― 症 例 報 告 ―
膵 生 検 が 診 断 に有 用 で あ っ た 自己 免 疫 性 膵 炎
(Autoimmune
pancreatitis-AIP)の1例
土 屋 玲1)2) 土 屋 嘉 昭 梨 本 篤1)
1) 新潟 県 立 が ん セ ン ター新 潟 病 院外 科 2) 東京 女 子 医科 大 学 附属 第2病 院外 科
A case of autoimmune pancreatitis (AIP) diagnosed by pancreatic biopsy
Akira TSUCHIYA1)2), Yoshiaki TSUCHIYA and Atsushi NASHIMOTO1)
1) Division of Surgery, Niigata Cancer Center Hospital, 2) Department of Surgery, Tokyo Women's Medical Univer sity Daini Hospital
要 旨:症 例 は58歳 ，女 性 ．褐色 尿を主 訴 に近 医受 診 し膵癌 の 疑 い にて 当科 で精 査 施行 さ れ ，慢 性 膵炎 の診 断 で退院 ，その 後発 熱 ，腹痛 を繰 り返 し4カ 月後 再度 精査 を行 うが前 回と著 変 な し．血 液検 査 で好 酸球 ，γ-Globulinの上昇 を認 めAIPを 強 く疑 い開 腹 下膵 生検 施 行． 高度 線維 化 と リンパ球 の 浸潤 ・濾 胞様 集簇 を認 めAIPと 診 断 ．Steriod投 与 開始後2週 目 に画像 上著 明 な改 善 を認 め た ．AIPの 診 断 に は生 検 による 組織診 が重 要 と考え られ た ． 索 引用 語:自 己免 疫 性膵 炎(AIP)， 慢 性 膵炎 ，開 腹下 膵 生 検 は じめ に 成 因 が 明 らか で な い特 発 性 膵 炎 の 中 に は 自 己 免 疫 関与 が 原 因 と考 え られ る 自 己免 疫 性 膵 炎(以 下 ， AIPと 略)が 含 まれ ， そ の 報 告 は近 年 増 加 しSter oid治 療 が 奏 功 して い る． そ の 特 徴 的 画 像 ・血 液 検 査 所 見 よ り典 型 例 に お い て は診 断 は 比 較 的 容 易 だ が ， い まだ 診 断 基 準 が確 立 さ れ て お らず ， 非 典 型 例 で は 膵 癌 や 通 常 の慢 性 膵 炎 との鑑 別 に難 渋 す る場 合 も少 な くな い． 今 回 我 々 は診 断 に 難 渋 した AIPに 膵 生 検 を 施 行 し， そ の 組 織 学 的 特 徴 よ り AIPを 強 く疑 いSteroid投 与 を行 い著 効 を示 した 1例 を経 験 した の で 若 干 の 文 献 的 考 察 を加 え 報 告 す る． I 症 例 患 者:58歳 ， 女 性 ． 主 訴:褐 色 尿 ． 飲 酒 歴:な し． 家 族 歴 ，既 往 歴:特 記 事 項 な し． 現 病 歴:1998年3月 ，腹 痛 を主 訴 に近 医 受 診 し 精 査 の 結 果 慢 性 膵 炎 の 疑 い で 外 来 フ ォロ ー ア ッ プ され て い た ．同 年7月 ，褐 色 尿 に 気 づ き 同 医 受 診 ． 再 度 精 査 の結 果 ， 膵 癌 の 可 能性 も否 定 し きれ ず7 月29日 当 科 紹 介 入 院 ． 入 院 時 現 症:体 格 中 等 度 ， 血 圧120/70mmHg， 脈 拍65/min， 整 ． 体 温36.1℃ ， 眼 球 結 膜 に 黄 疸 な く， 表 在 リ ン パ 節 触 知 せ ず ． 腹 部 に 圧 痛 ， 腫 瘤 を 認 め ず ． 入 院 時 検 査 成 績(Table 1):白 血 球 分 画 の 好 酸 球 が8.0%と 増 加 ， 生 化 学 で は トラ ンス ア ミ ナ ー ゼ と胆 道系 酵 素 が 上 昇 して い た ．膵 関 連 酵 素 は い ず れ も正 常 で ， 蛋 白 分 画 の γ-globulinと同分 画 中 のlgAが 高 値 を 示 し た． 自 己 抗 体 で はRA test の み が 陽性 で あ っ た ．
