障がい者に関する特別措置について 個人受験者用 英検では目や耳 肢体などが不自由な方に受験上の配慮として特別措置を講じています 特別措置を希望する場合は 受験申込と同時に 特別措置申請書 の提出が必要となります 特別措置要項 特別措置対応の流れ 特別措置対応一覧 特別措置申請書記入上の注意 をご確認

日程

第 1 回 第 2 回 第 3 回 申込受付 期間 2019年 3月15日（金）～ ５月９日（木） 2019年 8月1日（木）～ 9月12日（木） 2019年 11月22日（金）～12月12日（木） ※タブレットPC解答希望者は、４月９日（火）までに必ずご連絡ください。 一次試験 2019年 _{6月2日（日）} 2019年 _{10月6日（日）} 2020年 _{1月26日（日）} ※特別措置は原則各都道府県庁所在地での実施とし１級～4級のみとなります。 詳しくは「【一次試験】本会場対応可否一覧」をご覧ください。

二次試験 2019年_{6月30日（日） A日程のみ} 2019年_{11月3日（日） A日程のみ} 2020年_{2月23日（日） A日程のみ}

※特別措置を申請した方の二次試験はA日程のみとなり、日程変更はできません。 ※特別措置は原則各都道府県庁所在地での実施とします。

障がい者に関する特別措置について

【個人受験者用】

英検では目や耳・肢体などが不自由な方に受験上の配慮として特別措置を講じています。特別措置を希望する場合は、受験申 込と同時に「特別措置申請書」の提出が必要となります。「特別措置要項」「特別措置対応の流れ」「特別措置対応一覧」 「特別措置申請書記入上の注意」をご確認のうえ申請をしてください。 障がい者特別措置係 TEL: 03-3266-8311 FAX: 03-3266-6567 お問い合わせ時間 午前9:30～午後5:00（土・日・祝日を除く）

申請受付期間

2019年３月15日（金）～5月９日（木）必着

● 二次試験のみに対応が必要な場合（車椅子の使用、発話への配慮など）も、お申し込みと同時に申請が必要です。 ● 実施環境の設定、試験資材の用意が必要なため、必着日を過ぎた申請については対応いたしかねます。

申請時の注意

● 障害程度等級の有無などにより、申請できる特別措置の内容が異なります。 ● 特別措置対応一覧をご確認のうえ、申請してください。 ● 申請後の措置内容の変更はできません。 ● 試験監督者は移動や試験の補助のみ行います。トイレや体位固定などに介助が必要な方は介助者をご自身で確保し、申請し てください。 ● 使用機器につきましては本人の持参使用のみです。協会からの手配は行いません。※タブレットPC解答を除く ● 申請書にある許可機器以外の使用は原則禁止します（タブレット端末等の電子機器は持参使用禁止）。 ● 4級・5級のスピーキングテストの詳細については英検ウェブサイトをご確認ください。

申請方法

個人申込 ①インターネット FAX申請…特別措置申請書を 03-3266-6567 へ送信 郵送申請…特別措置申請書を 〒162-8060 東京都新宿区榎町７ 公益財団法人 日本英語検定協会 英検サービスセンター 行 へ郵送 ②書店 特別措置申請書を、願書・書店払込証書とともに同封のうえ郵送 ※ＣＢＴ受験の詳細については英検CBTウェブサイトをご確認ください。 ※コンビニ情報端末機・楽天ID決済からお申し込みをした場合は、特別措置申請をすることができません。

特別措置要項

受験申込・特別措置申請 特別措置の内容決定 申請書に不備がある場合や申請内容を承認できない場合に限り協会よりご連絡をいたします。 一次受験票・総合案内／受付で提示する手紙「2019年度第１回一次試験 実用英語技能検定 特別措置対応と当日のお申し出 について」の受領 ● 試験日の6日前までにご登録の住所宛に到着するようお送りします。 ● 一次受験票と当日総合案内／受付で提示する手紙がそれぞれ届きますので、ご確認をお願いします。 ● 特別措置の対応が可能な会場をご案内しています。 ※原則として都道府県庁所在地での実施のため、希望受験地と異なる場合がありますので予めご了承ください。 ● 特別措置の対象者は、受領した特別措置受験である旨の手紙を一次試験当日に総合案内／受付で提示し、申し出てくださ い。

一次試験 （本会場）

1級～3級の一次試験合格者および一次試験免除者 二次受験票・総合案内／受付で提示する手紙「2019年度第１回二次試験 実用英語技能検定 特別措置対応と当日のお申し出 について」の受領 ● 試験日の6日前までにご登録の住所宛に到着するようお送りします。 ● 二次受験票と当日総合案内／受付で提示する手紙がそれぞれ届きますので、ご確認をお願いします。 ● 特別措置の対応が可能な会場をご案内しています。 ※原則として都道府県庁所在地での実施のため、希望受験地と異なる場合がありますので予めご了承ください。 ● 特別措置の対象者は、受領した特別措置受験である旨の手紙を二次試験当日に総合案内／受付で提示し、申し出てくださ い。

二次試験【A日程のみ】（本会場）

点字による受験者への特別措置について

● 点字は日曜日実施のみとし、5級を除いた１～４級受験とします。 ● 点字機器は、原則として点字盤の使用としますが、1級～3級ではパーキンスの使用を許可します。パーキンス使用の際 は特記事項に「パーキンス持参使用」と記入してください（いずれも受験者が持参してください）。 ● 出題は4級では1級点字（フルスペル）、3級より上位級では2級点字（縮約使用）とします。 ● 原則として現在使用されている特別支援学校中学部英語点字教科書や高等部の点字英語教科書（2017年度以降の改訂 版）で導入されたUEBを使用しています。ただし、ライティングの解答については旧点字表記であっても構いません。

