 し,抗 菌 薬 の 投 与 を 受 け た. しか し11月6日 に は 胸 痛 も 自覚 す る よ う に な り,呼 吸 困 難 も 増 強 し た. 11月8日 に は38℃ を 越 え る 発 熱 も生 じ た た め 再 度 近 医 受 診 し,胸 部X線 検 査 で 右 肺 の肺 炎 と 診 断 さ れ,即 日 当 院 当 科 紹 介 さ れ 入 院 とな る. 既 往 歴,家 族 歴 に は 特 記 す べ き も の な し. 入 院 時 身 体 所 見:身 長149.5cm,体 重472.6kg,血 圧 132/70mmHg,脈 拍84/分 整,体 温38°8'C.意 識 清 明 で 貧 血,黄 疸,チ ア ノー ゼ は 認 め な い.胸 部 聴 診 で 右 肺 全 体 で 粗 い 断 続 性 ラ 音 を聴 取.心 雑 音 聴 取 せ ず. そ の他 皮 膚 病 変,神 経 学 的 異 常 な し. 入 院 時 検 査 成 績:末 梢 血; WBC 22, 600/μ1, RBC 406×104/μl, Hb 12.5g/dl, Ht 38.6%, plat 19.5× 104/μl.血 液 化 学; TP 6.4g/dl, GOT 23IU/l, GPT 25IU/l, BUN 23mg/dl, Crn 0.6mg/dl. CRP 34.8mg/dl.血 清 電 解 質;正 常,動 脈 血 ガ ス分 析; pH 7.453, PaO2 56.8mmHg, PaCO2 35.6mmHg. 入 院 時 胸 部X線:図1に 示 す 如 く右 上 葉 の 大 葉 性 肺 炎 で あ り,中 ・下 葉 に も 浸 潤 影 の 拡 大 が 認 め られ る. 入 院 後 経 過(図2):入 院 ま で の 経 過,入 院 時 身体 所 見,検 査 成 績 か ら,容 易 に 典 型 的 な 高 齢 者 の 市 中 肺 炎 と 診 断.肺 炎 の 程 度 は 重 症 と判 断 さ れ る が,患 者 状 態 は 比 較 的 良 好 で,循 環,呼 吸 不 全 や 脱 水 は 伴 っ て い な い. 入 院 後 た だ ち に 実 施 さ れ た 喀 痰 の グ ラ ム 染 色 で, 特 徴 的 な 莱 膜 を 有 す る 大 型 の グ ラ ム 陽 性 双 球 菌 が 多 数 認 め ら れ た た め(図3),起 炎 菌 は 肺 炎 球 菌 と想 定 し,ペ ニ シ リ ン 系 抗 菌 薬 ス ル バ ク タ ム/ア ン ピ シ リン (SBT/ABPC)を 治 療 薬 と して 選 択 し た. そ の 後 の 治 療 経 過 は 順 調 で,入 院 時 の 喀 痰 か ら は ペ ニ シ リ ン 耐 性(MIC 2μg/ml)の 肺 炎 球 菌 が 分 離 同 定 さ れ た が, 10日 間 の 治 療 で 同 菌 も消 失 し た. 解 説 本 症 例 は 肺 炎 球 菌 に よ る 高 齢 者 の 典 型 的 な 市 中 肺 炎 例 で あ る.肺 炎 球 菌 は 成 人,特 に 高 齢 者 の 市 中 肺 炎 の 起 炎 菌 と し て は 最 も頻 度 も高 く(40∼60%),ま た 本 来 強 毒 菌 で あ るの で 重 症 化 も生 じや す い 重 要 な 病 原 菌 で あ る.た だ1980年 代 ま で は,本 菌 は ペ ニ シ リ ン を 中 心 とす る種 々 の 抗 菌 薬 に 高 い 感 受 性 を示 し, 治 療 に 苦 慮 す る こ と は な か っ た と言 っ て 良 い.