日立製作所海外赴任者用

ヘルスケアプログラム

マニュアル

2018 年 10 月 改訂 株 式 会 社 日 立 製 作 所 株 式 会 社 日 立 保 険 サ ー ビ ス E 損 害 保 険 ジ ャ パ ン 日 本 興 亜 株 式 会 社 A株式会社プレステージインターナショナル E A HIS18-10-019(2019.10.31)(A)(B)

目次

1. ヘルスケアプログラムとは 2

2. 給付対象となる費用 5

3. 給付対象とならない費用 8

4. ヘルスケア申請手続きについて 9

5. 自己負担額のお支払いについて 11

6. ヘルスケアプログラムご利用の手引き 16

7. 提携病院受診方法 17

8. 提携外病院受診方法 20

9. 日本国内のご利用の手引き 26

10.ヘルスケアセンター連絡先 30

ご参考 (コレクトコールのかけ方) 32

別紙．ヘルスケア申請書

1. ヘルスケアプログラムとは

(1)ヘルスケアプログラム概要 ヘルスケアプログラムは、海外に赴任される従業員様および会社が認める同伴扶養親族がご赴任 先で(或いは一時帰国中に)病気になったり、ケガをした際に発生する医療費用を給付する制度です。 日立健康保険組合の給付が本プログラムの対象となりご赴任前に送付される｢ヘルスケアカード｣ の本プログラム提携病院へのご提示によるキャッシュレス医療サービス(病院によって不可能な ケースあり)、或いは本プログラム提携外病院で立替払い戴いた医療費用の現地での給付請求・受領 を可能とする制度です。 Uヘルスケアプログラムのメリット ・本プログラム提携病院に｢ヘルスケアカード｣を提示することにより、キャッシュレス医療 サービス(病院によって不可能なケースあり)が受けられます。 ・現地病院で立替払い戴いた医療費用を、所定の手続きにより現地で給付請求・受領できます。 ・ヘルスケアセンター(30 頁参照)が、病院の紹介、給付請求手続き等に関するお手伝いを日本語で 行います。(海外のヘルスケアセンターのみ 24 時間対応) ・一時帰国中に発生する医療費用も給付の対象になります。 (2)ヘルスケアプログラムの対象者 原籍会社が本プログラム加入会社の海外勤務者、海外実習者ご本人および会社が認める同伴扶養 親族が対象となります。(但し、ドイツ赴任者及びその同伴扶養親族は対象外です。)

個人情報の取扱に関わるご案内

ヘルスケアプログラムでは、本保険請求に関する個人情報について次の利用目的の達成に必要な範囲 内で取得・利用・提供いたしますので、ご了承願います。 ① 保険事故の原因、損害・責任の程度の確認、保険契約の履行(損害調査、保険金支払の可否、支払 保険金の算定等)・保険引受判断・各種サービスの提供等のために、保険事故の関係者(医療機関、 損害保険会社、保険事故の当事者等)業務委託先、その他必要な関係先に対して提供を行い、また はこれらの者から提供を受けることがあります。 ② 再保険契約の締結、再保険契約に基づく通知・報告、再保険の請求等のために、再保険引受会社 に提供を行うことがあります。 <機微(センシティブ)情報の取扱> ヘルスケアプログラムでは、会員の健康管理及び事業の適切な運営確保の必要性から業務随行上必要 な範囲で医療健康情報等の機微(センシティブ)情報(過去及び将来に取得するものを含みます。)を 取得、利用または、第三者、委託先に提供することがございます。 尚、取得した個人情報は、法令により認められた場合を除き、当該利用目的以外には利用致しません。 ※個人情報に関する共同利用者の範囲： 株式会社日立製作所、在籍グループ会社、株式会社日立保険サービス、 損害保険ジャパン日本興亜株式会社、株式会社プレステージインターナショナル及び関係者

(3)ヘルスケアプログラム自己負担について 科目 自己負担 海外 日本国内 (※①②) 医科・薬 自己負担 10% (※③) ※自己負担限度額 \20,000/月・人 \240,000/年度・人 自己負担 30% (未就学児 20%) 歯科 自己負担 20% (※④) ※保険限度額\220,000/会計年度・人 ※限度額超過分は自己負担 自己負担 30% (未就学児 20%) 妊娠・出産 通常の分娩費用に含まれない出生前診断 (遺伝子検査) や無痛分娩費用等 通常の分娩費用に含まれない出生前診断 (遺伝子検査) や無痛分娩費用等 予防接種 なし 但し、6 頁の【予防接種給付対象項目】に 掲げるものに限ります。 なし 但し、6 頁の【予防接種給付対象項目】に 掲げるものに限ります。 健康診断 乳幼児検診 歯科検診 なし 詳細は 7 頁の【検診に関わる費用について】 をご参照ください。 なし 詳細は 7 頁の【検診に関わる費用について】 をご参照ください。 ※次に該当する会員は海外受診分について自己負担を免除されます。 ・ 満年齢 3 歳未満の者(3 歳未満とは、3 歳誕生日月末日まで) ・ 下記の障がいがあり、日本国内法における障がい者に該当する者(所定の届出がある場合) (a)肢体不自由、(b)視覚障がい、(c)聴覚･平衡機能障がい、(d)音声・言語・そしゃく機能 障がい、(e)心臓障がい、(f)腎臓障がい、(g)呼吸器障がい、(h)ぼうこう･直腸･小腸 障がい、(i)先天性内臓障がい、(j)ヒト免疫不全ウィルスによる免疫機能障がい ※① 日本国内については、健康保険法に基づいた給付割合となります。 ※② 日本で受診した治療に限り、医療費の自己負担が高額になった時、自己負担限度額を超えた 分が高額療養費として給付されます。 (海外で受けた治療及びもともと対象外の治療は本プログラム適用外) <自己負担限度額> 同じ人が同月、同医療機関に支払った自己負担額を下記の通り計算 (入院、通院、歯科が同医療機関である場合は、診療科目毎) ＜算出方法＞ 80,100 円＋（医療費－267,000 円）×１％ U 受診日の翌月より 2 年以内が申請期限となっておりますのでご注意ください。 自己負担 限度額 高額 療養費 給付金 医療費 自己負担 ヘルスケアプログラム対象額

※③医科・薬費用負担概念図

※④歯科費用負担概念図

2. 給付対象となる費用

次の費用はヘルスケアプログラムの給付対象です。 給付対象となる費用 備 考 ① 病気、ケガ、妊娠中毒症、異常分娩 などの治療のために必要とされる 医療に関わる費用 ＜具体的な内容＞ ・診察費用 ・薬剤の費用 ・処置、手術、その他治療に必要な費用 ・医師が必要と認めた在宅療養、看護に関わる費用 ・検査に関わる費用 ・医師が必要と認めた場合、病気・ケガにより移動が 困難な場合、あるいは緊急その他やむを得ない場合 による、救急車等の費用 など ② 病気、ケガの治療のために必要と される入院に関わる費用 個人の希望による特別療養環境室の使用等により発生 した、現地の一般水準を著しく超える費用は個人負担 となります。具体的には、病室の病床数が 4 床以下・ 病室の面積が 1 人あたり 6.4 ㎡以上・病床ごとに プライバシーの確保をはかるための設備を備えている こと・患者個人用の収納設備や、机、イス、照明の 設置などです。 ③ 歯科治療費用 美容矯正は給付対象外となります。 尚、日本国内の治療については、28 頁｢歯科治療の注意 点｣をご参照ください。 ④ 正常分娩における分娩に要した費用 現地で出産する場合の次の費用、但し日本円に換算 して 40.4 万円未満の場合には 40.4 万円(※)相当額が 支払われ、40.4 万円を超過する場合には、実費が給付 されます。 ＜具体的な内容＞ ・診察費用 ・薬剤、治療に必要な材料の費用 ・処置、分娩手術、その他治療に必要な費用 ・入院に関わる費用 ・ 医 師 が 必 要 と 認 め た 付 添 看 護 婦 費 用 、 Labor Assistance 費用 (利用する病院、及び入院する部屋は、現地の標準程度 のものとします。) ⑤ 予防接種・健康診断に関わる費用 給付対象項目が限られています。詳しくは、後記 予防 接種給付対象項目・健診に関わる費用について(6.7 頁) を参照してください。 ⑥ 診断書発行費用、請求書類送付費用、 ヘルスケアセンターへの請求に関わ る文書料、郵送料 現地病院で立替えた医療費等を、所定の手続きにより 現地で給付請求する場合に支出した、｢請求用診断書｣ 発行費用及び請求書類送付費用 ※日本国内での出産の場合、産科医療補償制度に加入の医療機関については 42 万 （40.4 万円+1.6 万円（産科医療補償制度掛け金））が給付されます。 ※異常分娩においても、妊娠出産にかかわる費用が 40.4 万に満たない場合は差額が支給 されます。