特別措置対応の流れ

障がい区分 対象者区分 一次試験 二次試験（１～３級のみ） 許可事項 特別措置内容 試験教室 試験時間 特別措置内容 試験時間 視覚 全盲 点字（１～４級） 点字の問題冊子を使用して受験し、点字用解答用紙に解答します。 ３～４級のリスニング第１部ではイラストを用いず、イラストの日本語説 明文に置き換えます。 別室 1.5倍 点字 点字の問題カードを使用して受験します。 イラストについては、イラスト説明文で代用します。 黙読時間・ 考慮時間の延長 （級により 異なる） ● 点字機器の持参使用 ● ルーペ・拡大機器等の 持参使用 ● 照明機器等の持参使用 ● 介助者の同伴 （試験中は除く） 障害等級が 6級程度より重度の 視覚障がい者 拡大墨字A3 弱視用のA３問題冊子（25Pゴシック体文字）を使用して受験し、同サイ ズの文字解答用紙に書き込む方法です。 ３～５級のリスニング第１部ではイラストを用いず、イラストの日本語説 明文に置き換えます。 拡大墨字A3 弱視用のA３問題カード（25Pゴシック体文字）を使用して受験します。 イラストにはイラスト説明文が付記されています。 普通墨字A4 弱視用のA４問題冊子（18Pゴシック体文字）を使用して受験し、同サイ ズの文字解答用紙に書き込む方法です。 ３～５級のリスニング第１部ではイラストを用いず、イラストの日本語説 明文に置き換えます。 普通墨字A4 弱視用のA４問題カード（18Pゴシック体文字）を使用して受験します。 イラストにはイラスト説明文が付記されています。 一般墨字（オプチスコープ使用） 通常問題のコピー（A4）をオプチスコープで拡大して受験します。 解答は直接問題に○つけ、または記入して提出します。 普通墨字（オプチスコープ使用） 弱視用のA４問題カード（18Pゴシック体文字）をオプチスコープで拡大 して受験します。 事前に機械の設置が必要なため、別室での受験になります。 上記以外の 視覚障がい者 文字解答 他の受験者と同様、一般問題冊子を使用して受験しますが、解答用紙は マークシートではなく文字解答用紙を使用します。 一般同室 通常 優先受験※１ ※１：受験者の不自由の度合いを考慮して、あらかじめ受験者情報を印字 した面接カードを用意し、直接面接室に誘導し、優先的に面接を受けても らう措置です。 通常 聴覚 障害等級が 6級程度より重度の 聴覚障がい者 テロップ リスニングテストを音声でなく文字で映し代替とします。 ※機器はDVDプレイヤー・テレビモニターを使用する 別室 リスニング 放送(CD)の 1.5～2倍 筆談 面接委員からの指示や質問はフラッシュカード（FC）で示されます。 受験者は、FCを見て質問に対する応答を英文で書いて答えます。 応答記入時間を 設定 （級・設問ごとに 異なる） ● 補聴器等の使用 ● 介助者の同伴 （試験中は除く） 強音放送 リスニングテストを別室にてボリュームを上げて聞きます。 通常 FC+口話 面接委員からの指示や質問はフラッシュカード（FC）で示されます。 受験者は、FCを見て質問に対する応答を口頭で行います。 フラッシュカード 提示のため通常時 間より長くなる 上記以外の 難聴者 座席配置 スピーカー近くに座席を配席して受験します。 一般同室 大声 通常通りの面接を行いますが、聞こえ具合を考慮し、面接委員からの質問 や指示を大きめの声で行います。 通常 肢体不自由 障害等級が 4級程度より重度の 上肢障がい者で 書字ができない または著しく困難な者 チェック解答（時間延長あり） 上肢が不自由なためマークシートではなく問題冊子に直接○つけ、または 記入して提出します。 3級以上のライティングは自書します。 問題冊子は事前申告にあわせ、拡大版（A３）と普通（A４）の二種類あり ます。 別室 1.5倍 優先受験※１ 通常 ● 机の持参使用 ● 車椅子の持参使用 ● 介助者の同伴 （試験中は除く） ● 乗用車での来場 タブレットPC解答（1～3級）（時間延長あり） 上肢が不自由なため解答（ライティング）を自書できない場合、協会が準 備するタブレットPCに入力をして解答することなどができます。 機器の確認・同意書提出のうえ、審査が必要です。 ※希望者は、４月９日（火）までに必ずご連絡ください。 口述解答（4・5級）（時間延長なし） 上肢が不自由なため自力での解答が困難な場合に、受験者が口述した正解 の選択肢№を監督者がマークシートに転記する方法です。 通常 上記以外の 上肢障がい者 チェック解答（時間延長なし） 上肢が不自由なためマークシートではなく問題冊子に直接○つけ、または 記入して提出します。 3級以上のライティングは自書します。 問題冊子は事前申告にあわせ、拡大版（A３）と普通（A４）の二種類あり ます。 一般同室 下肢障がい者 （車椅子） 一般と同一 試験会場内での移動や座席の配置等に配慮が必要です。 会場設備により誘導・座席配置・別室受験などを設定します。 一般同室 または別室 優先受験（誘導・面接室の設置配慮）※１ 試験会場内での移動や面接室の配置等に配慮が必要なため、会場設備によ り誘導・別室受験（１階に設置）などを設定します。 その他 音声言語障がい （吃音症・器質性・ 運動障がい性・ その他） 通常受験 一次試験については、発話を必要としないため、音声言語障がいの方への 特別な対応は不要となります。 一般同室 通常 筆談★ 受験者の状況により、Q&Aについては質問に対する応答を英文で書いて答 えます。 応答記入時間を 設定 （級・設問ごとに 異なる） ● 机の持参使用 ● 車椅子の持参使用 ● 介助者の同伴 （試験中は除く） ● 乗用車での来場 発話への配慮★ 話がつまる、大きな声がでないなどの状況を面接委員に伝え、注意深く受 験者の発話を聞く、受験者の発話が止まってしまっても解答を促すような 声掛けを行わずに制限時間まで待つ、受験者にいい気な発声を促さない等 の配慮をします。 通常 ― 病弱・発達障がい・ その他 一般と同一／別室受験★ 受験者の状況により、誘導・試験教室の配慮、座席配置、別室の準備等の 措置を講じます。 一般同室 または別室 優先受験※１ ● 机の持参使用 ● 車椅子の持参使用 ● 介助者の同伴 （試験中は除く） ● 乗用車での来場 ※措置の内容に★マークがついている措置については、申請書の「特記事項」欄 または別紙に詳細と、措置が必要な理由が書かれている状況報告書またはこれに代わる診断書の添付が必要です。 措置の適用可否については、審査の うえ判断します。状況報告書またはこれに代わる診断書の有効期限は発行日から1年間とします。

