1 / 2
調査 関わ 意書
Agreement of Authorization
治療開始日 年 日
Starting date of medication Year Month Day
患者 被保険者
患者
住所 東京都武蔵野市
生年 日 年 日
Patient Insured
Name of patient
Address Date of birth Year Month Day
武蔵野市
御中私 療養を受け 者 私 世帯主 貴市
職員又 貴市 委 再々委 ま 含 し 事業者 海外療養費申請書類 あ 事実
療養行為を行 日時 場所 療養内容 を確認す 申請書類 提供等
療養行為を行 者 照会を行い 当該者 照会 対す 情報 提供を受け
意します
ま 確認 あ パスポ ト コピ 必要 場合 パスポ トを 貴市
提示す 併せ 意します
To: Musashino City
I (patient who has received treatment), and my head of house hold,
authorize the City or its staff, and its subcontractors (including sub-subcontractors) to refer and obtain any and all factual information related to an overseas medical treatment benefit claim(s) filed or to be filed including date of the treatment, place, and any treatment records and information from the medical organization in order to verify by submitting the related application forms.
2 / 2
署 押印欄
Signature
署 押印 治療を受け 被保険者本人 行 い 次 場合 親権者
本人 未成年 場合 成年後見人 本人 成年被後見人 場合 法定相続人 本人
死亡し い 場合 署 押印し 併せ 証明書類を 提出 い
Insured person who has received treatment shall sign one’s signature. However, in the following case, guardian (insured person is under age), guardian of adult (insured person is adult ward), heir (insured person is dead) shall sign one’s signature and submit with related documents.
氏 印
住所 東京都武蔵野市
日付 年 日
患者 関係 ：本人 親権者 法定相続人 そ 他
※ 本 意書 効期限 署 日 ５年間 す
Signature
Address Date Year Month Day
(Relation to patient)：Self Guardian･Heir Other
※ This agreement of authorization expires 5 years after the signed date.
国や地域 医療機関 所定 意書や委任状 を求 場合 所定 書類
必要事項を 載頂く あ ます
Also, we might ask you to fill out the formatted documents if countries or regions, and medical institutions required submitting their format of agreement of authorization or authorization letter.
※ 線部全 い 入し く い