【予防接種給付対象項目】 ○：対象 ▲：条件付対象 予防接種項目 対象可否 地域 BCG ○ (含 ツベルクリンテスト) 全地域 MMR＜補足＞ ○ 全地域 麻疹 ○ 全地域 風疹 ○ 全地域 おたふくかぜ ○ 全地域 DPT＜補足＞ ○ 全地域 ジフテリア ○ 全地域 百日咳 ○ 全地域 破傷風 ○ 全地域 ポリオ ○ 全地域 日本脳炎 ○ 全地域 A 型肝炎 ▲ アメリカ、カナダ、北欧、西欧、 オーストラリア、ニュージーランド以外の地域 ※ただし、アメリカのユタ、アリゾナ、 テキサス州は義務により給付対象 B 型肝炎 ○ 全地域 Hib＜補足＞ ○ 全地域 肺炎球菌 ○ 1 歳までに年 3 回 1 歳から 2 歳まで年 2 回 5 歳未満 年 1 回、アメリカのみ 18 歳未満 までとする 水痘 ○ 全地域 コレラ ▲ インド、バングラデシュ、タイ等の東南アジア、 アフリカ全域、ペルー、エクアドル等の 南アメリカ 狂犬病 ▲ 英国、アイルランド、スカンジナビア諸国、 オーストラリア、ニュージーランド以外の地域 黄熱 ▲ 中南米、アフリカ地域(WHO により接種を義務 づけられている地域) 腸チフス ▲ タイ(水害地域)(含 他地域からの出張者) ダニ脳炎 ▲ ドイツ・オーストリアより東の欧州 菌性髄膜炎Ｃ型 ▲ 欧州 菌性髄膜炎 ▲ ドイツ、18 歳未満 ＜補足＞ MMR：三種混合接種(麻疹、風疹、おたふくかぜ) DPT：三種混合接種(ジフテリア、百日咳、破傷風) Hib：ヘモフィルス・インフルエンザ b 型菌(髄膜炎、肺炎、敗血症) ※インフルエンザ(流行性感冒)ワクチンは給付対象外です。 ただし、上記以外の予防接種についても、現地就学時等の現地事情に伴って義務付けられて いる必要なケースについては、受診の必要性を証する書類の添付があれば対象となることが あります。 混合接種において給付対象外のものが含まれている場合は、項目比による按分をします。

【検診に関わる費用について】 検診 備 考 ① 健康診断 年 1 回対象(会計年度 1 回) (生活習慣病検査含む) 尚、就学時検診のように学校側から義務づけられている ものは年 1 回の健康診断とは別枠で給付対象となります。 (但し学校からの指示書の提出が必要です) ※任 意で 受 診さ れる オ プシ ョン 検 査は 基本 的 に自 己 負担です。 ② 乳幼児検診 1 歳未満は 3 回目までの乳幼児検診が対象となります。 1 歳以上は上記健康診断と同じ取扱となります。 ③ 歯科検診 歯科検診は年 1 回、対象となります。(会計年度 1 回)

3. 給付対象とならない費用

次の費用については、ヘルスケアプログラムの対象外です。 対象とならない費用 備 考 ① ・ 予防内服 ・ 仕事や日常生活に差し障りのないソバカス、 アザ、ニキビ、ホクロ、わきがの治療等 ・ 近視、遠視、乱視、色覚障害等の治療 ・ 斜視で視力回復が望めないもの ・ 美容のための整形手術 ・ 身体の機能に差し障りのない先天性疾患 (小耳症など) ・ 人工妊娠中絶(個人の都合によるもの) ・ 通常の分娩費用に含まれない出生前診断(遺伝子 検査)や無痛分娩費用等 ・ ・医学上認められない治療法や薬 病気やケガの治療を目的としないもの は、本プログラムの対象外です。(全額 自己負担となります。) ② ・通院、入院等のために支出した交通費、通信費、 宿泊費その他医療費以外の費用 ・ 病気、ケガの治療のために必要とされる入院に 関わる費用のうち、個人の希望による特別療養 環境室等の使用により、現地の一般水準を著しく 超える費用が掛かった場合の現地事情を考慮し た標準的費用の超過分 ・ 通訳費用 ③ ・歯科矯正を受けたとき 治療を目的としないものは、 本プログラムの対象外です。 ④ ・ 歯科会計年度毎の限度額を越えた医療費 日本国内の治療については限度額は ご ざ い ま せ ん 。 28 頁 ｢ 歯 科 治 療 の 注意点｣をご参照ください。 ⑤ ・カイロプラクティック・針・フィジカルセラピー サイコセラピーに係わる費用 医師の指示に基づくものである場合 は、例外的に対象とします。事前に ヘルスケアセンターへ相談ください。 ⑥ 予防接種、健康診断、歯科検診に関わる費用のうち、 ｢給付対象となる費用｣に定められていないもの。 ⑦ ・本プログラム対象者の故意に起因する費用 ・本プログラム対象者の故意の犯罪に起因する費用 ・本プログラム対象者の詐欺、その他不正行為に より給付を受けようとした場合の費用 ・本プログラム対象者が泥酔状態であったことに 起因する費用 ⑧ ・本プログラム対象者の資格を失った後に発生した 費用 なお、本プログラムの対象となる医療費に対して他の給付される保険等があり、当該他の保険等に より給付を受けた場合の医療費(一部自己負担金のある場合はその自己負担金を含む)については、 原則として給付されないのでご留意ください。

4. ヘルスケア申請手続について

ヘルスケアプログラムのご利用には海外赴任の前にヘルスケア申請手続きが必要です。 申請手続きをいただきましたら、㈱日立保険サービスからヘルスケアカードを発行致します。 (＊)ヘルスケアカードは海外赴任者、会社が認めた同伴扶養親族を対象に 1 人 1 枚発行されます。 (＊)ヘルスケア申請手続きは赴任 2 週間前までに余裕を持って行ってください。 (1)海外赴任前のヘルスケア申請手続き ｢ヘルスケア申請書｣別紙 1 に必要事項を記入し、(株)日立保険サービス企業保険一部宛に送付 ください。 ＜郵便の場合＞ 〒110-0015 東京都台東区東上野二丁目 16 番 1 号 上野イーストタワー 5 階 (株)日立保険サービス 企業保険一部 ヘルスケアプログラム担当 宛 ＜社内便の場合＞ (本)(HIS)(UE)(企 1)ヘルスケアプログラム担当 宛 ＜連絡先＞ TEL： ＋81-3-6284-3312 (＊)ヘルスケア申請手続きは赴任 2 週間前までに余裕を持って手続き行ってください。 申請後 2 週間経過してもヘルスケアカードが届かない場合はお問合せください。 (＊)Humanimate21(ESS)がご利用できる方は、申請情報の一部をデータ入力することが可能です。 但し、ESS では身体障がいの有無、および自己負担額精算用クレジットカード情報は入力 できません。それらはヘルスケア申請書にご記入の上、別途ご提出する必要がございます。 (2)ヘルスケアカード到着後のお願い ① 氏名等に記載誤りが無いか、必ず確認をしてください。 誤りがあった場合は再発行致しますので㈱日立保険サービスまでご連絡ください。 ② 裏面の SIGNATURE 欄に、パスポートの氏名と同様の表記でサインしてください。 ③ 海外赴任終了までご利用いただくカードとなりますので大切に保管してください。 (3)ヘルスケア登録情報の変更方法 前述(1)でご登録いただいた E-Mail アドレス、自己負担額精算用クレジットカード等を変更 する場合は、ヘルスケア申請書に変更後の内容をご記入の上、㈱日立保険サービス企業保険 一部にご提出ください。 (注)E-Mail アドレス変更時は会員専用サイトでの手続きも必要です。(10 頁(7)参照)

