武蔵野市長 様
成 月 日
アパ
※ 不正利用 おそ があ 認めら 理由が 紛失 場合 紛失 事実を証 書類等を添付
代理人申請 場合 下記 記入 く さい 代理権を証明 書類 委任状等 が必要
□申請者
※ 事務処理記載欄
代理権 確認 □法定代理人 戸籍 そ 他 □任意代理人 委任状，
代理権を証明 書類 □委任状 □戸籍謄本 市内に本籍地がある場合等不要 □その他
代 理 人 本 人 確 認 書 類
書類 写真付 点
□運転免許証 □運転経歴証明書 H 4.4. ～ □旅券 □在留カ ド □療育手帳 □障害者手帳 □精神障害者保健福祉手帳 □住基カ ド □その他 書類
写真無 点
□健康保険の被保険者証 □各種年金手帳 □生活保護受給者証 □敬老手帳 □児童扶養手当証書 □特別扶養手当証書 □その他 書類
書類or質問とあ わせて 点以上
□学生証 □民間企業の社員証 □住民名義の預金通帳 □その他 □質問 ／ ／
成 月 日
□窓口。 ) □郵送。 )
受付 月日
個人番号指定請求書
電 話 番 号
個人番号 不正利用 おそ があ
認めら 理由 ※
氏 ㊞
住 所
受付 処理 主任 係長 課長
申請者 番号確認書類 □通知カ □個人番号カ □住民票 く さい
電 話 番 号
代 理 人 ㊞
住 所
武蔵野市 町 丁目 番 号
生 月 日
↓外国人住民 方 西暦 記入
性 別 男 女
明 大 昭
西暦 月 日
◎ 太 枠 内 を
記 入 く だ
い 個 人 番 号
申 請 者 本 人 確 認 書 類 郵 送 時 コ ピ 添 付
書類 写真付 点
□運転免許証 □運転経歴証明書 H 4.4. ～ □旅券 □在留カ ド □療育手帳 □障害者手帳 □精神障害者保健福祉手帳 □住基カ ド □その他 書類
写真無 点
□健康保険の被保険者証 □各種年金手帳 □生活保護受給者証 □敬老手帳 □児童扶養手当証書 □特別扶養手当証書 □その他 書類
書類or質問とあ わせて 点以上
□学生証 □民間企業の社員証 □住民名義の預金通帳 □その他 □質問 ／ ／
