第
195回NTT病院健康セミナー
こんにちは！リウマチ膠原病内科です
〜リウマチ膠原病内科ってどんな科？〜
2016年6月18日
NTT東日本札幌病院
リウマチ膠原病内科
笠原英樹
内科の専門分野
• 消化器内科
• 呼吸器内科
• 循環器内科
• 腎臓内科
• 血液腫瘍内科
• 神経内科
• 心療内科
• 糖尿病内分泌内科
• リウマチ膠原病内科
内科の専門分野
• 消化器内科
• 呼吸器内科
• 循環器内科
• 腎臓内科
• 血液腫瘍内科
• 神経内科
• 心療内科
• 糖尿病内分泌内科
• リウマチ膠原病内科
症状；胸焼け、腹痛、下痢、便秘、血便など 病気；胃潰瘍、胃癌、胃腸炎、大腸ポリープ 胆石、膵炎、炎症性腸疾患など 食道、胃、小腸、大腸、肝臓、胆嚢、膵臓など 消化器に係わる病気専門の内科内科の専門分野
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• 糖尿病内分泌内科
• リウマチ膠原病内科
症状；咳、ゼーゼーする、息切れ、血痰など 病気；喘息、肺気腫、肺癌、結核など 肺に係わる病気専門の内科内科の専門分野
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• 呼吸器内科
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• 腎臓内科
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• 心療内科
• 糖尿病内分泌内科
• リウマチ膠原病内科
症状；胸痛、息切れ、動悸、など 病気；高血圧、狭心症、不整脈、心不全など 心臓に係わる病気専門の内科内科の専門分野
• 消化器
内科
• 呼吸器
内科
• 循環器
内科
• 腎臓
内科
• 血液腫瘍
内科
• 神経
内科
• 心
療内科
• 糖尿病内分泌内科
• リウマチ膠原病内科
基本的に、臓器別に担当する病気が
分かれており、その内容が名前に
入っています。
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糖尿病＝インスリンが不足して血糖が
上昇する病気の名前
内分泌＝ホルモン（分泌の異常）
（甲状腺、下垂体、副腎）
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リウマチ＝関節が痛くなる病気一般
（関節リウマチなど）
膠原病ってどんな病気？？
膠原病
とは、
免疫の異常
によって、
自分の体に様々な異常をきたす病気の
総称
膠原病ってどんな病気？いえ領域名
膠原病（
免疫の異常
）
関節リウマチ 全身性エリテマトーデス 強皮症 皮膚筋炎・多発性筋炎 シェーグレン症候群 混合性結合組織病 ：EU
イギリス フランス ドイツ イタリア スペイン ポルトガル ：消化器疾患（臓器別）
胃潰瘍 大腸ポリープ 膵炎 ：ASEAN
フィリピン タイ インドネシア マレーシア ： 連合名＝領域名 国名 ＝病名免疫って何？
免疫とは、
免疫とは？
BC430年 アテネのトゥキディデスの記述に、 「病人や死にそうな人は病気から回復した人々によって手厚く 看護された。なぜなら彼らは病気の経過が分かっており彼ら 自身はもう心配はなかったから。以前に病気を罹った者は、 2回は罹らずその病気で死ぬことはない。」 1798年 エドワード・ジェンナーは、天然痘に対する免疫を誘導 する牛痘を用いたより安全なワクチンを開発 これにより人類は、ワクチンをすることで、天然痘への免疫が ついて、天然痘にかからないで済むようになった。 1980年5月8日WHOは地球上からの天然痘根絶宣言免疫とは？
• 細菌やウィルスなどの病原体を排除したり、
ウィルスに感染して傷ついた細胞や癌細胞
と 戦って排除する仕組み
免疫細胞の役割