(4)ヘルスケアカード紛失中や出生後等、ヘルスケアカードが手元にない場合のサービス利用方法 ①海外における診療 受診前にヘルスケアセンターにヘルスケアカードが現在お手元にない旨をお伝えください。 ヘルスケアセンターでは、資格確認をした上で、可能な限りキャッシュレス医療サービスが 利用できるよう医療機関と交渉します。交渉の結果をお電話で連絡します。 キャッシュレス医療が不可能で医療費を立替えた場合はヘルスケアセンターに請求してくださ い。｢診療内容証明書兼給付金請求書(様式 1)、歯科治療は(様式 2-1)｣の下部請求書欄の余白に ｢ヘルスケアカード再発行依頼中｣と明記し、必要書類を最寄りのヘルスケアセンターに送付 してください。 ②日本一時帰国中における診療 ｢診療内容証明書兼給付金請求書(様式 1),歯科治療は(様式 2-1)｣の下部請求書欄の余白に 従業員番号および｢ヘルスケアカード再発行依頼中｣と明記し、必要書類をヘルスケアセンター に送付してください。 ◇｢診療内容証明書兼給付金請求書(様式 1),歯科治療は(様式 2-1)｣はヘルスケアプログラムの ホームページから取得できます。 (5)帰任後の手続き 帰任日をもってヘルスケアプログラムの資格も喪失します。 帰任後は速やかにヘルスケアカードとヘルスケア申請書を㈱日立保険サービス企業保険一部 に送付してください。 (＊)ヘルスケア申請書の申請区分は｢脱退｣を、脱退区分は｢帰任｣をチェックし、会社名 従業員番号、帰任された従業員および家族の氏名、帰任日、国内メールアドレスをご記入 ください。 (6)ヘルスケアプログラムのホームページへのアクセス手順 ①日立保険サービスのホームページにアクセス( http://www.hitachi-hoken.co.jp/ ) ②｢各種手続き・サービス｣の中から『ヘルスケアプログラム』をクリック ③ID『 hhcp 』、パスワ-ド『 hhcp 』を入力 (7)会員専用サイトへのアクセス手順 ※本サイトはヘルスケアカードをご申請された翌月中旬からログイン可能です。 ①会員専用ホームページにアクセス(https://www.hcpg.jp/) ②ページ上部の『ログイン』をクリック ③ご登録メールアドレス、パスワードを入力し、『ログイン』をクリック ※初期パスワードは以下の通りです。 ｢H+ヘルスケアカード記載の Subscriber ID(先頭 9 桁) +誕生月日 4 桁｣

5. 自己負担額のお支払いについて

海外にてキャッシュレス医療サービスご利用時の自己負担額(3 頁(3)参照)につきましては、 ご請求翌月に e-mail にてお知らせ致します(12 頁(1)参照)。上記の費用につきましては、事前に 登録したクレジットカードにてご精算頂くことになります。 ① クレジットカード決済 詳細は 13 頁(2)①をご参照ください。 【クレジットカード決済が出来ない場合】 ② 銀行振込 お手元に医療費明細書が届きましたら、期日までに自己負担額をお振込みください。 (振込手数料<振込側、受取側含む>は利用者の負担となります。) ③ 小切手(海外受診時のみ) お手元に医療費明細書が届きましたら、期日までに自己負担額を小切手にてご送付ください。 (送付に要する費用は利用者の負担となります。) 治 療 赴任者

ヘルスケア

センター

<3>医療費用の請求・支払 <1> ヘルスケアカード の提示 _{<4>医療費明細更新案内の E-mail 送信} 自己負担額請求 <5>自己負担額の支払い <2> 提携医療機関

(1)医療費明細書の e-mail 送信 毎月 10 日以降にヘルスケアセンターより E-mail にて医療費明細更新案内メールを送らせて頂きます。 ※E-mail アドレスが変更になりましたら、速やかに変更手続きを行ってください。(9 頁(3)参照) 受診明細(サンプル) ※ 日本円・ご請求金額への換算は、三菱 UFJ TTS レ-トを使用しております。 科目 区分 受診日 病院名 傷病名 受付額 査定額(日本円) _換算 レート 通貨 受付金額 受付金額 給付 対象外 保険給付 自己 負担額 医科 CMS 2009/8/10 JAPAN CLINIC 咽頭炎 HKD 300.00 4200 0 3780 420 14.00 備考： 医科 CMS 2009/8/15 JAPAN CLINIC 咽頭炎 HKD 310.00 4340 140 3780 420 14.00 備考：○○の費用(HKD10=JPY140)は、給付対象外となります。 歯科 CMS 2009/8/31 JAPAN DENTAL う蝕 HKD 857.14 12000 2400 9600 0 14.00 備考：歯科自己負担金については、給付対象外欄に記載 合計： 20540 ① 2540 17160 ② 840 ご決済方法 ： ご決済日 ： クレジットカード 2009 年 11 月 31 日 ③ご請求調整 : ご請求金額( ①+②+③ ) : ▲ JPY 0 JPY 3380 【医科】 自己負担限度額： JPY 20,000/月 【歯科】 治療限度額： JPY 176,000/年 治療費累計： JPY 9,600 1.医療費用の明細は、請求月ベースにて会員専用サイト上で更新致します。 請求月とは… ①医療機関より直接ヘルスケアセンターに書類が送付され、ヘルスケアセンターより支払いを完了 した月 ②利用者が一旦立て替えた治療費用をヘルスケアセンターに送付し、ヘルスケアセンターより支払い を完了した月 2.医療費明細更新のお知らせメール受信後、会員専用サイトにログインする為には、ログインメール アドレスとパスワードが必要になります。 《初期パスワ-ド》 H(大文字) + ヘルスケアカード記載の Subscriber ID(先頭 9 桁) + 本会員様ご生年月日(4 桁 MMDD) ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ ex. Subscriber ID ｢123456789-00｣ 生年月日 1960 年 1 月 1 日 password : H1234567890101 請求月 翌月10 日 ヘルスケアセンター 請求書受理 医療機関・会員へ支払い完了 1 日 末日 【歯科】 治療費累計 【医科】 自己負担額

(2)ご精算方法の説明 ①クレジットカード決済 キャッシュレス医療サービスご利用時の医科費用の 10%、歯科費用の 20%及びプログラム対象外と なった費用はクレジットカードにて決済されます。 尚、クレジットカード決済は 日本円 にて行われます。 ・クレジットカード決済は、更新案内メール送信と同月となります。 ・引落とし日については、各発行会社により異なります。 ・海外にて発行のクレジットカードをご利用の場合はヘルスケアセンターより日本円にてクレジット カード会社へ請求された金額を、ご利用クレジットカード会社の換算レートにて算出され、 決済されます。(換算手数料は従業員様負担となります。) ・クレジットカードの登録方法は、9 頁(1)を参照してください。 ・カード保持者に届く毎月のクレジットカード利用明細には、｢ヘルスケアプログラム(Healthcare Program)｣と表記されます。 ・ クレジットカードの変更がある場合は、速やかに｢(株)日立保険サービス企業保険一部｣に届出を してください。 (方法については、9 頁(3)参照) 【クレジットカード決済が出来ない場合】 ②銀行振込 最寄のヘルスケアセンターの指定口座へ期日までにお振込みいただきます。 ・ 期日は、医療費明細書上に明記されております。 ・ 振込手数料<振込側、受取側含む>はご利用者の負担となります。(受取側手数料については、翌月 以降にご請求させていただきます。) ・ お振込みいただく金額は、治療費用を日本円に換算(受診日のレート採用)し、その後、お振込み 通貨に再換算されます。尚、使用レートは、医療費明細上に明記されております。 ③小切手送付 最寄のヘルスケアセンターまで、小切手をご送付いただきます。 ・期日は、医療費明細書上に明記されております。 ・小切手にて、お支払いいただく金額は、治療費用を日本円に換算(受診日のレート採用)し、その後、 ヘルスケアセンター 請求書受理 医療機関・会員へ支払い完了 請求月 医療費明細更新案内メール 送信 毎月10 日以降 クレジットカード決済 引落し日25 日 （土日祝日は翌営業日） 1 日 末日