特別措置対応一覧

● 受験者１人、１つの級の申し込みにつき申請書は１枚必要です。 ● 申請書は視覚、聴覚、肢体不自由、病弱・発達障がい・その他の4種類ありますので、 必要な措置に応じて書式を選択して ください。 ● 整理番号、受験地番号など必要事項は必ずご記入ください。 【一次試験】本会場対応可否一覧 種別 特別措置の内容 教室 時間延長 本会場（日） 視覚 点字 別室 1.5倍 ○ （5級×） 拡大墨字A3 別室 1.5倍 ○ （5級×） 普通墨字A4 別室 1.5倍 ○ （5級×） 一般墨字 （オプチスコープ使用） 別室 1.5倍 ○ （5級×） 文字解答 一般同室 通常 ○ 聴覚 テロップ 別室 リスニング 放送(CD)の 1.5～2倍 ○ （5級×） 強音放送 別室 通常 ○ （5級×） 座席配置 一般同室 通常 ○ 肢体不自由 チェック解答 （A3／A4） 別室 1.5倍 ○ （5級×） 一般同室 通常 ○ タブレットPC解答（1～3級） ※希望者は４月９日（火）までに 必ずご連絡ください。 別室 1.5倍 ○ 口述解答 （４・５級） 別室 通常 ○ （5級×） 一般と同一 （下肢障がい・車いす） 一般同室 （原則） 通常 ○ 病弱・ 発達障がい・ その他 一般と同一 （誘導・試験教室の配慮、座席配置など） 一般同室 通常 ○ 別室受験

★

別室 通常 ○ （5級×） ※ 措置の内容に★マークがついている措置については、申請書の「特記事項」欄 または別紙に詳細と、措置が必要な理由が書か れている状況報告書またはこれに代わる診断書の添付が必要です。 措置の適用可否については、審査のうえ判断します。状況 報告書またはこれに代わる診断書の有効期限は発行日から1年間とします。

特別措置申請記入上の注意

特別措置申請書記入上の注意

申請書記入上のご注意 ● 受験者１人、１つの級の申込につき申請書は１枚必要です。 ● 申請書は視覚（右上ナンバリング101）、聴覚（右上102）、肢体不自由（右上103）、病弱・発達障がい・その他 （右上104）の4種類ありますので、必要な措置に応じて書式を選択してください。 ● 一次試験、二次試験を通じての申請となります。3級以上の受験者は、二次試験を受験することを想定して車椅子使用や 機器の持参使用についても申請してください。 ● 整理番号、受験地番号など必要事項は必ずご記入ください。 ※申請者名・フリガナは、姓・名を分けて、枠に1文字ずつ左詰めで記入してください。全ての必要項目に記入をお願いします。 　・希望する措置に✓印を記入してください。 　・持参使用するものは特記事項欄に記入してください。貸し出しは行いません。 【協会使用欄】 病 弱 発 達 障 が い そ の 他 ●月●日（土） 問合せ先電話 －　　　　　　　－ １．本人 ２．保護者 ３．申込責任者 個人申込 団体申込 団体名 準会場 実施日 整理番号 生年月日 年（西暦） 月 日 一次試験_免除申請 あり _{●年度第●回　・　●年度第●回　・　●年度第●回}一次試験を合格した年度回

4

申請書は１人につき１枚記入し、記入後は必ずコピーを取って控えを残してください ２０●●年度　第●回　特別措置申請書 ●月●日（●）　必着 準2級 フリガナ 姓 名 受験級 1級 準1級 2級

0

1

3級 4級 5級 申請者名 （漢字） ●月●日（日） ●月●日（金） 4 障がいの状況 _一次 申請する措置_{二次（1級～3級）} 特別措置以外の希望措置_各種措置 受験地番号 準会場申込（右の実施日に✓） 団体番号 座 席 指 定 病弱・発達障がい・その他 本会場申込（●月●日のみ） 別 室 受 験 ★ _{介 助 者 の 同 伴} （ 試 験 中 は 除 く ） 乗 用 車 で の 来 場 通 常 受 験 優　先　受　験 （面接の実施方法・ 　評価方法は通常通り） そ の 他 （ 特 記 事 項 に 希 望 を 記 入 ） ＦＡＸ送信先：０３－３２６６－６５６７ 【個人情報について】 受験申込の際にご記入いただく個人情報は、試験の円滑な実施、および英語検定統計のために利用いたします。また、これ以上の目的に利用する場合は、新たに皆さまの同意を得た上で行います。お預かりした個人情報は、第三者に提供することはありません。 業務運営に際し、委託先に預託することがあります。ご本人から開示、訂正、追加または削除のお申し出については下記連絡先窓口にお申し出ください。個人情報の当協会へのご提供は、ご本人の任意ですが、当協会の受験者登録に必要な情報が提供されない場合、申 込を辞退されたものとみなす場合もありうることを予めご承知おきください。団体を通して申し込みをした受験者の成績は、団体成績表をもって団体責任者の皆様に開示されますことを予めご承知おきください。 個人情報保護管理者：当協会総務部長 個人情報の取り扱いに関する連絡先窓口：公益財団法人　日本英語検定協会・情報セキュリティ管理委員会　https://uketuke.eiken.or.jp /privacy21/ 上記を理解し、同意して申請いたします。 特記事項 吃音症・その他 　器質性・ 　　運動障がい性 筆 談 ★ ※★マークがついている措置については、申 請書の「特記事項欄」または別紙に詳細 と、措置が必要な理由が書かれている状況 報告書またはこれにかわる診断書の添付が 必要です。措置の適用可否については、審 査のうえ判断します。 発 話 へ の 配 慮 ★ 通 常 受 験 音声言語障がい ※個人申し 込み・団体本会場申し 込みの場合は、整理番号・受験地番号を記入してください。 ※申請者名・フリガナは、姓・名を分けて、枠に1文字ずつ左詰めで記入してください。全ての必要項目に記入をお願いします。 ・希望する措置に✓印を記入してください。 【協会使用欄】 準1級 2級 ３．申込責任者 生年月日 年（西暦） 月 日 _一次試験 免除申請 あり 一次試験を合格した年度回 3級 4級 問合せ先電話 －　　　　　　　－ １．本人 ２．保護者 ２０●●年度　第●回　特別措置申請書 拡 大 A3 ・ 通 常 時 間 受験級 1級 　上肢障がい 団体番号 肢体不自由・使用する機器はご自身で用意をしてください。貸し出しは行いません。 特別措置以外の希望措置 各種措置 乗 用 車 で の 来 場 二次（1級～3級） 受験地番号 3