警察組織 免疫細胞 役割 パトロール隊 好中球 ナチュラルキラー細胞 マクロファージ 体中を常にパトロールをし 不審者を見つけたら職務質問 自分以外の細菌やウィルス、 癌細胞を逮捕・攻撃 交番 リンパ節 T細胞とB細胞の情報交換 110番司令室 ヘルパーT細胞 指令官 鑑識係 樹状細胞 マクロファージ 指紋などを分析して、犯人の 特徴を指令官に伝える 特殊部隊 細胞障害性T細胞 特定の犯人のみを攻撃 狙撃班 B細胞、形質細胞 抗体で特定の敵を狙い撃ち 調書記録 メモリーB細胞 前科のある犯人は即逮捕免疫システムは色々な役割の細胞の
連携プレーでできている
正常な免疫システム 僕らの体や周囲には、細菌やウィルスがいっぱい。体の中にも癌細胞ができる。 でも、それらを気にせずに生きていけるのは、免疫が日々、戦ってくれているから。 カビ 細菌 ウィルス カビ 細菌 ウィルス検査キット陽性
顔つきが毎年変わる ウィルス界の二十面相
インフルエンザ
パトロール部隊 狙撃部隊(B細胞)→抗体（IgG） 特殊部隊（細胞障害性T細胞） メ モ リ I B 細 胞 が 記 憶インフルエンザワクチン
抗体ができるまでに 2週間かかる
サイトカインとは、免疫細胞同士の言語
サイトカインとは、免疫システムの細胞から分泌される 蛋白質で、特定の細胞に情報を伝えるものをいう。 つまり、細胞同士の言語のようなものです。 関節リウマチで重要な役割を果たすサイトカインは、 IL-1,IL-6,TNF-αなどがあります。 戦闘準備！ 目標は・・ IL-6 TNF-α TNF-α IL-6 制御性T細胞 （指令官） Tリンパ球 Bリンパ球炎症性サイトカインのはたらき
免疫細胞の教育
胸腺学校 卒業不可 卒業不可 卒業 (2％くらい） 正常な免疫システム正規軍 （正常な免疫） 反乱軍 (自己免疫)
敵
ウィルス、細菌、癌細胞など 自分の体以外の異物全て 自分の体の一部自己免疫疾患とは？
正規軍
（正常な免疫）
反乱軍 (自己免疫)
正規軍 （正常な免疫） 反乱軍 (自己免疫)
言語
(サイトカイン)は共通
ウィルス ウィルスが来たぞ！攻撃せよ （INF-γ、TNF-α、IL-6） 攻撃せよ （INF-γ、TNF-α、 IL-6）自己免疫疾患の発症に関係する要因
免疫異常
環境因子
遺伝的背景
性ホルモン
組織障害
反乱軍関節リウマチの発症に関係する要因
免疫異常 リウマチ因子、抗CCP抗体 環境因子 喫煙、歯周病、シリカ 腸内細菌,ウィルス感染 遺伝的背景 HLA-DR4、PADI4 女性ホルモン滑膜炎
反乱軍 (自己免疫)反乱軍 (自己免疫)
関節リウマチ
免疫が｢滑膜｣を攻撃
全身の関節が腫れて痛くなり
骨が溶けて変形する病気
自己抗体 抗CCP抗体 リウマトイド因子（RF)RA患者の関節の変化
Patient age: 50 yrs. Patient age: 66 yrs. Patient age: 45 yrs.
ヘルパーT細胞(司令官） 抗原提示細胞 （伝令係） B細胞 軟骨細胞 滑膜線維芽細胞 骨 破骨細胞 TNF-α、INF-γ、IL-2 IL-6 MMP3 TNF-α、IL-1、IL-6 IL-6 RANKL RANK RANKL 軟骨破壊 関節裂隙狭小化 関節の腫れ、疼痛 関節の炎症 骨吸収 骨破壊 破骨細胞を 活性化 破骨細胞を 活性化 軟骨を壊す 自己抗体 抗CCP抗体 RF MHC TCR CD80/86 CD28 マクロファージ 反乱軍 (自己免疫)
関節痛をきたす疾患
関節リウマチ 全身性エリテマトーデス シェーグレン症候群 強皮症 血管炎 リウマチ性多発筋痛症 RS3PE症候群 乾癬性関節炎 掌蹠膿疱症性関節炎 強直性脊椎炎 反応性関節炎 再発性多発軟骨炎 血管炎 肩周囲炎 肩板断裂 変形性関節症 腱鞘炎 靱帯損傷 外傷 細菌性関節炎 （感染性心内膜炎、淋菌性、 ブドウ球菌性） パルボウィルスB19感染症 （りんご病） 急性HIV感染症 風疹 B・C型肝炎 ライム病 痛風 偽痛風 癌関連整形外科
自己免疫疾患
結晶性関節炎 感染性関節炎乾癬性関節症（
PsA）
• 免疫
が皮膚
と関節
を攻撃して、尋常性乾癬に関節炎(5%)が発症する。• 皮疹先行 70％、皮疹と関節炎が同時 15％、関節炎が先行 15% • X線で関節の骨が壊れている部分と逆に骨が増殖して白く厚くな