自己負担額の調整

【医科】自己負担限度額\20,000/月・人 (日本国内の治療は含まず) 医科治療の自己負担限度額は、｢医療機関受診月 自己負担限度額\20,000｣を基本と致しておりますが、 医療機関からヘルスケアセンターへ郵送される治療費用請求書の送付時期が一定でない為、下記の 方法にて対応させていただきます。尚、自己負担額の算出は、現地通貨から日本円に換算後、調整 させていただくことになります。 1.第一工程/毎月 ・ 会計年度内(4 月 1 日から 3 月 31 日)を 請求月 ベ-スで自己負担限度額\20,000 とし算出 →\20,000 超過の有無を確認。 ※例 1 請求月 \22,487 → \20,000 自己負担 \2,487 ヘルスケアプログラム負担 ・受診月の累計をヘルスケアセンターにて管理 2. 第二工程/年 ・ 次年度 8 月 受診月 ベ-スにて再算出し、クレジットカードにて相殺を行う ※帰任月に関わらず毎年 8 月に相殺をさせていただきます。 →\20,000 超過の有無を確認 →請求月合計から累計合計を引き差額を利用者のクレジットカードに返金 ※例 2 受診月 \22,862 → \20,000 自己負担回収済み ※例 3 請求月合計\39,857-累計合計\39,482＝\375 返金 請求月 事業所 カードID 受診月 診療項目 傷病名 CMS 立替額(円) 10% 2004年11月 製作所分 66666666-01 2004年11月 医科 感冒 CMS 14,299 1,430 2004年11月 製作所分 66666666-01 2004年10月 医科 感冒 CMS 9,520 952 2004年10月 \952 2004年11月 製作所分 66666666-01 2004年11月 医科 感冒 CMS 26,600 2,660 2004年11月 \5,486 2004年11月 製作所分 66666666-01 2004年11月 医科 感冒 CMS 13,963 1,396 6,438 2004年12月 製作所分 66666666-01 2004年9月 医科 気管支炎 CMS 12,247 1,225 2004年12月 製作所分 66666666-01 2004年9月 医科 気管支炎 CMS 10,941 1,094 2004年12月 製作所分 66666666-01 2004年11月 医科 腹痛 CMS 22,620 2,262 2004年9月 \2,319 2004年12月 製作所分 66666666-01 2004年11月 医科 腹痛 CMS 33,587 3,359 2004年10月 \6,431 2004年12月 製作所分 66666666-01 2004年10月 医科 感冒 CMS 11,777 1,178 2004年11月 \11,107 2004年12月 製作所分 66666666-01 2004年10月 医科 感冒 CMS 20,525 2,053 2004年12月 製作所分 66666666-01 2004年10月 医科 感冒 CMS 12,882 1,288 2004年12月 製作所分 66666666-01 2004年10月 医科 感冒 CMS 9,597 960 13,419 2005年1月 製作所分 66666666-01 2004年11月 医科 感冒 CMS 1,603 160 2005年1月 製作所分 66666666-01 2004年11月 医科 感冒 CMS 17,835 1,784 2005年1月 製作所分 66666666-01 2004年11月 医科 感冒 CMS 19,338 1,934 2005年1月 製作所分 66666666-01 2004年11月 医科 感冒 CMS 16,964 1,696 2005年1月 製作所分 66666666-01 2004年11月 医科 感冒 CMS 17,158 1,716 2005年1月 製作所分 66666666-01 2004年11月 医科 胸痛 CMS 12,035 1,204 2005年1月 製作所分 66666666-01 2004年11月 医科 感冒 CMS 27,021 2,702 2004年11月 \22,862 2005年1月 製作所分 66666666-01 2004年11月 医科 感冒 CMS 1,481 148 2004年12月 \10,732 2005年1月 製作所分 66666666-01 2004年11月 医科 感冒 CMS 4,108 411 2005年1月 製作所分 66666666-01 2004年12月 医科 上気道炎 CMS 9,117 912 2005年1月 製作所分 66666666-01 2004年12月 医科 上気道炎 CMS 29,100 2,910 2005年1月 製作所分 66666666-01 2004年12月 医科 上気道炎 CMS 23,699 2,370 2005年1月 製作所分 66666666-01 2004年12月 医科 皮膚炎 CMS 25,910 2,591 2005年1月 製作所分 66666666-01 2004年12月 医科 皮膚炎 CMS 8,196 820 2005年1月 製作所分 66666666-01 2004年12月 医科 上気道炎 CMS 6,258 626 2005年1月 製作所分 66666666-01 2004年12月 医科 上気道炎 CMS 5,031 503 22,487 2004年11月 \6,438 2004年9月 \2,319 ※小数点第1位を切捨てし算出しております。 2004年12月 \13,419 2004年10月 \6,431 2005年1月 \20,000 2004年11月 \20,000 請求月合計 \39,857 2004年12月 \10,732 累計合計 \39,482 受診月毎10%累計 ※例1 請求月 ※例2 受診月 ※例₃

【歯科】限度額\220,000/年・人(日本国内の治療は含まず) 歯科治療については医療費の 20%及び会計年度 4 月 1 日～3 月 31 日内の治療費用保険限度額\220,000 を超過した治療費用が全て自己負担となります。 限度額までの治療費用については、毎月 10 日に E-mail にて送信している｢医療費明細書｣上に累計を 表示致しますのでご自身でご確認いただくことができ、またヘルスケアセンターにご連絡をいただけ ればその場でご確認いただく事が出来ます。(12 頁受診明細サンプル参照)尚、治療費用限度額は、 現地通貨から日本円に換算され算出されます。 請求月 事業所 カードID 受診月 診療項目 傷病名 CMS 立替額(円) 保険給付額 自己負担 20% 対象外 2009年6月 製作所分 66666666-01 2009年4月 歯科 う蝕 CMS 32,376 25,901 6,475 0 2009年6月 製作所分 66666666-01 2009年4月 歯科 う蝕 CMS 8,554 6,843 1,711 0 2009年6月 製作所分 66666666-01 2009年4月 歯科 う蝕 CMS 30,614 24,491 6,123 0 2009年6月 製作所分 66666666-01 2009年5月 歯科 う蝕 CMS 24,384 19,507 4,877 0 76,742 19,186 0 2009年7月 製作所分 66666666-01 2009年5月 歯科 う蝕 CMS 120,661 96,529 24,132 0 2009年7月 製作所分 66666666-01 2009年6月 歯科 う蝕 CMS 159,235 2,729 31,847 124,659 2009年7月 製作所分 66666666-01 2009年8月 歯科 う蝕 CMS 22,620 0 4,524 18,096 99,258 60,503 142,755 累計 \398,444 \176,000 \79,689 \142,755 ※小数点第1位を切捨てし算出しております。 自己負担

6. ヘルスケアプログラムご利用の手引き

医療機関でお悩みの場合は、ヘルスケアセンターにご連絡ください。 ヘルスケアセンターでは受診者のご要望を伺いながら利便性を考え、適切な医療機関を ご案内します。 海外(勤務地および出張先等)では 2 つの診療・精算プロセスがあります。 ①医療費の支払いは医療機関とヘルスケアセンターが直接行い、利用者は特に支払いを要しない 方法。 ・ウォークインキャッシュレス医療サービス：以下｢WCMS｣とします。 ・キャッシュレス医療サービス ：以下｢CMS｣とします。 ※アメリカ地域は、PPO ネットワークの提携病院をご利用いただけます。(詳細は 25 頁参照) ②受診者が医療機関に医療費用を支払い、その費用をヘルスケアセンターに請求する方法。 この場合、ヘルスケアプログラムのホームページ(10 頁(6))掲載の請求書類(様式集)を ご使用ください。 本プログラムでは受診者の利便性を考え、可能な限り CMS をご提供出来るよう環境作りに努めて まいります。 ヘルスケアセンター連絡先(ヘルスケアカードに記載されています)(30 頁参照)

7. 提携病院受診方法

(1) ウォークインキャッシュレス医療サービス(WCMS)のご利用方法 WCMS とは、ヘルスケアセンターが病院と提携する事により、ヘルスケアカードとパスポート等公的な 身分証明書を病院窓口に提出するだけで、キャッシュレスで治療を受けられるサービスです。WCMS 登録病院は会員専用サイト(10 頁(7))に掲載されています。 ※中国の WellBe Medic 社 WCMS 提携病院はヘルスケアの WCMS 病院に含まれます。 ＝ご利用時に用意するもの＝ WCMS 医療機関の窓口で、ヘルスケアカードとパスポート等公的な身分証明書をご提出ください。 ＝受診にあたって＝ ・ 病院所定の手続に沿って診察を受けて頂きます。 ・ 医療費はヘルスケアセンターと医療機関との間で精算されます。 ・医療機関の窓口で、トラブル等が発生した場合はヘルスケアセンターにご連絡ください。 ・国・地域により、診察費自体が WCMS になった場合でも、専門医に再度診察を受けるよう指示を 受けた場合やレントゲン費、各種検査費等については WCMS にならない場合があります。その場合 は、ご自身で一旦お立替いただき、お近くのヘルスケアセンターへご郵送ください。(31 頁参照) ・ 薬局で購入する薬代はキャッシュレス医療サービスの対象外となりますので、立替てお支払い ください。(アメリカ地域については 25 頁参照) ・診療内容等が給付の対象外となった場合は、ヘルスケアセンター又は医療機関との間で医療費の 精算が必要となります。(11 頁参照) 赴任者 提携医療機関 ヘルスケアセンター ② 治 療 ③医療費請求 ④医療費支払 ① カ ー ド ・ 身 分 証 ⑥自己負担 お支払い ⑤自己負担 お知らせ

