保険薬局における処方実態調査とパッケージ調剤の導入に関する研究

研究ノート

保険薬局における処方実態調査とパッケージ調剤の導入に関する

研究

AStudyofPossibleIntegrationofDispensingUnit-of-usePackagingfor

PrescriptionDrugsinCommunityPharmaciesUsingaPrescriptionDatabase

NaoyaTanaka*1）_{,SumikoKondo}2）_{,YukiShinohara}2）_{,SeiichiKatou}2）_,

YasushiTerado2）_{,KazuhisaAoki}2）_{,TakehikoYajima}3）

1）_{Pinokio Pharma Corporation,} 2）_{Pinokio Pharmacy Corporation,} 3）_{Institute for Health Vigilance}

Abstract:Thisstudyisaimedtopursueapossibleintroductionofaunit-of-usepackagingforprescriptiondrugsto Japan.Thesurveyofpharmacists’opinionsaboutaunit-of-usepackagingwasalsocarriedout.Inaddition,prescrip-tiondaysfoundin77,212prescriptionswererelatedtodailynumberoftimestotakemedicine,medicinaleffects andmedicalinstitutionsthatissuedprescriptionsinquestion.Thepercentageofprescriptiondayswithamultiple of28dayswas24.6％andthatwith30dayswas18.2％.Ifthegroupmedicalinstitutionswhichprescribemainly for30dayschangethemainprescriptiondaysfrom30daysto28days,42.8%ofprescriptionscouldbedispensed withoutopeningpackagesfor28days.Inthiscase,thepercentagecouldbeincreasedindrugsforchronicdiseases. Accordingtothesurveyforpharmacists,34.6%preferunit-of-usepackaging,24.8%preferbulkpackagingand40.5% showednopreference.Thereasonsforpreferringunit-of-usepackagewere“reductionofdispensingtime”94.3% and“preventionofdispensingerrors”73.6%.90.8%ofthepharmacistsindicatedthatvariousprescriptiondaysis themainfactorforalimitedintroductionofunit-of-usepackagetoJapan.Itwasconcludedthatthekeyissuesto beconsideredforaccelerationofintroductionofunit-of-usepackagesforprescriptiondrugsinJapanarethe following:1)maximumunificationofprescriptiondaysto28daysinsteadof30days,2)startwithdrugsforchronic diseases,3)preparationof28-daypackages,and4)startwithdrugstakenonceaday. Key words:unit-of-usepackaging,bulkpackaging,prescriptiondays,communitypharmacy,prescription ──────────────────────────────────────────────── 緒論 　現在、わが国の薬局における経口薬の調剤では、処方 箋に記載された所定量の医薬品を箱から取り出し、患者 に交付する流れ「計数調剤」が一般的である。医薬品の 調剤を行う薬剤師は、1 日に数十箱の医薬品個装箱を開 封しており、調剤業務の負担軽減や時間の短縮のため に、開封性および廃棄性の改善が求められている1,2）_。 一方、欧米では、製造ロット単位での追跡可能性（ト レーサビリティ）の観点から、パッケージ包装をそのま ま患者に交付するいわゆる「パッケージ調剤」が一般的 である。医薬品に関する欧州連合指令（以下、EU 指令） （2001/83/EC）の改正に伴い外箱包装に記載すべき事項 が変更されており3）_{、多くの欧州諸国では、企業から出} 荷される包装については、開封することが禁止され、一 度開封した医薬品は開封したことがわかるようなパッ ケージデザインが一般的となり、パッケージ調剤が主流 である。たとえば、英国においては、1992 年以前は計 数調剤を行っていたが、EU 指令 92/97 が示され、1999 年に英国法に取り入れられた結果、2000 年ごろからパッ ケージ調剤が急速に増加し、ドイツでは、箱包装サイズ 法があり、医薬品は治療期間に応じて 3 種類の包装に分 けられているなど法整備とともにパッケージ調剤が推進 してきた経緯がある。 　パッケージ包装導入の利点は、トレーサビリティの向 上に加え、調剤業務の効率化、在庫負担の軽減、調剤ミ スの軽減などであり、パッケージ包装のメリットに関す る実証的研究も行われている4）_{。一方、その欠点は、一} 包化や半錠割の際の手間、パッケージ包装以外の日数の 処方、内部の実際の錠剤が確認できないなどが考えられ る。厚生労働省より提示された「患者のための薬局ビ ジョン」では、患者の薬物療法の安全性・有効性の向 上、医療費の適正化、地域における活動や連携により国 民の病気の予防や健康サポートの貢献が示されており、 対物業務から対人業務への移行5）_{のためには、対物業務} である計数調剤などの労力軽減が望まれている。実際に 1990 年代後半の米国では、調剤数の増加に薬剤師数の 増加が追いつかず、薬剤師業務の効率化を目的として パッケージ調剤の必要性が検討された4）_{。このパッケー} （受付日：2020 年 3 月 13 日；受理日：2020 年 9 月 30 日） 著者連絡先：田中直哉　（株）ピノキオファルマ　E-mail：[email protected]