1 0

団体名

3

申請書は１人につき１枚記入し、記入後は必ずコピーを取って控えを残してください ●月●日（●）　必着 準2級 フリガナ 姓 名 5級 個人申込 団体申込 申請者名 （漢字） ●年度第●回　・　●年度第●回　・　●年度第●回 本会場申込（●月●日のみ） ●月●日（日） 整理番号 準会場 実施日 ●月●日（金） 準会場申込（右の実施日に✓） ●月●日（土） 【個人情報について】 受験申込の際にご記入いただく個人情報は、試験の円滑な実施、および英語検定統計のために利用いたします。また、これ以上の目的に利用する場合は、新たに皆さまの同意を得た上で行います。お預かりした個人情報は、第三者に提供することはありません。 業務運営に際し、委託先に預託することがあります。ご本人から開示、訂正、追加または削除のお申し出については下記連絡先窓口にお申し出ください。個人情報の当協会へのご提供は、ご本人の任意ですが、当協会の受験者登録に必要な情報が提供されない場合、申 込を辞退されたものとみなす場合もありうることを予めご承知おきください。団体を通して申し込みをした受験者の成績は、団体成績表をもって団体責任者の皆様に開示されますことを予めご承知おきください。 個人情報保護管理者：当協会総務部長 個人情報の取り扱いに関する連絡先窓口：公益財団法人　日本英語検定協会・情報セキュリティ管理委員会　https://uketuke.eiken.or.jp /privacy21/ 上記を理解し、同意して申請いたします。 ＦＡＸ送信先：０３－３２６６－６５６７ 介助者の同伴（試験中は除く） 机 の 持 参 使 用 特記事項 優　先　受　験 （面接の実施方法・評価 　　方法は通常通り） 障害等級 口述解答（代筆）（4級・5級のみ） 等級 体幹機能・ 下肢障がい 独歩可能 （杖の使用 等含む） 普 通 A4 ・ 通 常 時 間 チ ェ ッ ク 解 答 車椅子使用 通 常 受 験 　独歩可能の場合、２階への階段移動の可能性あり 　歩行困難な受験者にはエレベータ設備のある会場、 　または1階に試験室のある会場を指定する。 　車椅子使用の受験者は座席配置の考慮をする。 障がいの状況 _{一次（措置選択）}申請する措置 拡 大 A3 ・ 時 間 延 長 普 通 A4 ・ 時 間 延 長 ※個人申し 込み・団体本会場申し 込みの場合は、整理番号・受験地番号を記入してください。 ※申請者名・フリガナは、姓・名を分けて、枠に1文字ずつ左詰めで記入してください。全ての必要項目に記入をお願いします。 【協会使用欄】 問合せ先電話 －　　　　　　　－ １．本人 ２．保護者 ３．申込責任者

1 0 2

申請書は１人につき１枚記入し、記入後は必ずコピーを取って控えを残してください ２０●●年度　第●回　特別措置申請書 ●月●日（●）　必着 準2級 フリガナ 姓 名 受験級 ✔ 人 工 内 耳 生年月日 年（西暦） 月 日 _一次試験 免除申請 あり 一次試験を合格した年度回 ✔ ●年度第●回　・　●年度第●回　・　●年度第●回 ●月●日（日） ●月●日（金） ●月●日（土） ✔ 個人申込 1級 準1級 2級 ✔ ✔ ✔ ✔ 申請者名 （漢字） ✔ ✔ 団体申込 団体名 ✔ 3級 4級 5級 ✔ ✔ 準会場 実施日 ✔ 準会場申込（右の実施日に✓） ✔ 団体番号 ✔ 本会場申込（●月●日のみ） ✔ 2 聴覚障害等級 _一次 申請する措置_{二次（1級～3級）} 機器の持参使用 受験地番号 整理番号 補 聴 器 あ　り ✔ Ｆ Ｃ ＋ 口 話 ✔ マ イ ク 付 補 聴 器 聴覚　・希望する措置に✓印を記入してください。 　・使用する機器はご自身で用意をしてください。貸し出しは行いません。 特記事項 【個人情報について】 受験申込の際にご記入いただく個人情報は、試験の円滑な実施、および英語検定統計のために利用いたします。また、これ以上の目的に利用する場合は、新たに皆さまの同意を得た上で行います。お預かりした個人情報は、第三者に提供することはありません。 業務運営に際し、委託先に預託することがあります。ご本人から開示、訂正、追加または削除のお申し出については下記連絡先窓口にお申し出ください。個人情報の当協会へのご提供は、ご本人の任意ですが、当協会の受験者登録に必要な情報が提供されない場合、申 込を辞退されたものとみなす場合もありうることを予めご承知おきください。団体を通して申し込みをした受験者の成績は、団体成績表をもって団体責任者の皆様に開示されますことを予めご承知おきください。 個人情報保護管理者：当協会総務部長 個人情報の取り扱いに関する連絡先窓口：公益財団法人　日本英語検定協会・情報セキュリティ管理委員会　https://uketuke.eiken.or.jp /privacy21/ 上記を理解し、同意して申請いたします。 ＦＡＸ送信先：０３－３２６６－６５６７ Ｆ Ｃ ＋ 口 話 "右耳失聴、左耳失聴"等のコメントは 特記事項に記入してください。 ✔ 大 声 な　し ✔ 座 席 配 置 ✔ 大 声 ✔ _{（ テ ロ ッ プ ）}代 替 措 置 ✔ 筆 談 ✔ ✔ 強 音 放 送 ✔ 聴覚 等級 ※個人申し 込み・団体本会場申し 込みの場合は、整理番号・受験地番号を記入してください。 ✔ ✔ ※申請者名・フリガナは、姓・名を分けて、枠に1文字ずつ左詰めで記入してください。全ての必要項目に記入をお願いします。 【協会使用欄】 特記事項 【個人情報について】 受験申込の際にご記入いただく個人情報は、試験の円滑な実施、および英語検定統計のために利用いたします。また、これ以上の目的に利用する場合は、新たに皆さまの同意を得た上で行います。お預かりした個人情報は、第三者に提供することはありません。 業務運営に際し、委託先に預託することがあります。ご本人から開示、訂正、追加または削除のお申し出については下記連絡先窓口にお申し出ください。個人情報の当協会へのご提供は、ご本人の任意ですが、当協会の受験者登録に必要な情報が提供されない場合、申 込を辞退されたものとみなす場合もありうることを予めご承知おきください。団体を通して申し込みをした受験者の成績は、団体成績表をもって団体責任者の皆様に開示されますことを予めご承知おきください。 個人情報保護管理者：当協会総務部長 個人情報の取り扱いに関する連絡先窓口：公益財団法人　日本英語検定協会・情報セキュリティ管理委員会　https://uketuke.eiken.or.jp /privacy21/ 上記を理解し、同意して申請いたします。 ＦＡＸ送信先：０３－３２６６－６５６７ ✔ 個人申込 ✔ 団体申込 生年月日 年（西暦） 月 日

