1．はじめに 怪我や加齢による変形性膝関節症は年々増加してお り，本邦では3000万人が膝に何らかの愁訴を抱えてい る．スキーヤーにおいても膝に障害を持つ人は，全部 位の中で最も多い1）． 今回，スキー上級者が変形性膝関節症のため滑走困 難となり，人工膝関節全置換術後，リハビリテーショ ン（リハ）及び装具装着によりスキーに復帰できた症
人工膝関節全置換術後スキーに復帰可能となった
変形性膝関節症の１症例
藤田 裕* 野中 崇大** 原田 豪人* 片岡 正尚*
原 弘明** 福井 宣善** 福塚 美穂** 宮﨑 博子**
A case of osteoarthritis of the knee that can be returned to skiing after total knee arthroplasty
Hiroshi FUJITA*, Takahiro NONAKA**, Hideto HARADA*, Masanao KATAOKA*,
Hiroaki HARA**, Nobuyoshi FUKUI**, Miho FUKUTSUKA**, Hiroko MIYAZAKI**
Abstract
Knee is the most frequent joint to be injured among skiers. We report a case who suffered destructive osteoarthrosis
of unilateral knee and could return to skiing after combined treatments including total knee arthroplasty, rehabilitation
and wearing knee brace. 69 years old man has been skiing for more than 50 years. He has been suffering from left
knee pain these 3 years. Though conservative treatments such as taking NSAIDs and wearing knee brace were tried,
his left knee pain was not relieved. He was consulted to our hospital and agreed to take total knee arthroplasty
（TKA）.
The operation was performed under general anesthesia and KU type
（Kyocera Medical Co., Ltd.） artificial joint was
fixed with polymethyl-methacrylate bone cement to the bones. Rehabilitation was started postoperative day 1. He was
discharged to the home postoperative day 33. Hard knee brace was applied during skiing to reinforce stability of the
operated knee. 9 months after the operation, he could ski at the gentle slope and at 1 year at the steep slope in the Alps
area in Switzerland. He was able to ski also in next season without pain and functional condition of his left knee is
maintained at 2 years postoperative. Combination of TKA, rehabilitation and wearing knee brace are essential to
return and to keep skiing for damaged knee.
Keywords
：ski, osteoarthrosis of the knee, total knee arthroplasty, rehabilitation, knee brace
原著論文
原稿受付日 2019年5月1日 原稿受理日 2019年9月4日
* 京都桂病院 整形外科 人工関節研究センター 〒615-8256 京都市西京区山田平尾町17
** 京都桂病院 リハビリテーションセンター 〒615-8256 京都市西京区山田平尾町17
* Institute for Joint Replacement, Department of Orthopedic Surgery, Kyoto Katsura Hospital Yamada-hirao-cho 17, Nishikyo-ku, Kyoto
615-8256, Japan
** Department of Rehabilitation center, Kyoto Katsura Hospital Yamada-hirao-cho 17, Nishikyo-ku, Kyoto 615-8256, Japan
例を経験したので，報告する． 2．症例 症例は69歳，男性，主訴は左膝痛，診断名は左変形 性膝関節症，目標は術後にスキーへ復帰することであ った．スキーの経験年数は50年，公認資格は保有して いない．最近は年1回の海外スキーを楽しみにしてい た．定期的にジムに通うなど活動性は高かったが，近
年は左膝痛が原因でスポーツ活動が制限される，屋外 歩行時に杖が必要になるなど，日常生活にも支障をき たすようになっていた． 某年1月（術前3か月）に当院整形外来初診，「ス キーがしたい，続けたい．」との強い希望があった． 筋力トレーニングを中心とした保存療法にて経過観察 するも症状は軽快せず．術前1か月に左膝痛が増悪し， 独歩困難となり屋内においても杖の使用を余儀なくさ れた．患者は症状の改善およびスキーへの復帰を希望 した． 術前評価では，疼痛VAS2）は16㎜，膝関節可動域は 屈曲125°，伸展－20°，筋力は11.9kgfと中等度の左 膝関節機能障害を認めた．活動レベルは杖を使用すれ ばなんとか500m連続歩行が可能，JOAスコア3）（0-100 点）は60点（疼痛歩行10点，疼痛階段15点，可動域 25点， 腫 脹10点 ） で あ っ た．QOLはJKOM4）（100-0 点）が23点（痛み・こわばり9点，日常生活の状態9 点，ふだんの生活3点，健康状態2点）であった（表 1）． 表１ 機能評価の推移 術前の画像では，関節裂隙の狭小化など変性を認め （Kellgren-Lawrence 分 類 Grade 4）（ 図1）， 顆 間 部
は前十字靭帯（Anterior Cruciate Ligament；ACL）が 消失していた（図2）． 3．診断と治療方針 画像および理学所見よりACL損傷に伴う二次性変形 性膝関節症Grade 4と診断した．術者から患者に，１． 手術以外の保存的治療では改善の見込みが低いこと， ２．手術を行う場合，人工関節以外の骨軟骨移植や骨 切り術では改善の見込みが低いこと，３．人工関節が 唯一の改善が見込める治療法だが，術後にスキー活動 に復帰した場合，早期の不安定性や機種の弛みによる 再手術が必要になる可能性があること，４．術後充分 なリハを行い，装具も併用する必要があること，を説 明し，充分な同意が得られた.目標を次シーズンのスキ ー復帰とし，治療計画においては，人工膝関節全置換 術5），リハ，装具療法を選択した.