ジ調剤の検討は、テクニシャンが浸透している米国にお いて、テクニシャンの調剤ミスを減らし、薬剤師が時間 を確保することを目的に実施された。パッケージ調剤の 推進は、テクニシャン制度とともに考えられてきた。日 本においてパッケージ調剤が推進されてこなかった要因 の 1 つに、テクニシャン制度がないことが要因の 1 つと 考えられる。日本においても小林らが行った研究では、 「パッケージ調剤」は、調剤時間を短縮し、患者の満足 度を向上させたと報告しており、医薬品個装箱の開封お よび廃棄作業の省略が、患者満足度の向上に繋がること を示すものであった3）_。 　このようにパッケージ調剤は様々な利点が考えられる が、計数調剤が一般的である日本において、パッケージ 調剤導入の可能性検討やその問題点、薬剤師の意識調査 について検討するため、本研究を開始した。 方法 1． 処方実態調査 　パッケージ調剤の可否を検討するにあたり、一箱が何 錠包装であるべきなのか調査することが重要だと考え、 実際に応需した処方箋の処方日数調査を行った。調査期 間は 2017 年 1 月から 2 月、調査対象は、ピノキオ薬局 18 店舗（基幹病院門前 4 店舗、クリニック門前 14 店舗） で受付した 340 医療機関の処方箋全 77212 枚（254727 薬剤の処方・3424 銘柄）とした。 　処方箋データの収集は、処方情報を入力したレセプト 用コンピューターから抽出した。抽出情報は、商品名、 用法、用量、処方日数、薬効分類、処方元医療機関名、 薬局名とした。 　処方日数ごとに、14、21、28 の倍数（7 の倍数処方）、 10、20、30 の倍数（10 の倍数処方）になっている処方 薬剤数を算出した。算出に際して、重複する倍数の日数 は、それぞれに計数した。たとえば、28 日処方は 14 の 倍数と 28 の倍数に、70 日処方は 14 の倍数と 10 の倍数 の両方に計数した。また、7 の倍数処方、10 の倍数処方 になっている割合と、1 日の服用回数、薬効分類、処方 元医療機関との関連性を調査した。処方元医療機関との 関連性調査では、医療機関ごとの 28 の倍数処方の割合 と 30 の倍数処方の割合の差が 20％以上の場合、比率が 高いほうの割合主体（28 の倍数処方主体、30 の倍数処 方主体）の医療機関と定義した。また両者の差が 20％ 未満の場合、どちらでもないとした。薬効分類として は、「薬価基準点数早見表」に記載のある薬効分類コー ドを用いた。 2． 医薬品マスターの解析 　2017 年 3 月時点国内で発売されている内服薬（錠剤、 カプセル剤）8078 銘柄について、販売包装規格数（1 薬 剤あたりの包装規格の種類数）と、販売包装入り数（1 箱中の錠数）を調査した。また、1 シートあたりの錠数 （10 錠シート製品のみか、14 錠シートのみか、10 錠シー トと 14 錠シート両方販売しているか）調査では、バラ 錠を除き、シート形状で販売されている内服薬 7943 銘 柄における各群の割合を求めた。調査にあたり、医薬品 データベースとして、株式会社メディコード（東京都渋 谷区渋谷二丁目 12 番 15 号）が作成している医薬品マス ターを利用した。医薬品マスターには、JAN、薬価基準 収載医薬品コード、HOT番号、レセプトコード、YJコー ド、GS1 コードなどのコード類や商品名、一般名称、規 格、販売元名、製造元名、包装単位数、販売包装入り 数、包装形態、薬価、医薬品の製剤区分などの商品情報 が含まれている。医薬品マスターの解析には、医薬品製 剤区分、包装単位数、販売包装入り数、販売元名、包装 形態、を用いた。 3． パッケージ調剤における薬剤師の意識調査 　ピノキオ薬局に在籍する全薬剤師153名に対して、パッ ケージ調剤に対する意識調査を行った。アンケート項目 は Fig.1 に示した。アンケートは全薬剤師が一堂に会す る研修会で行い、無記名とし勤務店舗や個人が特定され ないように配慮した。本研究はピノキオファルマ倫理審 査委員会で承認された研究である（承認番号 2017022）。 4． 統計解析 　薬剤師アンケートの質問 1 において、パッケージ調剤 と計数調剤をそれぞれ選択した薬剤師が、質問 2 以降の 項目についてどのような意見を持っているのか、さらに その選択の背景に考え方の差があるのかを調査するため 統計解析を行った。パッケージ調剤と計数調剤の比較に は、χ 2_{検定を用いた。p 値が 5％以下（p＜0.05）を統計} 学的に有意差ありとした。 　統計解析は、Excel2013（Microsoft 社製）を用いた。 結果 1． 処方実態調査 　処方箋全 77212 枚、処方薬 254727 薬剤のうち、内服薬 は 192987 薬剤 2701 銘柄であった。内服薬 192987 薬剤 （75.8％）について、処方日数とその処方日数が占める割 合で最も多かったのは、28 日処方 42164 薬剤（21.8％） で あ り、 次 い で 多 か っ た の は 30 日 処 方 31109 薬 剤 （16.1％）、14 日処方 24388 薬剤（12.6％）であった。 　処方日数とその処方日数が占める割合を Fig.2 に示し た。7 の倍数処方および 10 の倍数処方（133674 薬剤、 69.3％）以外（59313 薬剤）の処方日数では、10 日以内 の短期間処方が 43433 薬剤（22.5％）であった。 　そこで、処方日数が、7 の倍数処方、10 の倍数処方に なっている処方薬剤数とその割合との関係を Table1 に 示した。処方日数が、14 の倍数は 77083 薬剤（39.9％） であり、28 の倍数は 47403 薬剤（24.6％）、30 の倍数は、

