委
任
状
成 月 日
目黒 長 あて
委任者 住 所
氏 名 印
生 月日
私 下記 者を代理人として 下記事項 権限を委任い しま
代理人 住 所
氏 名
生 月日 委 任 事 項
国民健康保険
後期高齢者 療 に関 る手続 について
国民 金
○委任状 委任者本人 べて 書 く さい
全文
成 月 日
目黒 長 あて
委任者 住 所
氏 名 印
生 月日
私 下記 者を代理人として 下記事項 権限を委任い しま
代理人 住 所
氏 名
生 月日 委 任 事 項
国民健康保険
後期高齢者 療 に関 る手続 について
国民 金
○委任状 委任者本人 べて 書 く さい
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