() 入力補助シート全申請区分共通契約先情報電子申請画面には基本情報が表示されますのでこのシートに記入した内容をもとに追加修正等を行ってください (8)~() 及び (7) は建設工事に申請の場合のみ入力が必要になります ()~() は建設工事関連業務委託に申請の場合のみ入力が必要

(1)

平成３１・３２年度　入札参加資格審査申請

電子申請

入力補助シート

◆　このシートは、電子申請の入力補助（入力内容をあらかじめまとめておく等）としてご利用

　ください。

◆　①は全申請区分に共通する「契約先情報」タブに入力していただく内容、②－１～４は各

　

　申請区分ごとの「業種選択」等のタブに入力していただく内容になります。

◆　実際の入力画面とは異なる部分があります。

◆　電子申請で使用できる文字は、ＪＩＳ規格第１水準・第２水準の文字となります。使用でき

　ない文字（機種依存文字）は、新字体やひらがなで入力してください。

◆　入力項目の説明書きに【参考】○○と記載のある項目等、提出書類の内容を参考すると

　している提出書類の項目と入力する情報を一致させてください。相違する場合は提出書類

　の内容に補正させていただきますので、ご了承ください。

　①

【全申請区分共通】契約先情報

P 1～2

　②－１

【建設工事】業種選択

P 3～4

　②－２

【建設工事関連業務委託】業種選択

P 5

　

　②－３

【物品購入】希望業種等

P 6～7

　②－４

【業務委託・賃貸借】希望業種及び実績

P 8～11

浜松市　財務部　調達課

(2)

入力補助シート ① 【全申請区分共通】契約先情報

◆　電子申請画面には基本情報が表示されますので、このシートに記入した内容をもとに追加・修正等を行って　ください。 ◆　(28)～(32)及び(37)は、「建設工事」に申請の場合のみ入力が必要になります。 ◆　(33)～(34)は、「建設工事関連業務委託」に申請の場合のみ入力が必要になります。 ◆　(35)は、「物品購入」「業務委託・賃貸借」に申請の場合のみ入力が必要になります。　□本社（本店）　　□営業所（支店）

１　本社（本店）

(2) 法人番号法人格を除いた会社名のみを大文字全角カタカナで入力してください。　（例：ハママツシヨウジ）法人格　□法人格前付　　□法人格後付　　□なし (5) 郵便番号 (6) 都道府県 (7) 市区町村建物・ビル名、部屋番号等をすべて全角で入力してください（英数字も全角です）。　（例：浜松中央ビルＡ３０３号室） (10)代表者氏名 (11)代表者役職 (12)電話番号 (13)ＦＡＸ番号

２　契約対象となる営業所（支店）等

営業所（支店）等名のみを全角で入力してください。会社名は入力しないでください。　（例：浜松営業所、浜松支店） (15)郵便番号 (16)都道府県 (17)市区町村建物・ビル名、部屋番号等をすべて全角で入力してください（英数字も全角です）。　（例：浜松中央ビルＡ３０３号室） (20)代表者氏名 (21)代表者役職 (22)電話番号 (23)ＦＡＸ番号全角で入力してください。個人の場合は空欄にしてください。（例：代表取締役）最初に、浜松市との契約等を行う者を選択（チェック）します。電子申請画面は、「営業所（支店）」にチェックを入れると、『２　契約対象となる営業所（支店）等』の入力ができるようになります。国税庁からの法人番号指定通知書等に記載されている１３桁の法人番号を半角で入力してください。法人番号がない場合は「0」を入力してください。電子申請画面は、プルダウンで選択するようになっています。（例：株式会社、有限会社）個人の場合は「個人」、プルダウンに該当する選択肢がない場合は「法人（その他）」を選択してください。該当するものにチェックを入れてください（個人、法人（その他）は「なし」）。（例：株式会社浜松商事の場合は「法人格前付」）ハイフンも含め半角英数で入力してください。　（例：123-4567　※大口事業所個別番号は不可です。）全角で入力してください。姓と名の間にはスペースを全角で１文字分空けてください。（例：浜松　太郎）法人格を除いた会社名のみを全角で入力してください。　（例：浜松商事）法人格で「法人（その他）」を選択した場合は、法人格を含めた会社名を全角で入力してください。町名及び番地等をすべて全角で入力してください。ハイフンを使用する場合は、ハイフンも全角としてください。（例：元城町１０３番地の２、元城町１０３－２、元城一丁目３番２号、元城一丁目３－２、元城１－３－２）ハイフンも含め半角英数で入力してください。FAXがない場合は「0」を入力してください。（例：053-456-9246）ハイフンも含め半角英数で入力してください。　（例：123-4567　※大口事業所個別番号は不可です。）営業所（支店）等代表者氏名を全角で入力してください。姓と名の間にはスペースを全角で１文字分空けてください。　（例：浜松　太郎）町名等町名及び番地等をすべて全角で入力してください。ハイフンを使用する場合は、ハイフンも全角としてください。（例：元城町１０３番地の２、元城町１０３－２、元城一丁目３番２号、元城一丁目３－２、元城１－３－２）全角で入力してください。市区町村名、郡名、政令市の区名までを全角で入力してください。（例：湖西市、周知郡森町、浜松市中区）営業所等建物等 (14)