腹 部CT検 査:膵 頭 部 が 著 明 に 腫 大 し外 側 に 被 膜 様 のLow density layerを 認 め た が 腫 瘤 性 病 変 を 疑 わ せ るLow density massは 認 め ず(Figure 1)． 膵 体 尾 部 は軽 度 の び 漫 性 腫 大 を 呈 して い た(Figure 2)． ERP・PTC検:査:主 膵 管 は 膵 頭 部 で 不 整 狭 窄 を呈 し副 膵 管 ， 分 枝 膵 管 に も同 様 の所 見 を認 め た (Figure 3)． また 膵 内胆 管 は締 め 付 け 型 狭 窄 を示 し逆 くの字 型 に屈 曲 し， そ の 一 部 に壁 の 不 整 像 を 認 め た(Figure 4)． こ れ ら の 所 見 は4カ 月 前 ， 前 医 に て 施 行 さ れ たERCP像 と ほ ぼ 同 様 の 所 見 で 著 変 を認 め な か っ た．
腹 部 血 管 造 影 検 査:上 腸 間 膜 動 脈 造 影 の 静 脈 相 で 上 腸 管 膜 静 脈 の 狭 窄 を 認 め た(Figure 5)．
Table 1． 入 院 時 検 査 所 見
Figure 1． 腹 部CT検 査 所 見-1:膵 頭 部 の 腫 大 を 認 め そ の 外 側 に 皮 膜 様 のLow density layer(矢 印)を 認 め る ．
Figure 2． 腹 部CT検 査 所 見-2:膵 体 尾 部 の 瀰 漫 性 腫 大 を 認 め る ． Figure 3．ERP像:主 膵管 が 膵 頭 部 で 不 整 狭 窄 像 を呈 し 副 膵管 ， 分 枝膵 管 に も同様 の 所 見 を認 め る ． 以 上 よ り明 らか な腫 瘤 性 病 変 が な い こ と， 画 像 上4カ 月 前 と変 化 が な い こ と な どか ら慢 性 膵 炎 の 診 断 で 退 院 ． こ の 時 点 でAIPも 疑 っ た が 膵 病 変 が 瀰 漫 性 で は な く限 局性 で あ り通 常 の慢 性 膵 炎 の 可 能 性 も考 えSteroidの 投 与 は 見 合 わ せ た ． そ の 後 も発 熱 や 腹 痛 を繰 り返 し，12月21日 再 度 入 院 と な る． 画 像上 前 回 と著 変 な く， 悪 性 疾 患 の 否 定 お よ びAIP診 断 目的 で 開腹 下 膵 生 検 を 施 行 した ． 手 術 所 見:上 腹 部 正 中 切 開 で 開腹 す る と膵 は全 体 に 固 く腫 大 し膵 頭 部 で 著 明 で ， また 周 囲臓 器 と の 高 度 癒 着 を認 め た ． 頭 部 よ り3カ 所 ， 体 部 よ り 2カ 所core biopsyを 施 行 し た． 病 理 組 織 所 見:悪 性 像 は認 め られ ず ， 小 葉 内 お よ び 間 質へ の リ ンパ 球 を主 体 と した 著 明 な 炎症 性 細 胞 浸 潤 と高 度 の 繊 維 化 ， ま たAIPに 特 徴 的 で 通 常 の慢 性 膵 炎 に は 認 め られ な い と され る ‘リ ン パ 球 の 濾 胞 様 集 簇’ が 認 め ら れ た(Figure 6)． ま た通 常 の 慢 性 膵 炎 に 認 め られ る 膵 組 織 の壊 死 ， 膿 瘍 形 成 ， 嚢 胞 ， 出 血 ， 石 灰 化 な どの 所 見 は 認 め られ な か っ た．