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申請書は１人につき１枚記入し、記入後は必ずコピーを取って控えを残してください ２０●●年度　第●回　特別措置申請書 ●月●日（●）　必着 準2級 フリガナ 姓 名 受験級 1級 準1級 2級 ✔ ✔ ✔ ✔ 申請者名 （漢字） 3級 4級 5級 ✔ ✔ ✔ 問合せ先電話 一次試験 免除申請 一次試験を合格した年度回 ●年度第●回　・　●年度第●回　・　●年度第●回 あり ✔ ３．申込責任者 ２．保護者 １．本人 －　　　　　　　－ ✔ ●月●日（金） ✔ 準会場申込（右の実施日に✓） ✔ ●月●日（土） 団体名 団体番号 整理番号 準会場 実施日 申請する措置 _{機器の持参使用} 一次 二次（1級～3級） 点 字 ✔ 点 字 ✔ 本会場申込（●月●日のみ） ✔ ●月●日（日） な　し ✔ 文 字 に よ る 解 答 ✔ 優 先 受 験 受験地番号 等級 視覚 視覚　・希望する措置に✓印を記入してください。 ・使用する機器はご自身で用意をしてください。貸し出しは行いません。 ✔ オ プ チ ス コ ー プ 1 視覚障害等級 照 明 機 器 申 請 一 般 墨 字 Ａ ４ （ オ プ チ ス コー プ持 参 ） ✔ 普 通 墨 字 Ａ ４ （ オ プ チ ス コ ー プ 持 参 ） 点 字 盤 あ　り ✔ 拡 大 墨 字 Ａ ３ ✔ 拡 大 墨 字 Ａ ３ ✔ ルーペ・携帯型オプチスコープ ✔ ✔ 普 通 墨 字 Ａ ４ ✔ 普 通 墨 字 Ａ ４ ✔ ✔ ※個人申し 込み・団体本会場申し 込みの場合は、整理番号・受験地番号を記入してください。 ✔

①②③は各書式とも記入必須です。

①

②

③

整理番号の確認方法は

８ページをご覧ください。

※申請者名・フリガナは、姓・名を分けて、枠に1文字ずつ左詰めで記入してください。 【協会使用欄】

1 0 3

申請書は１人につき１枚記入し、記入後は必ずコピーを取って控えを残してください

２０●●年度　第●回　特別措置申請書

○月×日（△）　必着

準2級 フリガナ

_{エ イ ケ ン}

姓 名 受験級 1級 準1級 2級

ハ ナ コ

✔

申請者名 （漢字）

英 検

3級 4級 5級

0

1

0

1

1

3

花 子

一次試験を合格した年度回 20●●年度第●回　・　20●●年度第●回　・　20●●年度第●回 問合せ先電話

_{０３－１２３４－５６７８}

１．本人 ２．保護者 ３．申込責任者 生年月日

準会場申込

（右の実施日に✓） ○月×日（△） 年（西暦） 月 日 _一次試験 免除申請 あり

✔

個人申込

団体申込

団体名

2

0

本会場申込

（〇月×日のみ） ○月×日（△） 準会場 実施日 ○月×日（△）

団体番号

3

肢体不自由

障がいの状況 _{一次（措置選択）}申請する措置 _{二次（1級～3級）} 特別措置以外の希望措置_各種措置

5 6

受験地番号

3 1 0 2

整理番号

Ｗ 1 2 3 4

✔

介助者の同伴（試験中は除く）

障害等級

拡 大 A3 ・ 通 常 時 間 チ ェ ッ ク 解 答 拡 大 A3 ・ 時 間 延 長

✔

優先受験 （面接の実施方法・評価 　　方法は通常通り） 体幹機能・ 下肢障がい 一般と同一 （誘導・試験教室の配慮）

ＦＡＸ送信先：０３－３２６６－６５６７

3

・当日の車両情報：

（車種）（色）

練馬××　××-××

・電動車椅子使用です

独歩可能 （杖の使用 等含む） 　独歩可能の場合、２階への階段移動の可能性あり 　・車椅子 　　　使用 　歩行困難な受験者にはエレベータ設備のある会場 　または1階に試験室のある会場を指定する。 　車椅子使用の受験者は座席配置の考慮をする。 【個人情報について】 受験申込の際にご記入いただく個人情報は、試験の円滑な実施、および英語検定統計のために利用いたします。また、これ以上の目的に利用する場合は、新たに皆さまの同意を得た上で行います。お預かりした個人情報は、第三者に提供することはありません。 業務運営に際し、委託先に預託することがあります。ご本人から開示、訂正、追加または削除のお申し出については下記連絡先窓口にお申し出ください。個人情報の当協会へのご提供は、ご本人の任意ですが、当協会の受験者登録に必要な情報が提供されない場合、申 込を辞退されたものとみなす場合もありうることを予めご承知おきください。団体を通して申し込みをした受験者の成績は、団体成績表をもって団体責任者の皆様に開示されますことを予めご承知おきください。 個人情報保護管理者：当協会総務部長 個人情報の取り扱いに関する連絡先窓口：公益財団法人　日本英語検定協会・情報セキュリティ管理委員会　https://uketuke.eiken.or.jp /privacy21/ 上記を理解し、同意して申請いたします。 机の持参使用 普 通 A4 ・ 通 常 時 間 _特記事項

