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第１号様式
雨水貯留施設設置費補助金交付申請書
年 月 日
(あて先)成田市長
住 所 申請者 氏 名 印 電話番号
雨水貯留施設設置費補助金の交付を受けたいので，下記のとおり申請します。
記
設置場 所
補助金交付申請金額 円
設置施設の種 類 購入及び設置工事に係る費用の額から消費税 及び地方消費税、槽内清掃費に相当する額を 差し引いた額
１ 小規模雨水貯留施設 円
２ 浄化槽転用型雨水貯留施設 円
設置工事開始予定年月 日 年 月 日
設置工事完了予定年月 日 年 月 日
・住民票及び市税の納税状況について，担当職員が公簿等により確認することに同意 します。
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