35120 薬剤（18.2％）であった。 　1 日の服用回数と処方日数について、処方日数が 7 の 倍数処方、10 の倍数処方になっている処方薬剤数と 1 日の服用回数の関係を Table2 に示した。1 日の服用回 数は、1 日 1 回が 94437 薬剤（48.9％）と最も多く、次 いで、1 日 3 回が 55148 剤（28.6％）、1 日 2 回が 36853 回（19.1％）であった。1 日の服用回数 1 日 1 回では、 処方日数が 30 の倍数の比率は、21023 薬剤（22.3％）、 28 の倍数は 30087 薬剤（31.9％）、14 の倍数は 44707 薬 剤（47.3％）であった。14 日分、28 日分、30 日分日数 Fig. 1　薬剤師意識調査アンケート

の処方割合は、14 の倍数では 1 日 1 回 47.3%、1 日 2 回 42.7%、1 日 3 回 29.2% であり、1 日 2 回や 3 回に比べて 1 日 1 回が最も多かった。 　また、薬効分類と処方日数について、処方日数が 7 の 倍数処方、10 の倍数処方になっている処方薬剤数を薬 効分類ごとに分類したものを Table3 に示した。処方日 数が 28 の倍数および 30 の倍数になっている割合が高 かったのは、ホルモン剤（71.2%）、抗パーキンソン剤 （67.7%）、血圧降下剤（63.2%）、血液・体液用薬（61.7%）、 催眠鎮静剤・抗不安剤（61.6%）、血管拡張剤（61.4%）、 泌尿生殖器官および肛門用薬（61.3%）、痛風治療剤 （61.1%）、高脂血症用剤（61.1%）であった。同様に、処 方日数が 14 の倍数および 30 の倍数になっている割合 は、抗パーキンソン剤（83.8%）、ホルモン剤（82.9%）、 泌尿生殖器官及び肛門用薬（81.7%）、抗不安剤（78.6%）、 血 液・ 体 液 用 薬（77.7%）、 催 眠 鎮 静 剤・ 血 管 拡 張 剤 （75.6%）、血圧降下剤（74.2%）、痛風治療剤（74.3%）、 高脂血症用剤（72.3%）であった。 　処方日数が 7 の倍数処方（28 の倍数）、10 の倍数処方 （30 の倍数）になっている処方薬剤数と処方元医療機関 との関連性を Table4 に示した。28 の倍数処方主体の 医療機関は 26 医療機関中 12 件（46.2％）であり、30 日 主体の医療機関、どちらでもないは各 7 件（26.9％）で あった。また、処方日数が 28 の倍数または 30 の倍数に なっている割合（c/d）が、90％以上が 3 件、80～90％ が 3 件、70～80％が 8 件であった。 2． 医薬品マスターの解析 　1 銘柄あたりの販売包装規格数について調査した結果 を Fig.3 に示す。販売包装規格数は、1 銘柄当たり 1 包 装規格が最も多く 2350 銘柄（29.1％）、次いで 2 包装規 格 2273 銘柄（28.1％）、3 包装規格 1963 銘柄（24.3％） であった。8 包装規格を揃えている医薬品も存在した。 　販売包装入り数について調査した結果、内服薬（錠剤、 カプセル剤）8078 銘柄のうち、最も多く用意されている 包装形態は、PTP100錠包装6876銘柄（85.1％）、PTP500 錠包装 2758 銘柄（34.1％）、PTP1000 錠包装 1939 銘柄 （24.0％）、バラ 500 錠包装 2758 銘柄（34.1％）、PTP140 錠包装 1271 銘柄（15.7％）であった。 　バラ錠を除き、シート形状で販売されている内服薬 7943銘柄のうち、10錠シートのみ用意している薬剤の割 合は 5435 銘柄（68.4％）、14 錠シートのみ用意している 薬剤の割合は 395 銘柄（5.0％）、10 錠シートと 14 錠シー トを両方用意している薬剤の割合は 1724 銘柄（21.7%） であった。 3． パッケージ調剤における薬剤師の意識調査 　アンケートを配布した全薬剤師 153 名のうち 153 名 （100％）から回答を得た。「パッケージ調剤と計数調剤ど ちらが好ましいか（Q1）」は、パッケージ調剤 53 名、計 数調剤 38 名、どちらでもよい 62 名であった。それらの 回答と各アンケート項目との関係を Table5 に示した。 　パッケージ調剤と計数調剤の 2 群に分け比較した結 果、どちらの方法で調剤したいか？の選択理由（Q2、 複数回答可）は、パッケージ調剤選択者では、「調剤時 間の短縮化」50 名（94.3％）、「調剤過誤の防止」39 名 Table 1　内服薬処方日数が 7 または 10 の倍数処方になって いる割合 処方日数 処方薬剤 比率 7 の倍数処方 14 の倍数  77083 39.9% 21 の倍数  19683 10.2% 28 の倍数  47403 24.6% 10 の倍数処方 10 の倍数  42111 21.8% 20 の倍数   4266  2.2% 30 の倍数  35120 18.2% 全内服薬処方薬剤数 192987 70 日処方については、14 の倍数、10 の倍数両方に計数 Fig. 2　全処方薬剤における各処方日数が占める割合