等級

口述解答（代筆）（4級・5級のみ）

✔

乗用車での来場 　上肢障がい

✔

普 通 A4 ・ 時 間 延 長 ※個人申し込み・団体本会場申し込みの場合は、整理番号・受験地番号を記入し てください。

✔

✔

✔

ダブル受験をする場合は、1つの級につき

申請書を１枚ずつご記入ください。

申込方法によりアルファベットが異なります。

「整理番号の記載場所」ページでご確認ください。

特別措置は原則として都道府県庁所在地

にて実施のため記入と異なる地域の

会場を指定することがあります。

一次試験・二次試験とも必ず✔印で申請をしてくだい。

一次試験不要の場合は特記事項にお書きください。

個人申込の場合は

記入不要です。

記入例

記入例

※申請者名・フリガナは、姓・名を分けて、枠に1文字ずつ左詰めで記入してください。 【協会使用欄】

1 0 3

申請書は１人につき１枚記入し、記入後は必ずコピーを取って控えを残してください

２０●●年度　第●回　特別措置申請書

○月×日（△）　必着

準2級 フリガナ

_{エ イ ケ ン}

姓 名 受験級 1級 準1級 2級

ハ ナ コ

✔

✔

申請者名 （漢字）

英 検

3級 4級 5級

花 子

一次試験を合格した年度回 年（西暦） 月 日 _一次試験 免除申請 あり

✔

個人申込

団体申込

団体名

20●●年度第●回　・　20●●年度第●回　・　20●●年度第●回 問合せ先電話

_{03－１２３４－５６７８}

１．本人 ２．保護者 ３．申込責任者 生年月日

準会場申込

（右の実施日に✓） ○月×日（△）

本会場申込

（○月×日のみ） ○月×日（△） 準会場 実施日 ○月×日（△）

団体番号

3

肢体不自由

障がいの状況 _{一次（措置選択）}申請する措置_{二次（1級～3級）} 特別措置以外の希望措置_各種措置

5 6

受験地番号

3 1 0 2

整理番号

Ｗ 1 2 3 4

✔

介助者の同伴（試験中は除く）

障害等級

拡 大 A3 ・ 通 常 時 間 チ ェ ッ ク 解 答 拡 大 A3 ・ 時 間 延 長

✔

優先受験 （面接の実施方法・評価 　　方法は通常通り）

等級

口述解答（代筆）（4級・5級のみ） 　・車椅子 　　　使用 　歩行困難な受験者にはエレベータ設備のある会場 　または1階に試験室のある会場を指定する。 　車椅子使用の受験者は座席配置の考慮をする。 【個人情報について】 受験申込の際にご記入いただく個人情報は、試験の円滑な実施、および英語検定統計のために利用いたします。また、これ以上の目的に利用する場合は、新たに皆さまの同意を得た上で行います。お預かりした個人情報は、第三者に提供することはありません。 業務運営に際し、委託先に預託することがあります。ご本人から開示、訂正、追加または削除のお申し出については下記連絡先窓口にお申し出ください。個人情報の当協会へのご提供は、ご本人の任意ですが、当協会の受験者登録に必要な情報が提供されない場合、申 込を辞退されたものとみなす場合もありうることを予めご承知おきください。団体を通して申し込みをした受験者の成績は、団体成績表をもって団体責任者の皆様に開示されますことを予めご承知おきください。 個人情報保護管理者：当協会総務部長 個人情報の取り扱いに関する連絡先窓口：公益財団法人　日本英語検定協会・情報セキュリティ管理委員会　https://uketuke.eiken.or.jp /privacy21/ 上記を理解し、同意して申請いたします。

ＦＡＸ送信先：０３－３２６６－６５６７

・当日の車両情報：

（車種）（色）

練馬××　××-××

体幹機能・ 下肢障がい 一般と同一 （誘導・試験教室の配慮） 独歩可能 （杖の使用 等含む） 　独歩可能の場合、２階への階段移動の可能性あり 机の持参使用 普 通 A4 ・ 通 常 時 間 _特記事項

✔

乗用車での来場 　上肢障がい

✔

普 通 A4 ・ 時 間 延 長 ※個人申し込み・団体本会場申し込みの場合は、整理番号・受験地番号を記入し てください。

✔

✔

✔

3

２

０

０

１

０１１

３

１

=

※電動車椅子使用です

何も記入をしないで

ください。

ダブル受験をする場合は、1つの級につき

申請書を１枚ずつご記入ください。

不要な場合でも斜線は引かないでください。

読み取りエラーとなります。

二重線での修正は読み取りエラーとなります。

新しい用紙をご利用ください。

欄外に書かれたメモは読み取りができません。

必ず特記事項欄にお書きください。

左上・左下・右下にある四角は読み取りに必要な印です。

消したり、汚したりしないようご注意ください。

０３－１２３４－５６７８

数字が枠内に収まるようにご記入ください。

注意点

整理番号の記載場所

コンビニ情報端末機・楽天ＩＤ決済からお申し込みの場合は、 申請時に必要な整理番号の発行がされず、確認ができません。 お申し込みはインターネット申込と書店申込に限ります。

インターネット申込

（受験者ログイン画面）

書店申込

インターネット申込

（クイック申込）

受付完了メールにて整理番号をご連絡

お申込み内容

---回次 ： ●●年度 ●回 英検ID ： パスワード ： 受験級 ： ●級 受験地番号 ： 受験地名 ： お名前（漢字） ： お名前（かな） ： 受付整理番号 ： P000000 000000 000000 000000