当 院 で は， 京 セ ラ 社（Bi-Surface；Ball and socket jointを有する二界面型）のKU5 Typeのインプラント を採用している（図3）．カム・ポストで機械的に安 定 さ せ る 機 構（PS型；Posterior Stabilized） を 有 す る．大腿骨コンポーネントの材質は，摩耗特性に優れ ポリエチレンの摩耗粉を低減する効果が期待できるセ ラミックの一種であるジルコニアを使用している．脛 骨ベースプレートはチタン合金，脛骨インサートは超 高分子ポリエチレンである． ⒜正面像 ⒝側面像 図１ 術前 レントゲン画像 図２ 術前 MRI側面像
4．手術 mid-vastusアプローチにて左TKAを施行した（図4）． 手術時間は1時間56分，出血量は29ml，皮膚切開長 は16cmであった．手術所見は，炎症性滑膜の増生を認 め，内側は軟骨消失，外側は軟骨変性を認め，ACLは 消失していた．PCLは切除した．術中可動域は，屈曲 150°伸展－10°であった． ⒜正面像 ⒝側面像 図４ 術後 レントゲン画像 5．術後経過（急性期～回復期） リハは，術翌日より離床，全荷重歩行練習を開始し た．術後経過は良好，院内杖歩行獲得したが，独居の ため術後25日目に連携する回復期リハ病院へ転院と なった． 術後33日目に自宅退院し，術後47日目に退院後当 院整形外来を再診した．その際sagging（後方不安定 性）を認めたため，当初の計画ではスキー滑走時のみ 図３ TKA 京セラ社製 着用予定の硬性装具（図5）を前倒しで処方し，同時 に筋力強化を目的に当院での外来リハを継続した．硬 性装具はDON JOY社の支柱付き4 Point Braceを使用， 過屈曲・過伸展の予防，ACL（脛骨の前方や内旋の制 御）・PCL（脛骨の後方や外旋の制御）の機能を代償し， 不安定な膝関節を保護した．
図５ 硬性膝装具 DON JOY社製 4 Point Brace 6．術後経過（回復期～スキー復帰） 本症例の回復期からスキー復帰までの術後機能経過 を（表1）に示す． 術後3か月においては，疼痛はVAS 6㎜とほぼ軽快 したが，装具による制限のため膝関節可動域は屈曲 90°，伸展－5°であった．活動レベルは杖を使用し 2000m連続歩行が可能，JOAスコアは80点（疼痛歩行 25点， 疼 痛 階 段20点， 可 動 域25点， 腫 脹10点 ） で あった．QOLはJKOMが7点（痛み・こわばり4点，日 常生活の状態3点，ふだんの生活0点，健康状態0点） であった． 術後6か月においては，VAS 0㎜と痛みは消失，膝 屈 曲 可 動 域 は130 °， 伸 展0 °， 筋 力 は30.5kgf（ 術 前 比2.56倍）であった．JOAスコアは85点（疼痛歩行 30点， 疼 痛 階 段20点， 可 動 域25点， 腫 脹10点 ） と さらに向上し，日常生活においては不自由がない程度 まで改善した．QOLはJKOMが4点（痛み・こわばり1 点，日常生活の状態2点，ふだんの生活1点，健康状 態0点）であった， 術後9か月においては，VAS 0㎜，膝屈曲可動域は 130 °， 伸 展0 °， 筋 力 は40.0kgf（ 術 前 比3.36倍 ） で あった．JOAスコアは90点（疼痛歩行30点，疼痛階
段25点，可動域25点，腫脹10点）であった．QOLは JKOMが 4点（痛み・こわばり1点，日常生活の状態2 点，ふだんの生活1点，健康状態0点）であった．レ ントゲン画像においてもインプラントの緩みなど異常 を認めなかったため，スポーツ可能レベルと判断され， 緩斜面整地でのスキー滑走を許可された．実践復帰前 のシミュレーションにおいて，膝硬性装具の下方がブ ーツ上方に干渉していたため，ブーツ高を3.0cm低い LANGE製 RS 120 s.c．に変更し対応した． 術後10か月で実践スキーへ復帰し（斜度25度，整 地，ビンディングの解放値は3.5に設定），国内スキ ー場での数回の滑走を行った．