契約先

フリガナハイフンも含め半角英数で入力してください。　（例：053-457-2173）市区町村名、郡名、政令市の区名までを全角で入力してください。（例：湖西市、周知郡森町、浜松市中区）会社名全角で入力してください。町名等建物等 (1) (3) (4) (8) (9) 営業所（支店）等代表者役職名を全角で入力してください。（例：所長、支店長）ハイフンも含め半角英数で入力してください。　（例：053-457-2173）ハイフンも含め半角英数で入力してください。FAXがない場合は「0」を入力してください。（例：053-456-9246） (18) (19)

(3)

３　その他の情報

半角英数で入力してください。メールアドレスがない場合は「a@b.c」を入力してください。 (25)市・県民税の特別徴収の実施　□ (26)資本金千円 ① 技術関係職員人 ② 事務関係職員人 ③ その他の職員人人 (28)会社の監理技術者数（建設工事のみ）人重度障害者雇用数人その他の障害者雇用数人 (30)取得ＩＳＯ（建設工事のみ）　□ＩＳＯ９００１　　□ＩＳＯ１４００１　　□エコアクション２１　□有 □会社と市との協定 □加盟する協会等と市との協定加盟する協会等の名称　□無 (32) 不当要求防止責任者講習の受講（建設工事のみ）　□有　　□無　□測量業者 □建築士事務所　□建設コンサルタント □補償コンサルタント　□不動産鑑定業者 □土地家屋調査士 □地質調査業者 □司法書士 □計量証明事業者　構造設計一級建築士人　設備設計一級建築士人　一級建築士人　　建設部門人　二級建築士人　　農業部門人　建築設備士人　　森林部門人　建築積算資格者人　　水産部門人　１級土木施工管理技士人　　上下水道部門人　２級土木施工管理技士人　　衛生工学部門人　測量士人　　電気電子部門人　測量士補人　　機械部門人　環境計量士人　　情報工学部門人　不動産鑑定士人　　総合技術監理部門（地質調査）人　不動産鑑定士補人　　地質調査人　土地家屋調査士人 □第一種電気主任技術者人　司法書士人 □伝送交換主任技術者人　補償業務管理士人 □線路主任技術者人　公共用地経験者人 □ＡＰＥＣエンジニア人　地質調査技士人 □ＲＣＣＭ人 (35) 年間売上総額（物品購入、業務委託賃貸借のみ）千円 (36)人的関係に関する申告　該当 □有　　□無 (37)社会保険等の加入（建設工事のみ）それぞれ該当するものにチェックを入れてください。経営規模等評価結果通知書・総合評定値通知書で加入の有無が「無」となっており、通知書受領後に「有」又は「適用除外」となった場合は、別途、指定する書類の提出が必要です。【参考】経営規模等評価結果通知書・総合評定値通知書 ①には、技術に関係する職員数を入力してください。 ②には、事務に関係する職員数を入力してください。 ③には、会社役員など①②のどちらにも該当しない職員数を入力してください。 ※該当する職員がいない項目は「0」を入力してください。 ※平成30年11月1日現在の常勤職員数としてください。 ※役員が技術職員を兼ねるなど重複している場合は、①→②→③の　優先順位で重複しないように入力してください。 ※合計欄には、①～③の合計が自動計算されます。入札参加資格審査申請基準日（平成30年11月1日）前2年間の「不当要求防止責任者講習」の受講の有無についてチェックを入れてください。