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様式第６（第７条関係）
平成 年 月 日
岡山市長 様
届出者
氏名又は名称及び住所並びに法 人にあつてはその代表者の氏名
印
特定施設（有害物質使用特定施設、有害物質貯蔵指定施設）の使用を廃止したので、水
質汚濁防止法第１０条の規定により、次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称 ※整理番号
工 場又 は事 業 場の 所 在 地 ※受理年月日 年 月 日
特 定 施 設 の 種 類 ※施設番号
特定施設又は有害物質貯
蔵指定施設の設置場所
使用廃止の年月日
使 用 廃 止 の 理 由
※備 考
備考 １ 水質汚濁防止法第５条第３項の規定による届出のあった施設の使用廃止の届出
である場合には、特定施設の種類の欄には記載しないこと。
２ ※印の欄には、記載しないこと。
３ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
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