(2)キャッシュレス医療サービス(CMS)ご利用の流れ CMS とはヘルスケアセンターへ受診前にご連絡頂き、ヘルスケアセンターが病院へ支払補償をする ことにより、お客様がキャッシュレスで治療を受けられるサービスです。CMS 登録病院は会員専用 サイトに掲載されています。 ※中国の WellBe Medic 社 CMS 提携病院は本プログラムの CMS 病院に含まれます。 ＝ご利用時にご用意いただくもの＝ CMS 医療機関の窓口で、ヘルスケアカードとパスポート等公的な身分証明書をご提出ください。 ＝受診にあたって＝ ・ヘルスケアカードの裏面に記載されている最寄のヘルスケアセンターにコレクトコールにてご連絡 ください。 ※同一診療の為の複数回通院については、その都度のヘルスケアセンターへの連絡は不要ですが、 医療機関側の登録漏れ等によりキャッシュレス医療サービスを受けられない場合は、その時点で ヘルスケアセンターへご連絡ください。 ・ヘルスケアセンターが本人確認を行いますので、ヘルスケアカードの表面に記載されている、 氏名・会社名・会員 ID と受診者の生年月日をお伝えください。 ・受診希望の医療機関をお伝えください。 ・症状等、必要事項をヘルスケアセンターが伺います。 ＊ヘルスケアセンターは電話を一旦お切りし、医療機関に対してキャッシュレス医療サービスの 交渉を行いますが、その結果については、折り返しのお電話となります。その際に、受診可能 日時や受診手順等についてもお知らせします。なお、既に受診希望の医療機関を予約されて いる場合は、ヘルスケアセンターに予約済みであることと予約内容をお伝えください。 赴任者 提携医療機関 ヘルスケアセンター ④ 治 療 ⑤医療費請求 ⑥医療費支払 ③ カ ー ド ・ 身 分 証 ⑧自己負担 お支払い ⑦自己負担 お知らせ ①ヘルスケアセンター へ連絡 ②ヘルスケアセンターよ り折り返し連絡

・ 病院所定の手続に沿って診察を受けて頂きます。 ・ 医療費はヘルスケアセンターと医療機関との間で精算されます。 ・ 医療機関の窓口で、トラブル等が発生した場合はヘルスケアセンターにご連絡ください。 ・ 国・地域により、診察費自体が CMS になった場合でも専門医に再度診察を受けるよう指示を受けた 場合やレントゲン費、各種検査費等については CMS にならない場合があります。その場合は、 ご自身で一旦お立替いただき、お近くのヘルスケアセンターへご郵送ください。(31 頁参照) ・ 薬局で購入する薬代はキャッシュレス医療サービスの対象外となりますので、ご自身でお支払い ください。(アメリカ地域については 25 頁参照) ・ 診療内容等が給付の対象外となった場合は、ヘルスケアセンター又は医療機関との間で医療費の 精算が必要となります。(13 頁参照) ・ ヘルスケアセンターより医療機関に対してキャッシュレス医療サービスを手配した場合でも、後日、 受診者宅に医療費の請求書が郵送される場合があります。この場合の精算プロセスについては 22 頁をご参照ください。

8. 提携外病院受診方法

(3)医療費・薬代の立替払いを行う場合 本プログラム提携外病院を受診される場合(WCMS、CMS をご利用されない場合)または、支払い保証が 受け付けられなかった場合は、費用を一旦お立替ください。 ＝病院にご持参いただきたいもの＝ ・｢診療内容証明書兼医療費給付請求書(様式 1)｣をご持参いただき医療機関の窓口に提出して ください。 ・歯科を受診の場合は｢診療内容証明書兼医療費給付請求書(歯科用)(様式 2-1)｣をご用意くだ さい。 ※受診後に｢診療内容証明書兼給付請求書｣と｢医療費領収書｣をお受け取りください。 なお、医療機関によっては独自の診療内容明細書を発行する場合がありますが、その場合は 上記様式への記入は不要です。 ＝ご請求方法＝ ・｢診療内容証明書兼医療費給付請求書｣の給付請求書欄に必要事項をご記入いただき、医療費 領収書(支払ったことが証明できる書類)のオリジナルを取り揃えて最寄のヘルスケア センターへご郵送ください。 ＊受診日の翌月より 2 年以内が申請期限となっておりますのでご注意ください。 ・医師の処方により薬をご購入した場合は、医師の処方箋、薬のラベルのコピー等処方された ことが確認できる書類を添付してください。(医師の処方によらない、ご自身で購入された薬 代はお支払いできません。) ① 治 療 （ 必 要 書 類 ） 提携医療機関 ヘルスケアセンター ③給付額支払 ④給付額お知らせ ②医療費請求 赴任者 ① 医 療 費 支 払

＝ヘルスケアセンターからのお支払いの流れ＝ お立替費用は、原則書類がセンターに到着後 1 ヶ月以内に書類郵送料を含めた費用をお支払い します。 ・ヘルスケアセンターからのお支払いは、銀行振込か小切手で行われます。口座名義および 小切手受取人は給付金請求者を原則とします。 ※小切手及び銀行振込をご指定の場合、銀行が取立手数料(振込時には振込先/受取人共発生 する場合がございます)を請求した場合、手数料は受取人の負担となります。また、お立替 医療費の通貨と受取通貨が変わる場合は受診された日の三菱 UFJ TTS レートを適用し換算し た額をお支払いします。 ・診療内容等が給付の対象外となった場合は、ヘルスケアセンターより文書で通知し、対象外 金額を引いた金額のみお支払いします。

(4)医療費が受診後自宅に郵送される場合の請求手順について(主にオランダ、アメリカなど) 国、地域により、医療機関の窓口で精算を行わずに、後日医療機関から医療費請求がご自宅に郵送 されることがあります。この場合は以下の手続きによりご請求ください。また、CMS 医療機関におい て受診した場合でも、医療機関側の処理により後日請求書が送付される場合がありますがその場合も 以下の手続きによりご請求ください。 ＝ご請求の流れ＝ ・ 医療機関より医療費の請求書がご自宅に郵送されます。 ・ 支払い期限日をご確認ください。 ・ 支払い期限日が 1 週間以内の場合は必要書類｢診療内容証明書兼給付請求書｣の 請求書欄 (診療内容証明書欄の記入は不要です。)に必要事項をご記入いただき、｢医療費請求書｣と共 にファックスにて一旦ご請求ください。ファックスがご使用できない時は、電話にて受診者 の情報と請求書の内容をヘルスケアセンターにご連絡ください。 ・支払い期限が無い場合は、｢診療内容証明書兼給付請求書｣の 請求書欄 (診療内容証明書欄の 記入は不要です。)に必要事項をご記入いただき、｢医療費請求書｣(同封されている診療内容 明細書がある場合はこれを含む。)を取り揃えてヘルスケアセンターにご郵送ください。(期 日に余裕がある場合でも、速やかに必要書類を送付ください。) ＊ 受診日の翌月より 2 年以内が申請期限となっておりますのでご注意ください。 ヘルスケアセンターより医療機関に医療費が直接支払われます。 ＝ヘルスケアセンターからのお支払いの流れ＝ ・ヘルスケアセンターでは医療機関に支払後、ご本人宛に支払いが完了した旨を連絡します。 ・本手続きに要した郵送料のお支払いは、銀行振込か小切手で行われます。口座名義または 小切手受取人は給付金請求者本人を原則とします。 赴任者 提携医療機関 ヘルスケアセンター ② 請 求 書 ④医療費支払 ① 治 療 ③医療費請求 ⑥自己負担支払 ⑤自己負担お知らせ