アルファベット＋６ケタの数字

※控えにも同じ整理番号が書いてあります

アルファベット＋６ケタの数字

アルファベット＋６ケタの数字

※申請者名・フリガナは、姓・名を分けて、枠に1文字ずつ左詰めで記入してください。全ての必要項目に記入をお願いします。 【協会使用欄】 特記事項 【個人情報について】 受験申込の際にご記入いただく個人情報は、試験の円滑な実施、および英語検定統計のために利用いたします。また、これ以上の目的に利用する場合は、新たに皆さまの同意を得た上で行います。お預かりした個人情報は、第三者に提供することはありません。 業務運営に際し、委託先に預託することがあります。ご本人から開示、訂正、追加または削除のお申し出については下記連絡先窓口にお申し出ください。個人情報の当協会へのご提供は、ご本人の任意ですが、当協会の受験者登録に必要な情報が提供されない場 合、申込を辞退されたものとみなす場合もありうることを予めご承知おきください。団体を通して申し込みをした受験者の成績は、団体成績表をもって団体責任者の皆様に開示されますことを予めご承知おきください。 個人情報保護管理者：当協会総務部長 個人情報の取り扱いに関する連絡先窓口：公益財団法人　日本英語検定協会・情報セキュリティ管理委員会　https://uketuke.eiken.or.jp/privacy21/ 上記を理解し、同意して申請いたします。

ＦＡＸ送信先：０３－３２６６－６５６７

✔

個人申込

✔

団体申込

生年月日 年（西暦） 月 日

1 0 1

申請書は１人につき１枚記入し、記入後は必ずコピーを取って控えを残してください

２０１９年度　第１回　特別措置申請書

5月9日（木）　必着

準2級 フリガナ 姓 名 受験級 1級 準1級 2級

✔

✔

✔

✔

申請者名 （漢字） 3級 4級 5級

✔

✔

✔

問合せ先電話 一次試験 免除申請 一次試験を合格した年度回 2018年度第1回　・　2018年度第2回　・　2018年度第3回 あり

✔

３．申込責任者 ２．保護者 １．本人 －　　　　　　　－

✔

5月31日（金）

✔

準会場申込

（右の実施日に✓）

✔

6月1日（土）

団体名

団体番号

整理番号

準会場 実施日 申請する措置 _{機器の持参使用} 一次 二次（1級～3級） 点 字

✔

点 字

✔

本会場申込

（6月2日のみ）

✔

6月2日（日）

な　し

✔

文 字 に よ る 解 答

✔

優 先 受 験

受験地番号

等級

視覚

視覚　

・希望する措置に✓印を記入してください。 ・使用する機器はご自身で用意をしてください。貸し出しは行いません。

✔

オ プ チ ス コ ー プ 1 視覚障害等級 照 明 機 器

申

請

一 般 墨 字 Ａ ４ （ オ プ チ ス コ ー プ 持 参 ）

✔

普 通 墨 字 Ａ ４ （ オ プ チ ス コ ー プ 持 参 ） 点 字 盤

あ　り

✔

拡 大 墨 字 Ａ ３

✔

拡 大 墨 字 Ａ ３

✔

ルーペ・携帯型オプチスコープ

✔

✔

普 通 墨 字 Ａ ４

✔

普 通 墨 字 Ａ ４

✔

✔

※個人申し込み・団体本会場申し込みの場合は、整理番号・受験地番号を記入してください。

✔

✔

※申請者名・フリガナは、姓・名を分けて、枠に1文字ずつ左詰めで記入してください。全ての必要項目に記入をお願いします。 【協会使用欄】 問合せ先電話 －　　　　　　　－ １．本人 ２．保護者 ３．申込責任者

1 0 2

申請書は１人につき１枚記入し、記入後は必ずコピーを取って控えを残してください

２０１９年度　第１回　特別措置申請書

5月9日（木）　必着

準2級 フリガナ 姓 名 受験級

✔

人 工 内 耳 生年月日 年（西暦） 月 日 一次試験 免除申請 あり 一次試験を合格した年度回

✔

2018年度第1回　・　2018年度第2回　・　2018年度第3回 6月2日（日） 5月31日（金） 6月1日（土）

✔

個人申込

1級 準1級 2級

✔

✔

✔

✔

申請者名 （漢字）

✔

✔

団体申込

団体名

✔

3級 4級 5級

✔

✔

準会場 実施日

✔

準会場申込

（右の実施日に✓）

✔

団体番号

✔

本会場申込（6月2日のみ）

✔

2 聴覚障害等級 _一次 申請する措置_{二次（1級～3級）} 機器の持参使用

受験地番号

整理番号

補 聴 器

あ　り

✔

Ｆ Ｃ ＋ 口 話

✔

マ イ ク 付 補 聴 器

聴覚

　・希望する措置に✓印を記入してください。 　・使用する機器はご自身で用意をしてください。貸し出しは行いません。 特記事項 【個人情報について】 受験申込の際にご記入いただく個人情報は、試験の円滑な実施、および英語検定統計のために利用いたします。また、これ以上の目的に利用する場合は、新たに皆さまの同意を得た上で行います。お預かりした個人情報は、第三者に提供することはありません。 業務運営に際し、委託先に預託することがあります。ご本人から開示、訂正、追加または削除のお申し出については下記連絡先窓口にお申し出ください。個人情報の当協会へのご提供は、ご本人の任意ですが、当協会の受験者登録に必要な情報が提供されない場 合、申込を辞退されたものとみなす場合もありうることを予めご承知おきください。団体を通して申し込みをした受験者の成績は、団体成績表をもって団体責任者の皆様に開示されますことを予めご承知おきください。 個人情報保護管理者：当協会総務部長 個人情報の取り扱いに関する連絡先窓口：公益財団法人　日本英語検定協会・情報セキュリティ管理委員会　https://uketuke.eiken.or.jp/privacy21/ 上記を理解し、同意して申請いたします。

ＦＡＸ送信先：０３－３２６６－６５６７

Ｆ Ｃ ＋ 口 話 "右耳失聴、左耳失聴"等のコメントは 特記事項に記入してください。

✔

大 声

な　し

✔

座 席 配 置

✔

大 声

✔

_{（ テ ロ ッ プ ）}代 替 措 置

✔

筆 談

✔

✔

強 音 放 送

✔

聴覚

等級

※個人申し込み・団体本会場申し込みの場合は、整理番号・受験地番号を記入してください。

✔

✔

※申請者名・フリガナは、姓・名を分けて、枠に1文字ずつ左詰めで記入してください。全ての必要項目に記入をお願いします。 ・希望する措置に✓印を記入してください。 【協会使用欄】 準1級 2級 ３．申込責任者 生年月日 年（西暦） 月 日 一次試験 免除申請 あり 一次試験を合格した年度回 3級 4級 問合せ先電話 －　　　　　　　－ １．本人 ２．保護者