（73.6％）であり、計数調剤選択者では、「中身が確認で きず不安」25 名（65.8％）、「半錠や一包化に向かない」 21 名（55.3％）が有意に高かった（p＜0.001）。処方日数 を極力統一すべきか？（Q6）は、計数調剤選択者、「処方 は極力 28 日単位であるべき（Q6）」17 名（44.7％）に対 し、パッケージ調剤選択者では 38 名（71.7％）と有意に 高かった（p＝0.014）。パッケージ調剤が主流になったら 数のクレームは減るか？（Q11）は、計数調剤選択者、「数 が足りないとの苦情は減る」21 名（55.3％）に対し、パッ ケージ調剤選択者では 46 名（86.8％）と有意に高かった （p＝0.001）。パッケージ調剤が主流になったらインシデ ントは減るか？（Q12）は、計数調剤選択者、「減る」20 名（52.6％）に対し、パッケージ調剤選択者では 46 名 （86.8％）と有意に高かった（p＝0.002）。パッケージ調剤 が主流になったら患者待ち時間は減るか？（Q14）は、 計数調剤選択者、「減る」22 名（57.9％）に対し、パッ ケージ調剤選択者では 49 名（92.5％）と有意に高かった （p＜0.001）。 　パッケージ調剤でピッキングの自動化が進むか？ （Q13）、パッケージ調剤の望ましい包装形式（Q16）、 パッケージ調剤ではなく計数調剤が主流な要因（Q19） は、いずれの群でも有意な差は認められなかった。Q13 は、「パッケージ調剤でピッキングの自動化が進む」は 99 名（64.7％）、Q16 は、「遮光透明ビニール包装」が 112 名（73.2％）、Q19 は、「処方日数がバラバラ」が 139 名 （90.8%）、「昔から計数調剤で行われてきているから」は 68名（44.4%）、「患者の残薬が増えそう」は 34名（22.2%） であった。 考察 　パッケージ調剤の導入は、調剤の自動化を可能とし、 時間短縮と過誤防止において多くの利点があると考えら れている。パッケージ調剤の可能性を検討するために は、未開封のまま調剤できる割合を調べる必要がある。 処方日数が、30 の倍数は、35120 薬剤（18.2％）であり、 28 の倍数は 47403 薬剤（24.6％）、14 の倍数は 77083 薬 剤（39.9％）であることから（Table1）、現在の処方の 在り方では、どの小包装を用意したとしても、未開封の まま調剤できる割合は低く、パッケージ調剤の利点は得 難いことが示された。 　これら処方日数のばらつきは、28 日処方と 30 日処方 といった近似した 2 つの処方日数が存在することに起因 する（Fig.2）。そこで、「28 日処方と 30 日処方の混在」 について検討した。医療機関別調査において、26 医療機 関のうち、「どちらでもない」を除いた 19 医療機関は、 28 日処方または 30 日処方どちらかを主体としており Table 2　1 日の服用回数と内服薬処方日数が 7 または 10 の倍数処方になっている割合の関係 7 の倍数処方 10 の倍数処方 全処方 14 の倍数 28 の倍数 30 の倍数 1 日の服用回数 処方薬剤（a） 比率（a/d） 処方薬剤（b） 比率（b/d） 処方薬剤（c） 比率（c/d） 処方薬剤（d） 1 回 44707 47.3% 30087 31.9% 21023 22.3%  94437 2 回 15738 42.7%  8830 24.0%  6857 18.6%  36853 3 回 16104 29.2%  8266 15.0%  6929 12.6%  55148 その他   534  8.3%   220  3.4%   311  4.8%   6459 総計 77083 47403 35120 192987 Table 3　薬効分類と内服薬処方日数が 7 または 10 の倍数処方になっている割合の関係 14 の倍数 28 の倍数 30 の倍数 14 の倍数＋30 の倍数 28 の倍数＋30 の倍数 全処方 処方薬剤（a） 比率（a/f） 処方薬剤（b） 比率（b/f） 処方薬剤（c） 比率（c/f） 処方薬剤（d） 比率（d/f） 処方薬剤（e） 比率（e/f） 処方薬剤（f） ホルモン剤 （抗ホルモン剤を含む。）  349 22.9%  171 11.2%  914 60.0%  1263 82.9% 1085 71.2%  1524 抗パーキンソン剤  845 63.3%  630 47.2%  274 20.5%  1119 83.8%  904 67.7%  1335 血圧降下剤 6819 47.4% 5237 36.4% 3855 26.8% 10674 74.2% 9092 63.2% 14376 血液・体液用薬 3215 53.8% 2254 37.7% 1428 23.9%  4643 77.7% 3682 61.7%  5972 催眠鎮静剤，抗不安剤 3038 44.1% 1869 27.1% 2379 34.5%  5417 78.6% 4248 61.6%  6891 血管拡張剤 4832 46.1% 3343 31.9% 3092 29.5%  7924 75.6% 6435 61.4% 10479 泌尿生殖器官および肛門用薬 2451 67.2% 1708 46.9%  527 14.5%  2978 81.7% 2235 61.3%  3645 痛風治療剤 1481 47.7% 1071 34.5%  828 26.6%  2309 74.3% 1899 61.1%  3107 高脂血症用剤 4926 45.6% 3714 34.4% 2886 26.7%  7812 72.3% 6600 61.1% 10807 糖尿病用剤 3783 48.0% 2751 34.9% 1802 22.9%  5585 70.8% 4553 57.7%  7886 循環器官用薬  733 52.7%  523 37.6%  279 20.0%  1012 72.7%  802 57.6%  1392 精神神経用剤 3106 44.8% 2010 29.0% 1940 28.0%  5046 72.7% 3950 56.9%  6937 中枢神経系用薬 1748 59.6% 1064 36.3%  561 19.1%  2309 78.7% 1625 55.4%  2934 抗てんかん剤 1403 49.1%  819 28.7%  763 26.7%  2166 75.8% 1582 55.4%  2858 不整脈用剤 1015 48.4%  673 32.1%  464 22.1%  1479 70.6% 1137 54.2%  2096 血液凝固阻止剤 1012 50.3%  637 31.7%  427 21.2%  1439 71.6% 1064 52.9%  2011 制酸剤 2458 55.8% 1452 33.0%  826 18.8%  3284 74.6% 2278 51.7%  4402 28 の倍数＋30 の倍数が 50％以上のみ表示