重度障害者の雇用数と、その他の障害者雇用数（重度障害者を除く）を入力してください。該当する職員がいない場合は「0」を入力してください。※障害者雇用人数は障害者雇用促進法に基づき、カウントしてください。取得しているＩＳＯ等があればチェックを入れてください。浜松市との災害協定締結の有無についてチェックを入れてください。有の場合は、「会社と市との協定」「加盟する協会等と市との協定」の該当する方にチェックを入れ、加盟する協会等の場合はその名称を入力してください。該当する事業にチェックを入れてください。　測量業者、建築士事務所、不動産鑑定事業者にチェックを入れた場合は、登録証明書等の提出が必須です。直近１ヶ年の決算時の売上総額を、千円単位（千円未満切捨て）で入力してください。（例：32575226円の場合は「32575」と入力）【参考】損益計算書の売上高、確定申告書の収入金額等別紙「人的関係のある会社の同一入札への参加制限基準」に掲げる人的関係がある場合は、人的関係に関する申告書の提出が必要です。申告書提出の該当の有無についてチェックを入れてください。職員数人登録を受けている事業（建設工事関連業務委託のみ）浜松市内に本店を置く者、又は浜松市内の営業所（支店）等へ契約等を委任する者で、特別徴収を実施している場合はチェックを入れてください。　※浜松市在住の正規職員が3人以上いる場合は、特別徴収の実施が必要です。千円単位（千円未満切捨て）で入力してください。（例：15526500円の場合は「15526」と入力） ※株式会社、有限会社、合同会社等で資本金が登記されている場合はその額、それ以外は全て「０」を入力してください。　【参考】履歴事項全部証明書の資本金の項目上記職員数のうち、資格者証を有している監理技術者数を入力してください。該当する職員がいない場合は「0」を入力してください。 (31) 障害者雇用状況（建設工事のみ） (33) 浜松市災害協定の締結（建設工事のみ）メールアドレス合計 ①＋②＋③ 　雇用保険　　　　　□有 □適用除外　健康保険　　　　 □有 □適用除外　厚生年金保険　 □有 □適用除外 (34) 　　総合技術監理部門　　　（地質を除く対象科目）有資格者数（建設工事関連業務委託のみ）資格ごとに保有人数（１人で同種の１級・２級、士・士補の資格を有する場合は上位のものに計上）を入力してください。 (24) (27) (29) 技術士－2－

(4)

入力補助シート ②－１

【建設工事】業種選択

◆　登録を希望する業種名にチェックを入れ、希望順位も入れてください。

　【登録可能業種数】　浜松市内に本店を有する場合　‥　無制限　／　左記以外　‥　４つまで

◆　総合評定値には、最新の経審の総合評定値を入れてください（提出する経審の点と一致させてください）。

◆　技術者数は、提出する経審の技術者数と一致させてください。

　 ※一級‥経審の「一級」の欄の数　二級又は実務経験者‥経審の「基幹」、「二級」、「その他」の数の合計

◆　経審を受けていない業種には登録できません。

◆　希望する業種の中で、過去に実績のある部門にチェックを入れてください。(29)水道管を希望する場合は、夜間緊

　急対応有無にチェックを入れてください。

４　業種選択

一級

二級又は

実務経験者

　□下水道

　□プレストレストコンクリート

(2)