し か し, 1990年 代 に 入 っ て 我 が 国 で も,そ れ ま で 欧 米 で 問 題 視 さ れ て き た ペ ニ シ リ ン 耐 性株 が み ら れ る よ う に な り,そ の 後 み る み る 増 加 して 現 在 で は40∼60% が 耐 性 を示 す よ う に な っ て い る.こ れ は 欧 米 を 凌 ぐ 高 い 耐 性 率 で あ るが,我 が 国 の 肺 炎 球 菌 は ペ ニ シ リ ン 以 外 の 多 剤 に も高 い 耐 性 率 を 示 す こ とが 特 徴 的 で も あ る.例 え ば 我 が 国 で 頻 用 さ れ る セ フ ェ ム 系 薬 や, 近 年 使 用 頻 度 が 高 ま っ て い る マ ク ロ ラ イ ド系 薬 が そ う で あ り,特 に 後 者 は60∼70%(対 エ リ ス ロ マ イ シ ン)の 高 度 耐 性 が 認 め られ る 。 こ れ ら は む し ろ 経 口 薬 と し て 急 性 呼 吸 器 感 染 症 の 第 一 次 選 択 薬 と し て 頻 用 さ れ る が,上 述 の よ う な 耐 性 下 状 況 で は 適 切 な 抗 川 崎 医 科 大 学 呼 吸 器 内 科 電 話:086-462-1111(代 表)108 二 木 芳 人
ペ ニ シ リン耐 性肺 炎球 菌感 染症 の 治療 109 菌 薬 選 択 が さ れ な け れ ば,本 例 の よ う に 初 期 治 療 の 不 成 功 か ら 重 症 化 を招 く こ とに も な りか ね な い.し た が っ て ま ず 重 要 な こ と は,肺 炎 球 菌 に よ る 感 染 が 想 定 さ れ る よ う な 状 況 で は, 50%以 上 の 確 率 で 多剤 耐 性 で あ る こ と を 理 解 し て,経 口 薬 と い え ど も抗 肺 炎 球 菌 活 性 の 優 れ た 薬 剤 を 選 択 す る こ とで あ る.本 症 例 で 選 択 さ れ た セ フ ァ ク ロ ー ル(CCL)な ど 古 い タ イ プ の 経 ロ セ フ ェ ム 薬 は,現 在 で は 肺 炎 球 菌 活 性 は 極 め て 低 い の で,良 い 選 択 と は 言 え な い.ま た, 次 に 選 択 さ れ た ク ラ リス ロ マ イ シ ン(CAM)の 耐 性 率 も高 く,事 実 本 症 例 で の 分 離 菌 は,両 薬 剤 に 高 度 耐 性 を 示 し て い た.欧 米 で は 現 在 で も肺 炎 治 療 の 第 次 選 択 薬 と し て 経 口薬 で は マ ク ロ ラ イ ド系 薬 が す す め られ て い る が,こ れ は そ の 耐 性 率 が 我 が 国 に 比 して か な り低 い た め で あ る.現 在 経 口 薬 で 選 択 で き る も の に は,セ フ ジ トレ ン(CDTR)や セ フ カ ペ ン (CFPN)な ど の 最 新 の セ フ ェ ム 系 か フ ァ ロペ ネ ム (FRPM),あ る い は ニ ュ ー キ ノ ロ ン 系 の 一 部,ト ス フ ロ キサ シ ン(TFLX)か スパ ル フ ロ キサ シ ン(SPFX), レ ボ フ ロ キ サ シ ン(LVFX)な ど が あ る.テ トラ サ イ ク リン 系 も我 が 国 で は 耐 性 率 が 高 く,ペ ニ シ リ ン 系 も経 口 薬 で は,残 念 な が ら そ の 有 効 性 の 期 待 度 は 低 い. た だ 注 射 薬 で は 多 少 状 況 は 異 な る.