なお、支払いは、原則書類がヘルスケアセンターに到着後 1 ヶ月以内に行います。 ※小切手をご指定の場合、銀行が取立手数料を請求した場合、手数料は小切手受取人の負担と なります。また、お立替医療費の通貨と受取通貨が変わる場合は受診された日の三菱 UFJ TTS レートを適用し換算した額をお支払いします。 ・診療内容等が給付の対象外となった場合は、ヘルスケアセンター又は医療機関との間で医療 費の精算が必要となります。(11 頁参照) 注：地域により医療機関への確認、交渉機関への問い合わせ等により、お支払いまでに 1 ヶ月 以上のお時間をいただくこともございます。ご了承願います。

(5)中国における WellBe 社の援助 WellBe 社の提携医療機関を利用する場合や、利用者が通院時の通訳サービスの利用が必要と なった場合には、ヘルスケアセンターより WellBe 社に引継ぎを行います。 ＝ご利用時にご用意いただくもの＝ ・医療機関の窓口で、ヘルスケアカードとパスポート等公的な身分証明書をご提出ください。 ＝受診にあたって＝ ・医療機関の窓口で、トラブル等が発生した場合はヘルスケアセンターにご連絡ください。 ・病院所定の手続に沿って診察を受けて頂きます。 ・医療費は WellBe 社と医療機関との間で精算され、その後ヘルスケアセンターへ請求書が転送 されます。 ・診療内容等が給付の対象外となった場合は、ヘルスケアセンターとの間で医療費の精算が必要と なります。(11 頁参照) ＊通訳費用について 対象者が WellBe 社の正会員(勤務先が、Wellbe 社と提携している場合に限る)であれば、 通訳サービスは無料となりますが、非会員の場合は、有料サービスとなります。通訳費用体系 は以下の通りです。 時間帯 平日 土日祝祭日 9:00～17:00 400RMB 600RMB 17:00～22:00 600RMB 800RMB 22:00～翌 9:00 800RMB 1,200RMB ＊1 時間あたりの料金。1 時間に満たない場合は繰り上げて計算。 ＊祝祭日とは、中国の祝日を言います。 提携医療機関 ヘルスケアセンター ④ カ ー ド ・ 身 分 証 ⑤医療費請求 支払 ⑥自己負担お知らせ ⑦自己負担支払 WellBe 社 ②引継依頼 ①ヘルスケアセンターへ連絡 ③連絡

(6)特定国における取扱の違い

※アメリカにおける留意点(WCMS、CMS)

・アメリカの登録病院は、日系病院と PPO ネットワーク加入病院で構成されています。

・ PPO とは｢Preferred Provider Organization｣と呼ばれ、アメリカ医療保険のひとつです。

日立ヘルスケアプログラムでは、全米をカバーする為、主要 4 社のネットワークに加入して おります。PPO 加入医療機関であれば、ヘルスケアカードを提示するだけで治療をお受けに なる事が出来ます。 ネットワーク ：HealthSmart, TRPN, Multiplan ・ 診療内容などが、給付対象外になった場合は、医療機関へ直接お支払いいただきます。 ・ 提携ドラッグストア(Medco システムを利用)であれば医師に処方された薬代もヘルスケア カードをご提示いただくだけでキャッシュレスとなります。 ・ WCMS 登録病院と提携ドラッグストアは、ヘルスケアカードの裏面に記載されている日立 ヘルスケアホームページの病院リストに掲載されています。 ・カイロプラクティック等については、保険給付の範囲が限られていますので、WCMS の場合で も健康保険適用外医療については自己負担分の請求をさせていただきます。 ※中南米及びカナダにおける留意点 ・ 中南米及びカナダの病院は、提携病院と表記されている病院についても、利用者が少ない ことにより、CMS を受付けていただけない場合がございます。受診時にカードを提示し CMS を 受付けていただけない場合は費用を一旦お立替ください。詳しくは提携外病院受診方法を ご参照ください。 ・ よくご利用される提携病院には、スムーズにご利用いただく為に事前に会員情報の登録が可能 です。赴任後にロサンゼルスヘルスケアセンターまで赴任日及び会員情報をお知らせくださ い。 ・ 提携病院と表記されている病院についても、医療機関からヘルスケアセンターへの書類送付に 時間を要する場合がございます。また、医療費はヘルスケアセンターと医療機関との間で精算 されますが、現地の金融事情により対応出来ない時には、病院窓口にてお支払いをお願い する場合がございますので、あらかじめご了承ください。

9. 日本国内のご利用の手引き

日本国内の医科、歯科治療には必ず一部自己負担金が発生します。 (本人、ご家族 3 割自己負担、未就学児 2 割負担) (1)医療機関への受診 日本に一時帰国中には日立 Gr.事業所内設置の各健康管理センタおよび各日立病院ではヘルスケア カードを提示することにより WCMS により受診できる所もあります。その際は、ヘルスケアセンター に事前連絡をされる必要はありません。 ただし、上記以外の医療機関で診療を受ける場合は自由診療扱いとなりますので、受診者が医療費 全額を一度医療機関にお支払いすることになります。従いまして、受診時にヘルスケアカード を医療機関に提示する必要はありません。 また、受診から医療費の受領までの主な流れは以下のとおりです。 ＝病院にご持参いただきたいもの＝ ・ ｢領収(診療)明細書｣(様式 3-1)をご持参いただき医機関の窓口に提出してください。 また、現在、日本国内は薬局が院外(以下、院外薬局)となっておりますので、薬局用にも ｢領収(診療)明細書｣(様式 3-1)をご用意ください。 ・ 歯科を受診の場合は｢歯科用領収(診療)明細書｣(様式 3-2)をご用意ください。 ※受診後に｢領収(診療)明細書｣および｢領収書｣をお受け取りください。なお、医療機関によって は独自の診療内容明細書を発行する場合がありますが、その場合は上記様式への記入は不要で す。 ＝ご請求方法＝ ・｢診療内容証明書兼医療費給付請求書｣(様式 1)の 請求書欄 に必要事項をご記入いただき、｢領収(診 提携医療機関 ヘルスケアセンター Ⓑ 請 求 書 ④自己負担お知らせ Ⓒ医療費請求 赴任者 ① Ⓐ 治 療 ②医療費請求 ③医療費支払い Ⓓ医療費支払い（健保給付金） ①_{~⑤日立病院利用} Ⓐ~Ⓓお立替 ⑤自己負担支払

療)明細書｣、｢医療費領収書｣(支払ったことが証明できる書類)のオリジナルを取り揃えて東京 センターまたは最寄のヘルスケアセンターへご郵送ください。 ＊受診日の翌月より 2 年以内が申請期限となっておりますのでご注意ください。 ・ご自身で購入された薬代は対象外となります。 =ヘルスケアセンターからのお支払いの流れ＝ ・ お立替費用は原則書類がヘルスケア東京センターに到着後 1 ヶ月以内に書類郵送料を含めた 費用をお支払い致します。 ・ヘルスケアセンターからのお支払いは、銀行振込となります。尚、口座名義は給付金請求者を 原則とします。 ・ 給付金の受領を海外で希望された場合は担当ヘルスケアセンターよりお支払いします。お支払 いは銀行振込か小切手となります。尚、口座名義または小切手受取人は給付金請求者本人を 原則とします。 ・ 診療内容等が給付の対象外となった場合はヘルスケアセンターより E-mail にて連絡致します。 ・ご請求に必要な書類は受診者でお取り付けいただきますが、医療機関によっては診療明細書 の作成に時間を要したり、作成を拒む場合があります。このような場合は、下記ヘルスケア 東京センターにご相談ください。 尚、個人情報法施行によりヘルスケアセンターから必要書 類の代理取付は出来かねますので、宜しくご査収ください。 ※医科、院外薬局での薬購入、歯科の治療には｢領収(診療)明細書｣は必須です。ヘルスケア センターからの治療内容の確認依頼は、殆どの医療機関で対応していただけませんので、徹底 くださいますようご協力をお願い致します。 ◎ 書類の送付先および照会先 センター 住所 秋田 BPO キャンパス にかほブランチ 拠 点 名：(株)プレステージ・インターナショナル 秋田 BPO キャンパス にかほブランチ 拠 点 住 所：〒018-0113 秋田県にかほ市象潟町浜ノ田 5-1 Attention : HHCP 拠点連絡先 ：TEL :0120-057-345 / 81-3-4335-1703 9：00～17：00(土日祝日除く) ＜国内における給付金請求に関する照会先＞ ヘルスケアプログラム秋田 BPO キャンパス にかほブランチ ℡：0120-057-345 / 81-3-4335-1703 (平日 9:00～17:00、土日祝休み)