Fig. 3　全販売内服薬に対する内服薬 1 銘柄あたりの販売包装規格数が占める割合 Table 4　医療機関別と内服薬処方日数が 28 または 30 の倍数処方になっている割合の関係 処方日数 処方日数 28 の倍数 30 の倍数 28 の倍数＋30 の倍数 医療機関 処方薬剤（a） 比率（a/d） 処方薬剤（b） 比率（b/d） 処方薬剤（c） 比率（c/d） 総計（d） 主体 A   58 93.5%  0.0%   58 93.5%    62 28 の倍数 B  768 80.8%  103 10.8%  871 91.6%   951 28 の倍数 C  505 91.5%  0.0%  505 91.5%   552 28 の倍数 D   60 42.6%   57 40.4%  117 83.0%   141 どちらでもない E  605 81.0%    1  0.1%  606 81.1%   747 28 の倍数 F   46 45.5%   35 34.7%   81 80.2%   101 どちらでもない G   12 22.6%   30 56.6%   42 79.2%    53 30 の倍数 H   29 51.8%   14 25.0%   43 76.8%    56 28 の倍数 I  164  5.3% 2218 71.2% 2382 76.5%  3115 30 の倍数 J 2057 73.7%   68  2.4% 2125 76.2%  2790 28 の倍数 K 3033 33.7% 3695 41.0% 6728 74.7%  9010 どちらでもない L 2085 16.7% 7075 56.6% 9160 73.2% 12509 30 の倍数 M  328 44.3%  209 28.2%  537 72.5%   741 どちらでもない N 8171 62.7% 1268  9.7% 9439 72.4% 13032 28 の倍数 O   39 54.9%   10 14.1%   49 69.0%    71 28 の倍数 P 1138 64.6%   38  2.2% 1176 66.7%  1762 28 の倍数 Q  0.0%   44 66.7%   44 66.7%    66 30 の倍数 R   41 53.2%    8 10.4%   49 63.6%    77 28 の倍数 S   26 32.1%   20 24.7%   46 56.8%    81 どちらでもない T   40 44.9%    9 10.1%   49 55.1%    89 28 の倍数 U 2599 21.0% 4083 33.0% 6682 54.0% 12383 30 の倍数 V  0.0%  122 53.7%  122 53.7%   227 30 の倍数 W 3754 30.3% 2858 23.1% 6612 53.3% 12395 どちらでもない X 2194 19.0% 3719 32.2% 5913 51.2% 11540 どちらでもない Y   13  3.4%  181 47.6%  194 51.1%   380 30 の倍数 Z 2662 46.1%  276  4.8% 2938 50.9%  5769 28 の倍数 28 の倍数＋30 の倍数が 50％以上のみ表示 28 の倍数主体：（a/d）－（b/d）＞20％ 30 の倍数主体：（a/d）－（b/d）＜－20％ どちらでもない：－20％≦（a/d）－（b/d）≦20％