ペ ニ シ リン 耐 性 と言 わ れ る が,実 は 肺 炎 球 菌 の ペ ニ シ リン 耐 性 菌 のMIC値 は た か だ か2∼8μg/mlで あ る.こ れ は 経 口薬 で は ク リア ー す る こ とが 難 しい が,注 射 薬 で は 容 易 に 血 中 も し くは 病 巣 内 で 達 成 可 能 な 濃 度 で あ る。 た だ し,こ の 場 合 少 々 投 与 量 を 高 め に 設 定 す る こ と が コ ツ で あ る.し た が っ て 我 々 は,肺 炎 球 菌 感 染 が 疑 わ れ る 呼 吸 器 感 染 症 に は,高 度 耐 性 の 時 代 で あ る 現 在 で もペ ニ シ リ ン 系 薬 を 第 一 次 選 択 と し て 用 い て お り,満 足 す べ き結 果 が 得 られ て い る.最 も好 適 な 薬 剤 は ア ン ピ シ リ ン(ABPC)で あ ろ う.本 例 で は β ラ ク タ マ ー ゼ 阻 害 薬 配 合 型 のSBT/ABPCを 選 択 し た が,こ れ は 重 症 例 で あ っ た の で,イ ン フ ル エ ン ザ 桿 菌 や モ ラ ク セ ラ ・カ タ ラ ー リ ス な ど の β-ラ ク タ マ ー ゼ 産 生 菌 の 関 与 に も配 慮 し た た め で あ る. む し ろ 我 が 国 で は ペ ニ シ リ ン 系 よ り好 ん で 用 い ら れ るセ フ ェ ム 系 で は よ り 注 意 が 必 要 で あ り,そ れ は セ フ ェ ム 系 の 中 に は 肺 炎 球 菌 が 高 度 耐 性 を示 す も の も あ る か ら で あ る.セ フ ェ ム 系 の 中 で も 強 い 抗 肺 炎 球 菌 活 性 を 持 ち,耐 性 化 も少 な い もの に は,セ フ ォ タ キ シ ム(CTX)や セ フ ト リ ア キ ソ ン(CTRX)あ る い は 新 しい タ イ プ の セ フ ォ ゾ プ ラ ン(CZOP)な ど が あ る.第 一 世 代 の セ フ ァ ゾ リ ン(CEZ)の 抗 肺 炎 球 菌 活 性 は や や 劣 る.そ の 他 で は カ ル バ ベ ペ ネ ム 系 薬 の 抗 肺 炎 球 菌 活 性 は 極 め て 良 好 で,重 症 例 や 髄 膜 炎 な ど で は ペ ニ シ リン 系 薬 よ り こ れ ら が 選 択 さ れ る こ とが 多 い が,注 意 す べ き点 は カ ル バ ペ ネ ム 耐 性 肺 炎 球 菌 の 報 告 が す で に あ る こ と で あ ろ う. こ の さ ら な る 耐 性 の 問 題 は 経 口 薬 で も生 じて お り, 現 在 有 効 と して 先 に 述 べ た 新 し い セ フ ェ ム 系 や ニ ュ ー キ ノ ロ ン 系 も,年 次 を追 っ て わ ず か な が ら 耐 性 傾 向 を示 しつ つ あ る.つ ま る と こ ろ,い か に 優 れ た抗 菌 薬 で もい ず れ は 耐 性 化 の 問 題 が 生 ず る もの で あ り, 我 々 は い か に 耐 性 化 を遅 らせ る か を 考 え な が ら,慎 重 な 抗 菌 薬 の 選 択 や 使 用 を行 う よ う心 が け る べ き で あ ろ う.グ ラ ム 染 色 も行 わ ず に,や み く もに 広 域 セ フ ェ ム 系 薬 を 使 う よ う な 姿 勢 は,ま ず 改 め る べ き こ と と考 え て い る.