　□建築一式

人

(3)

　□大工

人

(4)

　□左官

人

　□ネットフェンス

　□防球ネット

　□建築基礎

　□道路付属物

(6)

　□石

人

(7)

　□屋根

人

　□発電設備

　□蓄電池

　□構内電気設備

　□照明設備

　□信号設備

　□給排水衛生

　□空気調和

　□ガス配管

(10)

　□タイル・れんが・ブロック

人

　□鉄骨工事

　□鋼橋上部

　□鉄塔

　□屋外広告塔

　□水門等門扉

　□貯蔵用タンク

(12)

　□鉄筋

人

(13)

　□ほ装

人

(14)

　□しゅんせつ

人

(15)

　□板金

人

(16)

　□ガラス

人

人　□飛散防止フィルム

部門

希望

順位

業種名

総合

評定値

技術者数

(1)

人

　□とび・土工・コンクリート

人

(11)

　□鋼構造物

　□土木一式

人

(5) (8) (9)

人

　□電気

　□管

　 ※(05)とび・土工・コンクリート、(30)解体及び(31)法面・落石防止の３業種については、「とび・土工・コンクリート・

　　解体（経過措置）」の総合評定値及び技術者数を入力してください。　　　　　　

　 ※(29)水道管は「管」の総合評定値及び技術者数を入力してください。

技

(5)

一級

二級又は

実務経験者

部門

希望

順位

業種名

総合

評定値

技術者数

　□建物塗装

　□鋼構造物塗装

　□路面標示

　□アスファルト防水

　□モルタル防水

　□シーリング工事

　□シート防水

　□ＦＲＰ防水

　□塗膜防水

　□水管橋防蝕

　□畳

　□床仕上

　□間仕切り

　□プラント設備

　□運搬機器

　□集塵機器

　□給排気機器

　□揚排水機器

　□舞台装置

　□除塵機

　□エレベータ

(21)

　□熱絶縁

人

　□電話設備

　□放送機械設備

　□データ通信設備

　□情報制御設備

(23)

　□造園

人

(24)

　□さく井

人

　□金属製建具

　□木製建具

　□シャッター取付

　□自動ドア取付

(26)

　□水道施設

人

　□スプリンクラー設置

　□火災報知設備

(28)

　□清掃施設

人

　夜間緊急対応有無

　　□有　　□無

(30)

　□解体

人

　□法面

　□落石防止

人

(18) (19) (17)

　□塗装

　□防水

　□内装仕上

(20) (22) (25) (27) (29) (31)

人

　□機械器具設置

人

　□電気通信

　□建具

　□消防施設

　□水道管

　□法面・落石防止

人

－4－

(6)

入力補助シート ②－２

【建設工事関連業務委託】業種選択

◆　登録を希望する業種名にチェックを入れ、希望順位も入れてください。　　【登録可能業種数】　無制限

◆　希望する業種の中で、さらに希望する部門にもチェックを入れ、直前１年間分の営業収入額を千円単位（千円

　未満切捨て）で入力してください。直前１年間の実績がない場合は「0」を入力してください。

４　業種選択

希望

順位

業種名

　□測量一般

千円　□地図の調整

千円

　□航空測量

千円

　□建築一般

千円　□意匠

千円

　□構造

千円　□暖冷房

千円

　□衛生

千円　□電気

千円

　□河川、砂防及び

　　海岸・海洋

千円　□港湾及び空港

千円

　□電力土木

千円　□道路

千円

　□鉄道

千円

　□上水道及び

　　工業用水

千円

　□下水道

千円　□農業土木

千円

　□森林土木

千円　□水産土木

千円

　□廃棄物

千円　□造園

千円

　□都市計画及び

　　地方計画

千円　□地質

千円

　□土質及び基礎

千円

　□鋼構造及び

_{コンクリート}

千円

　□トンネル

千円　□建設環境

千円

　□機械

千円

　□施工計画・施工

　　設備及び積算

千円

　□電気電子

千円　

(4)