以 上 よ り臨 床 お よ び 組 織 像 か らAIPと 診 断 し プ レ ドニ ゾ ロ ン30mgの 経 口投 与 を開 始 した ． 術 後 経 過:ス テ ロ イ ド投 与2週 後 のCTで は 膵 頭 部 が 著 明 に 縮 小 し(Figure 7)，ERCPで は 主 膵 管 ・膵 内 胆 管 の 狭 窄 と逆 くの 字 型 の 引 き つ れ が 著 明 に 改 善 し た(Figure 8)． Figure 4．PTC像:総 胆 管 の 拡 張 と 膵 内 胆 管 の 狭 窄 を 認 め ， 逆 くの 字 型 の 屈 曲 を 呈 し て い た ． ま た そ の 一部 に 壁 の 不 整 像(矢 印)を 認 め る ． Figure 5． 腹 部 血 管 造 影(静 脈 相):上 腸 管 膜 静 脈 の 狭 窄 を 認 め る ． Figure 6． 病 理組 織 所 見(×25):著 明 な炎 症性 円形 細 胞 浸 潤 と濾 胞 様 集簇 ， また 高度 の 線維 化 を認 め る． Figure 7． 腹 部CT像(ス テ ロ イ ド投 与 後2週 目):膵 頭 部 の 著 明 な 縮 小 を 認 め る ． II 考 案 1965年Sarlesら1)は 高globulin血 症 を 合 併 し た 特 異 な 膵 炎 症 例 を 報 告 し ， そ の 成 因 に 自 己 免 疫 的 機 序 関 与 の 可 能 性 を 述 べ た ．本 邦 で はNakanoら2) の 報 告 以 降 自 己 免 疫 関 与 が 示 唆 さ れ る 慢 性 膵 炎 の 報 告 が あ り ，1995年 にYoshidaら3)は 自 己 抗 体 陽 性 で ス テ ロ イ ド治療 が 著 効 を示 した 慢 性 膵 炎症 例 を報 告 し，“自 己 免疫 性 膵 炎 ” と して 一 つ の疾 患 単 位 を提 唱 し た． ま た1995年 に 日本 膵 臓 学 会 が 新 し い慢 性 膵 炎 診 断 基 準 の 中 で 特 殊 型 と して ， 膵 管 狭 細 型 慢 性 膵 炎 の 存 在 と免 疫 学 的 機 序 関 与 の 可 能性 を示 した4)．最 近 渡 辺 ら5)，西 森 ら6)はAIPの 本 邦 報 告 例 を ま とめ そ の特 徴 を提 示 して い る． 一 般 的 な 免 疫 血 清 学 的 異 常 所 見 と し て γ-glo bulin，IgGの 上 昇 や抗 核 抗 体 の 陽 性 が 挙 げ られ ， AIPの 診 断 上 有 力 な 手 が か り と な る が 確 定 診 断 に は な らず ， 抗 核 抗 体 に お い て は陰 性 例 の 報 告 も 散 見 され る7)．本 症 例 で は γ-globulin，IgA， 白血 球 分 画 に お け る 好 酸 球 の上 昇 が 認 め られ ， 自 己免 疫 学 的 機 序 の 関 与 が 十 分 考 え られ た ．Itoら8)は 膵