術後12か月で念願の海 外スキー（初回はスイス南部ヴァレー州Zermatt（図6）） が可能となるまで回復した．次シーズンも特に問題な く海外スキーに出かけることができた． 前方にマッターホルンを眺めての滑走 図６ 現地での滑走の様子 術後12か月においては，VAS 0㎜，膝屈曲可動域は 130 °， 伸 展0 °， 筋 力 は39.5kgf（ 術 前 比3.32倍 ） で あった．JOAスコアは90点（疼痛歩行30点，疼痛階 段25点，可動域25点，腫脹10点）であった．QOLは JKOMが 3点（痛み・こわばり1点，日常生活の状態2 点，ふだんの生活0点，健康状態0点）であった． スキー復帰2シーズン終了後の24か月においては， VAS 0 ㎜， 膝 屈 曲 可 動 域 は130 °， 伸 展0 °， 筋 力 は 41.6kgf（ 術 前 比3.5倍 ） で あ っ た．JOAス コ ア は90 点（疼痛歩行30点，疼痛階段25点，可動域25点，腫 脹10点）であった．QOLはJKOMが 1点（痛み・こわ ばり1点，日常生活の状態0点，ふだんの生活0点， 健康状態0点）であった． 患者には学会発表，論文発表を行うことを説明し，口 頭にて同意が得られので，診療録に記載した。 7．考察 スポーツが我々に与える影響は大きく，人生におけ る生活の質（Quality of Life；QOL）にも関係する． そのため術後においても，スポーツ復帰を希望する高 齢者も多く存在する．今回は術前よりスキー復帰を強 く希望し，専門医を中心に多職種が連携することで， 術後に目標とするスキー復帰を達成することができた 変形性膝関節症の一症例を経験した． 本症例は，術前の希望通りTKA後にスキー復帰を果 たすことができた．Williamら6）は，膝関節の術後に おいてHigh-impactスポーツを行うことは危険を伴う とし，米国においてはKnee Society TKA後のスポーツ 推奨度が用いられている（表2）．スキー競技におい ては，クロスカントリーや整地の安定したスキーは経 験があれば許可されているが，滑降スキーは膝への力 学的な負荷が一層加わるため明確な結論が得られてお らず，実施には注意が必要である． TKAにおいては，ACL・PCLとも切除が必要なため， High-impactスポーツを安全に行うには，筋力強化だ けでは不十分であり，それら靭帯の機能を代償するた めの硬性膝装具を使用するなどの対策が必要となる．
表２ 1999年米国Knee Society TKA後のスポーツ推奨 度6）
本症例ではDON JOY社の支柱付き4 Point Braceを 使用したが，既存のブーツでは装具との干渉を認めた ため，ブーツ高を3.0cm低いものに変更し対応した．
TKA後におけるスキー復帰に伴い，我々が考慮すべ きリスクとしては，滑走時に起こりうる，脱臼，ポリ エチレンライナーの破損，骨折などといった短期的な ものや，継続的な過負荷によるポリエチレンの摩耗， 人工関節の緩み，などといった長期的なものがある． これらを引き起こさないための姿勢・動作指導や異常 を早期に発見するためにも定期的な経過観察が必要で ある．現時点ではそれらスキー復帰に伴う問題は認め ていないが，慎重に経過をみていく必要がある． 以上TKA術後のリスクを中心に述べたが，スポーツ 活動には心身機能への様々な良い効果がある．ただそ の推奨に関するコンセンサスは得られていないのが現 状である．王寺ら7）は，“TKA後のスポーツ活動の効 果として，⑴適度な力学的刺激により骨質が改善，⑵ インプラントの固定性が向上，⑶筋力の増強や敏捷性， ⑷バランスの向上，⑸骨粗鬆症や腰痛の改善，⑹体重 や血圧のコントロール，⑺心疾患や糖尿病の予防，⑻ 心理面でのよい影響” などをあげている．また “UKA での運動群と非運動群の比較において，JOAスコアは， スポーツを行っている群で有意に高かった” としてい る．