Table 5　パッケージ調剤に対する意識調査 設問内容 選択肢 Pack 計数 どちらでも _{Packvs.計数}p 値 Q1 お薬はどちらの方法で調剤したいと思いますか？ 53 名 38 名 62 名 Q2 Q1 で選んだ選択肢の理由_{※複数回答可} 調剤時間の短縮化 *94.3% *5.3% 66.1% p＜0.001 調剤過誤の防止 *73.6% *13.2% 40.3% 半錠割や一包化には向かない *0% *55.3% 43.5% 光、湿気等に対する安定性の向上 *43.4% *2.6% 37.1% 開封のひと手間 *9.4% *44.7% 40.3% 中身が確認できなくて不安 *3.8% *65.8% 29.0% 保管状態が清潔 *34% *0% 16.1% 在庫管理の簡便化 30.2% 10.5% 11.3% 十分な患者指導時間の確保 *32.1% *0%  9.7% 薬品単価上昇の可能性 *0% *10.5% 11.3% 調剤技術料減額の可能性 1.9% 0%  8.1% トレーサビリティの向上 3.8% 0%  1.6% その他 *7.5% *21.1% 12.9% Q5 数があっているか不安になることはあるか よくある 24.5% 13.2%  6.5% 0.146 時々ある 67.9% 76.3% 72.6% どちらでもない 3.8% 0%  8.1% ほとんどない 1.9% 10.5% 11.3% 全くない 1.9% 0%   0% 無回答 0% 0%  1.6% Q6 _{（例：一ヶ月処方における 28 日と 30 日）}現状自由記載な処方日数を統一すべきかどうか できるだけ 28 日単位であるべき *71.7% *44.7% 50.0% 0.014 できるだけ 30 日単位であるべき 9.4% 7.9%  6.5% 現状のままで良い *18.9% *47.4% 40.3% 無回答 0% 0%  3.2% Q11 パッケージ調剤が主流になったら数のクレームは_減るか 減る *86.8% *55.3% 59.7% 0.001 変わらない *13.2% *44.7% 37.1% 増える 0% 0%  1.6% 無回答 0% 0%  1.6% Q12 パッケージ調剤が主流になったらインシデントは_減るか 減る *86.8% *52.6% 56.5% 0.002 変わらない *11.3% *42.1% 41.9% 増える 1.9% 5.3%   0% 無回答 0% 0% 1.6% Q13 パッケージ調剤が主流になったらピッキングの自_{動化は進むか} 進む 77.4% 60.5% 56.5% 0.220 変わらない 20.8% 36.8% 41.9% 遅れる 1.9% 2.6%   0% 無回答 0% 0%  1.6% Q14 パッケージ調剤が主流になったら患者待ち時間は_減るか 減る *92.5% *57.9% 45.2% p＜0.001 変わらない *7.5% *39.5% 51.6% 増える 0% 2.6%   0% 無回答 0% 0%  3.2% Q15 パッケージ調剤が主流になったら発注業務は容易_になるか 容易になる 43.4% 31.6% 22.6% 0.146 変わらない 54.7% 57.9% 66.1% 大変になる 1.9% 10.5%  8.1% 無回答 0% 0%  3.2% Q16 パッケージ製剤の包装はどちらがよいか 遮光透明ビニール包装 （錠剤 PTP が見える　遮光性が低い） 75.5% 71.1% 72.6% 0.667 ピロー包装 （錠剤 PTP が見えない　遮光性が高い） 24.5% 26.3% 21.0% 無回答 0% 2.6%  6.5% Q17 パッケージ調剤が主流になったら吸湿性のある製_{品の保存状態は保てるようになるか} 保てる 50.9% 34.2% 43.5% 0.143 変わらない 47.2% 60.5% 53.2% 無回答 1.9% 5.3%  3.2% Q18 パッケージ調剤による患者へのメリット・デメリットは ※複数回答可 衛生的 66.0% 50.0% 59.7% 0.709 手間が増える 45.3% 52.6% 50.0% 飲み忘れ 9.4% 10.5% 16.1% その他 24.5% 28.9% 19.4% Q19 日本では計数調剤が主流な要因は何か_{※複数回答可} 処方日数がばらばらだから 84.9% 97.4% 91.9% 0.086 昔から行われてきているから 54.7% 34.2% 41.9% 患者の残薬が増えそうだから 22.6% 21.1% 22.6% その他 18.9% 2.6%  8.1% Packvs.計数　　χ 2_{検定　　*：p＜0.05％}