管 上 皮 に特 異 的 な 自己 抗 体 で あ る 抗 炭 酸 脱 水 酵 素 II抗 体(抗Carbonic anhydrase II抗 体 ， 抗CA-II 抗 体)を 測 定 し，Steroid投 与 に よ る 臨 床 ， 画 像 上 所 見 の 改 善 と抗 体 価 の減 少 を認 め た症 例 を報 告 し た． 同抗 体 価 はAIPの 疾 患 標 識 マ ー カ ー と な る 可 能 性 が あ り， 今 後 の詳 細 な検 討 が 待 た れ る． Figure8．ERCP像(ス テ ロ イ ド投 与 後2週 目):主 膵 管 ・膵 内 胆 管 の 狭 窄 が 改 善 し， 逆 く の 字 型 の 引 き つ れ も 著 明 に 改 善 して い た ． US・CT検 査 で の 膵 形 態 は “瀰 漫 性 ”腫 大 が 特 徴 的 で ，ERCP像 で は 主 膵 管 の “瀰 漫 性 ”狭 細 化 を呈 す る． しか し 自験 例 や 高 橋 ら9)の症 例 の よ う に ， 限 局 性 変 化 を示 した り膵 腫 大 の範 囲 が 経 時 的 に増 大 した 報 告 もあ る10)．し た が っ て ， 病 変 が 限 局 性 か ら瀰 漫性 へ 移 行 す る 可 能 性 もあ るた め ， 限 局 性 変 化 を示 す 症 例 に お い て もAIPを 念 頭 に 置 い た検 索 が 必 要 と考 え られ る． ま た 膵 癌 と の鑑 別 上 重 要 な 事 は ， 膵 の 腫 大 部 位 にlow density area が な く均 一 な所 見 を呈 す る こ とで あ る． 本 症 例 で も膵 頭 部 の 腫 大 は あ る もの の 膵 全 体 に わ た り均 一 なDensityを 呈 し通 常 膵 癌 に認 め られ るLow de nsity areaは 認 め られ な か っ た ． さ らに 付 随 した 特 徴 的所 見 と して ‘膵 周 囲 の 皮 膜 様 低 吸 収 域 ’ が 挙 げ ら れ ，Irieら11)はAIP患 者 のCT像5例 中4 例 に 同 様 の 所 見 を 認 め 特 徴 的 な所 見 で あ る と述 べ て い る ． 本 症 例 に お い て も腫 大 した 膵 頭 部 周 囲 に 厚 い 皮 膜 様 の 低 吸 収 域(thick capsule sign)を 認
め積 極 的 にAIPを 示 唆 させ る所 見 で あ っ た ． 血 管 造 影 で は ， 自験 例 や 土 江 ら12)の報 告 の 如 く 動 ・静 脈 系 の 不 整 ， 狭 窄 像 を 呈 す る症 例 が あ り， 悪 性 疾 患 との 鑑 別 を 困 難 に して い る ． 岩 部 ら13)は 血 管 造 影 上 脾 静 脈 の 途 絶 ・側 副 血 行 路 の 発 達 を認 め た が 臨 床 ， 画 像 上AIPを 疑 いUS下 経 皮 的 膵 生 検 を施 行 ，AIPの 診 断 でSteroid投 与 し著 効 を 示 した1例 を報 告 して い る． 組 織 像 の 特 徴 は小 葉 内 お よ び 間 質 へ の リ ンパ 球 を主 体 と した 高 度 な 炎 症 性 円形 細 胞 浸 潤 と線 維 化 で あ り， ま た通 常 の慢 性 膵 炎 に 認 め られ る 膵組 織 の壊 死 ， 膿 瘍 形 成 ， 嚢 胞 ， 出血 ， 石 灰 化 は な い と さ れ る． 小 島14)は ‘リ ンパ 球 の 濾 胞 様 集 簇’ は 通 常 の慢 性 膵 炎 に は 認 め が た い 所 見 と述 べ て お り， 自己 免 疫 関与 が 強 く示 唆 さ れ る 有 力 な所 見 と考 え られ る． 