る（骨増殖する）部分が同時に見られるのが特徴。 mouse ear, pencil-in-cup変形
変形性関節症（
OA）
• 40歳以降の女性に多く、第1,2関節、母指のCM 関節に多い。 • X線で関節の隙間（軟骨）が狭く、骨硬化像、 骨棘ができる。 • 治療は局所の安静（固定も含む）や鎮痛薬など CM関節軟骨が摩耗してこわばりや痛みが出る
変形性関節症（OA) 関節リウマチ（RA) 乾癬性関節炎（PsA) 朝のこわばり 1時間以内 1時間以上 1時間以上 DIP関節病変 あり まれ あり PIP関節 あり あり あり MCP関節 まれ あり あり 手関節 まれ あり あり 脊椎・骨盤他 膝、腰椎 頸椎 全脊椎、仙腸関節 対称性 あり/なし あり あり 腫脹と滑膜炎 あり/なし あり あり 自己抗体 なし RF、抗CCP抗体陽性 なし 関節外症状 なし 間質性肺炎、血管炎、 強膜炎 皮疹（乾癬）、爪の変形 結膜炎、付着部炎、
全身性エリテマトーデス
反乱軍 (自己免疫)免疫の大反乱で全身の様々な場所
に組織障害をきたす病気。
自己抗体 抗核抗体 抗DNA抗体 抗Sm抗体など強皮症
反乱軍 (自己免疫)皮膚や内臓
が硬くなる病気。
自己抗体 抗核抗体 抗Scl-70抗体 抗セントロメア抗体 RNAポリメラーゼIII抗体 関節痛強皮症
指から手背の皮膚硬化 指先の潰瘍 レイノー現象
レイノー現象
寒冷刺激や緊張によって、手足の末梢動脈が発作的に収縮し 血液の流れが悪くなり、手足の皮膚が蒼白、紫になる現象。 血流が回復すると充血して赤く腫れます。皮膚潰瘍になることも。 ＜原因疾患＞ ・膠原病；強皮症、シェーグレン症候群、全身性エリテマトーデスなど ・動脈硬化症、Burger病、 ・手根管症候群、末梢神経障害 ・クリオグロブリン血症、多血症、 マクログロブリン血症 ・薬物（エルゴタミン、β遮断薬） ・振動病、重金属（ヒ素、鉛）など 膠原病が見つかるきっかけになる冷水負荷サーモグラフィー（正常
)
負荷前 負荷直後 5分後 正常な皮膚温 正常な人は、爪と指の根元から 皮膚温が回復し始め、5分後には 元の皮膚温に近いくらいまで 回復する。 冷水負荷 ４℃の冷水に20秒両手をつける負荷前 負荷直後 5分後 10分後 15分後 20分後
レイノー現象
(治療前)
負荷前 負荷直後 5分後 10分後 15分後 20分後
レイノー現象
(治療後)
食道通過時間
(正常)
食道通過時間
(延長)
皮膚筋炎・多発性筋炎
反乱軍 (自己免疫)皮膚や筋肉
に炎症を起こし、筋肉が壊れて
筋肉痛や筋力低下を起こす病気。
自己抗体 抗核抗体 Jo-1抗体 CADM抗体などリウマチ性多発筋痛症
反乱軍 (自己免疫)65歳以上の高齢者に
肩や股
関節
周囲の
滑液包
炎や
付着部、筋肉
に炎症を起こす病気。
自己抗体 なしリウマチ膠原病内科を受診された
患者さんの症状
• 関節痛 • 筋肉痛 • 発熱 • 手足の腫れ • 手足の冷え（Raynaud現象） • 口渇、ドライアイ、口内炎、 • 血栓症、習慣性流産、 • 血液；血球の増加、血球の減少、 • 消化管；胃潰瘍、腹痛、下血、便秘 • 肺；間質性肺炎、胸膜炎、肺高血圧、咳 • 心臓；心筋炎、心外膜炎、心不全、心筋梗塞 • 腎臓；蛋白尿、血尿、腎不全 • 肝臓；自己免疫性肝炎、肝障害 • 膵臓；自己免疫性膵炎、 • 皮膚；紅斑、紫斑、皮膚潰瘍、陰部潰瘍 • 神経；脳梗塞、痙攣、意識障害、手足のしびれ、麻痺全身の様々な臓器に
同時多発的に
症状を出すのが特徴
分かりにくい
膠原病は 免疫の異常で発症 免疫細胞は全身を パトロールリウマチ膠原病内科を受診された
患者さんの症状
全身の様々な臓器に
同時多発的に
症状を出す
免疫の異常 （自己免疫反応）免疫のターゲットは
何か？
