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① 代表者を決めてください。
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③ 取りまとめた申込書の一番上に代表者分がくるように綴り、申込枚数・申込合計金額を記入のうえ
投函してください。
※ お品物は代表者が記入したご住所へまとめてお届け
いたします。
申込締切日
平成28年1月29日（金）
※消印有効
納品方法
申込書到着後約2週間で、ご記入の発送先へ、白石薬品（株）から直接送品されます。12月中旬〜 12月下旬
にお申し込みの場合は年末年始の休暇に伴い、その前後のお申し込みについては納期が遅れる場合があ
りますのでご了承ください。
支払方法
納品時に商品と一緒に払込取扱票が入っておりますので各自最寄りの郵便局およびコンビニエンススト
ア等でお支払いください。
注 意 事 項
※必ずお読みください
●申込書を投函する前に、もう一度、個数・金額をご確認ください。
（送料は、注文合計3,000円以上は無料です。3,000円未満は500円負担となります。）
●割引適用金額の場合、白石薬品（株）にて上記金額に割引率を乗じて計算の上、商品と一緒に振込用紙を作成致します
●申込書の控えが必要な場合は、お手数ですが各自でコピーをおとりください。
お問い合わせ先：白石薬品株式会社 全国設計事務所健康保険組合受付係
TEL 03-6808-4641
（平日 9：00〜17：00）
〒134-0086
東京都江戸川区臨海町5-2-2 三共ビル4F
お申し込みに関するご質問、ご不明な点については全て白石薬品株式会社 上記担当者へお問い合わせください。
お申し込み方法の変更に伴い、被保険者の皆様にはご迷惑をおかけ致しますが、ご理解承りますようお願い致します。
個人情報に関する取扱いについて
1. 白石薬品㈱では常備薬品等の申込受付、商品の確実なお届けの為、申込書を通じてお客様の住所・氏名・電話番号等の情報を入手いたします。
2. 白石薬品㈱がお預りした個人情報は、正確な事務取扱規範に従い、上記以外の目的で使用したり、第三者に提供したりすることは一切ないことを確約いたします。
① ひ と り
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入れて白石薬品（株）宛
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代 表 者
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お願い致します。
一．許可の区分の別 店舗販売業 二．店舗販売業の許可証の記載事項 店舗開設者：白石薬品株式会社 店舗名称 ：白石薬品株式会社 東京支社 東京物流センター 許可番号 ：14江衛薬01第161号 店舗所在地：東京都江戸川区臨海町5-2-2 三共ビル4階 有効期間 ：平成27年3月6日～平成33年3月5日 三．店舗管理者の氏名 登録販売者：佐野 信章（店舗管理・作業等に係る業務） 四． 当該店舗に勤務する薬剤師又は登録販売者の別、 その氏名及び担当業務 登録販売者：神山 圭子（問い合わせ等に係る業務）薬剤師 ：村田 容子（問い合わせ等に係る業務） 五．取り扱う要指導医薬品及び一般用医薬品の区分 第２類医薬品（指定第２類医薬品）、第３類医薬品 六．勤務者の名札等による区別に関する説明 「薬剤師」又は「登録販売者」と記した名札を着用 七． 営業時間、営業時間外の相談時間及び注文のみの 受付時間がある場合にはその時間 月～金曜日 9：00 ～ 17：00（祝日・お盆・年末年始を除く）FAX・Web注文は毎日24時間受け付けております。 八．相談時及び緊急時の連絡先 TEL：03-6808-4610 一．店舗の主要な外観の写真 二．一般用医薬品の陳列の状況を示す写真 三． 現在勤務している薬剤師又は登録販売者の別 及びその氏名 登録販売者（常勤）：佐野信章、神山圭子薬剤師（常勤）：村田容子 四． 開店時間と特定販売を行う時間が異なる場合に あっては、その開店時間及び特定販売を行う時間 開店時間及び特定販売を行う時間 9：00 ～ 17：00 五． 特定販売を行う薬局製造販売医薬品又は 一般用医薬品の使用期限 医薬品は全て使用期限1年以上の商品を販売いたします。 一． 要指導医薬品、第１類医薬品、第２類医薬品及び 第３類医薬品の定義及び解説 （ 一般用医薬品として使用経験が少ないもの、 要指導医薬品：対面で薬剤師による情報確認が必要な医薬品 または、劇薬に指定されるもの） 第１類医薬品：特にリスクが高い医薬品 （副作用の安全性や服用・使用方法に特に注意を要するもの） ---第２類医薬品：リスクが比較的高い医薬品 （ まれに重篤な健康被害が生じる可能性がある成分を含むもの： 風邪薬、鼻炎薬、胃腸薬など） 第３類医薬品：リスクが比較的低い医薬品 （ 身体の変調・不調が起こるおそれのある成分を含むもの： ビタミン剤など） ニ． 