小 田 ら15)も膵 管 狭 細 型 慢 性 膵 炎5例 を検 討 し全 例 で ‘リ ンパ 濾 胞 の 形 成’ を認 め た と報 告 して お り， 現 時 点 で は 「著 明 な線 維 化 と炎 症 性 円 形 細 胞 浸 潤 を と も な っ た ‘リ ンパ 球 の 濾 胞 様 集 簇’」の 所 見 はAIPの 鑑 別 診 断 上 最 も有 力 な所 見 と考 え られ ， 膵 生 検 に よ る 組 織 診 断 は重 要 で あ る と考 え られ る ． ま た 生 検 法 に 関 して は ，US下 で 経 皮 的 に 行 う 方 法 と開腹 下 に行 う方 法 が あ るが ，経 皮 的 膵 生 検 施 行 時 に お け る 出血 や 膿 瘍 形 成 ， 癌 細 胞 の 腹 腔 内 散 布 等 の合 併 症 や ， 十 分 な組 織 採 取 が 行 わ れ な い 場 合 のfaulse negativeを 危 惧 し， 今 回 我 々 は 安 全 か つ 確 実 に組 織 採 取 が で きる 開 腹 下 生 検(core biopsy)と い う方 法 を と っ た ． しか し岩 部 ら13)の よ うにUS下 経 皮 的 膵 生 検 で 診 断 した 報 告 も あ る た め ， 臨 床 ・画 像 上AIPの 典 型 例 で ，USで 膵 の 病 変 部位 が 十 分 描 出 され る症 例 に お い て は侵 襲 の 少 な いUS下 経 皮 的 膵 生 検 が 第 一 選 択 と考 え られ る ． 本 疾 患 の 報 告 は 最 近 増 加 傾 向 にあ り，慢 性 膵 炎 の 診 断 ・治 療 に お い て はAIPの 存 在 を 念 頭 に 置 き， 限 局 性 の病 変 で あ っ て も さ ら な る検 索 を進 め る こ とが 重 要 と考 え られ た ． また 比 較 的特 徴 的 な 組 織 像 が あ る た め ， 特 に膵 癌 や 通 常 の慢 性 膵 炎 と の鑑 別 に難 渋 す る よ う な非 典 型 例 で は ， 悪 性 疾 患 の 除 外 目的 の み な らずAIPを 積 極 的 に肯 定 す る た め に も生 検 に よ る組 織 診 は 重 要 と考 え られ る． 本 症 例 に お い て も膵 生 検 前 にAIPを 強 く疑 っ た が ， 我 々 自 身AIPの 臨 床 経 験 が 少 な く ま た 診 断
基 準 が な い た め 確 定 診 断 し得 な か っ た こ と， 膵 癌 を確 実 に否 定 しえ ない こ と， そ して 通 常 の慢 性 膵 炎 で あ れ ばSteroid投 与 に よ り膿 瘍 形 成 や 耐 糖 能 障 害 増 悪 を助 長 して し ま う恐 れ が あ り， 確 実 な診 断 を得 る た め生 検 に踏 み 切 っ た ． 今 後 ，(1)免疫 血 清 学 的 検 査 に お け る抗CA-II抗 体 ，(2)腹部CT検 査 に お け る 皮 膜 様 構 造(thick capsule sign)，(3)組織 像 にお け る リ ンパ 濾 胞 様 集 簇 な どの 所 見 は ，AIPの 鑑 別 診 断 上 有 力 な 手 が か り とな る可 能 性 が あ り今 後 症 例 の 蓄 積 が 待 た れ る とこ ろ で あ る． 結 語 58歳 ，女 性 ， 生 検 に よる 組 織 診 が 診 断 ・治 療 上 有 用 で あ っ たAIPの1例 を 報 告 した． 謝 辞:な お 本 稿 を終 え る に あ た り病 理 組 織 診 断 に 関 し 御教 授 頂 い た 病 理 部 の 本 間 慶 一 先 生 ， 太 田 玉 紀 先 生 に深 謝致 し ます． 文 献
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