　□地質調査

千円

　□土地調査

千円　□土地評価

千円

　□物件

千円　□機械工作物

千円

　□営業補償・

　　特殊舗装

千円　□事業損失

千円

　□補償関連

千円　□総合補償

千円

　□不動産鑑定

千円　□登記手続き等

千円

(3) (5)

　□土木関係

　　コンサルタント

　□補償関係

　　コンサルタント

部門及び営業収入額

　□測量

　□建築関係

　　コンサルタント

(1) (2)

(7)

入力補助シート ②－３

【物品購入】希望業種等

◆　登録を希望する業種を第１希望から順に入力してください。　　【登録可能業種数】　４つまで

◆　実績がない業種であっても登録できます。ただし、資格を要する業種の場合は、資格を有していることが必要です。

４　希望業種等

第１希望

業種番号

業種名

(2)

年間売上額

千円

　代理店　・　特約店　・　取扱可　代理店　・　特約店　・　取扱可メーカー名メーカー名　代理店　・　特約店　・　取扱可　代理店　・　特約店　・　取扱可メーカー名メーカー名　代理店　・　特約店　・　取扱可　代理店　・　特約店　・　取扱可メーカー名メーカー名　代理店　・　特約店　・　取扱可　代理店　・　特約店　・　取扱可メーカー名メーカー名　代理店　・　特約店　・　取扱可　代理店　・　特約店　・　取扱可メーカー名メーカー名

第２希望

業種番号

業種名

(2)

年間売上額

千円

5

10

8

4

9

取り扱うことのできる具体的な品名を全角入力してください【必須】。入力が困難な場合は、業種名と同じでもかまいません。

3

「平成31・32年度浜松市物品購入業種分類表」の中から選んでください。電子申請画面では、プルダウンで選択します。 (1) 千円単位（千円未満切捨て）で入力してください。実績が無い場合は「0」を入力してください。 (3)

代理店等情報

代理店、特約店になっている場合は、プルダウンで該当する方を選択しメーカー名を全角入力してください。代理店、特約店になっていなくても取扱いができる場合は、プルダウンで「取扱可」を選択し、取扱可能なメーカー名を全角入力してください。特に代理店等の情報がなければ、空欄でかまいません。 ※メーカー名は、法人格（株式会社等）を除いて入力してください。

1

6

2

7

(4)

3

8

4

9

10

(3)

2

7

(4) (1)

業種名

取扱品名

「平成31・32年度浜松市物品購入業種分類表」の中から選んでください。電子申請画面では、プルダウンで選択します。

取扱品名

取り扱うことのできる具体的な品名を全角入力してください【必須】。入力が困難な場合は、業種名と同じでもかまいません。

1 業種名

6

千円単位（千円未満切捨て）で入力してください。実績が無い場合は「0」を入力してください。代理店、特約店になっている場合は、プルダウンで該当する方を選択しメーカー名を全角入力してください。代理店、特約店になっていなくても取扱いができる場合は、プルダウンで「取扱可」を選択し、取扱可能なメーカー名を全角入力してください。特に代理店等の情報がなければ、空欄でかまいません。 ※メーカー名は、法人格（株式会社等）を除いて入力してください。

代理店等情報

5 －6－

(8)

第３希望

業種番号

業種名

(2)

年間売上額

千円

第４希望

業種番号

業種名

(2)

年間売上額

千円

※「2040 医薬品」を希望する場合

□薬局

□店舗販売業

□卸売販売業

(5)

4

9 販売業種

該当するものにチェックを入れてください。

4

6

2

7

3

5

10

「平成31・32年度浜松市物品購入業種分類表」の中から選んでください。電子申請画面では、プルダウンで選択します。千円単位（千円未満切捨て）で入力してください。実績が無い場合は「0」を入力してください。

3

8

(1)

業種名

(4)

取扱品名

取り扱うことのできる具体的な品名を全角入力してください【必須】。入力が困難な場合は、業種名と同じでもかまいません。 (3)