要指導医薬品、第１類医薬品、第２類医薬品及び 第３類医薬品の表示に関する解説 医薬品一覧や各商品の外箱・外装に、それぞれの区分が表記されております。 三． 要指導医薬品、第１類医薬品、第２類医薬品及び 第３類医薬品の情報の提供及び指導に関する解説要指導医薬品：薬剤師により、購入者が 使用者本人であることを確認した上で、 対面にて、書面を用いた情報提供を行います。 第１類医薬品：薬剤師により、書面を用いた情報提供を行います。 ---第２類医薬品：薬剤師又は登録販売者により、必要な情報提供を行うよう 努めます。 第３類医薬品：お求めに応じて必要な情報提供をいたします。 四．要指導医薬品の陳列に関する解説 要指導医薬品はその他の一般用医薬品と混在しないよう区別し、購入者 が直接手を触れられないよう陳列します。 ※当店舗では取り扱っておりません。 １．店舗の管理及び運営に関する事項 ３．特定販売に関わる事項 ２．要指導医薬品及び一般用医薬品の販売に関する制度に関する事項 五．指定第２類医薬品の陳列等に関する解説 指定第２類医薬品は「第②類医薬品」または「第2類医薬品」と表示されて おります。店舗内では医薬品の情報提供カウンターから7m以内の範囲に 陳列します。 六． 指定第２類医薬品の禁忌確認及び専門家への 相談を勧める旨 指定第２類医薬品は、第２類医薬品の中でも、小児や妊婦、高齢者、病院で治療を受けている方など、服用者の状態によって重篤な副作用が生じる 可能性があり、注意を要する医薬品として指定されたものです。「使用上 の注意」をよく読んでお使いください。ご相談は本店舗の薬剤師までお問 い合わせください。 七．一般用医薬品の陳列に関する解説 薬効別にまとめ、第１類・第２類・第３類医薬品のリスク区分ごとに分類 しております。（第１類医薬品は購入者が直接手を触れられないよう陳列 します。） 八． 医薬品による健康被害の救済に関する制度に 関する解説 病院・診療所で処方された医薬品や、薬局などで購入した医薬品を適正に使用したにも関わらず発生した副作用で、入院が必要な程度の疾病や障 害などの健康被害について、救済給付を行う制度です。 【救済制度相談窓口：（独）医薬品医療機器総合機構】 TEL：0120-149-931 九．個人情報の適正な取扱いを確保するための措置 お客様の個人情報は、医薬品の安全性確保及び商品の確実なお届けのた めに使用するもので、それ以外の目的には使用いたしません。 プライバシーマーク登録番号：第20000263(05)号 十．その他必要な事項 所轄保健所：江戸川区保健所 生活衛生課薬事衛生係 TEL：03-3658-3177 ※当店舗では取り 扱っておりません。 ※当店舗では取り 扱っておりません。第②類医薬品（指定第2類医薬品）は小児や高齢者、妊婦など禁忌事項に該当する場合、重篤な副作用を
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医薬品について気になることがございましたら専門家へお問い合わせください。
（03-6808-4610）
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お問合せ先
（独）医薬品医療機器総合機構 電話：0120-149-931（フリーダイヤル）
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チアシードは、南米が原産のシソ科の植物、チアの種のことです。
小さな楕円形をした直径1ミリ程度の種で、色は黒や白、まだら模様などがあります。
チアシードの栄養
チアシードはタンパク質やミネラル、ビタミンB、食物繊維、αリノレン酸が豊富に含まれた、
「人の生命維持に必要な栄養素が全て揃っている」と言われるくらい栄養に富んだスーパーフードです。
特にαリノレン酸は話題のエゴマよりも多いといわれています。
αリノレン酸は私たちに必要なオメガ3脂肪酸ですが、人の体内では作られないので食事から摂取しな
ければならない栄養素です。
チアシードの特徴
チアシードは、大量の水分を吸収することで、種のまわりにゼラチン状の物質ができます。
この特徴が、ダイエット食品として注目されています。チアシードに水分を吸収させて分量を増やした
ものを、食べたり、飲んだりすることで、満腹感がでて、他の食事の分量を抑えることができるからです。
また、オメガ3脂肪酸は活性酸素を除去してくれる作用もあるので、美肌効果も期待できる上、食物繊維
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