このことから，適度なスポーツ活動は，術後の機 能（疼痛,可動域，腫脹）や活動（歩行,階段昇降）の 改善に，良い効果をもたらすと考えられる．本症例に おいても，スキーというスポーツに生きがいを感じ， 復帰を強く希望していた．その目標を実現するため主 体的にリハに取り組み，スキー復帰の達成感，滑走時 の爽快感を大いに感じながら，次シーズンに向け活動 的な生活を送ることができている． 術前説明における注意点は，他の関節温存手術では 疼痛の改善が期待できない状態であったこと，TKAで はACL，PCLを切除する必要があること，といった病態 やリスクを本人へ充分に説明し，同意を得た上で手術 を施行した．現実的な術後のゴールを，術前より共有 できたことは術後の満足度向上に繋がったと思われる． 本症例を通じて我々が考えるTKA後にスキーが可能 となるポイントは，スキーの各動作phaseに見合う筋 力の強化，ビンディングの解放値設定，ACL/PCL膝装 具の適切な装着である．これらは病態や競技特性を理 解する，専門医や関連職種の関わりが不可欠であり， 医師は，適切な診断・治療（手術），膝装具の処方， 復帰時期を決定し，理学療法士は，筋力強化，負荷量 の決定，道具の選定，動作方法の指導といったリハを 行う必要がある．また本人の筋力トレーニングを中心 としたリハの継続や術前に十分な競技経験があるなど の努力や能力も不可欠である，と思われる． 8．まとめ 1）スキーの競技特性を理解する人工関節専門医，理学 療法士，義肢装具士がそれぞれ適切に関わることに より，順調に機能が改善し，術後10か月でスキー復 帰が可能となった． 2）TKA後に安全にスキーを行うためには，適切な靭帯 バランスを術中に獲得すること，各動作phaseに見 合う筋力をリハで獲得すること，硬性膝装具の装着， 装具と干渉しないブーツの選択，適切な解放値の設 定，が必要である． 文献及び注 1）田久保興徳，橋口淳一，喜多義邦，藤田裕，片岡弘 明，西川淳一，出雲幸美，木村隆．滋賀県スキー 指導員に対するスキー障害調査－最近3年間の傾 向－．日本スキー学会誌．2017.14 （1），p.37-42. 2）Visual Analog Scale; VASとは長さ100㎜の線（左端
が「痛みなし」，右端が「想像できる最大の痛み」） を患者に見せ，現在の痛みがどの程度かを示す視 覚的なスケールである． 3）日本整形外科学会膝痛疾患治療成績判定基準；JOA スコアとは治療者が行う運動機能の障害程度を評 価する尺度である．疼痛・歩行能力，疼痛・階段 昇降能力，屈曲角度および強直・高度拘縮，腫脹 の4領域において，表現された状態に最も近い選 択肢を選び，左右0から100点満点で判定される． 4）日本版変形性膝関節症患者機能評価尺度 Japanese
Knee Osteoarthritis Measure；JKOMとは日本運動器 学 会 に よ っ て 変 形 性 膝 関 節 症 患 者 の 生 活 の 質 （quality of life；QOL）評価尺度として開発された． 25の質問からなり，“膝の痛みやこわばり”8問，“日 常生活の状態” 10問，“ふだんの活動など” 5問，“健 康状態” 2問，の4つの下位尺度によって構成され， 点数が低いほどQOLが高いことを示す尺度で，100 から0点で判定される．
5）人工膝関節全置換術（total knee arthroplasty；TKA） とは，保存療法では軽快しない，重度疼痛や機能障 害，活動制限が生じた膝関節症に対するきわめて 有用な手術法である．
6）Healy, W. L, Iorio. R, Lemos, M. J. Athletic activity after joint replacement. Am. J. sports Med. 2001, 29， p.377-388．Show all authors
7）王寺 享弘．TKA・UKA後のスポーツ活動と競技種 目．関節外科．2012, 31 （11），p.10-18．
