平成 年 月 日 福島市危険物安全協会 様
所 住
込申 人
名 氏
受
講
者
氏 名
住 所
Ｔ Ｌ（ ） － Ｅ
勤 名 所 務
Ｔ Ｌ（ ） － Ｅ
料すまみ込し申てえ添を講受りおとの記上 。
㊟ 福島市危険物安全協会会員事業所の勤務者のみ記入願います。
上記の者は当事業所に勤務していることを証明します。
住 所 事業所名
代 表 者 ㊞
危険物試験準備講習会受講申込書
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