(2)自己負担額のお支払い 日本国内の医科、歯科治療には必ず一部自己負担金が発生します(本人、ご家族 3 割自己負担、 未就学児 2 割負担。自己負担金につきましては、海外の治療と同様、毎月 E-mail にてお知らせ 致します。(12 頁(1)参照) (3)歯科治療の注意点 日本国内の歯科治療は、健康保険法で定められた治療方法・治療材料での治療費用に限り お支払い致します。 ※日本における留意点 ご請求の際は、｢領収(診療)明細書｣(様式3-1)・｢歯科用診療内容証明書｣(様式3-2)は、必ずご提出 ください。ご提出がない場合、健康保険加入者と同様の給付が受けられない場合がございます。 ・日本の健康保険診療では、診察・薬剤・検査等の医療行為ごとに診療報酬点数や点数に対する 金額が｢1 点＝10 円｣と一律に定められております。健康保険を使わない治療は、自由診療扱いと なる為、保険点数｢1 点｣に値する金額が変更される場合があります。そこでヘルスケアセンター では、保険点数が分かるものについては(例 1)の通り健保組合加入者と同額の負担となるよう ｢1 点＝10 円｣にて算出致します。しかし、点数が不明なものにつきましては、下記(例 2)の通り 算出させていただきますので予めご了承ください。 (例1) ・実際にかかった医療費：20,000円 ・保険点数1000点 ＝ 金額：10,000円 (1点10円計算) 本人受診の自己負担額は次のとおりです。 《ヘルスケアプログラム》 実際にかかった医療費と日本の健保基準の差額 ＝20,000 円－10,000 円 ＝ 10,000 円 《ヘルスケアプログラム》 健保対象額の７割 《自己負担分》 健保対象額の 3 割 《実際にかかった医療費》 20,000 円 7,000 円 3,000 円

(例2） ・実際にかかった医療費：20,000 円 ・保険点数の金額：不明 本人受診の自己負担額は次のとおりです。 ・健康保険の医療費については消費税の支払いが免除されていますが、健康保険を使わない治療 は自由診療扱いとなる為、消費税が課税されることがございます。領収書上にて明らかに 消費税であることが確認できる場合は、本プログラムにて負担致します。 ・医療機関からの領収書上にて健康保険適用、適用外と区別されている場合、適用外は自己負担 額となります。 ・本プログラムにて対象となっている｢健康診断｣｢予防接種｣｢妊娠・出産｣は、日本の健康保険では 給付対象外となっております。その為、領収書上に｢適用外｣｢その他｣として明記されることが多々 あります。｢健康診断｣｢予防接種｣｢妊娠・出産｣にて受診された場合は、必ず様式 1 の 事故または 病気の状況 欄に受診目的をご記入くださいますようお願い致します。 《ヘルスケアプログラム》 健保対象額の７割 《自己負担分》 健保対象額の 3 割 《実際にかかった医療費》 20,000 円 14,000 円 6,000 円

10. ヘルスケアセンター連絡先

赴任先地域により、次の 6 か所のヘルスケアセンターの｢ヘルスケア専用ダイヤル｣にて、24 時間、 日本語で、問い合わせや相談、キャッシュレス病院の手配のほか、請求関係書類の取付支援に 応じます。

コレクトコ

ー

ル

をご利用いただけば通話料の負担もありません。(アメリカは トールフリーをご利用いただけます。)

【各拠点に対応するヘルスケアセンター】

地域 対応する ヘルスケアセンター 電話番号 北米、中南米 アメリカ、カナダ、 メキシコ、ブラジル ロサンゼルス センター トールフリー： +1-800-494-6200 レギュラー： +1-949-437-9637 ヨーロッパ、 アフリカ、中近東 ヨーロッパ各国、 南アフリカ共和国 ロンドンセンター (旧パリセンター) +44-020-8603-5882 (+33-1-44-95-37-97) オセアニア オーストラリア、 ニュージーランド シドニーセンター +61-2-8218-5053 東アジア 中国 上海センター トールフリー： 800-820-5975 レギュラー： +86-21-6841-2208 香港、台湾、韓国 香港センター +852-2881-5775 アジア (シンガポール、 ミャンマー) シンガポール、 ミャンマー シンガポール センター +65-6738-5269 アジア (上記以外) タイ、マレーシア、 フィリピン、 ベトナム、インド、 インドネシア バンコクセンター +66-2-615-6001 ※国内における給付金請求に関する照会先： ヘルスケアプログラム秋田 BPO キャンパス にかほブランチ ℡：0120-057-345(平日 9:00～17:00、土日祝休み) +81-3-4335-1703

◎ 申請書類等の送付先

ロサンゼルス 拠 点 名 拠 点 住 所 拠 点 連 絡 先 ： ： ：

Prestige International USA, Inc.

19800 MacArthur Blvd., Ste.400 Irvine, CA 92612, U.S.A. Attention : HHCP （トールフリー）1-800-494-6200 FAX：1-949-437-9691 （レギュラー） 1-949-437-9637 サンパウロ 拠 点 名 拠 点 住 所 拠 点 連 絡 先 ： ： ：

PRESTIGE INTERNACIONAL DO BRASIL LTDA. Rua Oscar Porto, 736 – Sala 45- 4º andar São Paulo, 04003-004, Brasil

書類送付のみ（電話でのお問い合わせはロサンゼルスセンターへ） メキシコ 拠 点 名 拠 点 住 所 拠 点 連 絡 先 ： ： ：

PRESTIGE INTERNACIONAL MÉXICO LTDA

Presidente Masaryk No.111-Piso 1, Office-No.162 Chapultepec Morales, México City, 11560, México

書類送付のみ（電話でのお問い合わせはロサンゼルスセンターへ） ロンドン 拠 点 名 拠 点 住 所 拠 点 連 絡 先 ： ： ： Prestige International UK Ltd.

Suite A, 9th Floor, Corinthian House 17 Lansdowne Road, Croydon, Surrey CR0 2BX Attention：HHCP TEL：44-020-8603-5882 FAX：44-020-8686-7591 シドニー 拠 点 名 拠 点 住 所 拠 点 連 絡 先 ： ： ：

PRESTIGE INTERNATIONAL AUSTRALIA Pty Ltd Suite 12.01, Level 12 307 Pitt Street Sydney, 2000, NSW Australia

Attention : HHCP TEL：61-2-8218-5053 FAX：61-2-8218-5015 上 海 拠 点 名 拠 点 住 所 拠 点 連 絡 先 ： ： ：

Prestige International China Co., Ltd.

Room 021, 32F, Hang Seng Bank Tower, 1000 Lu Jia Zui Ring Road, Pudong New Area, Shanghai, China 200120

Attention : HHCP （トールフリー）800-820-5975(※) FAX：86-21-6841-1908 （レギュラー） 86-21-6841-2208 香 港 拠 点 名 拠 点 住 所 拠 点 連 絡 先 ： ： ：

Prestige International (HK) Co., Ltd. Suite 608, 6/F, Wharf T&T Centre,

Harbour City, 7 Canton Road Tsim Sha Tsui, Kowloom, Hong Kong Attention : HHCP TEL：852-2881-5775 FAX：852-2801-4062 シンガポール 拠 点 名 拠 点 住 所 拠 点 連 絡 先 ： ： ：

Prestige International (S) Pte. Ltd.

583 Orchard Road, #09-03 Forum, Singapore 238884. Attention : HHCP TEL：65-6738-5269 FAX：65-6734-1850 バンコク 拠 点 名 拠 点 住 所 拠 点 連 絡 先 ： ： ：

Prestige International Thailand, Co., Ltd. Unit 5-6 Floor 22nd,399 Interchange21 Building,

Sukhumvit Road, Klongtoey-Nua, wattana Bangkok 10110 Thailand Attention : HHCP TEL：66-2-615-6001 FAX：66-2-262-0025 フィリピン 拠 点 名 拠 点 住 所 拠 点 連 絡 先 ： ： ： P.I.PHILIPPINESINC

Unit 508 King’s Court II Bldg., 2129 Chino RocesAvenue, Makati City,Philippines 書類送付のみ(電話でのお問い合わせはバンコクセンターへ) インド 拠 点 名 拠 点 住 所 拠 点 連 絡 先 ： ： ：

PRESTIGE INTERNATIONAL India Pvt.Ltd.