２０１９年度　第１回　特別措置申請書

拡 大 A3 ・ 通 常 時 間 受験級 1級 　上肢障がい

団体番号

肢体不自由

・車椅子等の貸し出しは行いません。ご自身で用意をしてください。 特別措置以外の希望措置 各種措置 乗 用 車 で の 来 場 二次（1級～3級）

受験地番号

3

1 0

団体名

3

申請書は１人につき１枚記入し、記入後は必ずコピーを取って控えを残してください

5月9日（木）　必着

準2級 フリガナ 姓 名 5級

個人申込

団体申込

申請者名 （漢字） 2018年度第1回　・　2018年度第2回　・　2018年度第3回

本会場申込（6月2日のみ）

6月2日（日）

整理番号

準会場 実施日 5月31日（金）

準会場申込

（右の実施日に✓） 6月1日（土） 【個人情報について】 受験申込の際にご記入いただく個人情報は、試験の円滑な実施、および英語検定統計のために利用いたします。また、これ以上の目的に利用する場合は、新たに皆さまの同意を得た上で行います。お預かりした個人情報は、第三者に提供することはありません。 業務運営に際し、委託先に預託することがあります。ご本人から開示、訂正、追加または削除のお申し出については下記連絡先窓口にお申し出ください。個人情報の当協会へのご提供は、ご本人の任意ですが、当協会の受験者登録に必要な情報が提供されない場 合、申込を辞退されたものとみなす場合もありうることを予めご承知おきください。団体を通して申し込みをした受験者の成績は、団体成績表をもって団体責任者の皆様に開示されますことを予めご承知おきください。 個人情報保護管理者：当協会総務部長 個人情報の取り扱いに関する連絡先窓口：公益財団法人　日本英語検定協会・情報セキュリティ管理委員会　https://uketuke.eiken.or.jp/privacy21/ 上記を理解し、同意して申請いたします。

ＦＡＸ送信先：０３－３２６６－６５６７

介助者の同伴（試験中は除く） 机 の 持 参 使 用 特記事項 優　先　受　験 （面接の実施方法・評価 　　方法は通常通り）

障害等級

口述解答（代筆）（4級・5級のみ）

等級

体幹機能・ 下肢障がい 独歩可能 （杖の使用 等含む） 普 通 A4 ・ 通 常 時 間 チ ェ ッ ク 解 答 車椅子使用 通 常 受 験 　独歩可能の場合、２階への階段移動の可能性あり 　歩行困難な受験者にはエレベータ設備のある会場、 　または1階に試験室のある会場を指定する。 　車椅子使用の受験者は座席配置の考慮をする。 障がいの状況 _{一次（措置選択）}申請する措置 拡 大 A3 ・ 時 間 延 長 普 通 A4 ・ 時 間 延 長 ※個人申し込み・団体本会場申し込みの場合は、整理番号・受験地番号を記入してください。

※申請者名・フリガナは、姓・名を分けて、枠に1文字ずつ左詰めで記入してください。全ての必要項目に記入をお願いします。 　・希望する措置に✓印を記入してください。 　・持参使用するものは特記事項欄に記入してください。貸し出しは行いません。 【協会使用欄】 病 弱 発 達 障 が い そ の 他 6月1日（土） 問合せ先電話 －　　　　　　　－ １．本人 ２．保護者 ３．申込責任者

個人申込

団体申込

団体名

準会場 実施日

整理番号

生年月日 年（西暦） 月 日 一次試験 免除申請 あり 一次試験を合格した年度回 2018年度第1回　・　2018年度第2回　・　2018年度第3回

4

申請書は１人につき１枚記入し、記入後は必ずコピーを取って控えを残してください

２０１９年度　第１回　特別措置申請書

5月9日（木）　必着

準2級 フリガナ 姓 名 受験級 1級 準1級 2級

0

1

3級 4級 5級 申請者名 （漢字） 6月2日（日） 5月31日（金） 4 障がいの状況 _一次 申請する措置_{二次（1級～3級）} 特別措置以外の希望措置_各種措置

受験地番号

準会場申込

（右の実施日に✓）

団体番号

座 席 指 定

病弱・発達障がい・その他

本会場申込（6月2日のみ）

別 室 受 験 ★ _{介 助 者 の 同 伴} （ 試 験 中 は 除 く ） 乗 用 車 で の 来 場 通 常 受 験 優　先　受　験 （面接の実施方法・ 　評価方法は通常通り） そ の 他 （ 特 記 事 項 に 希 望 を 記 入 ）

ＦＡＸ送信先：０３－３２６６－６５６７

【個人情報について】 受験申込の際にご記入いただく個人情報は、試験の円滑な実施、および英語検定統計のために利用いたします。また、これ以上の目的に利用する場合は、新たに皆さまの同意を得た上で行います。お預かりした個人情報は、第三者に提供することはありません。 業務運営に際し、委託先に預託することがあります。ご本人から開示、訂正、追加または削除のお申し出については下記連絡先窓口にお申し出ください。個人情報の当協会へのご提供は、ご本人の任意ですが、当協会の受験者登録に必要な情報が提供されない場 合、申込を辞退されたものとみなす場合もありうることを予めご承知おきください。団体を通して申し込みをした受験者の成績は、団体成績表をもって団体責任者の皆様に開示されますことを予めご承知おきください。 個人情報保護管理者：当協会総務部長 個人情報の取り扱いに関する連絡先窓口：公益財団法人　日本英語検定協会・情報セキュリティ管理委員会　https://uketuke.eiken.or.jp/privacy21/ 上記を理解し、同意して申請いたします。 特記事項 吃音症・その他 　器質性・ 　　運動障がい性 筆 談 ★ ※★マークがついている措置については、申請 書の「特記事項」欄または別紙に詳細と、措 置が必要な理由が書かれている状況報告書 またはこれにかわる診断書の添付が必要で す。措置の適用可否については、審査のうえ 判断します。 発 話 へ の 配 慮 ★ 通 常 受 験 音声言語障がい ※個人申し込み・団体本会場申し込みの場合は、整理番号・受験地番号を記入してください。