• 関節痛 • 筋肉痛 • 発熱 • 手足の腫れ • 手足の冷え（Raynaud現象） • 口渇、ドライアイ、口内炎 • 血栓症、習慣性流産、 • 血液；血球の増加、血球の減少、 • 消化管；胃潰瘍、腹痛、下血、便秘 • 肺；間質性肺炎、胸膜炎、肺高血圧 • 心臓；心筋炎、心外膜炎、心不全、心筋梗塞 • 腎臓；蛋白尿、血尿、腎不全 • 肝臓；自己免疫性肝炎、肝障害 • 膵臓；自己免疫性膵炎、 • 皮膚；紅斑、紫斑、皮膚潰瘍、陰部潰瘍 • 神経；脳梗塞、痙攣、意識障害、手足のしびれ、麻痺 免疫細胞は全身を パトロール膠原病の診断の考え方
顕微鏡的多発血管炎 • 関節痛 • 筋肉痛 • 発熱 • 手足の腫れ • 手足の冷え（Raynaud現象） • 口渇、ドライアイ、口内炎 • 血栓症、習慣性流産 • 血液；白血球の増加、血球の減少、 • 消化管；胃潰瘍、腹痛、下血 • 肺；間質性肺炎、胸膜炎、肺高血圧 • 心臓；心筋炎、心外膜炎、心不全、心筋梗塞 • 腎臓；蛋白尿、血尿、腎不全 • 肝臓；自己免疫性肝炎、肝障害 • 膵臓；自己免疫性膵炎、 • 皮膚；紅斑、紫斑、皮膚潰瘍、陰部潰瘍 • 神経；脳梗塞、痙攣、意識障害、手足のしびれ、麻痺＝
免疫のターゲット 細い血管 免疫の異常 MPO-ANCA陽性＋
まずは症状を良く聞く事が重要 （自分で気づいていないことも多い）血管炎
反乱軍 (自己免疫)血管
に炎症を起こし、出血や血管が詰まる
ことで、様々な症状を出す病気。
MPO-ANCA PR3-ANCA膠原病の診断の考え方
• 関節痛、繰り返し耳が腫れる、鼻が腫れる • 筋肉痛、繰り返し目が充血する • 発熱、耳が聞こえにくい（感音性難聴） • 手足の腫れ • 手足の冷え（Raynaud現象） • 口渇、ドライアイ、口内炎 • 血栓症、習慣性流産 • 血液；血球の増加、血球の減少、 • 消化管；胃潰瘍、腹痛、下血 • 肺；間質性肺炎、胸膜炎、喘息のような咳 • 心臓；心筋炎、心外膜炎、心不全、弁膜症 • 腎臓；蛋白尿、血尿、腎不全 • 肝臓；自己免疫性肝炎、肝障害 • 膵臓；自己免疫性膵炎、 • 皮膚；紅斑、紫斑、皮膚潰瘍、陰部潰瘍 • 神経；脳梗塞、痙攣、意識障害、手足のしびれ、麻痺 全身の様々な症状に 共通するものは？ 軟骨 再発性多発軟骨炎再発性多発軟骨炎
• 免疫が軟骨を攻撃
・症状 耳介が腫れる、関節炎（胸鎖軟骨炎、肋軟骨炎）、 鼻が腫れる、鞍鼻、乾性咳、喘鳴 結膜炎、心血管病変、腎病変 感音性難聴、前庭神経障害（めまい） ・自己抗体 II型コラーゲン抗体 ・約1/3の症例に自己免疫疾患を合併する膠原病
膠原病とは、病理学者Paul Klemperer（1887-1964年）が、 1942年に提唱した病気の考え方です。膠原病の特徴
１．全身の炎症性疾患 発熱、体重減少、倦怠感、易疲労感 ２．多数の臓器に同時に症状が現れる 皮膚、関節、筋肉、腎臓、肺、心臓、神経、消化器、血液 ３．慢性疾患 再燃と寛解を繰り返す ４. ｢結合組織｣が病変の中心であり、顕微鏡で観察すると ｢フィブリノイド壊死｣が共通して見られる ５．原因不明or免疫の異常で起こる（自己免疫疾患）正規軍 （正常な免疫） 反乱軍 (自己免疫)
ステロイド・免疫抑制剤
反乱軍だけ 狙い撃ちできる薬が あればいいのですが・・ 残念ながらありません。正規軍 （正常な免疫） 反乱軍 (自己免疫)
ステロイド・免疫抑制剤
病気が良くなる
カビ 細菌 ウィルス感染症にもならない
正規軍 （正常な免疫） 反乱軍 (自己免疫)
ステロイド・免疫抑制剤
強すぎるとき
感染症のリスクが高くなるので十分注意して治療しています
カビ ウィルス 細菌ヘルパーT細胞(司令官） 抗原提示細胞 （伝令係） B細胞 軟骨細胞 滑膜線維芽細胞 骨 破骨細胞 TNF-α、INF-γ、IL-2 IL-6 MMP3 TNF-α、IL-1、IL-6 IL-6 RANKL RANK RANKL 軟骨破壊 関節裂隙狭小化 関節の腫れ、疼痛 関節の炎症 骨吸収 骨破壊 破骨細胞を 活性化 破骨細胞を 活性化 軟骨を壊す 抗CCP抗体 RF MHC TCR CD80/86 CD28 オレンシア レミケード ヒュミラ シンポニー シムジア エンブレル アクテムラ マクロファージ 関節リウマチにおける免疫反応とサイトカイン