NRM Business Centre No.08,Building 5B 14th Floor, CyberTerraces,CyberCity,DLFPhase3,Gurgaon-122002 書類送付のみ(電話でのお問い合わせはバンコクセンターへ) 日本受診書類の送付先 センター 住所 秋田 BPO キャンパス にかほブランチ 拠 点 名：(株)プレステージ・インターナショナル 秋田 BPO キャンパス にかほブランチ 拠 点 住 所：〒018-0113 秋田県にかほ市象潟町浜ノ田 5-1 Attention : HHCP 拠点連絡先 ：TEL :0120-057-345 / 81-3-4335-1703

参考

（コレクトコールのかけ方）

1．滞在している国の電話交換手呼出番号を回し、コレクトコールを申し込んでください。

例：カナダ滞在の方(電話交換手呼出番号→0) Overseas collect call to Los Angeles, please.

(ロサンゼルスへコレクトコールをお願いいたします)

The number in Los Angeles is +1-949-437-9637 (ロサンゼルスの番号は +1-949-437-9637 です。)

2．交換手から次のように聞かれたら

May I have your name and phone number? (あなたのお名前と電話番号をどうぞ)

3．次のように交換手にお伝えください。

My name is ×××. The number is ×××× (名前は×××です。電話番号は××××です。)

4．交換手が次のように言った場合は右のような意味です。 ・Hold on please.→そのまま切らずにお待ちください。 ・Hold on the line.→そのまま切らずにお待ちください。 ・Hang up please.→一旦切ってお待ちください。

＊主な国の電話交換手呼出番号 国、地域 電話交換手呼出番号 対応するセンター センタ-の電話番号 アメリカ 0 ロサンゼルス +1-800-494-6200 (Toll Free) +1-949-437-9636、9637 カナダ 0 ロサンゼルス +1-800-494-6200 (Toll Free) +1-949-437-9636、9637 ブラジル 1000-111 ロサンゼルス +1-949-437-9636、9637 メキシコ 090 イギリス - ロンドン(旧パリ) +44-020-8603-5882 ドイツ 0800-0800-033 ロンドン(旧パリ) +44-020-8603-5882 フランス - ロンドン(旧パリ) +44-020-8603-5882 スペイン 900-902-442 ロンドン(旧パリ) +44-020-8603-5882 シンガポール 104 シンガポール +65-6738-5269 香港 - 香港 +852-2881-5775 台湾 100 香港 +852-2881-5775 韓国 00799 香港 +852-2881-5775 マレーシア 108 シンガポール +65-6738-5269 タイ 100 シンガポール +65-6738-5269 インド 1586 シンガポール +65-6738-5269 オーストラリア 12550 シドニー +61-2-8218-5053 ・センター電話番号の先頭は国番号ですので、同国内からおかけになる場合は省略してご利用くださ い。(但し、米国内他州からは必要です。) ・パリ、シドニーセンターに市外からおかけになる場合は、最初に｢0｣をお付けください。 ＊インドでは、現地通信回線事情等により繋がらない場合もありますのでご了承ください。

別紙

ヘルスケア申請書

(※) 下記の障がいがあり、日本国内法における障がい者に該当する方は「有」に☑を付けてください。 ①股体不自由 ②視覚障がい ③聴覚・平衡機能障がい ④音声・言語・そしゃく機能障がい ⑤心臓障がい ⑥腎臓障がい ⑦呼吸器障がい ⑧ぼうこう・直腸・小腸障がい ⑨先天性内臓障がい ⑩ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障がい 【自己負担額の精算方法】 カード種類 クレジットカード番号 有効期限(MM/YYYY)) 名義人氏名(ローマ字) ☐JCB ☐AMEX ☐VISA ☐Diners ☐MasterCard （※）データの登録・変更は、本紙を受理した日の翌月 5 日以降となります。 また、クレジット決済日はカード会社の決済日となりますので、決済予定日等についてはカード会社へお問い合わせください。 個人情報の取扱に関わるご案内 ヘルスケアプログラムでは、本保険請求に関する個人情報について、次の利用目的の達成に必要な範囲内で取得・利用・提供いたしますので、ご了承願います。 ① 保険事故の原因、損害・責任の程度の確認、保険契約の履行（損害調査、保険金支払の可否、支払保険金の算定等）・ 保険引受判断・各種サービスの提供 等のために、保険事故の関係者(医療機関、損害保険会社、保険事故の当事者等)、業務委託先、その他必要な関係先に対して提供を行い、またはこれらの者 から提供を受けることがあります。 ② 再保険契約の締結、再保険契約に基づく通知・報告、再保険の請求等のために、再保険引受会社に提供を行うことがあります。 ■機微（センシティブ）情報の取扱 ヘルスケアプログラムでは、会員の健康管理及び事業の適切な運営確保の必要性から業務随行上必要な範囲で医療健康情報等の機微（センシティブ）情報（過去 及び将来に取得するものを含みます。）を取得、利用または、第三者、委託先に提供することがございます。 尚、取得した個人情報は、法令により認められた場合を除き、当該利用目的以外には利用致しません。 ※個人情報に関する共同利用者の範囲： 株式会社日立製作所、在籍グループ会社、株式会社日立保険サービス、損害保険ジャパン日本興亜株式会社、 株式会社プレステージインターナショナル及び関係者 EEA(欧州経済領域)在住者の個人情報の取り扱い EEA（欧州経済領域）在住者の個人情報について、第三者提供先、委託先、共同利用先へ転送され、日本国または EEA 諸国外のサーバーに保存される場合があり ます。これらの国は欧州委員会によるデータ保護の十分性の決定をうけておりませんが、当社は提供された個人データを十分な安全管理の下で適切に保管しま す。なお、EEA（欧州経済領域）在住者の、個人情報の取扱に関する苦情の申し立てについては EEA 加盟国の監督機関へ行うことも可能です。 提出先：【宛名】 （株）日立保険サービス 企業保険一部 ヘルスケアプログラム担当 宛

（Hitachi Insurance Services, Ltd. Commercial Line 1st Dept. Health Care Program） 【住所】 〒110-0015 東京都台東区東上野２－１６－１ 上野イ－ストタワー

（ＵＥＮＯ ＥＡＳＴ ＴＯＷＥＲ 16-1, Ｈigashiueno 2-Chome, Taito-ku, Tokyo 110-0015,Japan） 【TEL】 ＋81-3-6284-3312 【社内便】（本）（HIS）（UE）(企 1)ヘルスケアプログラム担当 申請日 申請区分 １．新規発行（※申請後、約 2 週間後にヘルスケアカードを発送します。） ２．追加申請(※従業員本人情報と今回追加される同伴親族の情報をご記入ください。申請後、約 2 週間後にヘルスケアカードを発送します。) ３．再発行（※申請後、約 2 週間後にヘルスケアカードを発送します。） ４．変更 ５．全員脱退（※ヘルスケアカードも併せてご提出ください。） ６．家族のみ脱退（※従業員本人情報と今回脱退される同伴親族の情報をご記入ください。脱退者のヘルスケアカードもご提出ください。） 再発行理由（該当する場合のみ） １.紛失 ２.カード印字の訂正 ３.その他 ( ) 変更内容 （該当する場合のみ） １.メールアドレス ２.赴任国 ３.原籍会社 ４.その他( ) 変更前の内容（ ） ⇒ 変更後の内容（ ） 脱退理由 （該当する場合のみ） １.帰任 ２.退職 ３.その他( ) 原籍会社名 性別 事業所名 生年月日 年 月 日 従業員番号(9 桁) 赴任日または帰着日(*) (*)申請区分 5,6 の場合は帰着日 年 月 日 従業員本人氏名 赴任国 フリガナ／ローマ字(*) (*)パスポートと同じ記載 ／ 海外で利用するメールアドレス 障がいの有無 (※) ☐有 日本で利用するメールアドレス 同伴家族氏名 続柄／性別 ／ フリガナ／ローマ字 ／ 生年月日 年 月 日 障がいの有無 (※) ☐有 赴任日または帰着日 年 月 日 同伴家族氏名 続柄／性別 ／ フリガナ／ローマ字 ／ 生年月日 年 月 日 障がいの有無 (※) ☐有 赴任日または帰着日 年 月 日 同伴家族氏名 続柄／性別 ／ フリガナ／ローマ字 ／ 生年月日 年 月 日 障がいの有無 (※) ☐有 赴任日または帰着日 年 月 日 カード送付先 会社への送付をご希望の方は 会社名・部署名もご記入ください。 〒 電話番号： 社内便（ご希望の方のみ）： 総務勤労担当 or 所属部署上長 本人 (職印 or 認印 or 署名) (職印 or 認印 or 署名)