代理店等情報

1

6

2

7

(1)

業種名

「平成31・32年度浜松市物品購入業種分類表」の中から選んでください。電子申請画面では、プルダウンで選択します。千円単位（千円未満切捨て）で入力してください。実績が無い場合は「0」を入力してください。

9

5

10

8

(4)

取扱品名

取り扱うことのできる具体的な品名を全角入力してください【必須】。入力が困難な場合は、業種名と同じでもかまいません。 (3)

代理店等情報

1

(9)

入力補助シート ②－４

【業務委託・賃貸借】希望業種及び実績

◆　登録を希望する業種を第１希望から順に入力してください。　　【登録可能業種数】　８つまで

◆　実績がない業種であっても登録できます。ただし、資格を要する業種の場合は、資格を有していることが必要です。

◆　複数業種に該当する契約実績は、主たる業種に入れてください。

４　希望業種等

第１希望

業種番号

業種名

(2)

年間売上額

千円

発注者

千円

契約内容

（15文字以内）

発注者

千円

契約内容

発注者

千円

契約内容

発注者

千円

契約内容

発注者

千円

契約内容

第２希望

業種番号

業種名

(2)

年間売上額

千円

発注者

千円

契約内容

発注者

千円

契約内容

発注者

千円

契約内容

発注者

千円

契約内容

発注者

千円

契約内容

契約金額

5 契約金額

(3)

契約実績

官公庁や民間企業から受託した過去２年間の契約実績のうち、主なものを入力してください。契約金額は千円単位（千円未満切捨て）とし、契約内容は具体的な業務内容が分かるように業務名等を入力してください。発注者及び契約内容は全角で入力してください。発注者が個人の場合は「個人」と入力してください。実績がなければ空欄でかまいません。（例：発注者‥浜松市／契約金額‥5000千円／契約内容‥はままつ街中イベント業務委託）

1

4

3 契約金額

(1)

業種名

「平成31・32年度浜松市業務委託・賃貸借業種分類表」の中から選んでください。電子申請画面では、プルダウンで選択します。千円単位（千円未満切捨て）で入力してください。実績が無い場合は「0」を入力してください。

契約金額

2 契約金額

契約金額

契約実績

契約金額

2 契約金額

3 契約金額

(3) (1)

業種名

4

「平成31・32年度浜松市業務委託・賃貸借業種分類表」の中から選んでください。電子申請画面では、プルダウンで選択します。千円単位（千円未満切捨て）で入力してください。実績が無い場合は「0」を入力してください。官公庁や民間企業から受託した過去２年間の契約実績のうち、主なものを入力してください。契約金額は千円単位（千円未満切捨て）とし、契約内容は具体的な業務内容が分かるように業務名等を入力してください。発注者及び契約内容は全角で入力してください。発注者が個人の場合は「個人」と入力してください。実績がなければ空欄でかまいません。（例：発注者‥浜松市／契約金額‥5000千円／契約内容‥はままつ街中イベント業務委託）

1 契約金額

5 －8－

(10)

第３希望

業種番号

業種名

(2)

年間売上額

千円

発注者

千円

契約内容

発注者

千円

契約内容

発注者

千円

契約内容

発注者

千円

契約内容

発注者

千円

契約内容

第４希望

業種番号

業種名

(2)

年間売上額

千円

発注者

千円

契約内容

発注者

千円

契約内容

発注者

千円

契約内容

発注者

千円

契約内容

発注者

千円

契約内容

契約金額

5 契約金額

(3)

契約実績

1

4

3 契約金額

(1)

業種名

契約金額

2 契約金額

4 契約金額

5 契約金額

千円単位（千円未満切捨て）で入力してください。実績が無い場合は「0」を入力してください。 (3)

契約実績

1 契約金額

2 契約金額

3 契約金額

(1)

業種名

「平成31・32年度浜松市業務委託・賃貸借業種分類表」の中から選んでください。電子申請画面では、プルダウンで選択します。

平成３１・３２年度 入札参加資格審査申請

電子申請