（Table4）、その選択は、処方箋発行元医療機関の処方 方針によると考えられる。この処方日数の混在を是正す ることがパッケージ調剤推進の決め手になるであろう。 　この処方日数の混在は、医薬品の包数数量に影響を与 えている。製薬メーカーは 28 日を主体とする医療機関 のために 140 錠包装を、30 日処方を主体とする医療機 関のために 100 錠包装の商品を用意していることから も、処方日数の混在が流通に及ぼす影響があることを示 唆している。また、処方日数が原則固定となればメー カーの製造包装数も制限でき、製造や流通上の負担を減 らせるであろう。10 錠シートと 14 錠シートを両方用意 している銘柄の割合は 21.7% あること、販売包装数、8 規格を揃えている医薬品も存在することから、パッケー ジ調剤が推進され、使用する包装数が決定されれば、製 造や流通上の負担軽減につながるため、関係団体とも協 力が必要になるだろう。 　薬剤師アンケートにおいて、パッケージ調剤を支持し ている群では、処方日数はできるだけ 28 日単位である べき（Q6）と答えた割合が 71.7％と計数調剤を支持して いる群に比べて有意に高い。仮に、30 日の倍数日数処 方 35120 薬剤（18.2％）をすべて 28 日の倍数日数処方 に変更できたとすると、28 日処方の販売包装を用意し たときに開封せずに準備できる処方割合（28 の倍数日 数処方）は 42.8％（24.6%＋18.2%）となる（Table1）。 薬剤師アンケートで計数調剤を支持しているのは 38 名 （24.8%）おり、その原因が「開封して調剤しなければな らないと考えているから」であったことからも示された ように、開封せずに準備できる処方割合が 42.8％では、 多くの薬剤師にパッケージ調剤の長所を理解させるには 低い数値と考えられる。30 日処方をすべて 28 日処方に 統一しても未開封のまま調剤できる割合が低い原因は、 2 つ目の原因である「14 日処方が 24388 薬剤（12.6％）占 める（Fig.2）」ことに起因する。30 日の倍数日数処方を すべて 28 日の倍数日数処方に変更できたと仮定したら、 14 日処方の販売包装を用意したときに開封せずに準備 できる処方割合（14 の倍数日数処方）は 58.1％（39.9%＋ 18.2%）となる（Table1）。これだけの割合の処方を開封 せずに準備することが可能となれば、パッケージ調剤の 長所を理解するには十分と考えられるが、14 日処方販 売包装では、長期処方時に何パックも用意しなければな らず、現在の計数調剤に対するメリットは少ない。そこ で未開封のまま調剤できる割合を服用回数ごとや、薬効 分類別に検討した。 　服用回数に関して調査した結果（Table2）、1 日 1 回 が 94437 薬剤（48.9％）と最も多く、その用法に限れば、 28 日処方の販売包装を用意したときに開封せずに準備 できる処方割合は 54.2％（31.9%＋22.3%）となり、全薬 剤 42.8％よりも高くなった（Table2）。導入時は服用回 数が 1 日 1 回の薬剤を中心に行うことで、パッケージ調 剤のメリットを感じやすくなると考えている。 　さらに、未開封のまま調剤できる割合が低くなる 3 つ 目の原因、「10 日以内の短期処方が高いこと（43433 薬 剤、22.5％）」について検討した（Fig.2）。7 の倍数処方、 10 の倍数以外（59313 薬剤）の処方日数に占める 10 日 以内の短期間処方の割合は、43433 薬剤（73.2％）であ ることから、長期的に使用する薬剤と急性期に短期間使 用する薬剤とを分けて検討すべきと考えた。ホルモン製 剤、抗パーキンソン薬、血圧降下剤、催眠鎮静・抗不安 薬、血管拡張剤、痛風治療剤、高脂血症用剤、糖尿病用 剤などの慢性疾患治療薬において、30 日処方をすべて 28 日処方に変更することができたと仮定したら、28 日 処方の販売包装を用意したときに開封せずに準備できる 処方割合は 6～7 割であることが示された（Table3）。 　以上のことから、パッケージ調剤を推進するには、関 係諸機関で、「30 日処方を極力 28 日処方に統一する」、 「慢性疾患治療薬を優先的としたパッケージ調剤を推進 する」、「28 日分単位の販売包装を導入する」、「導入時 は服用回数が 1 日 1 回の薬剤を中心に行う」ことが重要 と結論した。 　薬剤師アンケート（Table5　Q14、18）において「パッ ケ ー ジ 調 剤 が 主 流 に な っ た ら 患 者 待 ち 時 間 は 減 る （64.7％）」、「パッケージ調剤による患者へのメリット： 衛生的（59.4％）」、と示されたように、パッケージ調剤 の調剤業務以外のメリットも考えられる。 　一方、パッケージ調剤のデメリットとして、残薬調 整、ポリファーマシーが懸念される。薬剤師アンケート （Table5　Q19）において、計数調剤が主流な要因の 1 つに「患者の残薬が増えるため」との意見が示されてお り（34 名/153 名　22.2%）、残薬調整についても販売包 装単位のごとの調整を行うなど検討する必要があるであ ろう。 　英国やドイツでは法的整備、テクニシャン制度の推進 とともにパッケージ調剤が普及した経緯がある。日本に おいても、2019 年に薬生総発 0402 第 1 号「調剤業務の あり方」が厚生労働省医薬・生活衛生局より公布され、 調剤業務のあり方について、薬剤師が調剤に最終的な責 任を有するということを前提として、薬剤師以外の者に 実施させることが可能な業務の基本的な考え方について 示されている。この制度が進み、英国のように、能力に 応じた資格としてテクニシャン制度が進み、関係諸機関 間で意思統一が図られて、処方日数がある程度統一さ れ、残薬調整の規定が定められれば、パッケージ調剤導 入の可能性は十分にあると思われる。パッケージ調剤が 導入されれば、アンケート結果で「ピッキングの自動化 が進む」と答えた割合が 64.7％と示されたように、ピッ キングの機械化が進む可能性がある。薬生総発 0402 第

1 号では、「薬剤師の行う対人業務を充実させる観点か ら、医薬品の品質の確保を前提として対物業務の効率化 を図る必要があり、調剤機器や情報技術の活用等も含め た業務効率化のために有効な取組の検討を進めるべき」、 「調剤に最終的な責任を有する薬剤師の指示に基づき、 当該薬剤師の目が届く場所で薬剤師以外の者が行う処方 箋に記載された医薬品（PTP シート又はこれに準ずる ものにより包装されたままの医薬品）の必要量を取り揃 える行為、を薬剤師以外の者が実施することは、差し支 えないこと」とも記載されている。パッケージ調剤を支 持する群では、パッケージ調剤が主流になったら 28 日 単位であるべき（Q6）、数のクレームは減る（Q11）、イ ンシデントは減る（Q12）、待ち時間は減る（Q14）と答 えた割合が計数調剤を支持している群に比べて有意に高 く、パッケージ調剤支持群、計数調剤支持群ともに、 パッケージ調剤でピッキングの自動化は進むと回答して いる。パッケージ調剤は、薬剤師の行う対人業務を充実 させるための調剤の自動化、薬剤師以外の者がおこなう 調剤の簡略化に大きな利点があると考えられる。また、 小林らの研究では、模擬処方箋で実施した調剤時間が 98.13 秒（計数調剤）から 50.68 秒（パッケージ調剤）へ と 47.45 秒（48.4％）短縮しており、対人業務を充実さ せるための対物業務の効率化にパッケージ調剤は寄与で きると考えている。 結論 　パッケージ調剤の導入によって、日本における計数調 剤の在り方が大きく変わる可能性も秘めているが、本研 究によって、現在の処方の在り方では十分な効率化がは かれない可能性が示された。パッケージ調剤の推進のた めには、今後、関係団体との協力や栃木県全体での調査 を行うなど更なる検討が必要である。 利益相反 　開示すべき利益相反はない。 引用文献 1）創包工学研究会．医薬品包装に関するクレームとその対策． 薬事日報社，2005：1-208. 2）溝口　優，村田実希郎，定本清美．錠剤医薬品の個装箱に おける開封性の検討．日本包装学会誌 2015；24（5）：265-77. 3）小林大高，坂巻弘之，小松　涼，飯島伴典，飯島康典，大 津賀博之，他．保険薬局における小包装製品の箱出し調剤 による薬剤師業務に関する研究．薬学雑誌 2014；134（7）： 823-8. 4）LipowskiEE,CampbellDE,BrushwoodDB,WilsonD. Time savings associated with dispensing unit-of-use packages. J Am Pharm Assoc2002;42(4):577-81. 5）伊東明彦．次世代の薬剤師にもとめられるもの．薬剤学